Virus à Tropisme Neurologique et de la Grippe PDF

Pr. Sauné Virologie - n°7 & 8 MIRANDA Pablo 30/01 - 8h-10h Ronéo n°4 MONCADA Lola VIRUS À TROPISME NEUROLOGIQUE Les virus à tropisme neurologique sont classés sel...

Pr. Sauné Virologie - n°7 & 8 MIRANDA Pablo 30/01 - 8h-10h Ronéo n°4 MONCADA Lola VIRUS À TROPISME NEUROLOGIQUE Les virus à tropisme neurologique sont classés selon 4 grands types de syndromes : ​ - virus responsables de méningites - virus responsables d’encéphalites - virus responsables de myélites - virus responsables du Syndrome de Reye (encéphalopathie aiguë particulière retrouvée particulièrement chez l’enfant) ​ Bien que ces infections virales restent relativement rares, elles peuvent néanmoins se révéler graves, voire mortelles. Elles dépendent de multiples facteurs, notamment ceux liés à l'hôte (comme l'âge et l'état immunitaire) ainsi que des facteurs viraux (telles que sa virulence et son titre infectieux).​ I.​ Portes d'entrée des virus neurotropes Les portes d'entrées du virus sont multiples et un virus peut utiliser différentes portes. Les muqueuses sont assez susceptibles de laisser passer les virus. ​ Voie respiratoire : Concernant notamment l’herpès et les entérovirus. ​ Voie aérienne : Par aérosols avec virus contagieux comme la grippe et la varicelle ​ Voie orale : Notamment le cas des virus de l’herpès. ​ Voie digestive : Principalement impliquée dans la transmission des entérovirus. ​ Voie génitale : Voie de contamination pour des virus tels que le VIH et l’herpès simplex virus HSV. ​ Voie cutanée est non permissive aux virus mais des piqûres ou morsures utilisent ensuite la voie sanguine, mode de transmission des arbovirus (virus véhiculés par les moustiques notamment : dengue, chikungunya) et du virus de la rage. II.​ Physiopathologie L'invasion du système nerveux central (SNC) par les virus peut suivre deux itinéraires principaux : 1)​ Voie sanguine La plupart des virus atteignent le SNC après une phase de virémie. Certains, sont libres dans le compartiment sanguin c’est le cas des entérovirus, des adénovirus. D'autres, circulent via l’intermédiaire de cellules sanguines, comme le VIH et ceux de la famille des herpès (EBV, HHB6)​ 2)​ Voie neurologique Certains virus atteignent le système nerveux central via des migrations : ​ Voie axonale : Utilisée par des virus tels que le virus de l’herpès, de la varicelle/zona, le poliovirus. ​ Voie olfactive : Empruntée notamment par le virus des oreillons. 1 Tous ces virus vont être capables de franchir la BHE, qui est une barrière avec des jointures serrées qui protège le SNC. L’atteinte du SNC peut être directe, via la réplication virale au sein des cellules neuronales, ils sont neurovirulents. Sinon l'atteinte sera post-infectieuse ou para-infectieuse, comme pour les virus de la rougeole, alors le virus ne sera pas présent dans le LCR. On y retrouvera en revanche des anticorps dirigés contre ce virus. La détection peut être réalisée à partir de plusieurs types de prélèvements : ​ Prélèvements périphériques : Réalisés au niveau des portes d’entrée et des sites d’excrétion virale. ​ Prélèvements sanguins : Recherche du virus dans la circulation systémique, particulièrement pour l’atteinte. ​ Analyse du liquide céphalorachidien : La présence d’un virus dans le LCR est fortement évocatrice d’une infection du SNC, bien qu’elle ne constitue pas une preuve absolue, car une contamination sanguine est toujours possible. ​ Zone d'excrétion : Comme pour les entérovirus qui sont retrouvés dans les selles. III.​ Mécanismes des encéphalites Deux mécanismes physiopathologiques majeurs sont impliqués dans les encéphalites virales : 1.​ Agression virale directe : Les virus sont dotés de neurovirulence et se multiplient dans les cellules nerveuses ou les cellules gliales, ce qui engendre des lésions dans la substance grise profonde ( dû au virus mais aussi à la réaction inflammatoire) 2.​ Réponse inflammatoire inappropriée : Un mécanisme auto-immun dirigé contre les composants du SNC (notamment la myéline), avec démyélinisation, peut être à l’origine d’une encéphalomyélite aiguë disséminée. Dans ce cas, les facteurs génétiques et auto-immuns jouent un rôle clé. IV.​ Présentation clinique Les infections virales affectant le SNC peuvent évoluer sous formes aiguës, subaiguës ou chroniques. ​ Méningites virales : se caractérisent par un syndrome méningé associant raideur de la nuque, céphalées intenses (souvent avec photophobie et phonophobie), vomissements en jet, fièvre. L’analyse du LCR montre un liquide clair, une pléiocytose à prédominance lymphocytaire (> 4 éléments/mm3), une protéinorachie normale ou modérément élevée, une glycorachie conservée et une lactatorachie basse. 2 sur 13  ​ Encéphalites virales : Engendrent des troubles neurologiques variés tels qu’une altération de la conscience, une confusion, des troubles du comportement (agressif ou apathie), associé à des signes de focalisation : crise d'épilepsie (localisation temporale ou frontale) et de la fièvre. LCR proche de celui des méningites. ​ Syndrome paralytique : Lors d’une atteinte des neurones moteurs dans différentes régions du SNC (comme le poliovirus), entraînant une paralysie de type périphérique sans signes pyramidaux et sensitifs due à une atteinte de la corne antérieure de la moelle, ou encore des myélites et myélopathie causant des déficits moteurs et sensitifs. ​ Syndrome de Reye : pathologie rare et grave de l’enfant associant une encéphalopathie aiguë non inflammatoire et une atteinte hépatique. Il est dû à une atteinte mitochondriale , souvent après une grippe ou une varicelle associée à la prise de salicylés. V.​ Diagnostic 1)​ Diagnostic clinique Le diagnostic clinique repose en grande partie sur l’identification de l’agent étiologique responsable de l’infection. Plusieurs paramètres doivent être pris en compte pour orienter le diagnostic, notamment l’âge du patient (méningite à entérovirus particulièrement chez les enfants), son origine géographique ainsi que ses antécédents de voyage, en particulier dans le cas des arbovirus. Il est également essentiel de considérer la notion d’épidémie et l’existence éventuelle d’une couverture vaccinale contre certains virus. L’orientation clinique s’appuie également sur le type de signes cliniques observés : ​ Cutanées : éruption (cas de primo-infection par VIH associé à un syndrome méningé), éruption vésiculeuse ( cas des herpès), piqûre, morsure. ​ Respiratoire comme la parotidites qui indique les oreillons Également des examens complémentaires comme l’EEG (électroencéphalogramme) montrant des ondes lentes progressives évocateur d’une encéphalite herpétique. Ainsi que le scanner montrant des hypodensités au niveau temporal et frontal évocateur d’une encéphalite herpétique. Et enfin l’IRM (imagerie par résonance magnétique) permettant d'exclure les problèmes vasculaires (ischémie). 2)​ Diagnostic biologique Le diagnostic biologique repose sur l’examen du liquide céphalorachidien (LCR), qui est prélevé par ponction lombaire. En cas d’infection virale, le LCR présente un aspect clair, une prédominance lymphocytaire, une numération cellulaire 38°C accompagnée de frissons, céphalées et courbatures - signes respiratoires : toux, douleurs pharyngées et catarrhe nasal (à noter que contrairement aux autres signes, le catarrhe nasal n’est pas toujours présent). La guérison survient classiquement après 10 à 15j de convalescence. 10 sur 13 Cependant il peut y avoir des complications : - respiratoires : surinfection bactérienne, exacerbation d’asthme - atteinte cardiaque - atteinte neurologique dont Syndrome de Reye. Il survient particulièrement chez des enfants auxquels on a administré des AINS pour faire tomber la fièvre. 2)​ Pandémies Les principales pandémies grippales sont : - la grippe espagnole H1N1 en 1918 - la grippe asiatique H2N2 en 1957 - la grippe de Hong Kong en 1968 - la H1N1 en 2009 Avec la mondialisation, les virus circulent extrêmement rapidement donc on a vite des pandémies. 3)​ Alertes et risque zoonotique On fait tous les ans une surveillance via l’OMS des virus qui circulent dans les populations humaines, et cette surveillance permet à l’OMS de faire des recommandations sur quelles souches il faut mettre dans les vaccins saisonniers. Il y a également une surveillance rapprochée des virus qui circulent dans les populations animales et tout particulièrement dans les élevages de porcs et de volailles. On craint surtout une transmission d’un virus de type aviaire à l’homme : épizootie. C’est ce qui s’est passé à Hong Kong en 1997 avec le virus H5N1 qui s’est transmis du poulet à l’Homme. Il a causé 7 décès humains mais il n’y a heureusement pas eu de transmission inter-humaine. Il s’est propagé en Asie, en Europe et en Afrique. Il y a eu plus de 600 cas humains avec 50 à 60 % de mortalité. H7N9 est également un virus aviaire qui a été transmis à l’Homme, faisant 132 cas humains dont 43 décès. Il y a cette fois-ci eu 1 cas de transmission inter-humaine. V.​ Diagnostic des infections grippales Comme dit précédemment, le diagnostic de grippe est clinique dans un contexte épidémique. Mais il faut tout de même exclure les diagnostics différentiels comme le covid-19 ou le virus scintial chez les tout-petits. Le diagnostic virologique ne se fait qu’en structures de soins chez les populations à risque. En effet, avoir un diagnostic précis sert à isoler les patients porteurs afin d’éviter les infections nosocomiales. Diagnostic direct : C’est une infection qui est localisée au tractus respiratoire donc la technique à privilégier est la recherche directe du génome viral dans les voies aériennes supérieures. Le prélèvement se fait soit par écouvillonnage pharyngé soit par aspiration nasale. Lorsqu’on fait un écouvillonnage, un seul suffit pour rechercher plusieurs virus à la fois (grippe, VRS, covid-19). Cela est possible grâce à la PCR multiplex. 11 sur 13 Il existe également des tests antigéniques de la grippe. Ils sont moins performants que les tests PCR, mais ils rendent service surtout chez les patients en pleine phase symptomatique. On peut également cultiver le virus, c’est comme ça que se faisait le diagnostic à l’époque. On regardait au microscope s’il y avait agglutination des hématies, car l’hémagglutinine présente à la surface du virus provoque des agglutinations des hématies. Aujourd’hui ça n’a plus d’intérêt clinique car les tests PCR sont plus rapides et plus fiables. Les virologues ne le font que dans le but d’isoler les souches afin d’envoyer les informations à l’observatoire mondial de l’OMS. Cela sert à prévoir les nouveaux vaccins. Concernant les sérologies virales, elles n’ont aucun intérêt diagnostic puisque la diagnostic est clinique. La seule indication des sérologies est la recherche des IgG à la suite d’une vaccination anti-grippale, pour savoir si notre patient a bien répondu à la vaccination. VI.​ Mesures de prévention 1)​ Gestes barrières Les moyens de protection contre la grippe sont les mêmes que pour le covid, c’est-à-dire le port du masque et le lavage des mains. 2)​ Vaccination Elle doit être annuelle, car tous les ans, la variabilité antigénique du virus oblige à adapter le vaccin à la souche qui va circuler. Au niveau national, il existe un réseau d’observation des souches (France Nord/Sud) : les médecins généralistes prélèvent les patients qui viennent en consultation avec un syndrome grippal pour envoyer au laboratoire d’observation des souches pour faire des statistiques à transmettre à l’OMS. Cela leur permet de mettre au point un vaccin efficace contre les souches qui circuleront dans l’autre hémisphère pendant la saison hivernale (quand l’hémisphère nord est en hiver donc en pleine épidémie de grippe, l’OMS transmet à l’hémisphère sud les recommandations pour créer un vaccin utile pour préparer l’hiver qui arrive et inversement) Il y a plusieurs types de vaccins : - Vaccins inactivés qui sont administrés par voie SC ou IM. Ils sont produits en culture sur œufs embryonnés ou en culture cellulaire. C’est ce qu’on utilise en France. - Vaccins vivants atténués administrables par voie nasale : ils ont l’intérêt de faire produire des IgA au niveau des VAS donc ça peut avoir un intérêt mais c’est moins performant que les vaccins inactivés. Ils restent cependant très utiles dans les pays où les moyens sanitaires sont moindres de par leur facilité d’administration. - Vaccins à ARNm : ils sont en cours de développement depuis leur essor pendant la crise du covid-19. 12 sur 13 Petit point sur la recherche : on cherche à faire un seul vaccin qui protègerait des trois infections respiratoires les plus fréquentes. On souhaiterait également avoir une protection durable afin d’éviter d’en refaire tous les ans. Depuis 2018, chaque vaccin comporte 4 souches : 2 représentants de souches A et 2 de B, car l’épidémie commence classiquement par un virus de souche A puis finit vers février-mars par des grippes à influenzae B (moins fréquentes). Il existe plusieurs types de virus de la grippe A, classés selon les hémagglutinines et les neuraminidases. Pour les virus de la grippe B, on ne retrouve que 2 souches : la lignée Victoria et la Yamagata (les 2 lignées sont systématiquement présentes dans le vaccin). Attention, le vaccin n’empêche pas de contracter le virus de la grippe, il permet juste à notre système immunitaire d’être davantage performant. On aura donc des formes moins sévères de la grippe et on évitera sûrement un passage en réanimation ;) Il est donc crucial de vacciner les personnes fragiles, c’est-à-dire les personnes de plus de 60 ans, les personnes ayant une ALD (IC, IR, IR, diabétiques et immunodéprimés), mais également les femmes enceintes et les personnes obèses (qui risquent davantage de complications respiratoires). PS : il n’y a aucun risque à vacciner les femmes enceintes puisque c’est un vaccin inactivé. Il est également important de vacciner les professionnels de santé qui sont en contact quotidien avec des personnes fragiles. VII.​ Traitements antiviraux Le traitement est essentiellement symptomatique. On a tout de même quelques médicaments antiviraux (très peu utilisés): 1. Inhibiteurs de la décapsidation : Amantadine et Rimantadine, ne sont plus utilisés de nos jours. 2. Inhibiteurs de la neuraminidase : les seuls vraiment utilisés aujourd’hui : - Oseltamivir (Tamiflu*), pers os x2 pendant 5j - Zanamivir (Relenza*), inhalation x2 pendant 5j, quand l’oseltamivir n’est pas efficace. Ils peuvent traiter la grippe A et B. Ce n’est efficace que s’ils sont administrés très précocément, c’est-à-dire dans les heures qui suivent les 1° symptômes cliniques. Sinon, ils perdent considérablement de leur efficacité. Ceci étant, le traitement permet quand même d’améliorer l’état des patients qui se trouvent en réanimation. 3. Inhibiteurs de la polymérase, prometteurs mais encore en développement. Voici quelques images pour montrer l’efficacité du traitement : 13 sur 13