Anestesiología CAP02 PDF

2. Anestesiología E. SOLER M. T. FAUS R. BURGUERA J. A. FERNÁNDEZ P. MULA 1 INTRODUCCIÓN riodo periope...

2. Anestesiología E. SOLER M. T. FAUS R. BURGUERA J. A. FERNÁNDEZ P. MULA 1 INTRODUCCIÓN riodo perioperatorio, y especialmente con el adveni- miento y desarrollo de las clínicas del dolor. En la ac- La utilización por primera vez como anestési- tualidad dicha colaboración se materializa de distintas co en 1844 del óxido nitroso, al que siguió la del formas: asesoramiento farmacoterapéutico, en especial eter etílico en 1846 y el cloroformo en 1847, mar- en lo referente a pacientes polimedicados, preparación caron los inicios de la Anestesiología actual. Su ob- y dispensación de medicamentos dispuestos en cajetines jetivo primordial es la supresión del dolor median- te una pérdida total o parcial de la sensibilidad, normalizados para cada tipo de intervención, prepara- acompañada o no de pérdida de consciencia en el ción de medicamentos inyectables listos para su uso y transcurso de las intervenciones quirúrgicas. La in- perfectamente identificados, colaboración en la elabo- troducción de fármacos cada vez más seguros ha ración de protocolos para el tratamiento del dolor y su permitido el desarrollo de nuevas técnicas quirúr- seguimiento, preparación de las mezclas y soluciones gicas, la posibilidad de intervención a pacientes de requeridas para su utilización en el tratamiento del dolor, mayor edad y dar una mayor seguridad a la cirugía ensayos clínicos, atención farmacéutica a pacientes con urgente y al paciente con pluripatología que debe dolor, etc. ser sometido a una intervención quirúrgica. La colaboración e implicación del farmacéutico de En el presente capítulo abordamos los aspectos hospital en esta especialidad se inicia con el desarrollo e farmacoterapéuticos básicos que puedan ser de utilidad introducción en los hospitales de nuevos fármacos que al farmacéutico de hospital para el desarrollo de su ac- van a suponer un mayor confort para el paciente en el pe- tividad asistencial en esta área. 778 FARMACIA HOSPITALARIA 2 PREOPERATORIO(1-3) sis del paciente para orientarnos sobre el proceder en quirófano. Ejemplos de ella serían: Desde la visita preoperatoria empieza a confi- gurarse la estrategia anestésica en la que se tienen – Los pacientes fumadores que pueden tener más en cuenta tanto los antecedentes familiares como hiperreactividad bronquial, existiendo un mayor personales del paciente, la situación clínica del mis- riesgo con los fármacos histamino-liberadores y mo, la intervención a que se va a someter y la técni- su modo de empleo (atracurio, mivacurio etc.). ca planteada por el cirujano. – El paciente alcohólico o drogodependiente puede tener una metabolización de los fármacos más rá- 2.1. Valoración de la situación clínica pida. Aunque en el primer caso, si existe un cierto del paciente grado de disminución de la función hepática, po- demos encontrarnos en la situación contraria. Se- Una vez establecido el diagnóstico, deben valo- rá conveniente utilizar fármacos de metaboliza- rarse múltiples parámetros como son la mayor o ción extrahepática o ajustar las dosis si el menor agresividad de la intervención, la técnica metabolismo se realiza en dicho órgano. quirúrgica que se va a utilizar, la posición en la que se – Las cardiopatías y coronariopatías pueden con- va a colocar al paciente, la duración de la interven- traindicar técnicas locorregionales centrales ción, etc. A título de ejemplo, describimos algunas de (anestesia raquídea o epidural) debido a los posibles las situaciones que se nos plantean: trastornos hemodinámicos que éstas pueden pre- sentar. – La cirugía de estómago siempre se realiza con – En el caso de pacientes críticos deberán adminis- anestesia general, aunque se puede combinar con trarse hipnóticos que ofrezcan mayor estabilidad en una anestesia locorregional (epidural) para obtener la inducción anestésica. una buena analgesia perioperatoria. – El atracurio y cisatracurio son de gran utilidad en – Las herniorrafias inguinales por vía abierta suelen los pacientes insuficientes renales o hepáticos por realizarse con técnicas locorregionales, aunque se su forma de metabolización intravascular. está utilizando ya la técnica laparoscópica, lo que – Las técnicas locorregionales son de elección en obliga a la realización de una anestesia general. los pacientes con broncopatías severas para evi- – Las modificaciones en la osmolaridad de los anestésicos lo- tar los posibles problemas a la hora de desconec- cales, permiten conseguir bloqueos más selectivos de la zo- tarlos de los respiradores. na a operar mediante anestesia subaracnoidea. 2.2. Premedicación – La posición del paciente puede determinar tanto la técnica anestésica como la selección del fármaco. Se realiza con el fin de prevenir o contrarrestar Así, en las prostatectomías radicales se coloca al los efectos indeseables derivados tanto de los anes- paciente en cuña con la pelvis más elevada que la tésicos como del propio acto quirúrgico, y de este cabeza y pies, siendo muy incómodo para el pa- modo, aliviar la ansiedad, inducir sedación, reducir al ciente y considerando además, la larga duración mínimo las posibilidades de aspiración del conteni- de la intervención, se prefiere utilizar la anestesia do gástrico y evitar las náuseas y vómitos postope- general. Habría que añadir que tratándose de una ratorios (NVPO). También se utiliza la medicación intervención agresiva, donde la posibilidad de he- preoperatoria para controlar la infección (profilaxis morragia moderada-intensa es alta, en el caso de antibiótica), proporcionar analgesia y promover que se decidiera realizar una anestesia locorregio- cierta estabilidad cardiovascular. nal podríamos encontrarnos con problemas al querer corregir la hipotensión provocada por el 2.2.1. Ansiolisis propio sangrado, al cual hay que añadir el blo- queo simpático producido por los anestésicos lo- Es normal que todo paciente que va a ser so- cales. metido a una intervención quirúrgica esté someti- do a un estrés. Es una situación que genera angustia En la valoración médica se realiza una anamne- y en ocasiones desconfianza.  ANESTESIOLOGÍA 779 Con este fin se utilizan benzodiazepinas de ac- el que el paciente es incapaz de despertar al provo- ción larga como el loracepam y el diazepam por vía car un estímulo sobre él. Estos estímulos pueden oral, para favorecer el descanso durante la noche ser simplemente sonoros (exploraciones radiológi- anterior. Actualmente se tiende a utilizar benzodia- cas en niños –TAC, RNM–) o dolorosos, (manipu- zepinas de inicio de acción rápido y duración corta lación de una articulación o fractura, cirugía) en cu- como el midazolam, administrado el día de la inter- yo caso necesitaremos complementar esta situación vención inmediatamente antes de la inducción de hipnosis profunda con opiáceos mayores. Si anestésica, ya sea vía IM o IV, siendo de gran utilidad además se necesita una relajación de los tejidos que en cirugía ambulatoria. van a ser manipulados se plantea el uso de relajantes musculares(3). 2.2.2. Prevención de la broncoaspiración La anestesia general presenta tres fases(3-5): a) in- ducción; b) mantenimiento; c) recuperación. Está indicada en todos aquellos pacientes en los que existe riesgo de regurgitación o vómito duran- 3.1. Inducción te la inducción anestésica, como sería el caso de embarazadas, obesos, pacientes con reflujo gastro- En la inducción de la anestesia general debe- esofágico, íleo, depresión del SNC, hernia de hiato mos cumplir, en términos generales, tres objetivos: u oclusión intestinal. hipnosis, analgesia y relajación muscular. Se trata pues de intentar aumentar el vaciado gástrico, y disminuir la acidez del contenido del 3.1.1. Hipnosis mismo. Para ello se utilizan antagonistas H2 de la histamina, inhibidores de la bomba de protones La hipnosis se consigue mediante el uso de y/o antieméticos. anestésicos endovenosos o inhalatorios. General- mente se realiza una inducción endovenosa, pues 2.2.3. Anticolinérgicos es más confortable para el paciente y salvo el sevo- flurano, el resto de agentes inhalatorios provocan La atropina es el fármaco por excelencia cuando irritación bronquial, por lo que se reserva el uso de se va a plantear cualquier tipo de anestesia, ya sea los inhalatorios para el mantenimiento de la hipno- local, general o locorregional. Es relativamente fre- sis durante el procedimiento. cuente encontrarnos con bradicardias reflejas al re- En general todos los fármacos hipnóticos son alizar algún tipo de punción como la canalización cardiodepresores, aunque el etomidato y la ketami- de una bránula venosa o al realizar una técnica local na por sus características farmacológicas son mu- o locorregional. La utilidad de este fármaco en la cho más estables clínicamente en cuanto a la he- anestesia general viene marcada porque es casi una modinámica del paciente. También es una buena constante que los fármacos utilizados sean cardio- alternativa la inducción con sevoflurano en pacien- depresores. Y durante la anestesia locorregional se tes en los que interesa que la repercusión hemodi- produce un predominio del sistema parasimpático námica sea mínima (sepsis, peritonitis, hemorra- que hace frecuente las bradicardias e hipotensiones. gias...). Es también antisialogogo, siendo de utilidad en ex- ploraciones de cavidad oral o broncoscópica y para 3.1.1.1. Anestésicos inhalatorios (AI)(6-11) disminuir la secreción de ácido gástrico. Otro anti- colinérgico utilizado es el glicopirrolato que ejerce un Los más utilizados son, el óxido nitroso y los efecto taquicardizante menor que la atropina. anestésicos halogenados: halotano, enflurano, iso- flurano, sevoflurano y desflurano. 3 ANESTESIA GENERAL Potencia anestésica La anestesia general se puede definir como un es- La profundidad o intensidad de la anestesia que tado inconsciente, con efectos de analgesia, relajación se alcanza con una dosis determinada depende de la muscular y depresión de los reflejos. Podríamos de- concentración alcanzada en el tejido cerebral y pue- cir que es una situación de coma farmacológico en de estimarse a partir de la concentración alveolar 780 FARMACIA HOSPITALARIA mínima (CAM) de cada agente. La CAM es la con- enflurano con mayor intensidad y además, tienen centración que evita el movimiento ante un estímulo propiedades relajantes musculares por sí mismos. doloroso en el 50% de los pacientes. La CAM per- Producen relajación del útero grávido, lo que favo- mite comparar la potencia de los diferentes AI. En rece el sangrado después del parto o en las opera- general, la anestesia se mantiene entre 0,5 y 2 CAM, ciones de cesárea. El óxido nitroso no produce rela- según las características del enfermo y la presencia jación miometrial. de otros fármacos. En la Tabla 1 se muestran las ca- racterísticas fisicoquímicas más importantes de los Reacciones adversas AI. En la Tabla 3 se describen las principales reac- ciones adversas así como las contraindicaciones e Otros efectos farmacológicos (Tabla 2) interacciones farmacológicas de los AI. Reducen de forma dosis-dependiente la presión La hipertermia maligna es una complicación arterial. Este efecto es más notable para el halotano y muy grave caracterizada por un estado hipermeta- enflurano, que además deprimen la contractilidad bólico del músculo esquelético, que puede presen- miocárdica. Desde el punto de vista cardiaco, los tarse durante la anestesia general o en el postopera- más seguros son el isoflurano, desflurano y sevoflu- torio inmediato. Los agentes desencadenantes más rano, aunque el isoflurano puede desencadenar is- frecuentes son cualquiera de los anestésicos inhala- quemia miocárdica en enfermos coronarios. Deprimen la respiración de forma dosis-depen- torios y los paralizantes musculares, de los cuales el de diente hasta la apnea, siendo el enflurano el más po- mayor riesgo es el suxametonio. Los anestésicos lo- tente. También deprimen la respuesta a la hipoxia y a cales de tipo amida, los análogos de la quinidina y las la hipercapnia, siendo isoflurano el que menos las sales de calcio pueden agravarla. El tratamiento fun- deprime. damental, a parte de las medidas sintomáticas es la Desflurano es un potente irritante de las vías aé- administración de dantroleno. La dosis eficaz es de 1- reas (tos, intensas secreciones, laringoespasmo y ap- 2 mg/kg IV, que puede repetirse cada 5-10 minutos nea), especialmente en niños. Se desaconseja su uso hasta una dosis total de 10 mg/kg. Conviene mante- como inductor de la anestesia. ner la medicación durante 12-24 h después del epi- Los anestésicos halogenados potencian la acción sodio agudo y restaurarla si se aprecian signos de au- de los bloqueantes neuromusculares, isoflurano y mento del metabolismo o acidosis. Tabla 1. Propiedades fisicoquímicas de los diferentes anestésicos inhalatorios. Óxido Halotano Enflurano Isoflurano Desflurano Sevoflurano nitroso Peso molecular 44 197,5 184,5 184,5 168 200 Presión de vapor 39 244 172 240 669 160 CAM% 105 1 0,75 1,7 1,2 6,0 2,0 CAM (%) – 0,29 0,6 0,5 2,8 1,1 (con 60% de óxido nitroso) Coeficiente 0,47 2,4 1,9 1,4 0,42 0,65 de partición sangre/gas(2) 1 Con una CAM > 100 deben usarse condiciones hiperbáricas para conseguir una CAM de 1. 2 El coeficiente de partición sangre/gas es mayor cuanto más soluble sea el agente. La captación será mayor, la presión parcial alveo- lar aumentará más lentamente y la inducción será más lenta.  ANESTESIOLOGÍA 781 Tabla 2. Propiedades farmacológicas de los anestésicos inhalatorios. Óxido Halotano Enflurano Isoflurano Desflurano Sevoflurano nitroso Facilidad de inducción Buena Buena Buena Buena Muy buena Muy buena Recuperación Rápida Rápida Rápida Rápida Muy rápida Muy rápida de anestesia Posibilidad de intubación No Sí Sí Sí Sí Sí Analgesia Buena Escasa Muy buena Muy buena Buena Muy buena Estimulación No Escasa No Escasa Sí, Escasa de secreciones laringospasmo Relajación abdominal Escasa Regular Buena Muy buena Muy buena Muy buena Cardiovascular Presión arterial s/c ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑ Frecuencia cardiaca s/c ↑ ↑ ↓ s/c o↓ s/c Resist. Vasc. Sistémic s/c s/c ↑ ↑↑ ↑↑ ↑ Gasto cardiaco s/c ↑ ↑↑ s/c s/c o ↑ ↑ Arritmias s/c +++ ++ + + + Respiratorio(3) Vt ↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑ ↑ QR ↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓ ↓ PCO2 ↓ ↓ ↓↓ ↓ ↓ ↓ Reacción a hipercapnia ↑ ↑ ↑↑ ↑ ↑ ↑↑ Reacción a hipoxemia ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑ Capacidad residual ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ funcional Cerebral Flujo cerebral ↓ ↓↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Presión Intracraneal ↓ ↓↓ ↓↓ ↓4 ↓4 ↓ CMRO2 ↓ ↑ ↑1 ↑↑ ↑↑ ↑↑ Convulsiones ↑ ↑ ↓ ↑ ↑ ↑ Bloqueo muscular ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑ no despolarizante(2) Renal Flujo sanguíneo ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑ ↑ Filtrado glomerular ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ? ? Diuresis ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ? ? Hepático Flujo sanguíneo ↑ ↑↑ ↑↑ ↑ ↑ ↑ 1 Aumenta con las convulsiones inducidas por el enflurano. La actividad epileptiforme se exacerba con la hipocapnia. 2 El bloqueo despolarizante probablemente también se prolonga, pero no es clínicamente significativo. 3 Todos, excepto el óxido nitroso, son broncodilatadores y pueden revertir el broncoespasmo del asma bronquial. 4 El aumento de la PIC puede contrarrestarse con la hiperventilación. 782 FARMACIA HOSPITALARIA Tabla 3. Toxicidad, contraindicaciones e interacciones medicamentosas de los anestésicos inhalatorios. Óxido nitroso – Inhibe las enzimas vitamina B12 dependientes, como methionina-sintetasa, necesaria para la formación de mielina y thymidylata-sintetasa, necesaria para la síntesis de DNA. – La exposición prolongada puede causar depresión de la médula ósea (anemia megaloblástica) y déficits neurológicos (neuropatía periférica y anemia perniciosa). – Teratogénico (evitar en embarazadas). – Altera la respuesta inmunológica a la infección. – Contraindicaciones: en embolismo aéreo, neumotórax, obstrucción intestinal aguda, neumoencéfalo, bullas pulmonares, burbujas aéreas intraoculares e injerto de mem- brana timpánica (por su tendencia a difundir a las cavidades aéreas más rápido que el nitrógeno del aire, debido a su mayor solubilidad). En hipertensión pulmonar, debido a su efecto sobre los vasos pulmonares. – Interacciones medicamentosas: debido a su alta CAM, debe asociarse a otro AI para la anestesia general: su asociación atenua los efectos respiratorios y circulatorios de los AI en los adultos y potencia el bloqueo neuromuscular. – No es un agente desencadenante de la hipertermia maligna. Halotano – Hepatitis (necrosis centrolobular): infrecuente, más frecuente en exposiciones múltiples, mujeres obesas de edad media e historia familiar de predisposición. – Agente desencadenante de la hipertermia maligna. – Contraindicaciones: Disfunción hepática preexistente. Lesiones intracraneales. Hipovolemia y cardiopatías graves (estenosis aórtica). Por sensibilización del corazón a las ca- tecolaminas contraindicado con el uso de epinefrina y en el feocromocitoma. – Interacciones medicamentosas: Los ß-bloqueantes y calcio-antagonistas potencian el efecto depresor cardiaco. Enflurano – Actividad epileptiforme, que aumenta con altas concentraciones e hipocapnia. – Desencadenante de hipertermia maligna. – Contraindicaciones: enfermedad renal preexistente. Epilepsia. Hipertensión endocraneal. Inestabilidad hemodinámica. – Interacciones medicamentosas: isoniacida (pero no fenobarbital, etanol, ni fenitoína) induce su metabolismo (defluorinación). Isoflurano – Puede producir fenómeno de robo coronario por vasodilatación de las arterias coronarias sanas. – No existen contraindicaciones específicas, excepto la cardiopatía isquémica (controvertido). Desflurano – Su baja solubilidad hace que sea el de más rápida recuperación. – Irritación de la vía aérea en la inducción. – Contraindicaciones: hipovolemia severa. Hipertensión intracraneal. – Susceptibilidad a la hipertermia maligna. Sevoflurano – No irritante. Excelente para inducción inhalatoria. – Potencialmente nefrotóxico por su defluorinación. – Contraindicaciones: hipovolemia grave. Hipertensión endocraneal. Insuficiencia renal. – Susceptibilidad a la hipertermia maligna.  ANESTESIOLOGÍA 783 3.1.1.2. Anestésicos endovenosos 1,5 mg/kg/IV en la sedación. Los agentes utilizados en la anestesia intravenosa Metohexital son: barbitúricos, benzodiazepinas, ketamina, propofol Las dosis utilizadas para la inducción anestésica y etomidato. a una concentración del 1% son: 1-2 mg/kg vía IV o bien 25 mg/kg vía rectal. En la sedación se Barbitúricos(6,11) emplea a concentración del 10% y a una dosis de En la práctica clínica se utilizan los barbitúricos de ac- 0,2-0,4 mg/kg/IV. ción ultracorta, metohexital y tiopental, siendo éste úl- timo el más frecuentemente empleado. Benzodiazepinas(6,11) Tiopental Las benzodiazepinas (BZD) más utilizadas en la Su elevada liposolubilidad induce rápidamente una práctica clínica anestésica son: diazepam, midazolam y intensa acción depresora y anestésica a los 10-20 se- lorazepam. gundos de la inyección y de unos 20-30 minutos de du- Sirven para tranquilizar al enfermo como preanes- ración, dado su redistribución y acumulación en los te- tésicos, así como para generar, mantener o completar jidos muscular y adiposo. la anestesia. Por sí mismas ejercen buena acción hipnó- Inicialmente produce una brusca caída de presión ar- tica, amnesia anterógrada y cierto grado de relajación terial que se recupera pronto y que, en general, no afec- muscular que no alcanza la parálisis. ta a la función cardiovascular, pero en situaciones de hi- Potencian las acciones depresoras de opioides so- povolemia, toxemia, sepsis y shock, puede ocasionar bre la respiración y circulación, pero no suprimen la res- colapso circulatorio. puesta hipertensora provocada, por ejemplo, por la ma- No produce analgesia salvo situaciones de profun- niobra laringoscópica y la intubación. da anestesia. Tampoco es buen relajante muscular. La acción anestésica depende de la alta concentración que al- A dosis anestésicas sigue una cinética de elimi- canzan en el cerebro. Su permanencia y acumulación en el orga- nación lineal que se debe a metabolización hepática, nismo depende de su semivida de eliminación. El más utilizado con una semivida de 6-8 h. La edad, las alteraciones es el midazolam, por tener una semivida más corta (2-4 h), es hi- hemodinámicas y la lesión hepática prolongan esta drosoluble, por lo que no requiere de solventes especiales, y es semivida. menos irritante. Se administra a concentración del 2,5% y a una do- Las indicaciones y dosis de las BZD utilizadas en sis de 3-6 mg/kg/IV para la inducción anestésica y 0,5- anestesia se muestran en la Tabla 4. Tabla 4. Indicaciones en anestesia y dosis de las benzodiazepinas más utilizadas. Agente Indicaciones Dosis Ruta Vida media (horas) Diacepam Premedicación 0,2-0,5 mg/kg (1) Oral Sedación 0,04-0,2 mg/kg IV 20-40 Inducción 0,3-0,6 mg/kg IV Midazolam Premedicación 0,07-0,15 mg/kg IM Sedación 0,01-0,1 mg/kg IV 1-4 Inducción 0,1-0,4 mg/kg IV Loracepam Premedicación 0,05 mg/kg(2) Oral 0,03-0,05 mg/kg(2) IM 10-20 Sedación 0,03-0,04 mg/kg(2) IV 1 Dosis máxima 15 mg. 2 No recomendado para niños. 784 FARMACIA HOSPITALARIA El flumazenil, es un antagonista específico de los re- Propofol(12-15) ceptores de las BZD. Revierte el efecto sedante e hip- Posee acción sedante e hipnótica corta, antieméti- nótico, pero no previene el riesgo de depresión respi- ca y antipruriginosa. ratoria, ya que la respuesta al dióxido de carbono La administración IV de propofol, a la dosis de 2- contináa alterada. Como efectos secundarios puede 2,5 mg/kg, causa pérdida de la conciencia con la misma provocar ansiedad, convulsión, náuseas, vómitos y au- rapidez que el tiopental. El efecto es dosis-dependien- mento de la presión intracraneal en traumatismos cra- te. La duración del efecto es muy breve y la recuperación neoencefálicos. La administración debe hacerse de for- después de una dosis única o tras infusión continua es ma progresiva: 0,2 mg cada minuto hasta un máximo de muy rápida, suave y con confusión postoperatoria mí- 3 mg. Debido a su rápido aclaramiento, a veces es ne- nima. cesario repetir la dosis al cabo de 1 a 2 horas o admi- A nivel cardiovascular, ocasiona hipotensión por nistrar una perfusión continua a 0,5 mg/h. La insufi- disminución de las resistencias periféricas y bradicar- ciencia hepática prolonga su aclaramiento. dia que puede llegar al paro cardiaco. Disminuye el consumo de O2 y el flujo sanguíneo miocárdico. La Ketamina(6,11) respiración es profundamente deprimida, en particu- Ejerce una acción anestésica corta y disociativa, ca- lar, durante la inducción, efecto potenciado por los racterizada por un estado similar al cataléptico, ya que opiáceos. No altera las funciones hepática ni renal. el paciente aparenta estar despierto, pero incapaz de Disminuye la presión intracraneal y la presión intrao- responder a estímulos sensitivos, con pérdida de la cular. No interactúa con los bloqueantes neuromuscu- conciencia, inmovilidad, amnesia y analgesia. lares. Tiene propiedades anticonvulsivantes. Induce Provoca un aumento de la actividad simpática con amnesia, pero de menor grado que las benzodiazepinas. el consiguiente incremento de la frecuencia cardiaca y No produce liberación de histamina. El efecto secun- de la tensión arterial, efectos parcialmente reducidos dario más frecuente es dolor en el sitio de inyección por tiopental y BZD. Puede deprimir directamente la con riesgo de tromboflebitis. contractilidad miocárdica y dilatar las arteriolas. El to- El rápido aclaramiento del propofol en perfusión no muscular está aumentado y puede desencadenar continua no plantea problemas de acumulación del fár- movimientos musculares espontáneos no relacionados maco. La insuficiencia renal crónica no afecta a su du- con estímulos nociceptivos o de otro tipo. A dosis te- ración de acción. rapéuticas no deprime la respiración. Es un potente Su principal indicación es la inducción (1-2 mg/kg/IV) y broncodilatador. mantenimiento de la anestesia general (50-200 El despertar suele acompañarse de sensaciones mg/kg/min/IV) y la sedación (25-100 mg/kg/min/IV) de pacien- tes con ventilación artificial en las unidades de medicina intensiva. psíquicas muy vivas, modificaciones del humor, expe- Durante su administración, los pacientes deben ser riencias disociativas de la propia imagen, sueños y es- monitorizados de manera continua para detectar una tados ilusorios, que se previenen con BZD. posible hipotensión, obstrucción en el tracto respirato- Alcanza rápidamente concentraciones cerebrales rio o una insuficiente toma de oxígeno. anestésicas, siendo la duración media de la anestesia de unos 20 minutos. Etomidato(6,11) Las dosis utilizadas en la inducción anestésica son: Ejerce una acción sedante e hipnótica rápida. Ca- 1-2 mg/kg/IV ó 3-5 mg/kg/IM. rece de acción analgésica. La concentración máxima se La ketamina potencia a los relajantes musculares alcanza en el primer minuto tras la administración dada no despolarizantes. su elevada liposolubilidad. La biotransformación se lle- Está contraindicada en pacientes hipertensos, co- va a cabo en el hígado y por las esterasas plasmáticas. ronarios, insuficiencia cardiaca congestiva, aneurisma ar- El despertar es rápido (3-5 minutos). terial o con enfermedad vascular cerebral. No depri- Reduce el flujo sanguíneo cerebral y el consumo de me la función respiratoria a menos que se administre oxígeno. No altera la mecánica miocárdica ni la diná- rápidamente por vía IV. mica vascular, por lo que no reduce la presión arterial. No Se emplea fundamentalmente en niños o en ma- favorece la liberación de histamina. Produce cierta de- niobras cortas que requieren intensa analgesia, previa ad- presión respiratoria y en algún caso, se ha llegado a una ministración de una BZD. apnea corta.  ANESTESIOLOGÍA 785 En la inducción anestésica se administra vía IV En el proceso anestésico se utiliza uno o varios a dosis de 0,2-0,5 mg/kg. de los siguientes opiáceos: morfina, meperidina, Los efectos adversos más frecuentes son: dolor fentanilo, sufentanilo, alfentanilo y remifentanilo. en el punto de inyección y tromboflebitis, náuseas, La acumulación de metabolitos activos en la in- vómitos y movimientos mioclónicos o discinéticos suficiencia renal produce narcosis y depresión res- que pueden prevenirse con opioides o BZD. La ad- piratoria en el caso de la morfina y convulsiones ministración en infusión intravenosa continua pro- por la normeperidina, metabolito de la meperidi- longada puede provocar insuficiencia corticosu- na. prarrenal aguda por inhibición de la Producen sedación y depresión respiratoria. esteroidogénesis. Como consecuencia de la disminución de la venti- lación alveolar, aumentan la PCO2, disminuyen el 3.1.2. Analgesia(16-119) pH arterial y la PO2, apareciendo acidosis metabó- En los procesos quirúrgicos con anestesia se lica. El grado de depresión no sólo depende de la utilizan analgésicos de gran potencia como son los dosis sino también de la vía de administración y ve- opiáceos mayores. No producen amnesia. El fenta- locidad de acceso al SNC. Morfina y meperidona nilo es el mórfico más utilizado en la anestesia para pueden producir broncoespasmo. Fentanilo, su- cirugía, usándose remifentanilo y alfentanilo en fentanilo y alfentanilo pueden provocar rigidez de la pared torácica que impida la ventilación (se corrige procedimientos cortos como legrados, desbrida- con relajantes musculares). Además, producen miento de abcesos etc. Estos últimos se están utili- otros efectos secundarios reflejados en la (Tabla 5). zando también en procesos quirúrgicos más largos, Las principales indicaciones y dosis se descri- en perfusión continua. Al tratarse de opiáceos de ben en la Tabla 6. gran potencia dan una gran estabilidad hemodiná- mica y al mismo tiempo su tiempo de acción tan 3.1.3. Relajación muscular(20) corto los hacen muy manejables clínicamente. El único inconveniente es que si se trata de cirugías El uso clínico de los relajantes musculares se dolorosas, hay que comenzar con otro mórfico de plantea siempre que se requiere intubación endo- acción más larga (meperidina, cloruro mórfico) an- traqueal, debido a que los tejidos de esta zona son tes de retirar la perfusión, para evitar que se genere muy reflexógenos y siempre que la cirugía que se un periodo de ventana ausente de analgesia que va a realizar requiera la relajación de los tejidos provocaría intenso dolor en el paciente. musculares para su realización. Tabla 5. Otros efectos adversos de los opiáceos mayores. – Náuseas y vómitos. – Miosis. – Epilepsia (sólo normeperidina, metabolito de la meperidina). – Bradicardia (excepto meperidina que por sus propiedades anticolinérgicas produce taquicardia). – Depresión de la contractilidad cardiaca (sólo meperidina). – Vasodilatación periférica. – Liberación de histamina (morfina y meperidina). – Disminución de la motilidad gastrointestinal (mayor tiempo de tránsito). – Espasmos del esfínter de Oddi. – Rigidez muscular (especialmente a dosis altas, alfentanilo, en ancianos, en administración rápida y empleo si- multáneo de óxido nitroso), estreñimiento y retención urinaria. – Disminución de la tasa metabólica cerebral de O2 y del flujo cerebral, aumento de la tensión intracraneal. – Bloquean la liberación de hormonas de stress. 786 FARMACIA HOSPITALARIA Tabla 6. Indicaciones en anestesia y dosis de los opiáceos mayores más utilizados. Agente Potencia Indicaciones Dosis Ruta Semivida de equivalente eliminación Morfina 1 Premedicación 0,05-0,2 mg/kg IM 2-7 h (IV,IM) Analgesia intraoperatoria 0,1-1 mg/kg IV Analgesia postoperatoria 0,05-0,2 mg/kg IM 0,03-0,15 mg/kg IV Meperidina 1/10 de morfina Premedicación 0,5-1 mg/kg IM 2-6 h (IV,IM) Analgesia intraoperatoria 2,5-5 mg/kg IV Analgesia postoperatoria 0,5-1 mg/kg IM 0,2-0,5 mg/kg IV Fentanilo 75-125 veces Analgesia intraoperatoria 30-60 min (IV) la morfina Bolus 2-150 mg/kg IV 1-2 h (IM) Mantenimiento 0,05-0,1 mg/kg/min Per Analgesia postoperatoria IV 0,5-1,5 mg/kg Sufentanilo 5-10 veces Analgesia intraoperatoria 20-45 min (IV) el fentanilo Bolus 0,25-30 mg/kg IV 2-4 h (IM) Mantenimiento 0,015-0,05 mg/kg/min Per Alfentanilo 1/10-1/5 Analgesia intraoperatoria 10-15 min (IV) el fentanilo Bolus 8-100 mg/kg IV 10-60 min (IM) Mantenimiento 0,5-3 mg/kg/min Per Remifentanilo 2-6 veces Analgesia intraoperatoria 3-10 min el fentanilo Bolus 1 mg/kg IV Mantenimiento 0,05-2 mg/kg/min Per Se clasifican en dos grupos: despolarizantes o leptocurares más rápida, su indicación por excelencia es la in- (RMD) y no despolarizantes o paquicurares (RMND). ducción e intubación rápida (cualquier situación en la que existe riesgo de regurgitación o vómito en la 3.1.3.1. Relajantes musculares inducción o posibilidad de intubación difícil, en en- despolarizantes (RMD) fermos con estómago lleno, obstrucción intestinal, hernia de hiato, obesidad, embarazo, traumatismos Los RMD actúan como agonistas de los recep- y diabetes). Sus efectos relajantes se manifiestan en tores nicotínicos de la placa motriz, pero al contra- primer lugar, en el músculo esquelético, tórax y ab- rio que la acetilcolina no son metabolizados por la domen, seguido de las extremidades inferiores y acetilcolinesterasa, por lo que persisten largo tiem- resto de músculos. Puede producir aumento de los po en la unión neuromuscular. La activación repetida niveles plasmáticos de potasio, liberación de hista- del receptor conduce a una reducción progresiva de mina y efectos sobre ganglios vegetativos. la respuesta de éste y a una pérdida de la excitabili- La reversión del bloqueo de los RMD se produce dad muscular. Inicialmente la despolarización pro- por su metabolización por la colinesterasa plasmática longada se traduce en fasciculaciones musculares (pseudocolinesterasa), siendo la duración de sus efec- transitorias a las que siguen un bloqueo de la trans- tos muy corta (7 minutos). misión con parálisis muscular. Las reacciones adversas más graves del suxametonio El único RMD utilizado hoy día es la succinil- son bradicardia, hiperpotasemia, arritmias, paro cardia- colina o suxametonio. Es el de acción más corta y co, hipertermia maligna (sobre todo, asociado a un  ANESTESIOLOGÍA 787 anestésico inhalatorio), shock anafiláctico y parálisis Mivacurio y rocuronio por su inicio de acción prolongada. Otras menos graves: fasciculaciones, mial- rápido y corta duración se están utilizando cada vez gias, aumento de la presión intragástrica, intraocular e más, debido al auge de la cirugía sin ingreso. El res- intracraneal. Está contraindicado en politraumatismo, to de RMND presentan una duración de acción en- grandes quemados, distrofias musculares como rabdo- tre 20-40 minutos y comienzo de acción entre 2-3 miolisis y Parkinson, miopatías no diagnosticadas, en- minutos, se usan en todas las cirugías que requie- fermedades neurológicas como encefalitis y lesiones de ran relajación muscular y sean de mayor duración. médula espinal. El bloqueo de los RMND se revierte por su re- distribución, metabolismo hepático y excreción o 3.1.3.2. Relajantes musculares por agentes reversores específicos, ya sea por la ad- no despolarizantes (RMND) ministración de acetilcolina o por la administración de anticolinesterásicos que aumentan la cantidad de Los RMND también se unen a los receptores acetilcolina endógena disponible para competir por postsinápticos nicotínicos, pero actúan como anta- los receptores. El mivacurio sufre hidrólisis por las gonistas competitivos. Como consecuencia, no se pseudocolinesterasas y atracurio se degrada espon- produce la despolarización necesaria para propagar táneamente en el plasma al pH y temperatura cor- el potencial de acción muscular. poral (eliminación de Hofmann). Rocuronio se se- Los RMND más utilizados son: pancuronio, creta prácticamente inalterado por la bilis. El resto de vecuronio y rocuronio (compuestos esteroideos) y RMND se metabolizan de forma variable en el hí- atracurio, cisatracurio y mivacurio (bencilisoquino- gado. Algunos metabolitos desacetilados del pan- lonas). curonio y vecuronio tienen actividad bloqueante Todos los RMND muestran una alta ionización neuromuscular. Laudanosina es un metabolito tan- a pH 7,4, baja liposolubilidad, baja unión a proteínas to de atracurio como de cisatracurio y a dosis altas y un volumen de distribución pequeño. No atravie- san la placenta, la barrera hematoencefálica ni la desencadena crisis epilépticas. mucosa del tracto gastrointestinal. El pancuronio debe dosificarse con cautela en la La instauración de la relajación muscular es rá- insuficiencia renal (contraindicación relativa) y en pida y se observa una debilidad motora inicial que la insuficiencia hepática tiene además un efecto progresa a parálisis muscular. Los primeros múscu- prolongado. El vecuronio, rocuronio y mivacurio los en paralizarse son los extrínsecos oculares y los pueden tener un efecto prolongado en las insufi- faciales, seguido de extremidades, cuello y tronco. ciencias hepática y renal. Además, la duración de Finalmente, se paralizan los músculos intercostales acción de vecuronio se prolonga en el postparto, y el diafragma, lo que conduce a la apnea. La recu- SIDA y en el uso prolongado por acúmulo de su peración sigue el orden inverso. Rocuronio es el metabolito 3-hidroxilo. El atracurio y cisatracurio RMND de elección en la inducción de secuencia son independientes de procesos orgánicos. rápida. Sus efectos bloqueantes neuromusculares pue- También pueden bloquear receptores nicotínicos den intensificarse por la acción de aminoglucósi- ganglionares que se manifiesta como taquicardia e hi- dos, polimixina, clindamicina, lincomicina, tetraci- potensión (pancuronio, atracurio), estimular la li- clinas, anestésicos inhalatorios (sobre todo, beración de histamina por los mastocitos (mivacu- enflurano y halotano), anestésicos locales, antiarrít- rio y atracurio) y antagonizar receptores micos y antagonistas del calcio, así como en caso muscarínicos cardiacos (pancuronio, rocuronio). de hipotermia, acidosis respiratoria, hipopotasemia Pancuronio puede desencadenar arritmias venticu- e hipotiroidismo. El efecto de los RMND disminu- lares, especialmente cuando se combina con halo- ye en caso de tratamientos antiepilépticos crónicos tano y antidepresivos tricíclicos y reacciones alérgi- (especialmente fenitoína), enfermos con quemadu- cas al bromuro. Atracurio produce broncoespasmo ras y hemiplejía (realizar la monitorización en el la- (evitar en asmáticos) y convulsiones sobre todo en do sano). insuficiencia hepática. Vecuronio no posee efectos En la Tabla 7 se resumen las características más cardiovasculares y no se prolonga su acción en ci- importantes en anestesia de los relajantes muscula- rrosis hasta dosis superiores a 0,15 mg/kg. res. 788 FARMACIA HOSPITALARIA Tabla 7. Características de los relajantes musculares. Relajantes Inicio/duración acción Dosis intubación/mantenimiento Musculares Despolarizantes: Succinilcolina 30-60 seg/7). te de: El calentamiento del anestésico local hasta 38 °C re- – Un anillo aromático lipófilo. duce el pKa y el tiempo de latencia. – Una amina terciaria hidrófila. La mezcla de un anestésico local con CO2 produce – Una cadena intermedia con unión tipo éster o amida. también una iniciación más rápida del efecto (sobre to- do, lidocaína con CO2). El CO2 difunde rápidamente a tra- Atendiendo a esta unión se dividen en ésteres y amidas. El po- vés de la membrana neuronal y hace descender el pH tencial alérgico es mucho mayor con los ésteres. axoplásmico lo que conlleva a un aumento intracelular de El grupo de los ésteres lo forman: cocaína, procaína, la forma ionizada y por tanto del efecto anestésico. cloroprocaína, tetracaína. El grupo amida lo constitu- Todos los anestésicos locales son bases débiles con yen: lidocaína, mepivacaína, prilocaína, etidocaína, bu- un pKa entre 7,4 y 9,5, siendo difícilmente hidrosolu- pivacaína, ropivacaína. La potencia de un anestésico local depende de su li- bles. Por ello van disueltos como clorhidratos con un posolubilidad. A mayor longitud y ramificación de la ca- pH de 4-7. A pH 7 la mayoría de ellos se encuentran io- dena intermedia mayor liposolubilidad y por tanto, ma- nizados. yor potencia y también mayor toxicidad potencial. Aprovechando la gravedad específica del líquido ce- Cuanto más se aproximen los pKa al pH del medio falorraquídeo pueden utilizarse soluciones anestésicas orgánico, mayor será la proporción de la forma no ioni- hiperbáricas, con las que se consigue que el anestésico zada, más rápida su penetración a través de las mem- local migre hacia abajo, focalizando el área a anestesiar. branas neuronales y por tanto, más pronto comienza el Con soluciones hipobáricas sucede el fenómeno inver- efecto del anestésico local (menor tiempo de latencia). so. En medios ácidos, como tejidos infectados, aumenta la 5.2.2. Propiedades farmacocinéticas forma ionizada, lo que retrasará la difusión del anestési- co y prolongará el tiempo de latencia. Inversamente, al y actividad anestésica (Tabla 8) alcalinizar el medio, se intenta aumentar la forma no io- A mayor unión a proteínas plasmáticas mayor du- nizada y disminuir la latencia. Un ml de bicarbonato só- ración de acción de los anestésicos locales. Varios esta- Tabla 8. Propiedades fisicoquímicas, farmacocinéticas y actividad anestésica de los anestésicos locales tipo amida. Nombre Lidocaína Prilocaína Mepivacaína Bupivacaína Etidocaína Ropivacaína Pka 7,9 7,7 7,6 8,1 7,7 8,1 Coeficiente de 2,9-4 0,9 0,8-1 27,5-30 141 6-9 Partición (liposolubilidad) Unión proteínas (%) 70 55 77,5 96 94 85-94 Volumen 91 261 84 73 134 73 de distribución (l) Aclaramiento 0,95 2,84 0,78 0,47 1,22 0,45 plasmático (l/min) Actividad Anestésica Potencia anestésica Intermedia Intermedia Intermedia Fuerte Fuerte Fuerte Latencia de acción Corta Corta Corta Larga Corta Intermedia Duración de acción Intermedia Corta Intermedia Larga Larga Larga Toxicidad potencial Intermedia Débil Intermedia Fuerte Fuerte Fuerte 792 FARMACIA HOSPITALARIA dos fisiológicos (edad, embarazo) y patológicos (inter- La lidocaína, bupivacaína y etidocaína inducen va- vención quirúrgica, traumatismo, insuficiencia renal, sodilatación en el lugar de inyección, mientras que la etc.) pueden modificar dicha unión. prilocaína, mepivacaína y ropivacaína inducen vaso- La duración de acción también está condicionada constricción, no teniendo interés el uso de vasocons- por otras variables: vía de administración, velocidad de trictores en estos últimos. La utilización de vasocons- disociación del complejo anestésico local–receptor, ve- trictores (adrenalina 1:200.000 = 5mg/ml) enlentece la locidad de resorción vascular, dosis, utilización de va- absorción del anestésico y se prolonga la duración de sopresores u otros fármacos como los opiodes.... acción. De este modo disminuyen también la concen- No se conoce con exactitud su distribución local tración plasmática y consecuentemente la toxicidad. pues influyen una gran cantidad de variables: Todos atraviesan la barrera hematoencefálica. – naturaleza y la viscosidad del excipiente, 5.2.3. Aplicaciones terapéuticas – características de la solución inyectada (volumen, concentración, velocidad, temperatura), En la Tabla 9 se indican las concentraciones de los – lugar de inyección (tamaño, pH, flujo sanguíneo lo- anestésicos locales utilizados en las diversas técnicas de cal, tejido conjuntivo, densidad grasa, etc.), anestesia locorregional. – posición del paciente y Prilocaína (0,5%-1,5%), cloroprocaína (0,5%), li- – barreras anatómicas antes de alcanzar la membrana docaina (0,5%-1%), mepivacaína (0,5%-1%) y ropiva- neuronal. caína (1,2 mg/kg y 1,8 mg/kg) se utilizan en la anestesia regional intravenosa de miembros aislados mediante La absorción sistémica se ve afectada por el te- torniquete (manguito) isquémico. jido donde se deposita el anestésico local, la dosis, di- Con las combinaciones epidurales de ropivacaína fusión y liposolubilidad del anestésico, el flujo san- 0,2% junto con sufentanilo 0,75-1 mcg/ml se consigue guíneo local que puede modificarse con adecuada anestesia y analgesia postoperatoria en cirugía vasoconstrictores, la velocidad de resorción que abdominal mayor. Concentraciones de ropivacaína su- crece de la siguiente manera y de menor a mayor: periores a 0,3% carecen del bloqueo diferencial y se anestesia tópica (crema), anestesia raquídea, blo- manifiestan bloqueos de miembros inferiores. La inci- queo del plexo braquial, inyección peridural, inyec- dencia de efectos adversos por sufentanilo, especial- ción caudal, inyección intercostal, inyección intra- mente el prurito, es mayor a concentraciones de 1 pleural, aplicación tópica en las vías aéreas. mcg/ml. Otra combinación igualmente efectiva a la an- Tabla 9. Uso de anestésicos locales en las diversas técnicas de anestesia locorregionala. Infiltración Bloqueo de nervios Bloqueo epidural Anestesia espinal Anestésico Concen. Dosis máx. Duración Concen. Dosis máx. Duración Concen. Dosis máx. Duración Concen.c Dosis máx.b Duraciónb b b b b b b (mg) (mg) (mg) (mg) Procaína 1-2 1000 30-90 Lidocaína 0,5-1 500 120-360 1-1,5 500 120-240 1-2 150-500 60-120 5 15-100 60-90 Mepivacaína 0,5-1 500 120-360 1-1,5 500 180-300 1-2 150-500 60-150 2-4 40-80 90-120 Prilocaína 0,5-1 900 120-360 1--2 900 180-300 1-3 150-600 60-150 5-6 120-180 Bupivacaína 0,25-0,5 225 180-240 0,25-0,5 225 360-720 0,25-0,75 37,5-225 120-240 0,5-0,75 15-20 150-240 Tetracaína 0,25-0,5 200 300-600 1 5-20 150-240 Etidocaína 0,5-1 300 180-240 0,5-1 300 360-720 1-1,5 150-300 120-240 Ropivacaína 0,5-0,75 250 360-720 0,5-1 40-200 90-180d a: Adaptado de Concepción M, Covino BG 1984, y García Álvarez et al 1991. b: Con adrenalina al 1:200.000. c: Solución hiperbárica. d: la adrenalina no prolonga el efecto.  ANESTESIOLOGÍA 793 terior es bupivacaína 0,175%+ sufentanilo 1 mcg/ml, si xicos. Provocan trastornos en la contractilidad miocár- bien con ésta, la recuperación motora postoperatoria dica, disminución de la velocidad de conducción y va- es más tardía. En nuestro país, dado que el sufentanilo sodilatación. La embarazada es más susceptible a la ac- no se encuentra comercializado, se utiliza el fentanilo. ción cardiotóxica de estos fármacos. Ropivacaína En cirugía abdominal superior y torácica, la utili- presenta una menor cardiotoxicidad. zación de la anestesia epidural vía torácica resulta es- pecialmente eficaz al reducir la incidencia de efectos Toxicidad a nivel del sistema nervioso central adversos (retención urinaria, hipotensión), a una más Es una respuesta dosis dependiente compleja, con pronta recuperación postanestésica y además, se aso- una mezcla de signos de depresión y de excitación se- cia a una reducción de los requerimientos de anesté- cundaria al bloqueo selectivo del sistema inhibitorio sico local en un 30% respecto de la anestesia epidu- cortical. La acción estimulante se caracteriza por náu- ral por vía lumbar. Las principales complicaciones seas, vómitos, agitación psicomotriz, confusión, verbo- de la ruta torácica son: neuropatía transitoria, pun- rrea, temblores y comvulsiones, que deben tratarse con ción dural, dolor radicular postoperatorio y lesión de tiopental (50 mg IV) o diazepan (5-10 mg IV). La de- nervios periféricos. presión generalizada puede llegar al coma, parada res- Los regímenes de bupivacaína 0,1% + morfina piratoria y muerte. 0,05 mg/ml y bupivacaína 0,1% + fentanilo 5 mcg/ml se utilizan en la analgesia epidural torácica para las si- Alteraciones sobre el sistema nervioso periférico: guientes intervenciones: cirugía abdominal superior, ci- radiculopatía transitoria rugía torácica, cirugía colorectal, nefrectomía, adrena- Existe una gran controversia al respecto. Pueden lectomía, cistectomía, prostatectomía abdominal estar implicados procesos de lesión directa sobre las es- radical, histerectomía abdominal radical, mastectomía tructuras mielínicas, aunque se han relacionado tam- y reparación del aneurisma aorto-abdominal. bién otros factores, como coadyuvantes (glucosa, epi- nefrina...), la posición del paciente en la mesa de 5.2.4. Toxicidad de los anestésicos locales quirófano y la deambulación temprana. Se asocia con mayor frecuencia a la lidocaína al 5%. La toxicidad de los anestésicos locales se debe en la mayoría de los casos a una dosis excesiva, rápida Síndrome de cauda equina absorción o a una administración intravascular inad- Se caracteriza por una toxicidad a nivel de los nervios vertida. que forman la cola de caballo y se manifiesta por una Los primeros sígnos y síntomas de su toxicidad relajación de la región perianal. A menudo es irreversi- son: disforia, ruidos de oídos, gusto metálico, sensación ble. Se ha relacionado sobre todo con soluciones hi- de hipoestesia perioral, mareos, lenguaje inarticulado. perbáricas de lidocaína al 5% administadas con micro- Esta fase se sigue de trastornos visuales, mioclonías en catéter. cara (párpados) y manos, disminución de la consciencia. Otros efectos tóxicos Por último, aparecen convulsiones, pérdida de la cons- Metahemoglobinemia (por benzocaína, aunque ciencia, coma, parada respiratoria, arritmias, caída de la puede aparecer también con prilocaína, lidocaína y te- tensión y parada cardiaca. tracaína), meningitis, mionecrosis en el lugar de inyección Reacciones alérgicas y disminución transitoria de audición. En la metabolización de los anestésicos locales de ti- po éster se forma ácido paraaminobenzoico que es un 6 PARTICULARIDADES importante alergeno. Son muy raras las alergias en los DE LA ANESTESIA EN OBSTETRI- anestésicos tipo amida. En todo caso, habrá que asegu- CIA(36) rarse si contienen derivados del ácido paraaminoben- zoico como conservantes, que también pueden ocasio- En obstetricia el objetivo es el bienestar de la madre nar alergias. y el feto. El manejo anestésico debe ser el adecuado a la paciente, sin presentar efectos indeseables sobre el feto. Toxicidad cardiovascular Aunque las embarazadas suelen ser jóvenes y sanas, Tetracaína, bupivacaína y etidocaína son los más tó- constituyen un grupo de alto riesgo anestésico. 794 FARMACIA HOSPITALARIA En la embarazada se producen progresivamente zantes metabolizados por las colinesterasas. importantes cambios anatómicos, fisiológicos y bio- Prácticamente todos los opiáceos e hipnóticos pa- químicos, que alteran la respuesta habitual a la anes- san la barrera placentaria, por lo que su empleo debe ser tesia. El útero grávido produce, en la posición de de- muy cuidadoso hasta que se produce el nacimiento y la cúbito supino, una compresión aorto-cava que interrupción de la circulación a través del cordón um- determina el descenso del retorno venoso y del gasto bilical. cardiaco. Los efectos de las técnicas anestésicas, tanto Debe evitarse la premedicación para no deprimir generales como locorregionales, pueden potenciar el el feto. Previamente a la inducción de la anestesia se efecto deletéreo de este síndrome. Su aparición se pre- realiza preoxigenación durante 4-5 minutos, indu- viene desplazando manualmente el útero hacia la iz- ciéndose la AG una vez que el obstetra está preparado, quierda, o colocando a la paciente en decúbito lateral realizando una inducción anestésica y una intubación izquierdo con una inclinación mínima superior a quin- endotraqueal rápida. Se mantiene un plano anestési- ce grados. co confortable para la madre y que no deprima el feto, Las técnicas anestésicas pueden dividirse en dos habitualmente con agentes inhalatorios hasta el naci- grandes grupos, las técnicas locorregionales, que son de miento, añadiendo analgésicos opiáceos una vez se ha elección, y las técnicas generales, indicadas únicamen- ligado el cordón umbilical, reduciendo en este mo- te en situaciones concretas. mento la concentración de los agentes halogenados inhalatorios para evitar la atonía uterina. 6.1. Anestesia general 6.2. Técnicas locorregionales(37) Actualmente, la anestesia general (AG) se emplea raramente en el parto vaginal, ya que constituye una Constituyen el medio más eficaz para proporcionar de las principales causas de muerte materna, siendo analgesia a la madre con el mínimo efecto sobre el fe- esta generalmente consecuencia de la aspiración pul- to. No alteran las fuerzas del trabajo del parto, permi- monar de contenido gástrico y de los problemas de tiendo un papel activo de la madre, disminuyendo la intubación y ventilación. Anatómicamente aparece va- morbimortalidad materna y fetal. sodilatación capilar del tracto respiratorio y edema, lo que dificulta la ventilación con mascarilla y la intubación El bloqueo epidural lumbar continuo es la técnica orotraqueal. más frecuente, ya que puede proporcionar analgesia Se reserva la anestesia general para una serie de si- del trabajo del parto durante toda su extensión, per- tuaciones concretas, que constituyen su única indicación mitiendo, si es necesario, la realización de un parto en obstetricia: pacientes incontrolables, contraindica- instrumental, de una cesárea o la prolongación de la ción de las técnicas locorregionales, necesidad de pro- analgesia en las horas posteriores. La administración ducir relajación uterina inmediata, necesidad de “des- de bajas dosis de anestésico local (AL) y/o opiáceos conectar”a la madre en el parto de un feto muerto o es suficiente para alcanzar un bloqueo segmentario mal formado y el sufrimiento fetal agudo, que requie- eficaz durante la primera fase del parto (T10-L1). En re una acción inmediata para realizar un parto instru- la segunda fase del parto, es necesario aumentar la do- mental o una cesárea. sis de anestésicos para poder cubrir las aferencias de los La embarazada presenta cambios en la función nervios pudendos (S2-S4). Así mismo, la administración respiratoria que determinan una rápida inducción con de dosis adecuadas, permite alcanzar un nivel analgé- los anestésicos inhalatorios, así como la aparición pre- sico apropiado para la realización de una cesárea (T4- coz de hipoxia e hipercapnia. A nivel del sistema ner- T6), si fuera necesaria. vioso central se produce un aumento de la sensibili- dad a los fármacos anestésicos. La concentración El bloqueo subaracnoideo tiene su principal indi- alveolar mínima (CAM) de los anestésicos inhalados, se cación en la fase expulsiva del parto y en la cesárea, reduce progresivamente durante el embarazo. cuando no existe un bloqueo epidural continuo esta- Existe una reducción en la actividad de la colines- blecido previamente. terasa plasmática, siendo más frecuente la aparición de un bloqueo motor prolongado, tras el empleo de Habitualmente se emplean AL solos o asociados a relajantes musculares despolarizantes y no despolari- opiáceos. La asociación de opiáceos a los AL permite  ANESTESIOLOGÍA 795 disminuir la dosis de éstos y proporcionar una anal- de carácter electivo. El riesgo de contracciones pre- gesia eficaz con menor bloqueo motor. En la emba- maturas es mayor durante el tercer trimestre, por lo razada se requiere menor cantidad de AL para obtener que el segundo trimestre se constituye en el periodo un nivel anestésico adecuado. Desgraciadamente, idóneo para realizar una intervención no urgente, pe- también está aumentada su toxicidad. Este aumento ro que no pueda esperar hasta 2 o 6 semanas después de la sensibilidad a los AL está asociado a cambios del parto. hormonales y al aumento de volumen de los plexos Debemos evitar las situaciones de hipotensión, hi- venosos epidurales. Los cambios hormonales deter- poxia, hipocapnia, hipertonía uterina, elevación de ca- minan un aumento de la sensibilidad de las fibras ner- tecolaminas endógenas o exógenas y el uso de fárma- viosas a los AL y el aumento de los plexos venosos cos alfa-adrenérgicos. Siempre que sea posible debe epidurales determinan una disminución del espacio realizarse una anestesia locorregional, evitando la hi- epidural y subaracnoideo. potensión. Debe evitarse el uso de benzodiacepinas Las complicaciones más significativas de los blo- durante el primer trimestre. Los barbitúricos, opiáce- queos espinales son la hipotensión severa, las convul- os, halogenados inhalatorios, propofol, etomidato y siones inducidas por el AL, el bloqueo espinal total relajantes musculares son seguros. La administración de con paro respiratorio, la lesión nerviosa y la cefalea AINE a partir de la semana 32, presenta el riesgo de postpunción dural. La hipotensión materna es la com- cierre del conducto arterioso. plicación más frecuente y es debida al bloqueo ner- vioso simpático. En la embarazada la hipotensión se ve 7 PARTICULARIDADES DE LA agravada por la compresión aorto-cava provocada por ANESTESIA EN EL PACIENTE el útero. Para evitar esta hipotensión, que provoca un PEDIÁTRICO(38) descenso del flujo placentario, deben tomarse siste- máticamente medidas profilácticas, que consisten en el La anestesia pediátrica engloba tres tipos de pa- relleno vascular previo, el uso de la dosis mínima eficaz cientes con características propias, que los diferencian de AL y evitar la compresión aorto-cava. Como tra- tanto entre sí, como con respecto al sujeto adulto. Son tamiento, la efedrina es el fármaco de elección, al au- el recién nacido (RN) o neonato, hasta el primer mes de mentar el inotropismo y cronotropismo cardiaco vida, el lactante, hasta el primer año de vida y el niño, (efecto alfa) y tener un efecto vasoconstrictor venoso hasta los quince años. Estos tres tipos de sujetos pre- predominante (efecto beta), sin disminuir el flujo sentan características fisiológicas y farmacológicas es- transplacentario. pecíficas, que determinan un manejo anestesiológico di- ferente del adulto, principalmente en el RN y el El bloqueo paracervical y el bloqueo de nervios lactante. Los niños menores de un año, presenta mayor pudendos, son dos técnicas muy utilizadas por los obstetras. Presentan un mayor índice de fallos y un incidencia de complicaciones, en relación con la oxi- mayor riesgo de toxicidad materna y fetal que la anal- genación, ventilación, manejo de la vía aérea y la res- gesia espinal. puesta a los agentes anestésicos y otros fármacos. Su vulnerabilidad se deriva de las dificultades técnicas de 6.3. Anestesia para procesos no obstétricos en la proporcionar cuidados adecuados a estos pacientes de mujer embarazada dimensiones reducidas, de la inmadurez de sus sistemas orgánicos, de su alta tasa metabólica, de su gran su- Entre el 0,5 y el 2% de las gestantes tienen que so- perficie corporal en relación a su tamaño y a la difi- meterse a una intervención quirúrgica durante el em- cultad de calcular las dosis adecuadas de fármacos. barazo, con un riesgo de mortalidad fetal del 5-35%. En Los RN y lactantes son poiquilotermos, siendo fre- esta situación debemos tener en cuenta los posibles cuente la hipotermia, que aumenta la sensibilidad a los efectos teratógenos y de otro tipo del acto anestésico- fármacos anestésicos, provocando depresión cardio- quirúrgico, evitando el sufrimiento fetal y la inducción vascular, bradicardia y retraso en la recuperación. de contracciones uterinas prematuras. El gasto cardiaco del RN y el lactante es depen- El periodo de mayor riesgo de teratogeneidad se diente de la frecuencia cardiaca. El paciente pediátrico produce durante el primer trimestre, por lo que debe tiene un tono vagal aumentado con fácil tendencia a la evitarse en este periodo cualquier tipo de intervención bradicardia. Las tres causas principales de su aparición 796 FARMACIA HOSPITALARIA son la hipoxia, el estímulo vagal y los agentes anestésicos posterior y una anestesia demasiado profunda que pro- volátiles. Debe contemplarse el uso de la atropina en la voque efectos depresores cardiovasculares. premedicación. 8 PARTICULARIDADES 7.1. Características farmacológicas DE LA ANESTESIA EN EL ANCIA- NO(40) Generalmente la administración de fármacos en el paciente pediátrico se basa en la recomendación dosis La determinación de la edad a partir de la cual se por kilo de peso. Sin embargo, la respuesta de los ni- considera a un individuo dentro del término "anciano" ños, y especialmente del RN, se ve modificada por nu- es un criterio arbitrario, que se ha establecido en los 65 merosos factores que deben ser considerados de for- años. Los ancianos sufren una serie de cambios sisté- ma individual: composición corporal, unión a micos que disminuyen su capacidad de adaptación y proteínas, temperatura corporal, distribución del gasto respuesta frente a la agresión del acto anestésico-qui- cardiaco, consumo de oxígeno, maduración renal, he- rúrgico. La aparición de estos cambios y su intensidad pática y de la barrera hemato-encefálica. El RN duran- presenta una gran variabilidad interindividual y están en te su fase de desarrollo presenta una constante varia- relación con la edad biológica del paciente, más que con ción en su composición corporal, determinando un su edad cronológica. A todos estos cambios hay que cambio en sus parámetros farmacocinéticos y una gran añadir las alteraciones patológicas que frecuentemente variabilidad interindividual. La fijación a proteínas plas- presentan los ancianos. En estos pacientes el riesgo de máticas está reducida, lo que lleva a un aumento de la morbimortalidad es mayor, asociándose una mayor fracción libre de fármaco, reduciendo el margen tera- mortalidad al incremento de la edad biológica, la exis- péutico y aumentando las posibilidades de toxicidad. tencia de patología asociada, la cirugía de urgencias, las La barrera hemato-encefálica madura durante el primer reintervenciones y las localizaciones determinadas de mes de vida, hasta este momento, el RN es muy sensi- la cirugía. ble a los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso El anciano presenta una aparición progresiva de central. atrofia, fibrosis y pérdida de elasticidad en la totali- El RN y el lactante son más sensible que el niño a los dad de sus órganos y tejidos. En ausencia de enfer- fármacos anestésicos. Este último requiere, de forma medad, la función de los órganos es suficiente para general, una mayor dosificación (mg/kg) que el pacien- responder a las demandas básales e incluso a un au- te adulto, principalmente por presentar un mayor volu- mento moderado de los requerimientos, sin embargo, men de distribución. la capacidad de reserva funcional y la capacidad má- La concentración alveolar de los anestésicos inha- xima de todos los órganos mayores está reducida sig- latorios aumenta rápidamente en el paciente pediátrico, debido a una mayor frecuencia respiratoria, un mayor nificativamente. gasto cardiaco y una menor cantidad de masa muscular El anciano presenta cambios importantes en el sis- y grasa. Los coeficientes de partición sangre/gas y teji- tema nervioso central (SNC), tales como descenso del do/sangre son a su vez menores. número de neuronas y deplección de neurotransmiso- res. También se observa una pérdida de fibras nerviosas 7.2. Manejo anestésico(39) periféricas a nivel motor, sensitivo y autonómico. To- dos estos cambios llevan a una reducción de las necesi- En pediatría habitualmente se emplea la anestesia dades anestésicas. general, pero no debe rechazarse el beneficio de las téc- El anciano es más propenso a la existencia de ane- nicas locorregionales, ya sean solas, con sedación o en mia. En la valoración preoperatoria es importante op- combinación con la anestesia general, ya que propor- timizar sus valores de hemoglobina si la intervención cionan una excelente relación riesgo/beneficio. quirúrgica es potencialmente sangrante, como sería la La inducción de la anestesia general puede realizar- cirugía protésica de cadera y rodilla, muy frecuente en es- se por vía inhalatoria o endovenosa. Esta es una de las fa- te grupo de edad. En estas circunstancias es importan- ses más críticas del proceso anestésico en pediatría, ya que te el uso de la eritropoyetina recombinante humana debe encontrarse el nivel adecuado para evitar una (epoetinium alfa), indicada dentro del campo de la ci- anestesia demasiado superficial para la manipulación rugía en dos situaciones concretas: a) para facilitar la  ANESTESIOLOGÍA 797 autodonación, en cualquier tipo de cirugía, en pacientes canzar una respuesta dada, suele ser inferior en el con Hb entre 10 y 13 g/dl; b) en precirugía ortopédica anciano. de prótesis de cadera o rodilla y en la artrodesis de co- lumna, en pacientes que con una Hb previa entre 10 y 13 8.2. Manejo anestésico(41) gr/dl y que no tienen la posibilidad de entrar en un pro- grama de predonación autóloga. No se ha demostrado la superioridad de una técni- ca anestésica específicamente en el anciano, pero de 8.1. Aspectos farmacológicos forma general, las técnicas locorregionales tienen menor morbimortalidad. Los ancianos presentan una mayor En el anciano se producen cambios farmacocinéti- morbilidad y mortalidad perioperatoria, que se ve po- cos y farmacodinámicos, que influirán en la elección de tenciada por las enfermedades coexistentes. La mayor in- las técnicas anestésica y de los fármacos empleados en cidencia de morbimortalidad se produce en el periodo ellas. Además, es muy importante conocer la medica- postoperatorio, siendo más importante un buen con- ción adicional que toma el paciente, por las posibles trol en este periodo, que la elección de una técnica o fár- interacciones farmacológicas y reacciones adversas con macos anestésicos concretos. los fármacos anestésicos. Existe una reducción de la capacidad de respuesta del Desde el punto de vista farmacocinético deben sistema nervioso autónomo , apareciendo un estado de considerarse cuatro puntos principales : bloqueo beta fisiológico, que provoca una reducción de la capacidad de adaptación del sistema cardiovascular a – La disminución de la función renal puede provocar los periodos de estrés, con una respuesta exagerada a niveles plasmáticos elevados y aumento del tiempo los cambios inducidos por los fármacos y técnicas anes- de vida media de algunos fármacos. tésicas, presentando mayor tendencia a la bradicardia y – Existe una alteración del metabolismo hepático, que la hipotensión y menor respuesta a las medidas tera- determina un descenso progresivo en el metabolis- péuticas. mo y eliminación de numerosos fármacos que re- Si se opta por una técnica espinal, debe recordarse quieren biotransformación hepática. que en el bloqueo epidural se requieren menores dosis – El descenso de las proteínas plasmáticas puede de- de anestésico local (AL) que en el paciente joven, para al- terminar un aumento de la fracción de fármaco libre. canzar un mismo nivel de bloqueo. – El descenso del peso, de agua corporal y de masa A nivel subaracnoideo, se produce un descenso del muscular, con un aumento de las grasas, altera el flujo sanguíneo espinal, resultando en una absorción volumen de distribución. Sólo las moléculas alta- más lenta del AL. Además, existe también un menor mente liposolubles en órganos como el cerebro y volumen de líquido cefalorraquídeo, lo que motiva una la médula espinal y aquellos con alta afinidad por mayor extensión del bloqueo subaracnoideo, un menor el receptor no mostrarán cambios en el volumen tiempo de latencia en su instauración y una ligera pro- de distribución. longación de su duración. Todos estos factores pueden causar efectos inespe- 9 CUIDADOS POSTANESTÉSICOS rados, con una respuesta más precoz, de mayor inten- sidad y más prolongada a los fármacos anestésicos. Ge- neralmente los fármacos deben administrarse en dosis 9.1. Tratamiento del dolor menores y de forma más cautelosa, dosificándolos según postoperatorio (DPO) las necesidades específicas, dada la gran variabilidad in- terindividual en la respuesta. El dolor postoperatorio es probablemente la De forma global podemos decir que la diferente complicación postoperatoria más frecuente y su respuesta del anciano frente a la anestesia, se debe tratamiento inadecuado, fuente de importantes re- más a factores farmacocinéticos que farmacodiná- percusiones clínicas. micos. Existe un descenso en el número de recep- El DPO además del sufrimiento innecesario tores, los cuales generalmente se unen y responden a que proporciona al paciente, puede dar lugar a los fármacos normalmente. Por ello, el nivel sanguí- complicaciones respiratorias, cardiovasculares, di- neo requerido de un fármaco determinado para al- gestivas, metabólicas, etc., que en determinadas si- 798 FARMACIA HOSPITALARIA tuaciones puede poner en peligro la vida del pa- Paracetamol/Propacetamol ciente. No produce alteraciones gástricas y son raras las re- La intensidad del dolor varía según el tipo de acciones alérgicas. Su metabolismo es hepático y su eli- intervención, la técnica quirúrgica, la técnica anes- minación fundamentalmente renal. Su sobredosifica- tésica, el umbral del dolor y las características cog- ción puede producir necrosis hepática. nitivas del paciente. En la práctica se suele utilizar la El propacetamol es un profármaco del paraceta- escala visual analógica (EVA) para valorar la inten- mol, con la ventaja de poder administrarse vía intrave- sidad y el grado de alivio tras el tratamiento. nosa. Hay que tener presente que 1 gramo de propace- Si estamos ante un dolor leve, los fármacos in- tamol da lugar a 500 mg, aproximadamente de dicados son los analgésicos menores (AINE). Si paracetamol. asociamos AINE a opioides menores podremos Las dosis a emplear, expresadas en paracetamol, os- controlar dolor de intensidad moderada. En el ca- cilan entre 0,5-1 g/4-6 h, con dosis máxima de 4 g/día. so de que el dolor sea intenso utilizaremos opiáce- Los efectos secundarios a nivel gástrico y renal así co- os mayores y/o técnicas de bloqueo nervioso (cen- mo sobre la coagulación y fármacos anticoagulantes tral o periférico) con anestésicos locales y/u son mínimos. opioides. Ketorolaco 9.1.1. Fármacos analgésicos Está indicado en dolores de intensidad moderada a severa. Las dosis recomendadas IV son de 30 mg/6-8 h o 90 mg/24 h La elección de un determinado analgésico para en perfusión continua, y la oral de 10 mg/6h. su uso en el tratamiento del dolor agudo postope- No se recomienda su administración IV durante ratorio estará condicionada, sobre todo, en los dos más de dos días ni la oral durante más de una semana. o tres primeros días, por la necesidad del uso de la vía parenteral. Una vez recobrada la funcionalidad Metamizol del tracto digestivo, en general podremos recurrir a Los efectos secundarios debidos a la inhibición de la vía oral para mantener un adecuado control del prostaglandinas son menores, con mejor tolerancia gás- DPO. trica y con escasa hepato y nefrotoxicidad. Su riesgo más importante y por el que su uso está li- 9.1.1.1. AINE y paracetamol(42, 43) mitado en otros países, es la aparición de agranulocito- sis. Sus indicaciones principales son el tratamien- La dosis parenteral es de 1-2 g/6-8 h o perfusión to del dolor de intensidad leve a moderada, en pa- continua a razón de 300 mg/h y la oral de 0,5-2 g/6-8 h. cientes en los que no están indicados los opioides (obesos, ancianos, EPOC…) y asociados a opioides Diclofenaco en el dolor de gran intensidad, disminuyendo los Su utilidad en el DPO se ve limitada por no estar requerimientos de opioides y sus efectos indesea- recomendada la vía IV. Su uso es compatible con la ad- bles. ministración de antidiabéticos orales y anticoagulantes. Por vía oral pueden utilizarse en el DPO en ci- No produce alteraciones hepáticas. rugía ambulatoria y en el DPO tardío (a partir del Las dosis recomendadas son de 75 mg orales o in- segundo o tercer día) cuando la intensidad del do- tramusculares cada 8-12 h. lor empieza a remitir y ya se tolera la ingesta oral. Otros AINE son igualmente válidos cuando po- Los AINE poseen en general tres efectos co- demos utilizar la vía oral. munes: antiinflamatorio, antipirético y analgésico. Su actividad analgésica es de intensidad media mo- 9.1.1.2. Opiáceos(44, 45) derada y posee efecto techo, lo que significa que aunque aumentemos la dosis no conseguiremos En los analgésicos opiáceos se asientan los pi- aumentar su efecto analgésico, pero sí los efectos se- lares fundamentales del adecuado tratamiento del cundarios que se derivan de ellos. DPO. Su administración está recomendada cuan- Los AINE más utilizados en el DPO inmedia- do los AINE no producen la analgesia adecuada. to son: No tienen efecto techo, estando limitado su uso  ANESTESIOLOGÍA 799 por los efectos secundarios que producen. Más recientemente se ha introducido el uso de Indicaciones de los opiáceos: fentanilo en parches transdérmicos, produciendo un alivio del dolor de lenta instauración y de una 1. Dolor no controlado con AINE o contraindi- duración aproximada de 72 h., utilizado fundamen- cación al uso de estos. talmente en el control del dolor crónico. Su validez 2. DPO en cirugía mayor. en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio 3. Politraumatizados. está por determinar. 4. Grandes quemados. 5. Dolor visceral. Opiáceos menores 6. Dolor en el parto. Indicados en el DPO leve o moderado, habi- tualmente asociados a analgésicos no opiáceos. Los Opiáceos mayores más utilizados son: tramadol, codeína, dihidroco- Indicados en el DPO intenso. El máximo re- deína. presentante es la morfina. También se utilizan otros como la metadona, meperidina, fentanilo y Tramadol remifentanilo. Tiene una equipotencia de la décima parte res- pecto de la morfina, siendo su actividad analgésica in- Morfina termedia entre la de la codeína y la de los opiáceos Es el analgésico opiáceo por excelencia y es el mayores. punto de referencia para el resto de opiáceos. El tramadol puede provocar sedación, sequedad Se absorbe por todas las vías a excepción de de boca, irritación nerviosa, hipotensión ortostática la transdérmica o cutánea. En el tratamiento del con taquicardia y molestias gastrointestinales. Oca- DPO se administra por todas las vías y según to- sionalmente se han descrito reacciones anafilácticas dos los métodos disponibles. y convulsiones más frecuentes en pacientes predis- Meperidina puestos (epilépticos). Debe evitarse la administra- A dosis equipotentes los efectos clínicos son si- ción concomitante de IMAO. milares a la morfina, pero a diferencia de ésta, la No produce depresión respiratoria, aunque sí meperidina produce abolición del reflejo corne- parece presentar una alta incidencia de vó