Méningites, Encéphalites (2023) PDF

Méningites,Encéphalites Dr Jean-Luc Meynard Emma Torres IDE Service des Maladies Infectieuses Hôpital Saint Antoine méningites  Définition  Epidemiologie  Signes cliniques  Surveillance  Traitement  Prévention  définition Inflammation des méninges d’origine infectieuse...

Méningites,Encéphalites Dr Jean-Luc Meynard Emma Torres IDE Service des Maladies Infectieuses Hôpital Saint Antoine méningites  Définition  Epidemiologie  Signes cliniques  Surveillance  Traitement  Prévention  définition Inflammation des méninges d’origine infectieuse Les méninges sont les membranes protectrices qui enveloppent: le système nerveux central (SNC), la portion intracrânienne des nerfs crâniens, les racines des nerfs spinaux De la surface vers la profondeur, on distingue: la dure-mère, l'arachnoïde, la pie- mère L’arachnoïde séparée de la pie-mère par l’espace sous arachnoïdien, est située entre la dure-mère et la pie mère L’espace sous arachnoïdien contient le méningites  Définition  Epidemiologie  Signes cliniques  Surveillance  Traitement  Prévention Epidémiologie (1) :Agents causals  Les méningites bactériennes  Agent causal différent selon l’âge  Tuberculose possible à tous les âges mais terrain particulier  Les méningites virales  Accompagnant une virose connue (oreillons , VZV)  Méningite , expression principale de la maladie ( entérovirus , polio, HSV, VIH)  Méningites mycosiques et parasitaires  Méningite à cryptocoque chez le patient immunodéprimé Epidémiologie (1) Principales bactéries responsables de méningites purulentes aux différents âges de la vie Âge Étiologies principales Adulte > 24 ans Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogenes Enfant, adolescent, Neisseria meningitidis adulte jeune < 24 ans Streptococcus pneumoniae H. influenzae* Nourrisson Streptococcus pneumoniae et enfant 1 à 5 ans Neisseria meningitidis H. influenzae* Nouveau-né 39C –Syndrome méningé : céphalées surtout frontales, déclenchées par bruits (phonophobie) et lumière (photophobie) vomissements en jet Raideur méningée avec attitude antalgique en chien de fusil : –Raideur douloureuse à la flexion passive de la nuque Rechercher troubles de conscience La méningite aiguë peut s’exprimer différemment selon le terrain  SIGNES DE GRAVITE  Signes neurologiques témoignant d’une atteinte encéphalitique associée : troubles de la conscience, crise d’épilepsie, signes déficitaires  on parle alors de MENINGO-ENCEPHALITE  atteinte du tronc cérébral associée : atteinte des paires crâniennes, désordres cardio-respiratoires  MENINGO-RHOMBENCEPHALITE  Purpura extensif (extravasation de sang dans le derme et l'hypoderme, caractère essentiel du purpura est que les tâches ne s'effacent pas à la vitropression)  Purpura fulminans: purpura dont les éléments s’étendent rapidement en taille et en nombre avec au moins un élément nécrotique > 3 mm de diamètre associé à un syndrome infectieux sévère ( hypotension ) Comment affirmer le diagnostic ?  Ponction lombaire  Urgence  Pour ne pas retarder l’antibiothérapie d’une méningite bactérienne  L’imagerie cérébrale avant la PL ne se discute que  Signes de localisation neurologiques  Crise d’épilepsie focale ou généralisées récentes  Conduite à tenir en attendant résultat de la PL  Mise en place de la surveillance  Pouls , tension, conscience, peau  Rechercher signes de gravité  Purpura extensif  Troubles des fonctions supérieures  Signes de localisation  Glascow < 8  Score de glasgow /15 Ouverture des yeux : Réponse motrice –Sur ordre 6 –Spontanée 4 –Localisée vers le stimulus 5 –Sur ordre 3 –En flexion 4 –Décortication 3 –A la douleur 2 –Décérébration 2 –Absence 1 –Absence 1 Réponse verbale : –Orientée 5 –Confuse 4 –Mots inappropriés 3 –Incompréhensible 2 –Absence 1 ISOLEMENT PONCTION LOMBAIRE Objectif pédagogique  Préparation et surveillance d’un patient lors d’une ponction lombaire en étant garant de la qualité du soin et de la sécurité pour le patient :  préparation psychologique du patient en vue d’optimiser les conditions de déroulement de l’examen.  Favoriser l’asepsie du prélèvement de LCR (liquide céphalo-rachidien)  Prévenir les complications et incidents à court et moyen terme. Définition : Introduction d’une aiguille dans l’espace sous-arachnoïdien entre L4-L5 en vue de prélever une fraction de LCR. Cadre législatif  Geste relevant d’un acte médical.  Rôle IDE de collaboration: art R4311- 10 décret 2004-802 du 29/07/2004  Surveillance relevant du rôle propre IDE : art R4311-5 décret 2004-802 du 29/07/2004  Ponction Lombaire Indications à visée diagnostique (analyse de la composition du LCR) : syndrome méningé… Contre-indications Absolues : Hypertension intracrânienne – tumeur intracérébrale ou intra médullaire. Relatives : Infections cutanées localisées – plaies présentant des risques de dissémination – troubles de l’hémostase. Préparation du matériel non stérile : chariot de soins préalablement désinfecté  étiquettes d’identification du patient  demande de bactériologie ,anapath, biochimie,virologie identifié au nom du patient (autres en fonction de la prescription) gants pour l’infirmière  masque simple (1 pour chaque soignant) bétadine scrub bétadine dermique ou alcoolique (selon protocole CLIN)  sérum physiologique patch d’ EMLA selon PM à appliquer 30mn avant le geste si besoin prémédication PO sur PM si besoin Préparation du matériel non stérile :  oreiller ou couverture roulée pour mettre sur les genoux du patient (dos rond) conteneur à aiguilles souillées sacs à déchets (DASRI/DAOM) Préparation du Matériel stérile : une paire de gants (taille en fonction du médecin) aiguille à PL (3 en cas d’échec) compresses Champs (troué et non troué) pansement occlusif 4 pots (ou plus selon les pathologies)  Etape 1:Explication du soin au patient  Prélever une glycémie ou dextro pour l’interprétation des résultats (normalement la glycorachie = ½ glycémie)  Etape 2: Préparation du matériel  Etape 3: Installation du patient  Soit assis au bord du lit, jambe pendante  Soit couché position en « chien de fusil » (dans les 2 cas : dos rond bras croisés sur un oreiller maintenu sur l’abdomen : tête fléchie, menton sur la poitrine)  Repérage du point de ponction par le médecin  Désinfection du dos (selon protocole du CLIN)  FHA et pose gants stériles pour le médecin  Pose de gants non stériles pour IDE  Mise en place du champs stérile  Etape 4 : Déroulement de l’acte médical  Ponction  récupération du LCR (liquide céphalo-rachidien) dans les 4 tubes stériles identifiés (1er ,2ème , 3ème ,4ème ) Chez l’adulte recueillir 10 gouttes maximum de LCR par tube (sauf demande particulière)  Mettre les tubes dans les sachets avec les demandes Retrait de l’aiguille et évacuation dans le conteneur à aiguilles souillées Mise en place d’ un pansement sec, stérile Lavage simple des mains après le retrait des gant ou FHA installation du patient confortablement (la position allongée n’est plus une obligation) Acheminer les tubes dans les différents labo Certains germes sont très fragiles notamment au froid les envoyer dans les plus brefs délais(anapath,bactério) rangement ,désinfection, évacuation du matériel  Risque de malaise vagal pendant et après l’examen  Etat de conscience  Tension artérielle  Pouls  Saturation  Risque de syndrome post PL (devenu plus rare avec les aiguilles de type « crayon »)  surveillance de la douleur EVA (échelle visuelle analogique)  Céphalées post-PL (nausées, vomissements, vision floue, hypoacousie(diminution de l’ouïe), acouphène(sifflement, bourdonnements dans les oreilles), vertiges) déclenchées par l’orthostatisme(position debout) , survenant dans les 24 heures suivants le geste si les céphalées persistent au-delà de 3 jours, une injection épidurale de sang autologue ou de macromolécules ( si méningite authentifiée) (blood-pacth) est proposé (effet antalgique immédiat) Des antalgiques peuvent être prescrits si céphalées importantes (caféine IV : vasoconstriction cérébroméningée)  Risque infectieux et signes de gravité Pouls , tension , saturation Température , céphalées , état de conscience état cutané (purpura) surveillance du point de ponction (inflammation, écoulement , saignement..) administration et surveillance de l’antibiothérapie selon la prescription surveillance de la VVP(voie veineuse périphérique) ANALYSE DU LCR  Aspect macroscopique: liquide clair= eau de roche, liquide trouble  Analyse cytologique: nombres d’éléments, formule leucocytaire (PNN, Lymphocytes)  Analyse biochimique: protéinorachie, glycorachie,  Analyse bactériologique: examen direct et mise en culture  Aussi recherche d’Ag solubles bactériens, examen parasitologique, mycologique, PCR LCR normal  Macroscopie : clair, eau de roche  Eléments: 0,5 x Glycémie  Protéinorachie < 0,45g/l  Examen direct négatif Résultats PL PL normale Méningites Méningites virales bactériennes Proteinorachie 0.5 g/l > 0.5 g/l Glycorachie > 2/3 glycémie diminuée normale cellularité < 5 éléments augmentée augmentée formule Non faite PNN ( méningo , lymphocytes pneumo , listéria ,hémophilus) Lymphocytes : tuberculose ou listériose Examen direct négatif Variable selon le négatif germe culture négatif positive Négative PCR Herpes , Entérovirus, VZV AUTRES EXAMENS ( DEPEND DU CONTEXTE)  Bilan standard  CRP  Hémocultures  Ag solubles bactériens dans sang, urines  PCR sur le LCR en fonction du contexte ( Herpes, CMV, VZV, Entérovirus)  ECBU  Radiographie du thorax, sinus Surveillance  Surveiller les constantes : pouls, TA, T°, conscience, fréquence respiratoire, revêtement cutané, examen neurologique avec le score de glasgow  Surveiller perfusion : l’antibiotique passe –t’il bien ? Diffusion ?  Tolérance antibiotique Méningites à méningocoque (1)  Agent causal  Diplocoque à Gram négatif  PL : méningite purulente hypoglycorachique  Met en jeu le pronostic vital Mortalité :  5 % si pas de purpura fulminans  20 à 30 % si purpura fulminans  Urgence thérapeutique  Déclaration obligatoire  Transmission interhumaine directe par voie aérienne Isolement respiratoire initial Méningites à méningocoque (2)  Purpura Fulminans  Purpura extensif  Choc Hypovolémique  Indication a antibiothérapie d’extreme urgence  Ceftriaxone  Méningites à méningocoque (3) Antibiothérapie Méningocoque PAR VOIE INTRA VEINEUSE Céphalosporine 3 eme génération par voie injectable cefotaxime (200 mg/kg/j) ou ceftriaxone (75-100 mg/kg/j) Les C3G permettent d’éradiquer le portage DUREE DE TT 5 à 7 jours Pas de PL de controle Isolement respiratoire pdt 24-48 heures  Méningites à méningocoque Modalités de la chimioprophylaxie Doit être réalisée autant que possible dans les 24 à 48 heures suivant le diagnostic de cas d’infection invasive à méningocoque Rifamicine par voie orale pendant 2 jours Adulte 600 mg, 2 fois par jour Indications : sujets ayant eu contacts étroits et prolongés avec le cas dans les 10 jours précédents Vaccinations Si sérogroupe A, C, Y, W 135  Méningites bactériennes  Pneumocoque  1 ere étiologie des méningites purulentes chez l adulte  Coque Gram +  PL: méningite purulente hypoglycorachique  Il existe des facteurs de risque : Atcd de trauma cranien, chirurgie endonasale, oto- neurochirurgicale Infection des voies respiratoires asplénisme  Mortalité : 20 – 30 % , séquelles ds 30 % des cas  Traitement antibiotique  Céphalosporine de 3 eme génération en perfusion IV forte dose  Durée de traitement 10 -14 j Méningites à S. pneumoniae  Corticothérapie initiale ( diminue mortalité)  Dexamethasone 10 mg/6H pendant 2 jours  Pas de transmission interhumaine  donc pas de prophylaxie ni d’isolement Méningites bactériennes  Listeria  Bacille gram +  Porte d’entrée digestive et envahissement du SNC par voie hématogène  100 cas par an  lésions prédominantes au niveau du tronc cérébral  Facteurs prédisposants :  age avancé ,  grossesse,  éthylisme,  déficit immunitaire(corticothérapie, chimiothérapie)  Traitement:  Amoxicilline 200 mg/kg /j IV + genta 3 mg/kg 3 semaines  Pas de transmission interhumaine Méningites lymphocytaires hypoglycorachiques de l’adulte et de l’enfant de plus de 5 ans  Méningite tuberculeuse  Surtout observé chez les patients immunodéprimés  Début progressif  Les signes méningés peuvent être au second plan  Signes de focalisation fréquents  Traitement antituberculeux classique ( durée 12 mois + corticoides )  Méningite à Listeria  Méningite à cryptoccoque  Méningite ourlienne Méningites lymphocytaires normoglycorachiques de l’adulte et de l’enfant de plus de 5 ans  Méningites aigues  Le plus souvent virale  Sujets jeunes , contexte épidémique  Entérovirus , oreillons  Penser à la primo-infection à VIH Méningo-encéphalite (1)  Syndrome méningé fébrile  Troubles de conscience  Signes de localisation ( crise d’épilepsie)  Étiologies  Virales: HSV, VZV, CMV, VIH, Entérovirus, Lyme, Grippe …  Bactériennes : Tuberculose , Listériose  Parasites champignons : paludisme , cryptocoque Méningo-encéphalite (2)  Arguments du diagnostic  Ponction lombaire ( PCR hsv , enterovirus)  Imagerie cérébrale  EEG Méningo-encéphalite (3)  Méningoencéphalite herpétique  Urgence diagnostique et thérapeutique  Début brutal  PL : Méningite lymphocytaire normoglycorachique  PCR herpes sur LCR  Traitement Acyclovir IV  Conclusion  Les agents responsables des méningites varient en fonction de l’âge et du terrain  Seule la PL permet de les différencier de façon certaine  Les méningites bactériennes mettent en jeu le pronostic vital  Le purpura fulminans justifie le début de l’antibiothérapie avant la PL  Les sujets en contacts étroits avec un patient ayant une méningite à méningocoque doivent recevoir une prophylaxie  Parmi les causes de méningo-encéphalite, la méningo-encéphalite herpétique est la plus grave et doit être systématiquement suspectée  QCM1  Parmi les propositions suivantes , laquelle est vraie : Quel est l’agent microbien responsable de méningite qui nécessite un isolement respiratoire type gouttelette ?  1) Neisseria méningitidis (ou méningocoque)  2) Streptococcus Pneumoniae (ou pneumocoque)  3)Haemophilus influenzae  4)Listeria monocytogenes  5)Cryptococcus néoformans QCM1  Parmi les propositions suivantes , laquelle est vraie : Quel est l’agent microbien responsable de méningite qui nécessite un isolement respiratoire type gouttelette ?  1) Neisseria méningitidis (ou méningocoque)  2) Streptococcus Pneumoniae (ou pneumocoque)  3)Haemophilus influenzae  4)Listeria monocytogenes  5)Cryptococcus néoformans QCM2  Après une ponction lombaire l’infirmière doit surveiller ( 1 ou plusieurs réponses exactes)  1) la température,  2) pression artérielle et pulsations toutes les 4 heures  3) l’administration des antibiotiques si prescrit  4) L’état de conscience  5) La survenue de lésions cutanées QCM2  Après une ponction lombaire l’infirmière doit surveiller ( 1 ou plusieurs réponses exactes)  1) la température,  2) pression artérielle et pulsations toutes les 4 heures  3) l’administration des antibiotiques si prescrit  4) L’état de conscience  5) La survenue de lésions cutanées  Q5 ) parmi les affirmations suivantes la ou lesquelles sont vraies ? En cas de purpura fulminans les antibiotiques doivent être administrés avant même de réaliser la ponction lombaire Il existe une indication à la prophylaxie des sujets contacts pour les méningites à pneumocoque Il existe une indication à la prophylaxie des sujets contacts pour les méningites virales La prophylaxie des sujets contacts est nécessaire pour les personnes ayant été en contact étroit et prolongé avec un patient ayant une méningite à méningocoque Il faut réaliser un isolement respiratoire pour toutes les méningites BACK UP Etiologie des méningites en fonction de l’âge 100% S. agalactiae 8 S. pneumoniae 90% L. monocytogenes 80% 45 45 40 N. meningitidis 70% 55 59 H. influenzae 60% 73 69 50% 89 40% 30% 47 50 56 20% 23 10 25 10% 11 9 0% 5 64 Total mois mois ans ans ans ans ans Adultes * Cas redressés et corrigés, Réseau EPIBAC, InVS  Méningites à méningocoque  Attitude thérapeutique et suivi  En cas de purpura fulminans  URGENCE +++  1 ere injection d antibiotique  SAMU (délai +++)