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Présentation générale

• Présentation d'un exposé sur les méningites et encéphalites, donné par le Dr Jean-Luc Meynard et Emma Torres IDE, du service des maladies infectieuses de l'hôpital Saint Antoine.

Définition des méningites

• Inflammation des méninges (membranes protectrices du système nerveux central), d'origine infectieuse.
• Les méninges comprennent : dure-mère, arachnoïde, pie-mère.
• L'espace sous-arachnoïdien contient le liquide céphalo-rachidien.

Epidémiologie des méningites (1) : Agents causaux

• Bactériennes : agent causal variant en fonction de l'âge, tuberculose possible à tout âge mais terrain particulier.
• Virales : accompagnent une virose connue (oreillons, VZV), méningite, principal signe de la maladie (entérovirus, polio, HSV, VIH).
• Mycosiques et parasitaires : méningite à cryptocoque chez le patient immunodéprimé.

Epidémiologie des méningites (2) : Méningites bactériennes communautaires

• Incidence annuelle : 2,2/100 000 habitants en France, soit environ 1400 cas/an.
• Mortalité : 20% ≈ 300 décès. Principales causes : pneumocoque (59%), méningocoque (25%), (S. agalactiae), Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae.
• Séquelles : 30% des cas.

Epidémiologie (3) : Agents causaux par âge

• Adulte (>24 ans): Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes.
• Enfant/adolescent/adulte jeune (<24 ans) : Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, H. influenzae *.
• Nourrisson/enfant (1 à 5 ans) : Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, H. influenzae*.
• Nouveau-né (<3 mois): Streptococcus B, Enterobactéries, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes.
• si enfant non ou mal vacciné

Clinique

• Formes communes : syndrome méningé fébrile (diagnostic aisé).
• Formes atypiques : diagnostic plus complexe, nécessitant une évaluation approfondie.

Forme typique de Méningite aiguë chez l'adulte

• Syndrome infectieux : fièvre élevée (>39°C).
• Syndrome méningé : céphalées (surtout frontales, exacerbées par le bruit -phonophobie-, et la lumière -photophobie- ), vomissements en jet, raideur de la nuque, troubles de la conscience.

Signes de gravité

• Atteinte encéphalitique associée : troubles de la conscience, crises d'épilepsie, signes déficitaires.
• Atteinte du tronc cérébral : atteinte des paires crâniennes, désordres cardio-respiratoires.
• Purpura extensif et purpura fulminans : extravasation de sang dans le derme et l'hypoderme, ne s'efface pas à la pression.

Comment affirmer le diagnostic ?

• Ponction lombaire (PL) : urgemment.
• Imagerie cérébrale avant PL, si signes de localisation neurologique ou crises d'épilepsie focale ou généralisées récentes.

Conduite à tenir en attendant les résultats de la PL

• Surveillance stricte : pouls, tension, conscience, état cutané.
• Rechercher signes de gravité : purpura extensif, troubles des fonctions supérieures, Glasgow < 8.

Score de Glasgow/15

• Analyse de l'état clinique du patient, permettant d'évaluer la gravité d'une atteinte neurologique.
• Évaluation de l'ouverture des yeux, de la réponse motrice, et de la réponse verbale.

Signalétiques et Précautions complémentaires

• Précautions de contact, renforcées, pour maladies contagieuses (ex: Clostridium difficile, parasitose).
• Précautions pour les gouttelettes, l'air et isolement pour la protection des autres patients contre les agents pathogènes.
• Signalements spécifiques dans le cas des patients hospitalisés ou ayant eu des interactions dans d'autres pays.

Précautions complémentaires : Isolement

• Précautions standard systématiques : masque de soins, masque FFP2 pour les manipulations à risques, contrôle des accès à la chambre pour les visiteurs.
• Utilisation de FHA (feuille de haute activité) pour une hygiène accrue en entrée et sortie de la chambre.

Ponction lombaire (définition, cadre législatif, contre-indications)

• Introduction d'une aiguille dans l'espace sous-arachnoïdien (entre la 4ème et la 5ème vertèbre lombaire) pour prélever du liquide céphalo-rachidien (LCR).
• Geste médical, relevant d'un rôle d'aide soignant, pour diagnostiquer et surveiller l'évolution de certaines maladies.
• Contre-indications : hypertension intracrânienne, tumeur cérébrale ou médullaire, infections cutanées importantes, plaies à risque de dissémination, troubles de l'hémostase.

Description du matériel

• Différenciation entre le matériel non stérile et le matériel stérile requis.
  • Le matériel non stérile inclut le chariot de soins désinfecté, les étiquettes, le matériel de demande de laboratoire et les gants simples.
  • Le matériel stérile comprend une paire de gants (taille appropriée), une aiguille à ponction lombaire (nombre suffisant de rechange), des compresses, des champs (troués et non troués), des pansements occlusifs et des pots (nombre adapté à la procédure et à la pathologie), un matériel et des conteneurs de dépôts pour les aiguilles souillées.

Déroulement du soin

• Étape 1 : Explication du soin au patient (méningites ou autres).
• Étape 2 : Préparation du matériel, y compris les équipements de protection pour le personnel de soins.
• Étape 3 : Installation du patient (position assise ou allongée, selon situation).
• Étape 4 : Réalisation de la ponction lombaire.
• Contrôle de la mise en place et de la fonction du liquide céphalo-rachidien.
• Évacuation du matériel et rangement pour préparation à de nouvelles utilisations des équipements et soins.

Surveillance et effets indésirables

• Risques de malaise vagal (pendant et après l'examen).
• Surveillance de l'état de conscience, de la tension artérielle, du pouls, de la saturation.
• Surveillance du purpura fulminans (si le cas se produit).

Surveillance et effets indésirables (suite)

• Surveillance des céphalées post-ponction (nausées, vomissements, vision floue, bourdonnements d’oreilles, vertiges). Déclenchement par l'orthostatisme (position debout), survenant dans les 24 heures
• Surveillance des lésions cutanées (purpura, inflammation, saignement).
• Surveillance de l'administration et de la tolérance de l'antibiothérapie, des signes de gravité et de l'évolution de la maladie.

Analyse du LCR

• Aspect macroscopique (clair, eau de roche, trouble); analyse cytologique (nombre d'éléments, formule leucocytaire); analyse biochimique (protéinorachie, glycorachie) et bactériologique (examen direct, mise en culture).
• PCR, analyse de la composition du LCR.

Résultats et analyse du LCR normal / pathologique

• Résultats du LCR selon la norme pour méningites bactériennes et virales.
• Les résultats de l'examen du LCR permettent de déterminer la présence d'une infection des méninges et d'identifier s'il est normal ou pathologique.
• Un LCR normal correspond à une absence de signe pathologique.

Autres examens (selon le contexte)

• Bilan standard.
• CRP.
• Hémocultures.
• Ag solubles bactériens dans le sang et les urines.
• PCR sur le LCR (si besoin, selon le contexte).
• Échographie, radiographies du thorax et des sinus.
• ECBU.

Surveillance

• Surveillance des constantes vitales (pouls, tension artérielle, température, fréquence respiratoire, conscience).
• Vérifier la fonction d'absorption des médicaments (antibiotiques).
• Surveillance de l'état du point d'insertion de la ponction lombaire.
• Surveillance de toute détérioration de l'état clinique.

Méningites à méningocoque (1, 2 et 3)

•  Agent causal : diplocoque à Gram négatif. Méningite purulente hypoglycorachique.
•  Signes de surveillance : Met en jeu le pronostic vital dans la forme fulminante. 5% ou 20-30% de mortalité en cas de purpura fulminans.
•  Attitude thérapeutique : Urgence; Administration d'une antibiothérapie de type Céphalosporine 3ème génération par voie IV (cefotaxime ou ceftriaxone). Durée de traitement (5 à 7 jours). Isolement respiratoire durant 24 à 48 heures.

Modalités de la chimioprophylaxie

• Administration d'un traitement préventif par antibiotique.
• Se déroule au cours des 24 à 48 heures suivant la détection du cas d'infection virale.
• Rifamicine par voie orale durant 2 jours. Idéalement, dans les 10 jours précédent.

Méningites bactériennes (pneumocoque et Listeria)

• Pneumocoque : première cause de méningite purulente chez l'adulte. Coque Gram, méningite purulente hypoglycorachique. Facteurs de risque : antécédents de traumatisme crânien, chirurgie endonasale, infection des voies respiratoires, asplénisme. Mortalité : 20 à 30 %. Séquelles : 30 % des cas. Traitement : céphalosporine de 3e génération IV. Durée du traitement : 10 à 14 jours.
• Listeria : bacille Gram +. Porte d'entrée digestive. Facteurs prédisposants : âge avancé, grossesse, éthylisme, déficit immunitaire. Traitement : amoxicilline IV.

Méningites lymphocytaires hypoglycorachiques (adulte et enfant > 5 ans )

• Tuberculeuse : surtout chez les patients immunodéprimés, début progressif, signes cliniques secondaires. Traitement : traitement antituberculeux classique (12 mois + corticoïdes).
• Listeriose : méningite à Listeria.
• Cryptoccoque : méningite à cryptocoque.
• Ourlienne : méningite ourlienne.

Méningites lymphocytaires normoglycorachiques (adulte et enfant > 5 ans)

• Virale : souvent infectieuse et plus fréquente chez les jeunes. Infections comme les entérovirus, oreillons, avec un contexte épidémiologique. Primo-infection à VIH.

Méningo-encéphalite

• Encéphalite incluant une inflammation du cerveau et une méningite (inflammation des méninges).
• Symptômes : syndrome méningé fébrile, troubles importants de la conscience, crises d'épilepsie possibles.
• Cause possibles : virale (HSV, VZV, CMV, VIH, Entérovirus, Lyme, Grippe), bactériennes (tuberculose, listériose), parasitaires/champignons (paludisme, cryptocoques).
• Début brutal, méningite lymphocytaire normoglycorachique dans le LCR, PCR pour identifier le virus responsable. Traitement Acyclovir IV en urgence.

Méningites à pneumocoque

• Corticothérapie initiale (diminue la mortalité), Dexamethasone 10 mg/6H pendant 2 jours.
• Vaccination recommandée contre le pneumocoque pour prévenir les infections, et prophylaxie pour les patients à risque.

Questions à choix multiples (QCM)

• QCM1 : agent responsable de méningite nécessitant un isolement respiratoire (gouttelette) : Neisseria meningitidis.
• QCM2 : surveillance après ponction lombaire : température, pression artérielle et pulsations toutes les 4 heures, état de conscience.

Q5 : Affirmations relatives aux méningites

• En cas de purpura fulminans, les antibiotiques doivent être administrés avant la ponction lombaire.
• Il existe une indication à la prophylaxie des contacts pour les méningites à pneumocoque et à méningocoque.
• Pas d’indication à la prophylaxie pour les méningites virales.
• Isolemente respiratoire pour les méningites à méningocoque.

Figure 1 : Conduite à tenir selon les résultats du LCR

• Diagramme montrant la classification et les étapes du traitement, basée sur les polynucléaires et autres cellules.

Etiologie des méningites par âge

• Analyse des causes (proportionnels sur barogramme) de méningites selon un échelle d'âge.

Attitude thérapeutique et suivi des méningites à méningocoque

•  Urgence +++ dans les cas de purpura fulminans, et 1ère injection d'antibiotique. Les patients doivent être traités immédiatement par SAMU.

Personnes concernées par une prophylaxie

• Graphique illustrant un arbre décisionnel pour identifier les personnes concernées par la prévention (prophylaxie) pour méningites à méningocoque.