Artériopathies Chroniques Oblitérantes des Membres Inférieurs (AOMI) PDF

UE SCV: Clinique Binôme n°34 : Les Experts BoBo T.FORET Mercredi 09/10 9h-10h Artériopathies chroniques oblitérantes des membres inférieurs (AOMI) Contexte : Le prof parlait des problèmes d’inadéquation entre les a...

UE SCV: Clinique Binôme n°34 : Les Experts BoBo T.FORET Mercredi 09/10 9h-10h Artériopathies chroniques oblitérantes des membres inférieurs (AOMI) Contexte : Le prof parlait des problèmes d’inadéquation entre les apports et les besoins d’un tissu en nutriment etc… L’AOMI C’est l’exemple le plus classique ! I. Définition : L’AOMI est une réduction progressive du calibre de la lumière artérielle dû à un processus athéromateux (90% des causes) qui entraîne des lésions artérielles et provoque une diminution de perfusion (en O2 surtout tissu musculaire) et une diminution du débit. En général on devient symptomatique lorsque notre débit diminue de 50% (càd lorsque le calibre de notre artère diminue de moitié) chiffre théorique. Nuances : L’AOMI ce n’est pas une compression ni autre pathologie qui viendrait appuyer et abîmer l’artère mais c’est VRAIMENT une lésion intraluminale au niveau des différente couches histologiques qui sera à l’origine du problème. Conséquences : insuffisance de perfusion (on parle d’hypoperfusion ou d’ischémie) qui se manifeste soit : -> au repos : (ischémie permanente chronique, trouble trophique) -> à l’effort : (claudication intermittente) Illustration de ce processus athéromateux : Causes: ○ Maladie athéromateuse (90%) càd une accumulation des facteurs de risque cardiovasculaires et prédisposition génétique. ○ Mécaniques et inflammatoires ou autres maladies qui peuvent également provoquer une diminution de perfusion 1 UE SCV: Clinique Binôme n°34 : Les Experts BoBo T.FORET Mercredi 09/10 9h-10h II. Diagnostic de l’AOMI : (Hyper important !) Il n’y a pas besoin des faire des tonnes d’examens (type : scanner, échographie, …). L’objectif est de constater une diminution de pression au niveau des artères, des membres inférieurs par rapport à la pression de référence. Cependant, il n’y a pas de pression de référence car elle est propre à chacun. Ainsi il faut la calculer pour chaque personne. Celle-ci va dépendre de la pression artérielle humérale (pression de référence au niveau du patient car facilement évaluable). Exemple : Pour une personne normale càd non hyper tendue on va avoir une pression humérale systolique entre 120-130 mmHg, pression de référence. Ainsi pour une personne atteinte d’AOMI on va constater un problème de perfusion et donc la pression artérielle au niveau des membres inférieurs va être plus faible que la pression de référence du patient (120-130 mmHg). C’est cette différence qu’on va essayer d’objectiver qui va nous permettre de diagnostiquer l’AOMI et que l’on va appeler IPS (index de pression systolique). Symptômes AOMI: ○ Fréquents Terrain vasculaire (facteur de risque) Douleurs de claudication intermittente ou douleur de repos ou de décubitus Syndrome de Leriche (lésion iliaque interne) : Dysfonction érectile/impuissance + claudication fessière Signes physiques tardifs (cyanose, troubles des phanères avec peau sèche et dépilation, déshabitation des pulpes d’orteils (=moles) ou des coques talonnières ou fissuration interdigitale). ○ Grave, stade avancé Ulcère artériel (manque oxygène -> tissus souffrent et meurent) Œdème distal (même si insuffisance artérielle -> stagnation liquide en distalité) Allongement TRC (Temps de recoloration capillaire > 3s) Abolition de pouls, souffle possible IPS Syndrome de Leriche : signe de complication artérielle Rappel : petit bassin et fesses sont vascularisés par l’artère iliaque interne Artère iliaque interne abîmée ce qui provoque des inadéquations entre besoins et apports énergétiques donc les muscles des fesses seront davantage utilisés Douleurs musculaires vascularisés par cette artère (claudication fessières, crurale bilatérale) + dysfonctions érectiles et une impuissance pour les hommes avec néanmoins une libido conservée (cela permet de faire la différence entre les problèmes psychologiques et les problèmes de libido classiques) Ces symptômes constituent le syndrome de Leriche et il est dû à des lésions de l’artère iliaque interne et donc on aura également une abolition des pouls fémoraux, poplités, tibio-postérieur et antérieur etc… 2 UE SCV: Clinique Binôme n°34 : Les Experts BoBo T.FORET Mercredi 09/10 9h-10h III. Les 3 Stades de classifications de l’AOMI : (par forcément consécutive, peut très bien commencer au stade 3) Stade Asymptomatique (collatéralités +++) ○ Début : IPS < 0,90 Claudication intermittente : ○ Douleurs à la marche (effort), à ce moment les muscles n’ont pas assez d’oxygène car l’artère est abîmée ce qui va se répercuter sur le muscle donc la douleur arrive quand celui-ci manque d’énergie. Ischémie permanente : ○ A ce stade les artères sont tellement abîmées (on n’a toujours pas assez d’oxygène et de nutriments), que cela va provoquer des douleurs permanentes, douleurs de décubitus et douleurs de repos. Tout comme nous avons des claudication musculaires au niveau des membres inf, nous avons aussi des claudication au niveau des membres supérieurs. (pas à retenir par douleurs ○ Moment des repas lorsqu’il faut digérer IV. Les 3 grandes Douleurs : Douleur de claudication : Claudication intermittente des MI, symptomatique ○ Uniquement à l’effort ○ Pas assez de sang pour vasculariser les muscles (nutriments, oxygène) ○ Douleurs de type crampe au niveau des masses musculaires (mollet) qui surviennent toujours sur un même périmètre de marche Illustration : 3 UE SCV: Clinique Binôme n°34 : Les Experts BoBo T.FORET Mercredi 09/10 9h-10h o Un patient vasculaire qui va marcher. Au début, il a suffisamment d'oxygène, de sang, de nutriments, parce qu'il a un peu de réserve. Au bout d'un moment, on a un certain périmètre de marche, 50 mètres, 100 mètres, 500 mètres, 800 mètres. A ce moment-là, le muscle n’a plus assez d’énergie = crampe = douleur au niveau de la masse musculaire qui ne s’arrête pas si le patient ne s’arrête pas lui-même. S’il s’arrête alors la récupération est presque immédiate (signe très important de cette douleur). o La douleur va apparaître plus ou moins rapidement selon l’intensité de l’activité physique (pente, vitesse) qui est un argument pour parler de claudication d’origine artérielle qui est très stéréotypée. o Ce type de douleur sera lié à une AOMI symptomatique avec une claudication à l’effort. A contrario l’AOMI asymptomatique, le patient pourra marcher des kilomètres sans jamais avoir de douleur (question bonus : le patient peut-il alors marcher des km et des km genre ultra-trail ? road to externat) Douleur de repos : ○ Manque de nutriment et d’oxygène même au repos ○ Péjorative, ne concerne plus du tout les muscles mais les extrémités càd là où le sang a vraiment le plus de mal à arriver (orteils) ○ AOMI avec complications des forces. Les patients au repos vont avoir mal aux orteils avec une douleur très intense mais non spécifique (ex : « ça me brûle, ça me tire etc…). ○ Douleurs en permanence au niveau des orteils, c’est vraiment caractéristique de cette douleur (si le patient a mal en permanence, au niveau du genou, sans douleur en dessous, c'est très peu probable, quasiment impossible, que ce soit une lésion artérielle). Douleur de décubitus = allongé ○ Lorsqu’on est debout le sang descend plus facilement grâce à la gravité mais quand on s’allonge cette gravité ne nous aide plus et c’est à ce moment-là qu’on aura des douleurs intenses. ○ Les patients sont obligés de dormir assis sur fauteuil pour réduire la douleur (signe hyper typique de l’insuffisance cardiaque ou de l’orthopnée). Elle peut être diminuée avec un peu de marche (aide le sang à descendre). ○ Mais cette habitude va induire petit à petit un œdème d’origine artérielle distale car les personnes vont rester soit assis soit debout donc le sang stagne. Explication : le sang artériel pousse le sang veineux. Ainsi si ce sang n’arrive plus à renvoyer le sang veineux au niveau distal, on aura donc apparition d’un œdème car le sang veineux va plus facilement stagner => insuffisance veineuse => cercle vicieux (si plus de sang alors plus d’œdème distal et donc augmentation de la pression). ○ Chevilles très gonflées toutes rouges, hyper ischémiques (problème pas veineux mais artériel). Si le patient dit qu’il se sent mieux lorsqu’il est allongé alors ce n’est probablement pas d’origine artérielle. 4 UE SCV: Clinique Binôme n°34 : Les Experts BoBo T.FORET Mercredi 09/10 9h-10h V. Causes de la claudication de marche Pathologie artérielle ○ Crampes si marche avec une récupération rapide ○ Possibilité oedème si patient sédentaire (l’insuffisance artérielle en elle-même ne donne pas d’œdème) Claudication veineuse ○ Périmètre de marche qui varie ○ Récupération lente (prbl de retour veineux, le sang stagne et les déchets s’accumulent au niveau des muscles. Il faudra plus de temps pour éliminer les déchets dans les muscles) ○ Oedèmes avec une sensation de gonflement (« cheville qui gonfle ») Claudication articulaire ○ Douleurs articulaires (hanche, bassin, genou, articulation du pied) Claudication neurologie ○ Nerfs douloureux Récapitulatif : (pas à retenir par cœur les autres causes) À savoir : Retenir que la claudication n’est pas spécifique de la pathologie artérielle. Mais que la claudication d’origine artérielle à des caractéristiques sémiologiques hyper importantes qu’il faut rechercher, savoir rechercher afin d’éliminer les zones diagnostiques différentielles. La récupération dans la pathologie artérielle est la seule extrêmement rapide. 5 UE SCV: Clinique Binôme n°34 : Les Experts BoBo T.FORET Mercredi 09/10 9h-10h VI. L’IPS : Index de pression systolique A. Stades AOMI (Il permet de faire la différence entre les différents stades de l’AOMI) AOMI Asymptomatique : ○ Présence d’AOMI mais pas de douleur (souvent papi et mamie qui ne marche pas) ○ Lésions artérielles pas très importante qui permettent quand même au muscle de fonctionner normalement Claudication intermittente : ○ Définit par un IPS < 0.9 ○ Douleurs à la marche Ischémie permanente : ○ IPS < 0.9 ○ Examens qui permettent d’évaluer la viabilité des tissus, examens microcirculatoires (pression artérielle ou perfusion artérielle au niveau distal, orteils) ○ (TCPO2 ou PGO < 30 mmHg ou pression de cheville < 50 mmHg) B. Examens C’est le seul examen qui permet de diagnostiquer l’AOMI. Si il y a une plaque, une sténose ou un problème au niveau d’un scanner ou d’une échographie cela ne veut pas forcément dire que le patient est atteint. Le seul examen qui permet de savoir si le patient est porteur d’une anomalie ou non est l’IPS. 𝑃𝑟𝑒𝑠𝑠𝑖𝑜𝑛 𝑎𝑟𝑡é𝑟𝑖𝑒𝑙𝑙𝑒 𝑠𝑦𝑠𝑡𝑜𝑙𝑖𝑞𝑢𝑒 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑐ℎ𝑒𝑣𝑖𝑙𝑙𝑒 L’IPS = 𝑃𝑟𝑒𝑠𝑠𝑖𝑜𝑛 𝑎𝑟𝑡é𝑟𝑖𝑒𝑙𝑙𝑒 𝑠𝑦𝑠𝑡𝑜𝑙𝑖𝑞𝑢𝑒 ℎ𝑢𝑚é𝑟𝑎𝑙𝑒 Valeurs normales ○ 0,9 < IPS < 1,4 ○ 0,6 pour mettre une compression Détermination pression de référence (basée sur pression humérale) ○ Vérifier si lésions sous-clavières ou lésions des artères des membres sup => fausse pression artérielle au niveau huméral 6 UE SCV: Clinique Binôme n°34 : Les Experts BoBo T.FORET Mercredi 09/10 9h-10h ○ Prendre pression humérale ○ Puis sens anti-horaire ○ Prendre des deux côtés (D et G) ○ 4 zones ○ Différence de pression. Souvent elles ne sont pas strictement identiques, on dit que le ratio peut varier entre 0.9 et 1.4. ○ Prise avec brassard ou appareil de tension automatique (sauf cheville que manuellement -> 3 artères ce qui perd l’appareil automatique) Pour le brassard, on le place au niveau souhaité puis le gonfle. Lors du dégonflement, on va de nouveaux entendre le bruit de l’artère (même principe qu’avec un stéthoscope). C’est donc à ce moment qu’on a la pression artérielle systolique. Exemple : Si on a un patient avec 140 mmHg au niveau de la pression systolique humérale et qui n’a plus que 70 mmHg au niveau de la cheville, le rapport va être de 0.5. Il y a moins de pression au niveau de la cheville. Avec un IPS à 0.5, cela signe une AOMI. Si on met 1.4 en limite supérieure. On peut se demander pourquoi la pression au niveau du bras est supérieure à celle au niveau de la cheville et non l’inverse. En règle générale, l'artère humérale est toujours saine, même si elle est un peu abimée la pression reste identique. Si jamais on a une pression des artères au niveau des mollets qui est trop élevée par rapport à la pression humérale, cela veut dire que les artères de la cheville sont des artères incompressibles car les parois sont trop calcifiées = médiacalcose (pas normale, tuyaux de plomb, on a beau mettre le brassard on ne va pas réussir à avoir la pression artérielle au niveau de la cheville). C. Pièges Médiacalcose o Rigidification de la paroi artérielle o Diabète, insuffisance rénale chronique, âge o IPS > 1.4 ou IPS « faussement normal » (mauvais flux et bcp de facteurs de risque mais on arrive quand même à avoir une donnée qui paraît normale) Pontage artériel en jambe ou FAV au bras = impossible de prendre la pression (risque de se boucher) ! Attention si lésions artérielles aux membres supérieurs (bien prendre la tension des deux côtés) Anisotension : peut être le témoin d’une dissection aortique Que faire si nous ne pouvons pas prendre la tension à la cheville (incompressibles ou faussement compressibles) -> Les artères au niveau des orteils ne sont jamais concernées par cette situation donc on va faire un examen un peu plus sophistiqué au niveau du gros orteil. Il y a l’IPSc pour index de pression systolique de cheville et pareil pour l’orteil. On place un brassard pénien au niveau de l’orteil, puis on a une machine qui va détecter le flux pulpaire. C’est le même principe qu’à la cheville : 7 UE SCV: Clinique Binôme n°34 : Les Experts BoBo T.FORET Mercredi 09/10 9h-10h gonflage jusqu’à ce que la pression du brassard soit supérieur à la pression artérielle -> dégonflage et on écoute quand le flux est de retour -> on trouve la pression artérielle systolique du gros orteil. Le médecin tient ici un capteur laser. C’est lui qui va permettre de repérer le flux pulpaire (il existe aujourd’hui des machines plus sophistiquées mais même principe). En rouge on a les battements du flux pulpaire, détecté par le capteur laser. La courbe grise correspond à la pression du brassard, on voit qu’on gonfle jusqu’à 200 mmHg puis on dégonfle et on retrouve un flux pulpaire (c’est la pression artérielle systolique au niveau de l’orteil). Il existe une autre machine pour les personnes amputées. Sinon on peut prendre la tension sur le 2ème orteil (pas fiable, brassard trop gros, pas adapté), soit il existe une machine qui prend directement la concentration en oxygène au niveau de la peau. L’IPS d’orteil doit être en dessous de 0,7 et en dessous de 0,9 pour la cheville !!! VII. Formes cliniques Oblitération aortoiliaque (20%) ○ Thrombose bifurcation aortique : Syndrome de Leriche Claudication haute, fessière ou crurale bilatérale Marche en montée Trouble de l’érection avec libido conservée Abolition des pouls fémoraux ○ Lésions iliaques internes associées: ischémie pelvienne Exemple : Ici il n’y a plus d’artère iliaque (bouchée), le sang va trouver d’autres chemins (taches noires, filets noirs) qui sont des petites collatérales et sont des voies de dérivation (qui de base ne sont pas censé exister). Attention ne créé pas de nouvelle artère mais développe des petites collatérales préexistante. Lors de l’examen on verra alors qu’il n’y aura plus de pouls au niveau du membre 8 UE SCV: Clinique Binôme n°34 : Les Experts BoBo T.FORET Mercredi 09/10 9h-10h inférieur (pouls poplité, tibia-postérieur etc…) cependant si cela touche qu’un côté de l’artère iliaque alors dans l’autre moitié les pouls seront conservés. En revanche si lésion aortique alors plus de pouls des deux côtés. ➔ collatéralité ou réseau de suppléance ➔ artères cérébrales ou rénales -> pas possibilité de réseau de suppléance (1 seule artère) -> si bouchée -> meurt ➔ manque pouls Oblitération fémorales (50%) ○ Abolition des pouls poplités et distaux (pouls du tibia postérieur et antérieur) ○ Oblitération des canaux de Hunter (pas détaillé), développement de collatérale +++ ○ Claudication surale (mollet, rappel : cuisse vascularisée par l’artère fémorale profonde) ○ Ischémie permanente Oblitérations distales (20%) ○ Diabétiques ou insuffisance rénale, maladie de Buerger ○ Troubles trophiques fréquents ○ Atteinte tibiale postérieure : signes fonctionnels plantaires troubles trophiques au niveau du talon d’Achille ○ Atteinte tibiale antérieure syndrome tibial antérieur aigu œdème douloureux loge antéroexterne VIII. Examen complémentaires Les examens complémentaires c’est vraiment en plus, en fonction du projet de traitement (qu’on verra plus tard). On peut faire pleins de types d’examens complémentaires. Échographies 2D - doppler ○ Évaluation circulation 9 UE SCV: Clinique Binôme n°34 : Les Experts BoBo T.FORET Mercredi 09/10 9h-10h ○ Diagnostic ○ Siège, localisations multiples, ○ Degré de sténose ++ : planimétrie, vélocimétrie. ○ Lésions associées (anévrysmes, phlébite…) ➔ Scanner injecté ◆ Produit de contraste pour mieux visualiser la vascularisation ➔ IRM ou Angio-IRM ➔ Angiographie ◆ Produit de contraste intraluminale Phlébographie => dans veines Arthériographie => dans artères 10 UE SCV: Clinique Binôme n°34 : Les Experts BoBo T.FORET Mercredi 09/10 9h-10h Exemple typique de suppléance de voie de collatéralité. On voit qu’il n’y a pas de continuité du produit de contraste (sang). Cependant, les voies de dérivation vont permettre de ramener le sang dans la circulation générale. L’objectif de la prise en charge du patient sera de développer ces voies de dérivations. Les artères qui vont suppléer étaient déjà existantes. Elles vont simplement se développer pour permettre cette dérivation. IX. Conclusion : Les trois grandes maladies d’origines vasculaires à connaître sont : L’AOMI ○ pathologie chronique ○ masses vascularisées, musculaires (= ischémie d’effort), tissu distallés (= ischémie permanente) douloureux L’ischémie aigue = l’oblitération aigue d’une artère (plus du tout dans la phase chronique, pas vu dans ce cours, Cf cours de Mr RINCKENBACH) ○ vasculaire (artères bouchées) ○ chronique (patient sans terrain vascu mais avec un caillot) ○ douleurs brutales ○ troubles sensitivo-moteurs ○ troubles trophiques Pathologie anévrismale 11 UE SCV: Clinique Binôme n°34 : Les Experts BoBo T.FORET Mercredi 09/10 9h-10h Questions de fin de cours : C’est quoi le plus important à retenir ? C’est que l’examen clinique des pouls est fondamental. On ne ment pas sur la perception d’un pouls qu’on pourrait ne pas avoir en disant : « je pense qu’il y à pouls, mais comme je ne le sent pas je dis quand même qu’il est présent ». Est-ce qu’on peut avoir un pouls avec un réseau de suppléance ? Si le réseau est assez développé, on peut avoir un petit pouls. Il ne sera pas le même que de l’autre côté. C’est assez rare mais possible. On peut avoir une oblitération fémorale superficielle, pas de pouls poplité mais une excellente réinjection qui fait qu’on aura de nouveau un pouls pédieux et un pouls tibial postérieur. Est-ce que c’est simple de développer des collatérales ? Ce n’est pas simple de développer des collatérales. Un patient avec une artère bouchée n’arrivera pas suffisamment bien à marcher pour développer des collatérales. L’objectif va donc être de diminuer sa douleur à la marche. Qui est le plus touché? Les hommes sont plus sujet au AOMI à cause des facteurs de risques. Il y a quelques années on pensait qu’il étaient exclusivement touchés car les femmes avaient une excellente hygiène de vie etc. De nos jours, le ratio est plus équilibré mais les femmes sont naturellement plus protégées. Est-ce que la contraception est un des facteur de risque ? Non, la contraception joue très très peu. C’est un petit facteur de risque sur la dyslipidémie. On ne mets pas de chaussettes de compression chez quelqu’un qui n’a pas de pouls, c’est la règle n°1 !!! Qu'arrive-t-il au tissu primaire ? Il devient hypoplasique, il se referme sur lui-même et devient un petit cordon qui reste sur place, mais ça ne disparaît jamais et ne nécrose pas. On peut même essayer de les recanaliser. Est-ce qu’on peut essayer de déboucher l’artère ? Cours de 4ème année. Oui c’est possible, c’est un des TTT (avec un stent ou un pontage). Mais ça n’est pas un TTT curateur. On peut sentir le pouls poplité sur une personne amputée au niveau trans-tibial ? Oui 12