Examenul Urinii PDF

EXAMENUL URINII Prin funcția de excreție a urinii, rinichiul intervine în reglarea metabolismului hidro- electric, în menținerea echilibrului acido-bazic și în eliminarea produșilor metabolismului general. Urina constituie un produs biologic cu o compoziție complexă, prin intermediul căreia se poat...

EXAMENUL URINII Prin funcția de excreție a urinii, rinichiul intervine în reglarea metabolismului hidro- electric, în menținerea echilibrului acido-bazic și în eliminarea produșilor metabolismului general. Urina constituie un produs biologic cu o compoziție complexă, prin intermediul căreia se poate explora starea funcțională a rinichilor și căilor de excreție a urinii. Un examen de urină complet, interpretat corect, poate oferi informații importante pentru un diagnostic de afecțiune reno-urinară. Evaluarea unei analize depinde de eșantionul recoltat, tehnica de recoltare, rapiditatea cu care s-a efectuat analiza, competența laboratorului. Analiza urinii se poate face din examen sumar, examen fracționat sau examen al urinii din 24 ore. Examenul sumar este un examen de urină, se practică recoltând prima urină de dimineață care este mai concentrată și mai acidă. Recoltarea corectă presupune: toaletă minuțioasă înaintea recoltării; la femei în afara perioadelor menstruale, din mijlocul jetului pentru a se elimina posibilitatea contaminării urinii cu secreții uretrale sau vaginale. La bolnavii necooperanți și comatoși se recoltează urina prin sondaj vezical. Recipientul folosit pentru recoltare să nu conțină urme de detergenți (care pot influența reacțiile chimice de determinare a unor constituenți), glucoză. E necesară etichetare atentă și transport rapid la laborator. Un examen obișnuit de urină implică examen macroscopic, fizico-chimic, microscopic și bacteriologic. EXAMENUL MACROSCOPIC Cantitatea (volumul urinar). Diureza: aproximativ 1500 ml/24 ore. Modificări patologice: poliurie peste 2000 ml/24 ore, oligurie sub 500 ml/24 ore și anurie sub 100 ml/24 ore. Există un debit urinar minim obligatoriu de 500ml/24h destinat să excrete produşii rezultaţi din metabolismul diverselor substanţe. Atât oliguria cât şi poliuria trebuie interpretate ţinând cont de compoziţia urinii şi de alţi factori (filtrarea glomerulară, starea de hidratare, efortul fizic depus, temperatura mediului ambiant, stări emoţionale, etc). Aspectul urinii. Este limpede, galben pal până la galben roşiatic (în funcţie de diureză), transparent şi limpede. Culoarea normală se datorează urocromului, pigment urinar derivat din hemoglobină. La colorarea urinii mai contribuie şi unii pigmenţi biliari: urobilina, uroeritrina şi uroporfirina. Urina expusă mai mult timp la aer poate deveni tulbure datorită precipitării cristalelor sau sărurilor amorfe. Urina se limpezeşte după adăugarea de acid acetic 10% - la fosfaţi, după încălzire - la uraţi, HCl - la oxalaţi. Culoarea urinii poate fi modificată de unele medicamente - piramidon şi fenolftaleina din laxative: roşu; albastru de metil: albastru-verde, etc. Mioglobina, hemoglobina sau un număr mai mare de hematii va colora urina brun sau roşie în funcţie de cantitatea sângelui. Urobilinogenul sau pigmenţii biliari- aspect de bere neagră în icterele mecanice. În porfirii urina este închisă la culoare, brună sau chiar neagră, colorarea făcându-se la expunerea la lumină. Este tulbure (ca zeama de varză) în bacteriurie sau piurie, iar în glomerulonefrita acută are aspect de bulion de carne. În sindroamele nefrotice urina devine lactescentă. Mirosul urinii. Este în mod normal, fad, caracteristic de „migdale amare”, aromatic datorită unor acizi volatili şi a unor substanţe numite uricide. Se poate modifica în stări patologice: miros de mere acre în diabet, miros amoniacal în infecţii cu bacterii care hidrolizează ureea, miros putrid în infecţii cu floră anaerobă. După ingestia unor alimente (usturoi, hrean, sparanghel) urina poate căpăta un miros neplăcut datorită formării mercaptanilor. EXAMENUL FIZICO-CHIMIC AL URINII pH-ul urinar: Este o constantă fizică a urinii care permite evaluarea capacității rinichiului de intervenție în menținerea homeostazei acido-bazice. Este în mod normal acidă, cuprinsă între 5-6, cu valori extreme de 4,5-8. pH-ul urinar depinde de regimul alimentar (este net acidă în cazul unui regim carnat datorită produșilor finali ai metabolismului proteic și ușor alcalină în cazul unui regim vegetarian). Determinarea se face din urină proaspătă, deoarece, în timp, la temperatura camerei pH-ul crește datorită acțiunii florei microbiene care se dezvoltă și transformă ureea în amoniac. Urini puternic acide apar în stări febrile (catabolism proteic), acidoză diabetică, insuficiență renală (deficit de sinteză al amoniacului necesar neutralizării radicalilor acizi). Urini puternic alcaline apar în infecții ale tractului urinar, terapie cu antiacide sau după vărsături abundente. Densitatea urinii. Variază în condiţii fiziologice în limite largi, în funcţie de starea de hiper- sau deshidratare a organismului, de regimul alimentar, etc. Normal, ea este cuprinsă între 1015-1025, cu limite între 1001-1035. Este mai mare în diabet zaharat și mai mică în diabet insipid. Se măsoară cu urodensitometru, într-un cilindru de sticlă, în care se introduce urina. Proteinuria. În mod normal există doar cantități mici de proteine de proveniență plasmatică sau mucoproteine excretate de celulele tubulare sau proteine provenind din epiteliul căilor urinare. Fiziologic este de 25-100 mg/24 ore, care nu poate fi decelată prin metode uzuale. Este patologică dacă depăşeşte 0,15-0,20g/24h. Metode de identificare: 1. Metoda de coagulare la căldură: încălzirea unui eșantion de urină la 60 de grade C, care determină coagularea proteinelor în flocoane albe. Adăugarea a căteva picături de acid acetic 6% dizolvă sărurile de fosfat fără a modifica precipitatul proteic. 2. Proba Esbach: peste 5 ml de urină se adaugă 1 ml de reactiv Esbach, reacția este pozitivă dacă apare un precipitat alb-galben. 3. Proba cu acid azotic: 2 ml de acid azotic se lasă să prelingă pe lângă 2 ml de urină aflați într-o eprubetă în așa fel încât cele două lichide șă nu se amestece. Proba este pozitivă dacă apare la suprafața de separare dintre cele două lichide un disc alburiu. 4. Proba cu acid tricloracetic: peste 5 ml de urină se adaugă 1 ml de acid tricloracetic. Reacția este pozitivă dacă apare un precipitat floconos. Metode cantitative: se dozează proteinele urinare din urina de 24 de ore. Ureea urinară. Este foarte variabilă. În condiţii normale este proporţională cu aportul proteic alimentar, cu catabolismul endogen, cu diureza. La adulţi poate varia între 10- 40g/24h. In insuficienţa renală eliminarea urinară a cataboliţilor azotaţi este redusă. Acidul uric. Se elimină în cantitate de 500-800mg/24h (variabil în funcţie de vârstă, sex, regim alimentar etc.). Raportul acid uric/uree este egal cu ¼ sau 0,25. Creşterea acestui raport presupune o hiperproducţie a nucleoproteinelor sau o funcţie a hepatocitelor deficitară, în timp ce scăderea indică o retenţie. Creatinina se determină mai ales în cadrul clearance-ului de creatinină. (VN: peste 100ml/min). Clearance- capacitatea rinichiului de a epura plasma de unele substanţe ce ajung în filtratul glomerular. Normal se elimină cam 1000-1800mg/zi. Glicozuria: Glucidele care pot să apară în urină sunt: glucoza, lactoza, fructoza, galactoza și pentozele, plus alte substanțe reducătoare precum acidul uric, creatinina, acidul ascorbic. Urina normală conține 0,5-1,1g/24 de ore substanțe reducătoare, din care 1/3 este glucoză. Punerea în evidență a glucidelor urinare se bazează pe proprietățile reducătoare ale acestora față de sărurile unor metale. Determinare: Metoda Nylander: peste 5 ml de urină se adaugă 1 ml de reactiv Nylander (conține azotat bazic de Bi). Se încălzește la flacără 4 min. Reacția este pozitivă dacă apare un precipitat brun-negru. Glucozuria apare în diabet zaharat la o glicemie de peste 180 mg%. Lipiduria normală este sub 0,01g/24h. Ea include grăsimi neutre, acizi graşi şi colesterol. Lipiduria masivă, de exemplu în sindromul nefrotic, duce la apariţia de cilindri grăsoşi şi a corpilor ovali (celule epiteliale care au înglobat cristale de colesterol). Puroiul: Evidentierea se face cu proba Donne. Proba Donne: peste 5 ml de urină se adaugă 3-5 pic de NaOH 20%. Se obstruează eprubeta și se întoarce brusc, reducând-o în poziția inițială. Proba este pozitivă dacă apare o masă gelatinoasă în care se găsesc bule de aer în suspensie. Urobilinogenuria: urobilinogenul, stercobilinogenul, urobilina și stercobilina sunt derivați halogenați ai bilirubinei. Formarea de urobilinogen are loc în intestin prin reducerea bilirubinei sub acțiunea florei microbiene. O mică parte rămâne în circulația sistemică și este excretată în urină. Cantitatea normală de UBG excretată în urină este de 2-4mg/dl. Determinare: Proba Erlich: peste 5 ml de urină se adaugă 1 ml de reactiv Erlich, proba este pozitivă dacă apare un precipitat de culoare roz-roșie. Valori crescute de Ubg apar în anemii hemolitice și boli hepatocelulare. Ubg scăzut sau absent apare în obstrucții biliare și în boli care necesită tratament cu antibiotice. EXAMENUL MICROSCOPIC Sedimentul urinar: include analiza elementelor celulare: hematii, leucocite, celule epiteliale, cilindri, cristale şi alte elemente cu ajutorul microscopului optic convenţional sau cu microscopul cu contrast de fază (pentru studiul hematiilor şi cilindrilor) sau cu lumină polarizată (pentru studiul unor cristale) sau cu fluorescenţă. Studiul sedimentului urinar oferă elemente de diagnostic şi de supraveghere în cursul nefropatiilor. O apreciere semnificativă a elementelor urinare se realizează prin studiul sedimentului urinar obţinut după centrifugarea a 5-10ml urină proaspătă, timp de 5-10 minute la 2000 turaţii/minut. Se analizează cel puţin 10 câmpuri microscopice. Aprecierea cantitativă se face cu ajutorul tehnicii Addis- Hamburger: se recoltează urina pe o perioadă determinată de timp (în general 180 minute); după centrifugare se îndepărtează 9ml de supernatant, se omogenizează cantitatea rămasă şi se numără elementele într-o cameră de numărat Fuchs- Rosenthal. Exprimarea se face în general în elemente/minut. Hematiile. Nu depăşesc în general 1-5 elemente/câmp microscopic, iar la tehnica A-H 1000elemente/minut. Hematiile de origine renală sunt adesea decolorate, pt. că şi-au pierdut o parte din hemoglobină, deformate şi cu conturul şters; hematiile din căile urinare îşi păstrează forma şi culoarea. Prezenţa cilindrilor hematici certifică originea renală a hematiilor. Originea, sediul hematuriei poate fi apreciată prin proba celor trei pahare: sânge în prima fază a micţiunii- de obicei din uretră; în toate fazele- din rinichi sau ureter; în ultima fază de regulă din colul vezicii sau prostată. Leucocitele. Au frecvent tendinţa de a forma grămezi amorfe de 10-15 celule sau cilindrii leucocitari care sunt dovada originii lor înalte, renale. Leucocitele în cantitate mare pot determina piurie. În mod normal leucocitele nu depăşesc 3-5 elemente/câmp sau 2000 elemente/minut. Celulele epiteliale. Sunt relativ frecvente în urină, fiind expresia unor descuamări sau a unei inflamaţii la nivelul tubilor renali sau căilor excretoare. Valoarea lor diagnostică este în general limitată. Epiteliile plate provin din uretră sau din căile genitale; cele în formă de „rachetă de tenis” din vezică, iar cele rotunde, ovale sau poligonale din căile urinare superioare. Cilindrii urinari. Sunt nişte formaţii alungite, mulaje ale lumenului tubular distal, luând naştere prin coagularea substanţelor prezente în tubi. Majoritarea cilindrilor, mai ales cei hialini, sunt constituiţi dintr-o matrice muco- proteică- uro- mucoidul secretat de ramura ascendentă a ansei Henle (proteina Tamm- Horstfall) prin precipitare şi eliminată prin urină. Cilindrii hialini au o valoare diagnostică redusă. Mai importanţi sunt cilindrii cu incluzii celulare sau cilindrii pigmentari. Cilindrii hematici denotă existenţa unor leziuni glomerulare. Cilindrii granulari iau naştere din degenerarea celulelor epiteliale şi apar mai ales în glomerulonefrite şi pielonefrite. Cilindrii epiteliali sunt rari şi apar în faza de reluare a diurezei în insuficienţa renală acută. Cilindrii pigmentari se întâlnesc în hemoliză, în mioglobinurii, în hiperbilirubinemii. Cristalele (oxalaţii, fosfaţi, carbonaţi, uraţi)- fiecare are o formă caracteristică. Sunt prezente şi în mod normal în urină, dar pot fi interpretate ca patologice atunci când sunt abundente şi apar la un subiect cu diureză normală şi alimentaţie echilibrată. La examenul sedimentului urinar se mai pot pune în evidenţă şi alte elemente: celule tumorale (vezică, ureter sau bazinet), mucină, bacterii. EXAMENUL BACTERIOLOGIC (UROCULTURĂ) Include mai ales determinarea cantitativă a germenilor urinari nespecifici, completată cu antibiograma urinară. Urina pentru examinare se recoltează într-un recipient steril, obişnuit din mijlocul jetului urinar, după o prealabilă toaletă a organelor genitale. Însămânţarea probei se face la maximum 30 de minute după recoltare sau se păstrează la frigider la 4°C până la punerea în cultură. Dacă numărul de germeni este de peste 100000/ml, atunci bacteriuria este socotită semnificativă. Un număr cuprins între 10000- 100000/ml devine semnificativ numai dacă se regăseşte acelaşi tip de microb, cu potenţial cunoscut de producere a infecţiei urinare (coli, piocianic) la mai multe examinări sau dacă se însoţeşte de leucociturie semnificativă.