Neurologie in context PDF

PODCAST Neurologie in context Klassieke geloof in vrije wil: bewustzijn bepaalt gedrag en handelen, “ik” heeft controle en vrije wil. De aannames zijn (Descartes): “Ik ben mijn bewustzijn” “Ik” is een entiteit...

PODCAST Neurologie in context Klassieke geloof in vrije wil: bewustzijn bepaalt gedrag en handelen, “ik” heeft controle en vrije wil. De aannames zijn (Descartes): “Ik ben mijn bewustzijn” “Ik” is een entiteit “Ik ben dus ik denk” Vrije wil, bestaat dat? Gedragsexperimenten spreken dit tegen en hersenwetenschap kan ook geen bewijs voor vrije wil vinden. Reductionisme: als je een vraagstuk hebt, kun je dit beantwoorden door het vraagstuk in kleine stukken te hakken en deze leren te begrijpen. Er zijn verschillende niveaus waarop je vrije kan begrijpen, fijnmazig (klein onderdeel) en grofmazig (het geheel). Denkfout: het klopt niet dat je altijd meer leert door een vraagstuk uit elkaar halen! Een andere incorrecte redenering is dat omdat één onderdeel in de hersenen geen vrije wil heeft, de hele hersenen ook geen vrije wil zouden hebben. Heeft vrije wil betrekking op een geheel of op een onderdeel? Bewuste beslissingen zijn geen oorsprong van handeling, maar er zijn twee eisen voor handelen uit vrije wil: een keuze hebben (dit wordt tegengesproken door het determinisme) controle over de keuze hebben (dit wordt tegengesproken door de hersenwetenschap) Determinisme: alles in de wereld wordt bepaald door materie en van te voren vaststaat, er is dan geen keuze eigenlijk. Alles in de wereld is van te voren bepaald. Neurowetenschap zegt niets over determinisme. Onderbewuste hersenprocessen bepalen wat wij kiezen, niet de bewuste beslissingen. Dit gaat over controle over de keuze hebben. Welke processen bepalen welke keuze ik maak? Dit beschrijft de neurowetenschap. Benjamin Libet beschrijft een tijdlijn, eerst onbewuste processen, waar je bewust van wordt, waardoor je op een bepaalde manier handelt. Er is dan PODCAST 1  dus geen vrije wil. Wegener gaat een stap verder, hij beschrijft dat onbewuste processen elke vorm van handeling bepaalt. Bewuste processen spelen een kleine rol. Ben ik mijn bewustzijn? Het is bewezen dat bewustzijn niet de handelingen van iemand bepaalt. Het is niet duidelijk dat iemand zijn bewustzijn is. Mensen handelen zelf, maar niet bewust. In het alledaagse leven zijn “ik” en het bewustzijn niet hetzelfde. Ik is een entiteit, de prefrontale cortex of ziel bijvoorbeeld, trekt het aan de touwtjes? Vrijheid vereist bewuste controle Dit klopt niet Zelf handelen is niet automatisch bewust handelen Ik is een identiteit, verzameling eigenschappen, waardoor een handeling bij je past, het valt NIET samen met het bewustzijn: Vrijheid vereist geen bewuste controle, maar dat de handeling bij jezelf past Authentiek handelen En bewustzijn dan? De rol is kleiner bij vrijheid, maar bewustzijn is belangrijk bij het in stand houden van je identiteit Bewuste reflectie heeft wél effect op lange termijn intenties/handelingen. Langetermijn bewustzijn is een tomtom, waar we zijn en waar we naartoe PODCAST 2  gaan, stuurt onze onbewuste handelingen aan. Onbewuste processen bepalen dagelijkse handelingen waar je denkt controle over te hebben, het langetermijn/reflectieve bewustzijn bepaalt waar je bent in je leven en je identiteit. Voor- en nadelen van metaforen over hersenen: Duidelijk maken van concept, verbinding tussen observatie en theorie. Eigen interpretaties kloppen niet, slechte metaforen, gegeneraliseerde metaforen, waardoor je iets mist. Technologie: proces, samenwerking, overleg, rationeel handelen door deskundigen, gericht op bepaald doel. Techniek: handelingen uitgevoerd gericht op een bepaald doel, meerdere technieken bij elkaar vormen een technologie. Technische rationaliteit: technologie is logisch en als rationeel gebruikt is het maximaal afgestemd op bereiken van gegeven doeleinden. Zorgvuldigheidsvragen: hoe kun je technologie zo goed mogelijk toepassen en wat houdt verantwoord gebruik dan in? De technologie bestaat al en wordt geaccepteerd, maar wordt verder bestudeerd. Toepassingsvragen, reguleringsvragen. Zou antidepressiva vrij verkrijgbaar moeten zijn bij de drogist? Antidepressiva mogen er dus zijn, maar hoe reguleren we het? Wenselijkheidsvragen: is de technologie wenselijk en toelaatbaar? Goede intenties en belangen, is de technologie een adequate oplossing voor een probleem? Is het verantwoord om antidepressiva te ontwikkelen terwijl we weten dat mensen hier erg lastig weer mee kunnen stoppen? Dus is deze technologie wenselijk? Filosofische vragen gaan over fundamentele zaken, bij ethische vragen wordt getoetst of iets verantwoord is. 6CEBP: Evidence based practice (1) Waarom EBP? PODCAST 3  Verbeteren zorg (doelmatig, veilig en persoonsgericht) Managen enorme informatiestroom Leven lang leren Onnodige zorg vermijden Triple-aim model bestaat uit het verbeteren van de gezondheid, kwaliteit van leven staat centraal en de betaalbaarheid wordt gewaarborgd. EBP is de combinatie van de aloude en vertrouwde klinische vaardigheden, aangevuld met, en zo nodig gecorrigeerd door, de resultaten van het best beschikbare onderzoek en de voorkeuren van de patiënt. Een goede vraag wordt geformuleerd aan de hand van een PICO: P: patiënt I: interventie C: comparison O: outcome Na het opstellen van de PICO zal er het best beschikbare bewijs gezocht moeten worden. Wanneer er bewijs gevonden is moet dit getoetst worden. Er zijn een aantal aspecten waaraan het moet voldoen. Critical appraisal bestaat uit: Allocation concealment: in Nederland betekent dit geblindeerde toewijzing. Er wordt blind beslist of de patiënten tot de interventiegroep of de controlegroep behoren. Degene die includeert weet ook niet in welke groep de patiënt komt. Intention to treat-analyse: het is van groot belang dat patiënten worden geanalyseerd in de arm waarin ze oorspronkelijk waren ingedeeld en dat uitvallers worden meegeteld. Randomisatie: dit is een techniek waarbij patiënten, proefpersonen of proefdieren op basis van toeval (loting) worden toegewezen aan een van de groepen van experimenteel onderzoek. Toepasbaarheid heeft nog een aantal punten waar rekening gehouden mee dient te worden: Wat is de klinische relevantie? Is het veilig? PODCAST 4  Zijn de voorzieningen beschikbaar? Ethische overwegingen? Industriële belangen? Generaliseerbaarheid en toepasbaarheid zijn twee verschillende begrippen. Generaliseerbaarheid houdt in dat de uitkomsten representatief zijn voor de gehele populatie en niet alleen voor de gekozen onderzoekspopulatie. Toepasbaarheid betekent in welke mate er iets gedaan kan worden met de resultaten, kan het ook daadwerkelijk toegepast worden op de populatie. Voor generaliseerbaarheid en toepasbaarheid staan vijf vragen centraal: Zijn de belangrijke kenmerken van de nieuwe patiënten vergelijkbaar met die van de oorspronkelijke populatie? Is de actuele behandelcontext vergelijkbaar met de behandelcontext van de voorliggende RCT? Is de interventie haalbaar in eigen behandelcontext? Wat zijn de voor en nadelen van de interventie voor de patiënt op het gebied van veiligheid? Wat zijn de verwachtingen en voorkeuren van de patiënt? Vier hoofddomeinen van EBP-vragen: Therapie; hoe zal een interventie de uitkomst van een patiënt beïnvloeden. Diagnose; om te bepalen hoe goed een test is. Schade (etiologisch); Prognose; doel om de toekomst van een patiënt in te schatten. Studie designs (https://www.youtube.com/watch?v=a0-VHD3uVno): Therapie: gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) > cohort > case- control > case series. Diagnose: Prospectief, blind, gouden standaard. Harm: RCT > cohort > case-control > case series. Prognose: Cohort > case-control > case-series. Verschillende soorten studies (van meest naar minst betrouwbaar): PODCAST 5  Meta-analyse: Neemt veel RCT’s mee. Verzamelt alle patiënten bij elkaar en analyseert ze opnieuw. Systematische beoordelingen: Studies onderzoeken en samenvatten. Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken: Een groep patiënten die willekeurig een behandeling met placebo krijgen. Op deze manier weten de patiënten, artsen en mensen die de uitkomst verwerken niet wie de behandeling of de placebo heeft gekregen, iedereen is blind. Beste onderzoeksopzet. Cohortonderzoek: Eén experimenterende groep en één controlegroep. Volg de groepen tot resultaat. Voer geen andere variabelen uit die de uitkomst kunnen beïnvloeden. Case control trial/patiënt-control trial: Een groep die al lijdt onder de uitkomst, b.v. hartziekte (casus groep) en één groep zonder hartziekte (controlegroep). Bij ziekten die zeldzaam zijn of zich langzaam ontwikkelen. Kijk terug in de tijd om te zien of de patiënten aan bepaalde factoren zijn blootgesteld. Betrouwbaar op medische dossiers of herkenning van patiënten. Dit is wel een beperkte proef, omdat je afhankelijk bent van de medische dossiers of recall van de patiënt. Case serie: Beschrijft een reeks patiënten met dezelfde uitkomst. Geen controlegroep. Kan leiden tot RCT, cohort of case control als patroon wordt gezien. PODCAST 6  Casusrapport: Beschrijft een patiënt die een uitkomst heeft. Geen controlegroep. Beoordeling van een RCT Over het algemeen worden RCT's gezien als de gouden standaard bij het doen van onderzoek. Resultaten van RCT's worden daarom geclassificeerd als het op een na hoogste niveau van bewijs. Alleen de systematische review van RCT’s staat nog hoger. De beoordeling van een gerandomiseerd effectonderzoek valt uiteen in de beoordeling van de validiteit, het belang van de uitkomsten en de toepasbaarheid van de resultaten. Validiteit De validiteit van je onderzoek is afhankelijk van diverse factoren, waaronder de interne en externe validiteit. De interne validiteit doelt op de vergelijking binnen de studie. Hiermee wordt er gekeken of het onderzoek eerlijk en zonder bias is uitgevoerd. De externe validiteit doelt op de vergelijking van de studie met de algemene populatie. Hiermee wordt er gekeken naar de generaliseerbaarheid en de toepasbaarheid van de studie op de algemene populatie. Interne validiteit van een onderzoek impliceert dat het therapeutisch effect zuiver (= niet vertekend) wordt gemeten binnen de context van het onderzoek. Interne validiteit berust op een drietal kenmerken: 1. Weerspiegelt de vergelijking tussen de behandelingen dat aspect van de behandeling waarin men werkelijk geïnteresseerd is (of spelen externe effecten een rol)? 2. Zijn de behandelingsgroepen wat betreft prognose identiek samengesteld? 3. Is de wijze van waarneming (of bepaling) van de uitkomst identiek bij de behandelingsgroepen? De gebruikelijke methodieken om interne validiteit te bewerkstelligen zijn: het gebruik van een placebo of nepbehandeling (om de invloed van externe effecten gelijk te laten zijn); PODCAST 7  het gebruik van aselecte behandelingstoewijzing (om wat betreft prognose vergelijkbare groepen te creëren); het gebruik van blindering (om vergelijkbaarheid van informatie te garanderen). Voor- en nadelen van RCT’s: Controle op veel aspecten: Mogelijkheid om de mate van blootstelling voor te schrijven - de hoeveelheid, timing, frequentie, duur Ontwerp (blindering, randomisatie) > hoge interne validiteit Nauwkeuriger meting van de werkzaamheid in vergelijking met observationeel onderzoek Nadelen zijn: Kunstmatige omgeving, strenge inclusiescriteria, vaak uitgevoerd in gespecialiseerde medische centra, wat resulteert in beperkte generaliseerbaarheid (voor andere patiëntenpopulaties) en beperkte externe validiteit (in vergelijking met andere studiedesigns) Moeilijk / complex om uit te voeren, duurt lang, hoge kosten Vanwege ethische overwegingen hebben ze een beperkte inclusie, bijv. zwangere vrouwen worden vaak uitgesloten. Het is ook lastig om kinderen te includeren. PODCAST 8  ZSO 4 RANDOMISATIE EN BLINDERING Waarom is randomisatie nodig? Met randomisatie heeft elke patiënt dezelfde kans om toegewezen te worden aan één van de behandelingen: toewijzing is “at random” (met daarnaast wat mechanismen om te zorgen dat de groepen even groot worden, bijvoorbeeld randomisatie per blok van 4 patiënten: at random 2 naar actief en 2 naar controle). Gebruik van randomisatie zorgt ervoor dat alle externe variabelen (gemeten en ongemeten mogelijke confounders) min of meer evenredig tussen de groepen worden verdeeld (ernst van ziekte, leeftijd, maar ook zaken die je niet meet zoals leefstijl, motivatie om medicatie in te nemen, etc). Wat voegt stratificatie hieraan toe? Stratificatie in een klinische studie is de opdeling van personen met behulp van nog een andere factor dan alleen de behandeling. Stratificatie wordt gebruikt om te zorgen voor gelijke subgroepen van deelnemers in elke behandelingsgroep. Dit kan worden gedaan op basis van geslacht, leeftijd, comedicatie of andere relevante factoren. Stratificatie kan worden gebruikt om te controleren voor confounders (verstorende variabelen, d.w.z. andere PODCAST 9  variabelen dan die waarin de onderzoeker geïnteresseerd is), waardoor het gemakkelijker wordt om relevante relaties tussen variabelen te detecteren en te interpreteren. Wat is het verschil tussen single blind, double blind, en triple blind studies? Er zijn meerdere partijen betrokken bij een klinische studie: de deelnemers (vaak patiënten), de artsen die de medicatie toedienen en meestal ook beoordelaars (bijvoorbeeld laboratoriumpersoneel, soms ook medisch personeel, enz.). Single blind betekent dat een van de drie partijen (vaak de deelnemers) niet weet welke interventie is toegewezen (dat wil zeggen welke behandeling) gedurende de studie. In een double blind studie zijn deelnemers en artsen blind voor de toegewezen interventie. Triple blind verwijst naar een studie waarbij deelnemers, onderzoekers en (externe) beoordelaars blind zijn voor de toegewezen behandeling. Welk soort bias kan ontstaan wanneer er geen goede blinderingsmethode is toegepast? En hoe kan dit het gevonden resultaat beïnvloeden? Het soort bias dat kan ontstaan, hangt af van wie er niet blind was (patiënt, arts, onderzoekers). Als patiënten weten welke behandeling ze krijgen, kunnen ze zich anders gedragen of hun symptomen anders interpreteren, wat het gunstige effect kan vergroten. Als de artsen niet blind zijn voor de behandeling, zouden zij de patiënten mogelijk anders behandelen. Als onderzoekers die de uitkomst beoordelen, niet blind zijn kan dat de metingen beïnvloeden. GENERALISEERBAARHEID EN TOEPASBAARHEID VAN EEN RCT De RCT is uitgevoerd in een bepaalde patiëntenpopulatie, feitelijk zijn de resultaten op hen van toepassing. Wetenschappelijk onderzoek wordt echter uitgevoerd met de intentie om de resultaten breder toe te passen. Voor de generaliseerbaarheid en toepasbaarheid staan vijf vragen centraal: Ten eerste of de belangrijke kenmerken van de nieuwe patiënten vergelijkbaar zijn met die van de oorspronkelijke studiepopulatie. Ten tweede of de actuele behandelcontext vergelijkbaar is met de behandelcontext van de voorliggende RCT. (alfa niet genoeg bewijs p