Éthique médicale - Interruption volontaire de grossesse PDF

# Item 9 - Éthique médicale ## Introduction - L'éthique correspond à la science de la morale et répond à **un certain nombre** de règles de "bonne conduite". - L'éthique médicale **désigne les règles** auxquelles les professionnels de santé sont soumis dans leur pratique quotidienne. - Elle impli...

# Item 9 - Éthique médicale ## Introduction - L'éthique correspond à la science de la morale et répond à **un certain nombre** de règles de "bonne conduite". - L'éthique médicale **désigne les règles** auxquelles les professionnels de santé sont soumis dans leur pratique quotidienne. - Elle implique **les règles de déontologie** communes a tous, les règles éthiques scientifiques et la morale **propre à chacun**. - L'éthique médicale doit permettre l'accès aux soins pour tous, dans des conditions optimales de **prise en charge** médicale, sans discrimination aucune. - Le secret médical ou la liberté du patient font partie des règles d'éthique médicale. - Elles sont **codifiées et surveillées** par l'Ordre des médecins. - **Une branche plus récente** de l'éthique médicale est la bioéthique, qui fait face aux **problèmes moraux** posés par certaines techniques récentes comme les greffes, l'aide à la procréation médicalement assistée, la génétique. ## Interruption volontaire de grossesse ### I. Pour comprendre - Chaque année en France, 14,9 interruptions volontaires de grossesse (IVG) **pour 1 000 femmes** âgées de 15 à 49 ans sont pratiquées, ce qui représentait 232 000 actes en 2019. - Ce chiffre est à peu près stable depuis **10 ans**. ### Conditions de l'IVG en France - En France, l'IVG est **encadrée par la loi** et régie par l'article L. 2212 du Code de la santé publique. - La loi constitutionnelle du 8 mars 2024 relative à la liberté de recourir à l'interruption volontaire de grossesse inscrit dans la Constitution de 1958 **la liberté garantie** des femmes de recourir à l'IVG. - Il s'agit de réaffirmer le caractère fondamental de cette liberté en France. - Toute femme enceinte qui ne veut pas poursuivre sa grossesse et qui **satisfait aux conditions suivantes** peut réaliser une IVG: - grossesse de moins de 14 semaines (soit 16 SA) - pour une patiente mineure, être accompagnée d'une personne majeure de son choix, à défaut d'un titulaire de l'autorité parentale (il n'est pas nécessaire d'avoir une autorisation parentale). - L'entrave à l'IVG est un délit passible de poursuites. - Pour les femmes étrangères, l'IVG **n'est soumise à aucune condition** de durée et de régularité du séjour sur le territoire. - Les frais de prise en charge (soins, surveillance, hospitalisation) **sont intégralement pris en charge** par l'assurance maladie. - En pratique, l'IVG peut être faite préférentiellement par voie médicamenteuse avant 7 SA, voire 9 SA si elle est pratiquée dans **un établissement de santé**. - Au-delà de cette date, l'IVG **doit être pratiquée** en établissement de santé, par voie chirurgicale par un médecin, mais peut également être réalisée par voie médicamenteuse (choix des patientes). ### I. Pour réfléchir - L'IVG a été autorisée en France à partir du 17 janvier 1975 lors de la promulgation de la Loi Veil. - Cette loi, qui a connu de nombreuses évolutions depuis 1975, visait non seulement à satisfaire les revendications de maîtrise de la fertilité, mais également à mettre fin aux conséquences catastrophiques en termes de morbidité et mortalité maternelles des avortements pratiqués hors cadre légal et médical. ## Connaissances Gynécologie - Dans de nombreux pays où l'IVG n'est toujours pas autorisée ou est difficilement accessible, les conséquences des avortements clandestins pèsent lourdement sur la santé des femmes. - L'IVG est un droit de la femme. Désormais, elle peut être réalisée à sa demande sans avoir à invoquer, comme c'était le cas avant 2014, une situation de "déresse". - Cette notion de "déresse" a été supprimée en 2014 au nom de l'égalité entre l'homme et la femme. - Face à l'évolution de la démographie médicale dans certaines régions, la question de l'accès à l'IVG est au centre des préoccupations de tous les acteurs de soin. - En dépit de voix qui s'opposaient à cette mesure arguant qu'elle contribuait à banaliser cet acte, le délai de réflexion obligatoire d'une semaine a été supprimé en 2016, raccourcissant ainsi le circuit pour les femmes. - Un délai de 48 heures est obligatoire après un entretien psychosocial (pour toutes les mineures et pour toutes les majeures qui réalisent cet entretien). - Les médecins et sages-femmes sont dans l'obligation d'informer, d'accompagner et d'orienter les femmes demandeuses, sans aucune discrimination. - Un médecin ou sage-femme peut refuser de pratiquer une IVG, mais il ou elle est obligée d'orienter une femme demandeuse d'une IVG vers un organisme ou un confrère ou une consœur pratiquant l'IVG. - Une entrave à l'IVG est passible de poursuites judiciaires. Le délit d'entrave concerne également la désinformation sur l'IVG, notamment via internet ou des numéros verts. - Afin de garantir **une information objective** sur l'IVG et faciliter l'orientation des femmes, un site web a été créé par le gouvernement français : http://ivg.gouv.fr/. ### Points clés - L'IVG accessible à toute femme enceinte d'au plus 14 semaines de grossesse sur le territoire français, notamment aux mineurs sans nécessairement d'accord parental. - L'entrave à l'IVG est un délit passible de poursuites. ### Notions indispensibles - Les médecins et sages-femmes sont dans l'obligation d'informer, d'accompagner et d'orienter les femmes demandeuses, sans aucune discrimination. ### Réflexe transversalité - Item 37 - Interruption volontaire de grossesse. ## Diagnostic prénatal ### I. Pour comprendre - En France, la pratique du diagnostic prénatal (DPN) est régie par l'article L. 2131 du Code de la santé publique. ### Extraits de l'article L. 2131 du Code de la santé publique - "I. Le diagnostic prénatal s'entend des pratiques médicales, y compris l'échographie obstétricale et fœtale, ayant pour but de détecter in utero chez l'embryon ou le fœtus une affection d'une particulière gravité. - "II. Toute femme enceinte reçoit, lors d'une consultation médicale, une information loyale, claire et adaptée à sa situation sur la possibilité de recourir, à sa demande, à des examens de biologie médicale et d'imagerie permettant d'évaluer le risque que l'embryon ou le fœtus présente une affection susceptible de modifier le déroulement ou le suivi de sa grossesse. - "III. Le prescripteur, médecin ou sage-femme, communique les résultats de ces examens à la femme enceinte et lui donne toute l'information nécessaire à leur compréhension. - "En cas de risque avéré, la femme enceinte et, si elle le souhaite, l'autre membre du couple sont pris en charge par un médecin et, le cas échéant ou à sa demande, orientés vers un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Ils reçoivent, sauf opposition de leur part, des informations sur les caractéristiques de l'affection suspectée, les moyens de la détecter et les possibilités de prévention, de soin ou de prise en charge adaptée du fœtus ou de l'enfant né. Une liste des associations spécialisées et agréées dans l'accompagnement des patients atteints de l'affection suspectée et de leur famille leur est proposée. - "IV. En cas de risque avéré, de nouveaux examens de biologie médicale et d'imagerie à visée diagnostique peuvent être proposés par un médecin, le cas échéant membre d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, au cours d'une consultation adaptée à l'affection recherchée." - Il existe une confusion terminologique autour du DPN qui regroupe aussi bien des pratiques de dépistage prénatal que des pratiques de diagnostic anténatal. Il est nécessaire, pour comprendre, de bien distinguer les actes de dépistage (échographies fœtales des premier, deuxième ou troisième trimestres, dosages des marqueurs sériques de la trisomie 21 qui, en association avec l'âge maternel et éventuellement la mesure de la clarté nucale, permettent le calcul d'un risque, analyse de l'ADN fœtal dans le sang maternel) des actes diagnostiques (échographie fœtale de deuxième intention, IRM fœtale, caryotype fœtal, etc.). Si les actes de dépistage sont accessibles à l'ensemble de la population des femmes enceintes, les actes diagnostiques ne sont réservés qu'aux femmes dont le fœtus présente des caractéristiques qui le placent dans un groupe à risque. La réalisation d'examens à visée diagnostique en population générale peut non seulement s'avérer inutile et coûteuse, mais ces examens sont aussi susceptibles d'avoir des conséquences potentiellement iatrogènes. ### II. Pour réfléchir - Les examens de dépistage ou de diagnostic prénatal d'affections graves (anatomiques et/ou chromosomiques et/ou génétiques) chez le fœtus par des moyens biologiques, cytologiques, sérologiques et d'imagerie, ainsi que le calcul de risque concernant le dépistage anténatal des aneuploïdies ne sont pas une obligation pour les futurs parents. - Les médecins ou sages-femmes qui assurent le suivi prénatal sont en revanche dans l'obligation d'informer les patients de l'existence des différents examens prénataux et de les prescrire aux futurs parents si ces derniers les souhaitent. ## Connaissances Gynécologie - Certains futurs parents choisissent de ne pas réaliser tout ou partie des examens de dépistage prénatal. Ce choix doit être accepté par les soignants sans jugement, et ceux-ci ne sauraient d'aucune manière les y contraindre. - Lorsquil existe un pobligation d'orienter et d'accompagner do couple, qu'ils formulent ou non une demande d'interruption médicale de grossesse (IMG). - Les outils de dépistage a doivent être bien compris des parents. De la même façon, une échographie anténatule bas risque d'aneuploïdies n'est pas forcément indemne d'une anomalie chromosomique, sans anomalie ne peut pas garantir qu'un fœtus est indemne d'anomalie anatomidae génétique ou chromosomique. - Lorsqu'une anomalie génétique, chromosomique interest suspectée, un prélevement fætal (amniocentèse ou biopsie du trophoblaste) est proposé aux futurs parents. - Le but est d'effectuer une analyse cytogénétique ou microbiologique sur le liquide amniotique ou les tissus trophoblastiques prélevés. Ces gestes, lorsqu'ils sont pratiqués au deuxième trimestre de grossesse, sont associés à un risque de perte foetale de 0.5%. - La décision de faire ou ne pas faire ces examens amène ainsi à confronter deux risques de nature très différente. Dans le cas de la trisomie 21 où le diagnostic anténatal est associé dans la très grande majorité des cas à une IMG, cela revient à mettre en regard la perte d'un fœtus sans anomalies et la naissance vivante d'un fœtus porteur d'une anomalie grave. - Concernant les aneuploïdies, il existe depuis quelques années un dépistage beaucoup plus sensible et spécifique, le dépistage prénatal non invasif (DPNI). Il repose sur une analyse de l'ADN fœtal circulant dans le sang maternel. Ce test non invasif peut, dans certains cas, éviter une amniocentèse ou biopsie du trophoblaste chez les fœtus à risque d'aneuploïdie. Le DPNI est actuellement non remboursé et son coût est supérieu à 300 €. Tant qu'un remboursement n'est pas mis en place, ce test non invasif dont l'intérêt a bien été démontré, est susceptible de générer des inégalités sociales de santé. - Outre le diagnostic, la pratique des examens de DPN permet également de préciser un prognostic et d'organiser, le cas échéant, la prise en charge anté- et postnatale la plus adaptée pour l'enfant à naître. - Si l'affection dépistée in utero est d'une particulière gravité et incurable au moment du diagnostic et si les parents en font la demande, une IMG pourra être réalisée. ### Points clés - L'information sur le dépistage prénatal est proposée de façon systématique aux femmes enceintes en France. - La participation aux différents examens n'est pas une obligation. - Les outils de dépistage (échographies anténatales, dépistage pour les aneuploidies) ne peuvent garantir à 100% la naissance d'un enfant indemne d'anomalies. - Les examens diagnostiques ne doivent être réalisés que sur indication médicale. ### Notions indispensibles - Les médecins ou sages-femmes qui assurent le suivi prénatal sont en revanche dans l'obligation d'informer les patients de l'existence des différents examens prénataux et de les prescrire aux futurs parents si ces derniers les souhaitent. ## Interruption médicale de grossesse ### I. Pour comprendre - La pratique de l'interruption médicale de grossesse en France est régie par l'article L. 2213 du Code de la santé publique. - Deux types de situation ouvrent la possibilité à l'IMG: la pathologie maternelle et la pathologie fœtale. ### Extrait de l'article L. 2213-1 du Code de la santé publique : interruption de grossesse pratiquée pour motif médical - "L'interruption volontaire d'une grossesse peut, à toute époque, être pratiquée si deux médecins membres d'une équipe pluridisciplinaire attestent, après que cette équipe a rendu son avis consultatif, soit que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme, soit qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic. - "Lorsque l'interruption de grossesse est envisagée au motif que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme, l'équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme comprend au moins quatre personnes qui sont un médecin qualifié en gynécologie-obstétrique, membre d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, un praticien spécialiste de l'affection dont la femme est atteinte, un médecin choisi par la femme et une personne qualifiée tenue au secret professionnel qui peut être un assistant social ou un psychologue. Le médecin qualifié en gynécologie-obstétrique et le médecin qualifié dans le traitement de l'affection dont la femme est atteinte doivent exercer leur activité dans un établissement de santé." ### II. Pour réfléchir - L'IMG peut être pratiquée quel que soit le terme de la grossesse si elle répond aux critères définis par la loi. - Cette absence d'âge gestationnel place la France dans une situation particulière par rapport à la plupart des pays où il existe une limite. - Après la naissance, il n'est plus question d'IMG. - La formulation de la loi française laisse une place importante à la subjectivité des équipes en charge de juger de la recevabilité d'une demande d'IMG. - Les notions de "péril grave", de "forte probabilité" ou de "particulière gravité" sont autant de notions susceptibles d'être interprétées différemment selon les équipes, ce qui peut générer des inégalités de prises en charge entre les différents CPDPN (centre pluridisciplinaire de diagnostic pré-natal). - Pourtant, l'alternative qui consisterait en une liste limitative des pathologies ouvrant droit à l'IMG serait non seulement stigmatisante pour les personnes vivantes porteuses des maladies concernées, mais réduirait la décision à la pathologie sans y intégrer le contexte, or ceci permet une réelle analyse au cas par cas. - En cas de pathologie grave, l'IMG ne saurait être imposée et l'alternative à l'IMG (variable selon la pathologie et sa létalité) doit etre proposée et, le cas échéant, organisée. ### Points clés - L'interruption médicale de grossesse est accessible sans limite d'âge gestationnel. - Elle peut être réalisée soit en cas de mise en péril de la santé maternelle, soit en cas d'affection grave et incurable pour l'enfant à naître. ### Notions indispensibles - L'IMG peut être pratiquée quel que soit le terme de la grossesse si elle répond aux critères définis par la loi. ## Diagnostic préimplantatoire ### I. Pour comprendre - Le diagnostic préimplantatoire (DPI) a été permise médicalement par la réunion des savoirs acquis dans le domaine de l'aide médicale à la procréation et du diagnostic prénatal. - Sa pratique est en France régie par l'article L. 213 du Code de la santé publique. - Un couple ne peut avoir accès au DPI que si un CPDPN considère sa demande comme recevable. ### Extrait de l'article L. 2131-4 du Code de la santé publique - "On entend par diagnostic preimplantatoire le diagnostic biologique réalisé à partir de cellules prélevées sur l'embryon in vitro. - *Le diagnostic préimplantatoire n'est autorisé qu'à titre exceptionnel dans les conditions suivantes: - *Un médecin exerçant son activité dans un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal tel que defini par l'article L. 2131-1 doit attester que le couple, du fait de sa situation familiale, a une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d'une maladie génétique d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic. - *Le diagnostic ne peut être effectué que lorsqu'a été préalablement et précisément identifiée, chez l'un des parents ou l'un de ses ascendants immédiats dans le cas d'une maladie gravement invalidante, à révélation tardive et mettant prématurément en jeu le pronostic vital, l'anomalie ou les anomalies responsables d'une telle maladie; - *Les deux membres du couple expriment par écrit leur consentement à la réalisation du diagnostic. - *Le diagnostic ne peut avoir d'autre objet que de rechercher cette affection ainsi que les moyens de la prévenir et de la traiter; - *Le diagnostic ne peut être réalisé, à certaines conditions, que dans un établissement spécifiquement autorisé à cet effet par l'Agence de la biomédecine instituée à l'article L. 1418-1. - *( ) Le diagnostic preimplantatoire peut également être autorisé lorsque les conditions suivantes sont réunies: - *le couple à donné naissance à un enfant atteint d'une maladie génétique entrant la mort dès les premières années de la vie et reconnue commume incurable au moment du diagnostic; - *le pronostic vital de cet enfant peut être amélioré, de façon décisive, par l'application sur celui-ci d'une thérapeutique ne portant pas atteinte à l'intégrité du corps de l'enfant né du transfert de l'embryon in utero, conformément à l'article 16-3 du Code civil; - *le diagnostic mentionné au premier alinéa a pour seuls objets de rechercher la maladie génétique ainsi que les moyens de la prévenir et de la traiter, d'une part, et de permettre l'application de la thérapeutique mentionée au troisième alinéa, d'autre part." ### II. Pour réfléchir - Le nombre de centres habilités à pratiquer le DPI étant limité (quatre en France en 2017), le temps d'attente peut être long. Dans certaines situations, notamment lorsque l'âge de la femme est avancé ( > 38 ans lorsqu'on parle d'assistance médicale à la procréation), ce temps long joue contre les chances de succès. - La possibilité de diagnostiquer des maladies génétiques graves et incurables à un stade tres précoce de l'embryogenèse in vitro (blastocyste, huit cellules), avant même le transfert de l'embryon in utero, évite à certains couples le parcours allant du DPN à l'IMG. Une fois implanté in utero, il n'est toutefois pas possible de garantir aux futurs parents que l'enfant ne présentera pas une autre pathologie. ### Points clés - Le diagnostic préimplantatoire est accessible aux couples avec risque d'une maladie génétique transmissible à l'enfant à naître. - Sa réalisation necessite l'accord préalable d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. ### Notions indispensables - Un couple ne peut avoir accès au DPI que si un CPDPN considère sa demande comme recevable. ## Décisions difficiles aux limites de la viabilité ### I. Pour comprendre - Avec les progrès de la médecine périnatale, on parvient de mieux en mieux à réanimer des enfants extremes prématurés. - Faire vivre ces enfants les expose toutefois aux risques de handicap à long terme, ce risque se réduisant à mesure que l'âge gestationnel avance. - Il n'existe pas de loi précisant les limites de la viabilité en France. - Il existe en revanche une loi relative aux droits des malades et à la fin de vie, la Loi Leonetti (loi n° 2005-370 du 22 avril 2005) qui peut être appliquée aux enfants nés à la limite de la viabilité. - L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) définit la limite de viabilité fœtale à partir de 22 SA et/ou un poids de naissance de 500 g ou plus. - À partir de la viabilité fœtale, un accouchement ne doit plus être considéré comme une fausse couche tardive, le nouveau-né répond à la définition de la personne juridique titulaire de droit. - Cette définition donne également à la mère les droits associés à la maternité (congé de maternité, prime de naissance, etc.). - Il existe une importante hétérogénéité d'appréciation des données sur la morbimortalité à court, moyen et long terme des extrêmes prématurés qui conduit à une hétérogénéité de pratiques réanimatoires entre les pay. Dans certains pay (Japon ou Allemagne), le consensus est de réanimer les nouveau-nés extrêmes prématurés à partir de 22–23 SA. - D'autres pay (PaysBas ou Suisse) ne proposent pas de réanimation néonatale en cas de naissance avant 25 SA. - Le consensus en France est de réanimer de façon exceptionnelle à partir de 23 SA. - Entre 23 et 26 SA, il existe une grande hétérogénéité entre les centres périnatals. ### II. Pour réfléchir - Face aux facteurs pronostics multiples, l'âge gestationnel ne saurait être le seul facteur à prendre en compte dans la décision (poids de naissance anténatale, nombre de complications maternelles durant la grossesse, type III, fœtus de sexe féminin, absence de chorioamniotite, etc.). - Plutôt qu'une décision fondée sur l'âge gestationnel seul, les professionnels français ont faît fragiliser l'égalité de prise en charge, elle permet une décision au plus proche du risque médical et du choix des parents. - L'attitude à avoir à la naissance doit, autant que possible, avoir fait l'objet d'une décision anténatale obstétrico-pédiatrique, l'absence de décision et l'improvisation qui en découle seront toujours préjudiciables. - La décision aux limites de la viabilité foetale doit nécessairement impliquer les parents. - Cela requiert qu'une information sur les enjeux complexes et difficiles de cette décision leur soit proposée. - Dans un souci de cohérence entre les périodes anté- et postnatales, cette information sera idéalement dispensée par un binôme obstétrico-pédiatrique. - La décision doit autant que possible être collégiale. La rapidité d'évolution ou la réaction urgente qu'appelle une situation font que cette collégialité n'est pas toujours possible. - En cas de décision de non-réanimation néonatale d'un enfant extrême prématuré, l'absence de soins de réanimation ne doit pas être synonyme d'absence de soins et des soins de confort, authentiques soins palliatifs, doivent être prodigués. ### points clés - L'âge gestationnel n'est pas le seul facteur pronostique a prendre en compte dans le choix d'entreprendre ou non la réanimation d'un enfant né à la limite de la viabilité. - Il nécessite une discussion collégiale entre l'équipe obstétricale et pédiatrique tout en impliquant les parents dans la décision. - L'absence de réanimation néonatale ne signifie pas absence de soins.