Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª Edición PDF

e d a d e s Editorial E n f e r m f e c c i o s a s In 12ª Ed. Manual CTO de Medicina y Cirugía  NOTA La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y...

e d a d e s Editorial E n f e r m f e c c i o s a s In 12ª Ed. Manual CTO de Medicina y Cirugía  NOTA La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. 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No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright. © CTO EDITORIAL, S.L. 2021 Diseño y maquetación: CTO Multimedia Ilustración de portada: José María Martínez Ávila Agradecimientos: Sergio Mata Redondo Composición e impresión: Cañizares Artes Gráficas C/ Albarracín, 34; 28037 Madrid Tfno.: (0034) 91 782 43 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43 E-mail: [email protected] Página Web: www.grupocto.com ISBN obra completa: 978-84-18866-44-9 ISBN Enfermedades Infecciosas: 978-84-18866-19-7 Depósito legal: M-20063-2021  Coordinador Mario Fernández Ruiz Autores Mario Fernández Ruiz Roxana González Mazarío Francisco López Medrano Directore de la obra Fernando de Teresa Galván  Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Índice 01. Bacterias. Características generales. 06. Infecciones del tracto respiratorio............................. 39 Métodos diagnósticos en microbiología................ 1 6.1. Resfriado común.......................................................................................... 39 1.1. Estructura de la célula bacteriana..................................................... 1 6.2. Faringoamigdalitis agudas y otras infecciones 1.2. Genética bacteriana..................................................................................... 4 de la cavidad bucal.................................................................................... 39 1.3. Diagnóstico microbiológico.................................................................... 4 6.3. Difteria................................................................................................................. 40 6.4. Otras infecciones de vías respiratorias....................................... 41 6.5. Neumonías y absceso pulmonar..................................................... 41 02. Antibióticos..................................................................................................... 8 2.1. Generalidades................................................................................................... 8 07. Tuberculosis............................................................................................... 52 2.2. β-lactámicos....................................................................................................... 9 2.3. Glucopéptidos y lipoglucopéptidos................................................ 14 7.1. Etiología.............................................................................................................. 52 2.4. Aminoglucósidos (gentamicina, amikacina, 7.2. Patogenia e historia natural................................................................. 52 estreptomicina, neomicina, tobramicina).................................. 15 7.3. Diagnóstico...................................................................................................... 53 2.5. Macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina), 7.4. Manifestaciones clínicas........................................................................ 54 cetólidos (telitromicina) y macrocíclicos (fidaxomicina).16 7.5. Tratamiento...................................................................................................... 58 2.6. Lincosamidas (clindamicina)............................................................... 17 2.7. Anfenicoles (cloranfenicol, tianfenicol)....................................... 17 2.8. Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina, minociclina) y 08. Infecciones del tracto digestivo y del glicilciclinas (tigeciclina).......................................................................... 18 abdomen......................................................................................................... 65 2.9. Sulfamidas (sulfisoxazol, sulfadiacina, 8.1. Características generales de las enterobacterias............... 65 trimetoprim-sulfametoxazol).............................................................. 18 8.2. Diarrea................................................................................................................. 65 2.10. Quinolonas....................................................................................................... 19 8.3. Peritonitis y absceso intraabdominal........................................... 69 2.11. Rifampicina...................................................................................................... 20 2.12. Nitroimidazoles (metronidazol)......................................................... 20 2.13. Oxazolidinonas. Lipopéptidos............................................................. 21 09. Infecciones de partes blandas. 2.14. Fosfomicina..................................................................................................... 21 Infecciones por mordeduras y arañazos........... 73 2.15. Polimixinas (colistina)............................................................................... 21 9.1. Celulitis................................................................................................................ 73 9.2. Fascitis necrotizante................................................................................. 73 03. Fiebre y fiebre de origen desconocido................ 24 9.3. Gangrena gaseosa...................................................................................... 74 9.4. Infecciones por mordeduras y arañazos de animales..... 75 3.1. Fisiopatología de la fiebre..................................................................... 24 9.5. Infecciones por mordedura humana............................................ 75 3.2. Fiebre de origen desconocido........................................................... 24 04. Bacteriemias y sepsis. 10. Infecciones del sistema nervioso................................ 77 Infección nosocomial.................................................................... 27 10.1. Meningitis.......................................................................................................... 77 10.2. Encefalitis por virus herpes simple................................................ 80 4.1. Bacteriemia y sepsis................................................................................. 27 10.3. Absceso cerebral......................................................................................... 81 4.2. Infección nosocomial............................................................................... 29 10.4. Tétanos................................................................................................................ 82 10.5. Botulismo.......................................................................................................... 82 05. Endocarditis infecciosa.............................................................. 31 10.6. Rabia..................................................................................................................... 83 5.1. Etiología.............................................................................................................. 31 5.2. Patogenia........................................................................................................... 32 5.3. Manifestaciones clínicas........................................................................ 32 5.4. Diagnóstico...................................................................................................... 34 5.5. Tratamiento...................................................................................................... 35 5.6. Profilaxis............................................................................................................. 36 VI  Índice. IF 11. Infecciones de transmisión sexual............................ 85 16. Enfermedades por virus.........................................................110 11.1. Infección gonocócica............................................................................... 85 16.1. Características generales de los virus...................................... 110 11.2. Chlamydia trachomatis........................................................................... 86 16.2. Fármacos antivirales.............................................................................. 110 11.3. Sífilis...................................................................................................................... 86 16.3. Virus ADN....................................................................................................... 111 11.4. Chancro blando o chancroide........................................................... 88 16.4. Virus ARN........................................................................................................ 115 11.5. Herpes simple genital............................................................................... 89 11.6. Otras infecciones de transmisión sexual................................... 89 17. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.......................................121 12. Infecciones y profesiones....................................................... 91 17.1. Virología......................................................................................................... 121 12.1. Borreliosis de Lyme.................................................................................... 91 17.2. Epidemiología y transmisión............................................................ 121 12.2. Leptospirosis................................................................................................... 92 17.3. Células diana del VIH............................................................................. 122 12.3. Carbunco........................................................................................................... 93 17.4. Diagnóstico................................................................................................... 123 12.4. Tularemia........................................................................................................... 93 17.5. Historia natural de la infección VIH............................................. 124 12.5. Erisipeloide....................................................................................................... 94 17.6. Clasificación de la infección VIH.................................................... 124 12.6. Peste..................................................................................................................... 94 17.7. Primoinfección clínica (síndrome retroviral agudo)........ 125 17.8. Linfadenopatía generalizada persistente................................ 125 17.9. Infecciones oportunistas.................................................................... 125 13. Inmunodeficiencias e infecciones.............................. 96 17.10. Afectación neurológica........................................................................ 130 13.1. Déficit de inmunidad humoral............................................................ 96 17.11. Neoplasias asociadas a la infección por VIH........................ 130 13.2. Déficit de inmunidad celular............................................................... 97 17.12. Dermatosis asociadas a la infección por VIH....................... 131 13.3. Déficit de factores del sistema del complemento.............. 97 17.13. Tratamiento................................................................................................... 131 13.4. Alteración de la fagocitosis.................................................................. 98 13.5. Neutropenia..................................................................................................... 98 13.6. Déficit combinado de varios sistemas inmunitarios....... 100 18. Infecciones por hongos..........................................................138 13.7. Infecciones en el receptor de trasplante de órgano 18.1. Generalidades............................................................................................. 138 sólido o de progenitores hematopoyéticos.......................... 100 18.2. Fármacos antifúngicos......................................................................... 138 13.8. Infecciones en el usuario de drogas por vía parenteral....... 100 18.3. Infecciones fúngicas cutáneas y superficiales................... 139 18.4. Infecciones fúngicas subcutáneas.............................................. 139 18.5. Infecciones fúngicas sistémicas de distribución 14. Brucella, Nocardia y Actinomyces...........................103 regional............................................................................................................ 139 14.1. Brucelosis o fiebre de Malta............................................................. 103 18.6. Infecciones fúngicas oportunistas............................................... 140 14.2. Nocardiosis................................................................................................... 103 14.3. Actinomicosis.............................................................................................. 104 15. Enfermedades por Rickettsias y microorganismos históricamente relacionados...........................................................................................106 15.1. Taxonomía..................................................................................................... 106 15.2. Fiebres manchadasy fiebres tíficas............................................. 106 15.3. Erliquiosis humanas............................................................................... 107 15.4. Fiebre Q........................................................................................................... 107 15.5. Infecciones por Bartonella.........................................................108 VII  Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición 19. Infecciones por parásitos.....................................................144 20. Consejos para el viajero.........................................................157 19.1 Taxonomía..................................................................................................... 144 20.1. Generalidades............................................................................................. 157 19.2. Fármacos antiparasitarios.................................................................. 144 20.2. Análisis de los factores de riesgo................................................. 157 19.3. Paludismo...................................................................................................... 146 20.3. Vacunación.................................................................................................... 157 19.4. Leishmaniasis visceral.......................................................................... 148 20.4. Quimioprofilaxis de la malaria......................................................... 159 19.5. Giardiasis........................................................................................................ 148 20.5. Diarrea del viajero.................................................................................... 159 19.6. Amebiasis....................................................................................................... 149 20.6. Recomendaciones para la prevención de infecciones.159 19.7. Tripanosomiasis......................................................................................... 149 20.7. Recomendaciones especiales para subgrupos 19.8. Babesiosis...................................................................................................... 150 de viajeros..................................................................................................... 159 19.9. Teniasis............................................................................................................ 150 19.10. Ascaridiasis................................................................................................... 151 19.11. Oxiuriasis o enterobiasis..................................................................... 151 21. Tratamiento según microorganismos.................161 19.12. Estrongiloidiasis......................................................................................... 151 19.13. Triquinosis...................................................................................................... 151 19.14. Uncinariasis.................................................................................................. 152 Bibliografía.................................................................................................................163 19.15. Hidatidosis..................................................................................................... 152 19.16. Fascioliasis.................................................................................................... 153 19.17. Filariasis........................................................................................................... 153 19.18. Clonorquiasis y opistorquiasis........................................................ 154 19.19. Esquistosomiasis...................................................................................... 154 19.20. Anisakiasis..................................................................................................... 154 VIII  Bacterias. 01 Características generales. Métodos diagnósticos en microbiología Orientación MIR - Ribosomas. - Núcleo. Se trata de un tema históricamente poco preguntado, pero que en las Facultativos: últimas convocatorias está adquiriendo una importancia creciente. - Cápsula. Conviene realizar un estudio relativamente profundo, haciendo - Glucocálix. especial hincapié en conceptos taxonómicos básicos y en métodos de - Flagelo. diagnóstico microbiológico. - Fimbria. - Esporo. 1.1. Estructura Se comentarán tan sólo los aspectos esenciales de estos componentes de la célula bacteriana implicados en aspectos tales como patogenicidad y virulencia bacterianas, respuesta inmunitaria del huésped, mecanismos de acción de los antimi- crobianos y resistencia a los mismos. Las bacterias son un grupo heterogéneo de microorganismos unicelulares que se distinguen por poseer: Pared celular Estructura celular de célula procariota. Transmisión de material genético mediante mecanismos de transfe- Es una estructura fundamental de la que solo carece el género Mycoplasma. rencia genética. Se trata del elemento obligado más extenso y forma una cubierta rígida que se encuentra separada de la membrana plasmática por el espacio peri- La célula procariota (bacterias) carece de membrana nuclear, retículo plasmático. Según su composición y estructura, cuenta con una serie de endoplasmático o plastos autónomos (mitocondrias y cloroplastos), cir- propiedades de tinción que permite clasificar a las bacterias. cunstancias que la diferencian de la célula eucariota (plantas, animales y protistas) (Tabla 1.1). Las bacterias poseen una membrana citoplasmática La composición de la pared celular es diferente según se trate de bacterias de estructura similar a la de las células eucariotas, con el modelo típico de grampositivas o gramnegativas, o bien ácido-alcohol sensibles o resisten- bicapa fosfolipídica y matriz proteica; a diferencia de ésta, su membrana tes. Presenta, sin embargo, un elemento común que conforma el auténtico carece de esteroles (salvo el género Mycoplasma). esqueleto, el peptidoglucano. Está constituido por cadenas de aminoazú- cares enlazados con polipéptidos (Tabla 1.2 y Tabla 1.3). Estructura Procariota Eucariota Grampositivas. El componente fundamental y más abundante es el peptidoglucano. Otros componentes básicos son los ácidos teicoicos Membrana nuclear No Sí (sólo presentes en microorganismos grampositivos), que se entrela- Cromatina Cromosoma único Varios cromosomas zan con el peptidoglucano formando un armazón que contribuye a la Retículo endoplasmático No Sí adhesión a las superficies celulares. Los ácidos lipoteicoicos se inser- tan en la membrana plasmática por su parte lipofílica, contribuyendo Lisosomas y aparato No Sí así al mantenimiento de la integridad celular. de Golgi Gramnegativas. En estas bacterias la proporción de peptidoglucano es Ribosomas Sí Sí mucho menor respecto a las grampositivas. La pared es más compleja Plastos autónomos No Sí en composición y estructura. Se distinguen tres zonas diferenciadas: (mitocondrias, cloroplastos) - Capa externa. Constituida por un lipopolisacárido que se divide, Citoesqueleto No Sí a su vez, en un oligosacárido externo (antígeno O), una parte central o core, y una parte interna lipídica (lípido A) o endoto- Tabla 1.1. Comparación entre células procariotas y células eucariotas xina. Los fosfolípidos se unen a la parte hidrófoba del lipopolisa- cárido (lípido A), formando en conjunto una membrana externa Los elementos bacterianos se dividen en: donde se insertan proteínas (porinas). Las proteínas de mem- Obligados: brana externa se sintetizan en los ribosomas y se cree que se - Pared celular. transfieren al exterior por unas zonas de adhesión entre mem- - Membrana citoplasmática. brana citoplasmática y membrana externa denominadas “unio- - Citoplasma. nes Bayer”. 1  Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Grampositivas Gramnegativas presentar esterificados con el polisacárido superficial formando un Tinción Gram Azul o violeta Rojo o rosa factor de virulencia denominado cord-factor (glucolípidos). El resto de Decoloración No decoloran Decoloran la estructura es similar a la de los grampositivos, aunque no poseen Endotoxina No Sí (lípido A) ácidos teicoicos (Figura 1.2). Pared Fina Compleja Entre las funciones que desempeña la pared bacteriana, se encuentran: Superficie Homogénea Rugosa Exoesqueleto bacteriano, que da rigidez y resistencia osmótica. Lípidos + +++ Formación del tabique en el caso de división bacteriana. Ácido teicoico Sí No Función de filtro gracias a la presencia de las porinas que no permi- Sensibilidad lisozima Sí No ten el paso de macromoléculas. Relación ADN/ARN 8/1 1/1 Capacidad patogénica (inducción de sepsis) gracias a la presencia de Tabla 1.2. Esquema diferencial entre bacterias grampositivas endotoxina (lípido A), propia de los gramnegativos. y gramnegativas Confiere a las bacterias especificidad de tipo y de grupo, determi- nada por el antígeno superficial O. - Capa intermedia. Compuesta por la lipoproteína que se inserta Es el sustrato sobre el que actúan ciertos antibióticos como los en su parte lipídica con los fosfolípidos de la capa externa y en β-lactámicos, los glucopéptidos o la fosfomicina. su parte peptídica con el peptidoglucano. Define las propiedades tintoriales de las bacterias (tinciones de - Capa profunda. Está constituida por peptidoglucano, de Gram y Ziehl-Neelsen). composición ligeramente diferente a la de los grampositivos (Figura 1.1). Cord-factor Pared de bacteria grampositiva Pared de bacteria gramnegativa Ácidos micólicos Peptidoglucano Arabino-galactano Lípido A Oligosacárido Porinas Peptidoglucano Membrana celular Lipoproteínas Peptidoglucano Figura 1.2. Pared celular de las bacterias ácido-alcohol resistentes Membrana celular Proteínas Fosfolípidos Membrana citoplasmática Se trata de una membrana similar a la de las células eucariotas, salvo por la Figura 1.1. Pared celular de las bacterias grampositivas y ausencia de colesterol (excepto en las bacterias pertenecientes al género gramnegativas Mycoplasma), y adopta una estructura de doble capa de fosfolípidos con una serie de proteínas englobadas que desempeñan diversas funciones Ácido-alcohol resistentes. Comprenden, entre otras, las micobac- (permeasas, fosfatasa alcalina…). terias y algunas especies de los géneros Nocardia y Rhodococcus. La propiedad de no ser decoloradas ante el ácido-alcohol reside en los En la superficie externa se localizan las PBP o proteínas fijadoras de ácidos micólicos, que son ácidos grasos no saturados que se pueden penicilina (penicillin-binding proteins) que intervienen en la síntesis del Bacterias Rickettsias Chlamydias Mycoplasmas Virus Crecimiento fuera de la célula huésped + - - + - Síntesis proteica + + + + - Sensibilidad a antibióticos + + + + - Contenido en ácidos nucleicos ADN y ARN ADN y ARN ADN y ARN ADN y ARN ADN o ARN Reproducción Fisión binaria Fisión binaria Fisión binaria Fisión binaria Replicación Producción de energía + + - + - Pared rígida + + - - - Sensibilidad al interferón - - - - + Citoesqueleto No Sí Tabla 1.3. Esquema diferencial entre bacterias, virus y bacterias especiales 2  01. Bacterias. Características generales. Métodos diagnósticos en microbiología. IF peptidoglucano (desempeñan funciones de carboxipeptidasas, transpep- C. Flagelos tidasas o transglucosidasas). Su mutación puede condicionar la resis- tencia a los β-lactámicos, como ocurre en las cepas de Staphylococcus Son los responsables de la movilidad. Están formados por un filamento de aureus resistentes a meticilina (PBP2a) (MIR 09-10, 203) o en las cepas flagelina, responsable de la inmunidad específica de tipo (antígeno H). La de neumococo resistentes a peniclilinas o cefalosporinas (PBP1a, PBP2b, movilidad por flagelos es excepcional en los cocos. PBP2x). D. Fimbrias Entre las propiedades que posee la membrana citoplasmática, destacan: Barrera osmótica, con función de filtro selectivo por sus propieda- Son visibles al microscopio electrónico y carecen de movilidad. Entre sus des hidrófobas y sus proteínas (permeasas). funciones están la capacidad de adherencia, propiedades antigénicas y la En ella se realiza la fosforilación oxidativa, mientras que en las célu- conjugación bacteriana. las eucariotas ésta tiene lugar en las mitocondrias. Sintetiza la pared celular y otras estructuras externas, tales como la E. Esporo cápsula y los dextranos del glucocálix, entre otros. Sobre ella actúan agentes antimicrobianos y antisépticos (deter- Presente en algunas especies, puede permanecer de forma libre o dentro gentes). de la bacteria. Constituye una forma de resistencia bacteriana ante deter- minado estrés para el microorganismo. Citoplasma Se compone de una parte central o core, con todos los elementos nece- Es un sistema coloidal formado por agua y contiene el ADN bacteriano, sarios para convertirse en la forma vegetativa, y una parte externa, que ribosomas e inclusiones de naturaleza diversa. consiste en una especie de peptidoglucano recubierto por capas ricas en queratina (intina y exina). Ribosomas Fisiología bacteriana Son estructuras fundamentales en la síntesis de proteínas y órgano diana de numerosos antibióticos (aminoglucósidos, tetraciclinas, macrólidos…). Las bacterias se pueden clasificar desde el punto de vista nutricional: Tienen un coeficiente de sedimentación diferente al de los ribosomas de Según la fuente de obtención de energía: las células eucariotas. - Fototrofas. A partir de la luz solar. - Quimiotrofas. A partir de reacciones químicas. Núcleo - Paratrofas. A partir del huésped que parasitan. Según su capacidad de síntesis: A diferencia del de las células eucariotas, se trata simplemente del - Autotrofas. Tienen una elevada dotación enzimática. Aprove- genoma celular, que equivaldría al cromosoma bacteriano y que no está chan el carbono y el nitrógeno obtenidos a partir de compuestos limitado por una membrana. También existe un ADN extracromosómico inorgánicos. (o plásmido). - Heterotrofas. Poseen una menor capacidad de síntesis. Sólo aprovechan carbono y nitrógeno de compuestos orgánicos. Elementos facultativos - Hipotrofas. Tienen una casi nula dotación enzimática. Viven a expensas de la célula huésped. A. Cápsula Según su relación con el oxígeno: - Bacterias aerobias. Sólo se multiplican en presencia de oxí- Constituida por polímeros orgánicos sintetizados por la propia bacteria y geno. Si se colocan en un medio de cultivo con poca superficie depositados fuera de la pared, habitualmente formada por polisacáridos, expuesta al aire (tubo), crecen en la superficie. pero en ocasiones por polipéptidos (D-glutámico en Bacillus). - Bacterias anaerobias. Solamente crecen en ausencia de oxí- geno. En el ejemplo anterior crecerían en el fondo del tubo. Entre sus propiedades y funciones, destacan: Suelen estar presentes en abscesos y en infecciones del tracto Protección frente a la fagocitosis, favoreciendo su multiplicación. genital femenino, colon y cavidad oral. Capacidad antigénica, que ayuda a su identificación y a la prepara- - Bacterias aerobias y anaerobias facultativas. Crecen en ción de vacunas. ambos medios. Facilita la identificación, por el aspecto de la colonia y mediante la - Bacterias microaerófilas. Únicamente crecen a bajas tensio- visualización al microscopio. nes de oxígeno. En el ejemplo del tubo crecerían debajo de la Protege a la bacteria de la acción de antibióticos al hacerse imper- superficie. meable frente a éstos. B. Glucocálix Recuerda Sustancia sintetizada por determinadas bacterias, constituida por homopo- ➔ Las bacterias anaerobias facultativas crecen tanto en cultivo aero- bio como anaerobio. límeros que facilitan la fijación de la bacteria (Staphylococcus epidermidis, estreptococos del grupo viridans). 3  Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición 1.2. Genética bacteriana El diagnóstico clínico se confirma con el diagnóstico etiológico que ofrece el laboratorio de microbiología clínica. Las técnicas de diagnóstico directo El intercambio genético entre células procariotas es generalizado y con- se basan en demostrar la presencia del agente microbiano, sus productos forma una de las principales características de diversidad genética de las metabólicos o sus compuestos antigénicos. bacterias. Los mecanismos mejor conocidos son: Transformación. Captación directa de ADN procedente de la bacteria Las técnicas de diagnóstico indirecto detectan anticuerpos circulantes donante (muerta). específicamente dirigidos frente al microorganismo o ponen de mani- Conjugación. La bacteria donante construye una porción de ADN fiesto una hipersensibilidad retardada, reflejo de una infección pasada (plásmido) que cede a una bacteria receptora por medio de pilis. o actual. Transducción. Transferencia de ADN de una célula donante a una receptora por medio de un bacteriófago. Hay que tener presente que el aislamiento de un determinado microor- ganismo no conlleva necesariamente su implicación en el cuadro clínico 1.3. Diagnóstico microbiológico del paciente. Siempre hay que descartar, dependiendo de la naturaleza de la muestra, la posibilidad de que se trate de una simple colonización, un artefacto o una contaminación durante la manipulación en el laboratorio. El diagnóstico de las enfermedades infecciosas se basa en reconocer un En general, la demostración del microorganismo en sitios por definición espectro clínico y demostrar la presencia del agente etiológico en el orga- estériles, como LCR o sangre, es más específica que en vías respiratorias nismo o la huella inmunológica que puede dejar éste (Tabla 1.4). altas o piel, frotis vaginal, por ejemplo. Aerobios o facultativos Anaerobios Cocos Agrupados en racimos Peptococcus grampositivos a) Catalasa positivo: estafilococos Peptostreptococcus - Coagulasa positivo: › Staphylococcus aureus - Coagulasa negativo: › Manitol positivo: Staphylococcus saprophyticus › Manitol negativo: Staphylococcus epidermidis Agrupados en cadenas o parejas b) Catalasa negativo: estreptococos - Hemólisis parcial: α-hemolíticos: › Sensible a optoquina: Streptococcus pneumoniae (neumococo) › Resistente a optoquina: estreptococos del grupo viridans (S. mitis, S. mutans, S. salivarius, S. anginosus) - Hemólisis completa: β-hemolíticos (clasificación en grupos de Lancefield) › Sensible a bacitracina, PYR positivo: Streptococcus pyogenes (grupo A) › Resistente a bacitracina, hipurato positivo, CAMP positivo: Streptococcus agalactiae (grupo B), Streptococcus dysgalactiae (grupo C), Streptococcus canis (grupo G) - Ausencia de hemólisis: γ-hemolíticos: › Crecimiento en medios con bilis (bilis-esculina positivos) y en medios con NaCl, PYR positivo: Enterococcus · Enterococcus faecalis (sensible a ampicilina, sensible a vancomicina) · Enterococcus faecium (resistente a ampicilina, sensible a vancomicina) · Enterococcus gallinarum, Enterococcus casseliflavus, Enterococcus flavescens (resistentes a vancomicina, sensibles a teicoplanina) › Crecimiento en medios con bilis (bilis-esculina positivos), ausencia de crecimiento en medios con NaCl, PYR negativos: · Streptococcus gallolyticus (antes denominado S. bovis) Cocos Neisseria Veillonella gramnegativos Moraxella Bacilos Corynebacterium Clostridium (esporulado) grampositivos Listeria monocytogenes Propionibacterium Bacillus (esporulado) Actinomyces Erysipelothrix rhusiopathiae Bifidobacterium Nocardia (bacilo filamentoso ramificado) Rhodococcus equi (cocobacilo) Bacilos Fermentadores de lactosa (MIR 14-15, 223) Bacteroides gramnegativos Enterobacterias: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter Prevotella Porphyromonas No fermentadores de lactosa Fusobacterium Oxidasa positivos: - No enterobacterias: Pseudomonas, Burkholderia, Aeromonas, Vibrio (bacilos curvos) - Enterobacterias: Plesiomonas Oxidasa negativos: - Enterobacterias: Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella, Salmonella, Shigella - No enterobacterias: Acinetobacter, Stenotrophomonas Crecimiento exigente Haemophilus (cocobacilo), Capnocytophaga, grupo HACEK, Legionella, Pasteurella, Campylobacter (bacilos curvos), Helycobacter (bacilos curvos) Tabla 1.4. Clasificación de los principales géneros bacterianos (MIR 14-15, 223) 4  01. Bacterias. Características generales. Métodos diagnósticos en microbiología. IF Toma de la muestra antibiótico, si bien la correlación entre la efectividad y la actividad in vitro no es siempre exacta. En cualquier caso, no debería admi- Es necesario, en general, que la toma se efectúe en el sitio exacto de la nistrarse un antibiótico al que la bacteria ha demostrado ser resis- lesión, que nunca se ponga en contacto con un antiséptico, que sea lo más tente in vitro. Los métodos de difusión en agar ofrecen información precoz posible (antes del inicio del tratamiento antibiótico) y, preferente- cualitativa sobre la sensibilidad de un determinado patógeno a los mente, que se obtengan muestras líquidas. antimicrobianos. Entre estos métodos se encuentran el disco-placa y Sangre. El hemocultivo requiere una asepsia absoluta durante la el Epsilon-test (E-test). Su resultado permite clasificar al aislado como extracción. Habitualmente, se deben obtener dos muestras mediante sensible (S), resistente (R), o intermedio (I). En infecciones graves, punción de diferentes venas (o bien a través de las luces del catéter puede ser útil la determinación cuantitativa de la actividad antibiótica venoso que tenga insertado el paciente). a través de métodos de dilución (ya sea en medio líquido o en medio Esputo. Son valorables microbiológicamente aquellas muestras en las sólido), midiendo: que, por cada campo microscópico de pequeño aumento, se observen - Concentración mínima inhibitoria (CMI): menor concentra- menos de 10 células epiteliales y más de 25 leucocitos (criterios de ción de antimicrobiano capaz de inhibir la multiplicación de una Murray). determinada cepa bacteriana (se expresa en µg/ml o mg/l) (MIR 18-19, 60). Demostración del agente microbiano - Concentración mínima bactericida (CMB): menor concen- tración de antibiótico capaz de eliminar el 99% de la muestra Comprende visualización, cultivo, aislamiento e identificación, comproba- bacteriana inoculada; no siempre coincide con la CMI (suele pre- ción de patogenicidad y sensibilidad a antimicrobianos. sentar valores más elevados que ésta). Visualización: - Capacidad bactericida del suero (CBS): mayor dilución del - Examen directo: útil para la detección de espiroquetas, Borrelia suero de un paciente que está recibiendo el antibiótico testado o Plasmodium. que es capaz de eliminar el inóculo bacteriano. - Preparación en fresco: Trichomonas y parásitos intestinales. - Niveles séricos de antimicrobianos: su monitorización es - Campo oscuro: empleado para la detección de Treponema en particularmente útil en casos de insuficiencia hepática o renal, lesiones sospechosas de sífilis primaria y secundaria. para evitar efectos adversos y para garantizar la eficacia del tra- - Raspaduras en KOH y calcoflúor: detección de hongos. tamiento cuando existan dudas sobre la biodisponibilidad del - Reacción capsular: detección de Cryptococcus y de neumococo antibiótico. en el LCR. - Técnica de inmunofluorescencia directa: permite no sólo la A B visualización de microorganismos, sino también su identifica- ción con anticuerpos específicos. - Tinciones: Gram, Ziehl-Neelsen, Giemsa (Plasmodium, Babe- sia, Toxoplasma, Pneumocystis jirovecii, Leishmania), Kinyoun (Cyclospora, Cryptosporidium, Isospora [MIR 16-17, 109]), Giménez (Rickettsia y Legionella), Dieterle (Legionella), PAS y pla- ta-metenamina de Gömöri (hongos). Cultivo. Induce el crecimiento y reproducción in vitro de bacterias para observar sus propiedades y conseguir un mejor estudio bioquí- mico e inmunológico. Entre los medios utilizados, destacan: - Enriquecimiento: el número de bacterias se incrementa inhi- Figura 1.3. Antibiograma mediante difusión en agar. (A) Método biendo la flora asociada que limita su crecimiento. del disco-placa (se mide el diámetro en mm de los halos de inhibición). - Aislamiento: tiene por finalidad permitir el aislamiento de una (B) Método del E-test (permite establecer el valor exacto de la CMI determinada colonia. en el punto donde la elipse intersecta la tira) - Diferenciales: se usan para establecer diagnósticos diferencia- les aprovechando propiedades como la oxidación-reducción de Técnicas de diagnóstico directo sustratos o la producción de gas. Aislamiento e identificación. La identificación de una especie Su objetivo es demostrar la presencia del microorganismo de forma rápida microbiana se efectúa mediante pruebas fisiológicas, bioquímicas o y directa, sin tener que esperar el tiempo de incubación que requiere el metabólicas, distintas para cada género bacteriano. Para ello se utiliza cultivo. La forma más comúnmente extendida es la visualización directa el tipo de colonia formada, su morfología y propiedades y, una vez mediante tinción de la muestra clínica. Son técnicas directas también aqué- aislado el agente, se completa el estudio con pruebas bioquímicas, llas en las que se pretende demostrar metabolitos o antígenos bacterianos inmunológicas, entre otras. (Tabla 1.5). Comprobación de patogenicidad. En ocasiones, un microorga- nismo aislado es un saprofito habitual y no posee patogenicidad; otras La prueba de aglutinación en partículas de látex se utiliza para la veces puede ir asociado a determinadas propiedades bioquímicas o detección de antígenos de Haemophilus, meningococo, neumococo, inmunológicas. estreptococo β-hemolítico del grupo B o Cryptococcus, y la inmu- Sensibilidad a antimicrobianos (Figura 1.3). Las pruebas de sensibi- nofluorescencia para Chlamydia, Treponema pallidum, Legionella o lidad frente a los antimicrobianos ayudan a la elección del tratamiento Bordetella. 5  Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Métodos Fundamentos Técnicas Hipersensibilidad de base celular. La hipersensibilidad retardada Microscópicos Visualización Tinciones: Gram, Ziehl-Neelsen, puede demostrarse con reacciones intradérmicas, como en el caso del microorganismo auramina... de la tuberculosis (en la que la prueba de la tuberculina mediante la Microscopia electrónica Fluorescencia: directa, intradermorreacción de Mantoux es el método diagnóstico utilizado indirecta y anti-C3 para demostrar la infección latente por M. tuberculosis) o la leishma- Químicos Detección de metabolitos Cromatografía en gas líquido niasis (intradermorreacción de Montenegro). microbianos Inmunológicos Detección de antígenos Aglutinación en partículas Nuevas técnicas de diagnóstico microbiológico microbianos de látex Inhibición de la hemaglutinación En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas de diagnóstico Enzimoinmunoensayo (EIA) microbiológico cuya integración en la práctica clínica habitual es progresi- Radioinmunoanálisis (RIA) Doble inmunodifusión vamente mayor. MALDI-TOF. Se trata de una técnica de espectrometría de masas Tabla 1.5. Métodos de diagnóstico microbiológico directo empleada tradicionalmente en la industria para identificar la compo- sición de los materiales. Se denomina así por las siglas MALDI (del Las técnicas de biología molecular permiten detectar secuencias de áci- inglés Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization; es decir, desor- dos nucleicos pertenecientes al microorganismo; entre ellas se encuen- ción/ionización láser asistida por matriz) y TOF (Time-Of-Flight). En el tran la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o las sondas de ácidos campo de la microbiología se puede emplear para la identificación nucleicos. Constituyen la técnica de elección en la encefalitis herpética, de microorganismos mediante la detección de su composición de por ejemplo. proteínas (la denominada “huella peptídica”). Ofrece la posibilidad de realizar una identificación del microorganismo aislado en el cultivo en Recuerda menos de 2 horas y con un nivel de precisión muy alto. Secuenciación de alto rendimiento o de última generación. ➔ La detección en orina del antígeno correspondiente al serogrupo 1 También conocida por su denominación en inglés Next Generation de Legionella pneumophila permite establecer el diagnóstico de infec- Sequencing. Son técnicas de secuenciación masiva de las cadenas ción de forma directa y sencilla. de ADN que se realizan en paralelo, lo que se ha traducido en una notable reducción en coste económico y en tiempo invertido (son Técnicas de diagnóstico indirecto capaces de secuenciar millones de fragmentos de ADN en minutos). Permite detectar la presencia de microorganismos patógenos en Se basan en la demostración de anticuerpos circulantes o de una inmuni- muestras clínicas en las que de manera simultánea haya material dad de tipo retardado. genético humano o de otros microorganismos no patógenos. También Demostración de anticuerpos. El diagnóstico de infección activa se se puede utilizar para conocer con exactitud la composición de la realiza por un aumento de 4 o más veces de los títulos de anticuerpos microbiota del tubo digestivo del ser humano y cómo ésta se altera en una segunda determinación, efectuada 1-3 semanas después de en diferentes enfermedades. la primera. El diagnóstico es generalmente retrospectivo en las infec- Preguntas MIR ciones agudas, mientras que en las de curso prolongado se establece durante la enfermedad. Si se tiene en cuenta que la IgM es la primera clase de inmunoglobulina en aparecer y desaparecer, su demostra- ➔ MIR 18-19, 60 ción tiene validez diagnóstica de enfermedad reciente. El estímulo ➔ MIR 16-17, 109 antigénico para producir anticuerpos puede caer si se administran ➔ MIR 14-15, 223 antibióticos y puede elevarse de manera significativa en el caso de ➔ MIR 09-10, 203 una recaída. 6  01. Bacterias. Características generales. Métodos diagnósticos en microbiología. IF Conceptos Clave ✔ Las bacterias son células procariotas que poseen pared celular, cuyas ✔ El diagnóstico microbiológico puede basarse en la demostración directa características tintoriales permiten diferenciarlas en grampositivas del agente patógeno (mediante visualización o cultivo). Las técnicas de (constan de peptidoglucanos y ácidos teicoicos), gramnegativas (con biología molecular permiten detectar secuencias de ácidos nucleicos lipopolisacárido, lipoproteínas y menor cantidad de peptidoglucano) y específicos del microorganismo (PCR). Las técnicas indirectas detectan ácido-alcohol resistentes (con ácidos micólicos). anticuerpos circulantes o una sensibilidad retardada. ✔ Las bacterias pertenecientes al género Mycoplasma carecen de pared ✔ Las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos permiten orientar el celular. tratamiento antibiótico adecuado. Para ello, la actividad antibiótica se puede determinar mediante la concentración mínima inhibitoria (menor ✔ Son microorganismos ácido-alcohol resistentes las micobacterias (tan- concentración de antibiótico capaz de inhibir el crecimiento bacteriano), to tuberculosas como no tuberculosas), Nocardia spp. (bacilos grampo- concentración mínima bactericida (concentración de antibiótico capaz de sitivos filamentosos ramificados débilmente ácido alcohol-resistentes) eliminar el 99% de la muestra bacteriana inoculada) y capacidad bacterici- y Rhodococcus equi (cocobacilo grampositivo también débilmente áci- da del suero (mayor dilución del suero de un paciente que está recibiendo do-alcohol resistente). el antibiótico testado que es capaz de eliminar el inóculo bacteriano). ✔ Las bacterias, según su relación con el oxígeno, se pueden clasificar ✔ En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas de diagnóstico en aerobias, anaerobias (presentes en tracto genital femenino, colon y microbiológico no dependientes de cultivo y basadas en la espectrome- cavidad oral) y microaerófilas (cuando precisan para su crecimiento de tría de masas (MALDI-TOF) o en la secuenciación masiva (secuenciación bajas tensiones parciales de oxígeno). de última generación). Recursos de la asignatura 7  Antibióticos 02 Orientación MIR Recuerda Sin duda se trata de un tema extenso y complejo, pero resulta ➔ En términos generales, tanto aminoglucósidos como glucopéptidos fundamental para comprender el tratamiento de los diversos síndromes penetran mal en los tejidos (pulmón, próstata, globo ocular o SNC). infecciosos que se abordan en la asignatura. Es especialmente recomendable prestar atención a los distintos mecanismos de Hay que conocer el metabolismo y la eliminación de los antibióticos, principal- resistencia, pues constituye un tema emergente en las últimas convocatorias, así como a los efectos adversos más característicos de mente para el ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal, como ocurre con cada grupo de antibióticos. Todo esfuerzo que se dedique a este tema los aminoglucósidos, vancomicina o quinolonas, así como, en menor grado, resulta rentable. en caso de insuficiencia hepática (eritromicina, cloranfenicol o metronidazol). Factores dependientes del huésped: 2.1. Generalidades - Función inmunitaria: en los pacientes neutropénicos o esplenec- tomizados es necesario emplear antibióticos bactericidas. - El embarazo contraindica el uso de quinolonas, tetraciclinas y Elección del antibiótico aminoglucósidos a lo largo de los tres trimestres, metronidazol y cloranfenicol durante el primer trimestre, y sulfamidas en el En la elección de un antibiótico para el tratamiento de una infección en un tercero. Es preciso utilizar con precaución azitromicina, clinda- paciente determinado, hay que tener en cuenta varios factores: micina y vancomicina. Siempre que sea posible se debe recurrir Factores microbiológicos. Siempre que sea posible se debe obtener a los β-lactámicos. material para la identificación y estudio de sensibilidad del microorga- - Tipo de metabolizador hepático: los metabolizadores lentos tie- nismo (tinciones y cultivos, PCR). En el caso de tratamiento empírico, nen mayor riesgo de reacciones adversas con los fármacos que hay que cubrir los microorganismos más probables o bien emplear son eliminados por el hígado (p. ej., isoniacida). antibióticos de amplio espectro. Una vez identificado el microorga- nismo y determinada su sensibilidad, se debe elegir el antibiótico Concepto de sinergismo y antagonismo con el espectro eficaz más reducido, en una estrategia denominada antibiótico desescalada antibiótica. Factores farmacológicos. Hay que asegurarse de que el fármaco Una combinación de antibióticos se denomina sinérgica cuando uno de elegido llega al lugar de la infección y alcanza una concentración ellos aumenta la actividad del otro, con un efecto superior al meramente suficiente para inhibir el crecimiento bacteriano (concentración aditivo. Son ejemplos las asociaciones penicilina más gentamicina frente a mínima inhibitoria o CMI), o inducir la eliminación del 99% de la estreptococos del grupo viridans, β-lactámicos con actividad antipseudo- muestra bacteriana inoculada (concentración mínima bactericida o mónica más aminoglucósidos frente a Pseudomonas, o glucopéptidos más CMB) durante el tiempo necesario. Las vías intramuscular o intra- rifampicina frente a infecciones estafilocócicas sobre cuerpos extraños venosa se asocian a una biodisponibilidad del 100%, mientras que (como la endocarditis protésica precoz). la biodisponibilidad por vía oral es muy variable (p. ej., desde el 10-20% para eritromicina hasta próxima al 100% en quinolonas, Se produce antagonismo antibiótico cuando la acción combinada es menos linezolid o metronidazol). Asimismo, es necesario tener en cuenta la efectiva que la de cada uno de los antibióticos por separado (penicilina más interferencia de la absorción en situaciones concretas (p. ej., entre tetraciclina, o cloranfenicol con β-lactámicos o aminoglucósidos). los alimentos y las tetraciclinas, o entre los suplementos de calcio o de hierro y las quinolonas). Las concentraciones de la mayoría de Mecanismo de acción de los antibióticos los antibacterianos en el líquido intersticial son similares a la sérica. Sin embargo, existen localizaciones en las que difunden con más Se denominan antibióticos bacteriostáticos aquéllos que inhiben el cre- dificultad (líquido cefalorraquídeo, globo acular, próstata, vegetacio- cimiento bacteriano, siendo la muerte de la bacteria dependiente de los nes cardíacas o secreciones broncopulmonares). Además, algunas mecanismos de defensa del huésped (Figura 2.1). Pueden actuar de diver- bacterias se localizan intracelularmente (p. ej., Chlamydia, Brucella sas formas: y Legionella) y hay que tratarlas con fármacos que penetren dentro Inhibición de la síntesis proteica, alterando la subunidad 50S del ribo- de las células para evitar recidivas (p. ej., macrólidos, quinolonas o soma (anfenicoles, lincosamidas o macrólidos) o bien la subunidad tetraciclinas). Los β-lactámicos, aminoglucósidos y vancomicina no 30S (tetraciclinas). penetran en las células. Inhibición de la síntesis de ácido fólico bacteriano (sulfamidas). 8  02. Antibióticos. IF Glucopéptidos Impiden la elongación del peptidoglucano Inhiben las fases finales de la síntesis de la pared Macrólidos Fosfomicina Cetólidos Lincosamidas Anfenicoles ARN-polimerasa Rifampicina Figura 2.1. Mecanismos de acción de los principales grupos de antibióticos Los antibióticos bactericidas eliminan por sí mismos las bacterias. Pueden Alteración de la diana enzimática (β-lactámicos, rifampicina, quinolo- actuar mediante: nas, cotrimoxazol). Inhibición de la síntesis de la pared celular bacteriana (β-lactámicos, Hiperproducción enzimática (trimetoprim, sulfamidas). glucopéptidos y fosfomicina). Vía metabólica alternativa (trimetoprim, sulfamidas). Daño del ADN bacteriano (nitroimidazoles, quinolonas y nitrofuran- toína). Inhibición de la síntesis proteica mediante alteración de la subunidad Recuerda 30S (aminoglucósidos, para los que también se postulan otros meca- ➔ Las bacterias producen múltiples tipos de β-lactamasas, desde las nismos complementarios). de actividad más limitada, como las penicilinasas de los estafilococos (que sólo hidrolizan las penicilinas naturales) hasta las más potentes, Mecanismo de resistencia de los antibióticos como las de espectro extendido o BLEE de los bacilos gramnegativos (que son capaces de hidrolizar todos los β-lactámicos con excepción de los carbapenémicos, y que no se suelen inactivar con los inhibidores La aparición de resistencias es un proceso natural que se ocasiona por de las β-lactamasas). la selección de mutantes (cepas que, dentro de la población bacteriana, presentan alguna ventaja que favorece su supervivencia). Los principales 2.2. β-lactámicos mecanismos de resistencia son (en un mismo microorganismo pueden coexistir varios): Pérdida de porinas y alteración de la entrada del antibiótico (amino- glucósidos, fosfomicina, β-lactámicos, metronidazol). Mecanismo de acción Expulsión del antibiótico mediante bombas específicas (macrólidos de 14 y 15 átomos de carbono, quinolonas, tetraciclinas, cloranfenicol). Inhiben la biosíntesis de la pared celular bacteriana en sus fases finales, Inactivación enzimática (β-lactámicos, aminoglucósidos, cloranfenicol). Un bloqueando la actividad transpeptidasa, carboxipeptidasa y transglucosi- mecanismo especialmente relevante consiste en la producción de β-lac- dasa (entre otras) de las proteínas fijadoras de penicilina (PBP, del inglés tamasas, capaces de hidrolizar el anillo β-lactámico (MIR 12-13, 225). penicillin-binding proteins). Son bactericidas (MIR 12-13, 225). Alteración de la diana ribosomal (macrólidos, tetraciclinas, clindami- cina, linezolid). Comprenden las penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos y monobac- Alteración del precursor de la pared bacteriana (glucopéptidos). támicos (Tabla 2.1). 9  Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Clase Parenteral Oral Penicilinas de Sensibles a penicilinasas Bencilpenicilina o penicilina G (penicilina G procaína, Fenoximetil-penicilina (penicilina V) espectro reducido penicilina G benzatina) Resistentes a penicilinasas (antiestafilocócicas) Nafcilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, meticilina Cloxacilina Penicilinas de Aminopenicilinas (activas frente a organismos Amoxicilina, ampicilina Amoxicilina, ampicilina, bacampicilina espectro amplio entéricos) Activas frente a microorganismos entéricos Carbenicilina, ticarcilina y Pseudomonas: Carboxipenicilina Mezlocilina, azlocilina, piperacilina Ureidopenicilina Combinadas con inhibidores de β-lactamasas Ampicilina-sulbactam, ticarcilina-ácido clavulánico, Amoxicilina-ácido clavulánico piperacilina-tazobactam, amoxicilina-ácido clavulánico Cefalosporinas 1.ª generación: Cefazolina Cefalexina Cocos grampositivos (estafilococos) y algunas Cefadroxilo enterobacterias 2.ª generación: Cefonicid, cefuroxima Cefaclor, cefixima, cefuroxima Cocos grampositivos, H. influenzae y enterobacterias, anaerobios (algunas) Cefoxitina, cefotetan (cefamicinas, únicas cefalosporinas activas frente a anaerobios) 3.ª generación: Cefotaxima, ceftriaxona Cefditoren Menos activas frente a grampositivos, Ceftazidima (actividad casi exclusiva frente a pero más frente a enterobacterias, Neisseria Pseudomonas) y H. influenzae Ceftazidima-avibactam (actividad en presencia de BLEE, hipeproducción de AmpC y ciertas carbapebemasas) Cefiderocol (cefalosporina siderófora) 4.ª generación: Cefepima Cocos grampositivos, enterobacterias y Pseudomonas 5.ª generación: Ceftarolina fosamil (actividad frente a S. aureus resistente Staphylococcus aureus resistente a meticilina y a meticilina) Pseudomonas multirresistente Ceftolozano-tazobactam (actividad frente a Pseudomonas multirresistente) Carbapenémicos β-lactámicos de más amplio espectro. Imipenem-cilastatina, meropenem, doripenem, ertapenem Carecen de actividad frente a Staphylococcus (único sin actividad frente a Pseudomonas) aureus resistente a meticilina, Enteroroccus Combinados con nuevos inhibidores de β-lactamasas: faecium, Corynobacterium jeikeium y meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam Stenotrophomonas Monobactámicos Activos frente a bacterias gramnegativas Aztreonam aerobias, incluyendo enterobacterias y P. aeruginosa, carecen de actividad frente a grampositivos y anaerobios Tabla 2.1. Clasificación de los antibióticos β-lactámicos Mecanismo de resistencia Clases de β-lactámicos e indicaciones Hidrólisis del fármaco por diversos tipos de β-lactamasas (MIR 12-13, A. Penicilinas 225). Alteración de las PBP. Éste es, por ejemplo, el mecanismo presente en Todas las penicilinas presentan un anillo estructural común, el ácido 6-ami- Staphylococcus aureus resistente a meticilina (alteración de la PBP2a no-penicilánico (Tabla 2.2). que está codificado con el gen mecA) (MIR 18-19, 62; MIR 09-10, 203), neumococo resistente a penicilina (alteración de PBP1a, PBP2b Espectro reducido y PBP2x), y Enterococcus faecium resistente a ampicilina (alteración de PBP4 y PBP5). Sensibles a penicilinasas Disminución de la permeabilidad de membrana (gramnegativos). Es el mecanismo más habitual en Pseudomonas aeruginosa (pérdida de Penicilina G o bencilpenicilina. Es el fármaco de elección en el tra- la porina OprD). tamiento de la sífilis, actinomicosis, leptospirosis, endocarditis por estreptococos del grupo viridans, meningitis meningocócica y téta- Recuerda nos. Presenta un espectro de actividad limitado: - Cocos grampositivos aerobios: neumococo (la mayor parte de ➔ Los β-láctamicos no son activos frente a Mycoplasma, pues este los aislamientos en nuestro medio se han hecho resistentes), género carece de pared celular, ni frente a microorganismos intracelu- Streptococcus pyogenes y estreptococos del grupo viridans. lares como Chlamydophila, Legionella o Rickettsia. - Gramnegativos aerobios: Neisseria meningitidis. 10  02. Antibióticos. IF Fármaco Indicaciones Observaciones Penicilina G Sífilis, Streptococcus pyogenes, leptospirosis, actinomicosis, meningitis Su forma oral es la penicilina V (fenoximetilpenicilina) meningocócica y tétanos Ampicilina Listeria, Enterococcus faecalis (MIR 10-11, 212) Administración intravenosa y oral (empleada de forma excepcional) Cloxacilina Estafilococos sensibles a β-lactámicos Administración oral (biodisponibilidad herrática) e intravenosa (frecuente desarrollo de flebitis) Amoxicilina- ácido Amplio espectro frente a grampositivos (neumococo), gramnegativos No tiene actividad frente a Pseudomonas aeruginosa u otros clavulánico (enterobacterias) y anaerobios gramnegativos de adquisición nosocomial Administración oral e intravenosa Piperacilina- Mayor espectro que amoxicilina-ácido clavulánico frente a gramnegativos Activo frente a Pseudomonas aeruginosa (MIR 18-19, 61) tazobactam Sólo administración intravenosa Tabla 2.2. Penicilinas habitualmente empleadas en la práctica clínica - Anaerobios: especies de Clostridium (no C. difficile), bacterias de la flora saprofita de la cavidad oral y tracto digestivo (excepto Recuerda Bacteroides fragilis), Actinomyces, Fusobacterium y espiroque- ➔ Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (comúnmente de- tas (Treponema pallidum, Borrelia y Leptospira). nominado SARM o SAOR) es resistente a todos los β-lactámicos (ex- ceptuando la ceftarolina, cefalosporina de 5.ª generación capaz de La penicilina G aparece en las siguientes formas: unirse a PBP2a). Este patrón de resistencia es más frecuente en pa- cientes hospitalizados, diabéticos, o que hayan recibido tratamiento - Penicilina G acuosa en forma de sal sódica o potásica. Se admi- antibiótico previo. nistra por vía intravenosa en dosis entre 12 y 24.000.000 de unidades al día, administradas habitualmente cada 4 horas. Útil sobre todo en el tratamiento de la neurosífilis. Espectro ampliado - Penicilina G procaína de administración intramuscular y absor- ción retardada. Permite su administración cada 12 horas. Aminopenicilinas (ampicilina y amoxicilina). Amplían el espectro - Penicilina G benzatina de absorción lenta y administración intra- de las bencilpenicilinas a algunos bacilos gramnegativos entéricos: muscular cada 3-4 semanas. Tratamiento de la sífilis (excepto en