Delirium PDF - Causas, diagnóstico y tratamiento

Dra. Emma Peschard Saenz  Femenino 75 años, llega al servicio de urgencias a las 11 pm traída por la policia por encontrársele confundida e intentando entrar a un departamento ajeno. Se había encontrado, confundida y temerosa, pálida y agitada y ya que no se pudo determinar su domicilio correc...

Dra. Emma Peschard Saenz  Femenino 75 años, llega al servicio de urgencias a las 11 pm traída por la policia por encontrársele confundida e intentando entrar a un departamento ajeno. Se había encontrado, confundida y temerosa, pálida y agitada y ya que no se pudo determinar su domicilio correcto es traída. Se requieren varios intentos para atraer su atención y para que respondiera a las preguntas; una vez enfocada respondía de un modo desorganizado e incoherente. Se le encuentra somnolienta y se queda dormida durante la entrevista. Cuando está despierta, parece hablar de cosas que están en el cuarto con ella y es incapaz de describir donde está, quien es o donde vive. FC 86 TA 145/90, diaforética y agitada en momentos y en otros tranquila y somnolienta. ¨ El oficial ha mencionado Alzheimer, la sala de emergencias está llena de otros pacientes por ser atendidos, Doña Alma representa a una urgencia? ¨ Un adulto mayor que abruptamente se confunde constituye una EMERGENCIA. ¨ Desorden agudo del estado de conciencia en que hay inhabilidad para mantener la atención, con cambios en función cognitiva global que no se explican por una demencia preexistente o estable. ¨ Trastorno del pensamiento que pone en riesgo la vida y es prevenible en personas mayores. Halter J et al. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed.McGraw Hill.2009 ¨ Trastorno neurocognitivo ¡ Agudo ¡ Trastornos atención,consciencia y cognición ¡ Fluctua ¡ Resultado fisiológico de una afección médica. ¨ Las alteraciones cognitivas del delirium son globales: ¡ Alteran ú Memoria ú Orientación ú Lenguaje ú Habilidad visuespacial y percepción ¨ Evidencia que es causado por una condición médica, intoxicación por sustancia o efecto secundario de medicamento. ¨ Alteraciones psicomotoras: Hiperactividad con aumento en actividad simpática,inversión ciclo sueño-vigilia, miedo, depresión o euforia. ¨ Reversible ¨ Fluctua ¨ Potencialmente prevenible ¨ Comunidad 1-2% ¨ Los pacientes que ingresas a hospital desarrollan delirium 10-31% siguietes 24 hrs tras su admisión. ¨ UCIA ¡ 70-87% ¨ Cirugía : Es l complicación qx más frecuente ¡ 15-25% cx electiva ¡ Reevascularización miocardica 17-74% ¡ reemplazo cadera 28-53% ¨ Asilos ¡ 60% ¨ Etapa terminal ¡ 83% Halter J et al. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed.McGraw Hill.2009 ¨ Poco reconocido por el personal de salud ¡ Fallos en detección 70% ¨ Inouye et al ¡ Desorientación ú Falta sensibilidad y especificidad. ¨ 20 veces + riesgo: ¡ Hipoactivo, >80 años, deficit visual, demencia. Frag B et al. Nursing Identification of Delirium. Clinical Nurse Specialist. Vol 24. No5 ¨ Hiperactivo ¡ agitación, desorientados, vigilancia aumentada, alucinaciones. (25%) ¨ Dx dif: esquizofrenia, d. psicóticos, demencia. ¨ Hipoactivo (50%) ¡ Letargia, funcionamiento psicomotor disminuido ¡ Dx diferencial: depresión y demencia. ¨ Mixto: fluctuaciones Halter J et al. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed.McGraw Hill.2009 ¨ Común: ¨ Morbilidad: ¡ Muerte 20-35% ¡ Deterioro funcional 40% ¡ Alto riesgo para institucionalización ¨ Costos: ¡ Hospitalización prolongada ¨ Mortalidad alta ¡ Intrahospitalaria: 22-76% ¡ 1 mes: 15% ¡ 6 meses 20% ¡ Marcador de riesgo independiente a 6-12 meses. ¡ 1 año: 35-45% Foto: Dr.Alejandro A.Peschard F Halter J et al. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed.McGraw Hill.2009 ¨ Desorden en el múltiples regiones cerebrales ¡ Alteración neurotransmisores. ¡ Inflamatoria ¡ Metabolismo oxidativo ¨ Estudio SAGES ¡ IL6 ú Biomarcador altamente relacionado con delirium en 2 dia postqx ¡ PCR posterior a cx y dia 2 ¨ Reservas fisiológicas. ¨ Metabolismo y excreción medicamentos. ¨ Polifarmacia ¨ > fragilidad barrera hematoencefálica. ¨ Comorbilidades.  Factores Riesgo Impactación Fecal Pobre interacción Fiebre/Hipotermia social Edad >80 Desnutrición Demencia Insuficiencia Renal Desordenes Déficit Visual Metabólicos Inmovilidad Enfermedades Crónicas múltiples Infección Polifarmacia Catéteres Francis J: Delirium in older patients. J Am Geriatr Soc 1992;40:829-838 and Inouye SK, Charpentier PA: Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons: Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA 1996;275:852-857. Foto: Dr.Alejandro A.Peschard F Deterioro Cognitivo Previo: RR=2.8 (1.2-6.7) DEMENCIA: factor de vulnerabilidas independicente + consistente para delirium. Alteraciones Visión: RR=3.5 (1.2-10.7) Urea/Creatinina Alta: RR= 2.0 (0.9-4.6) Cualquier enfermedad severa: RR=3.5 (1.5-8.2) Inouye S. Ann Intern Med 1993: 119-474 ¨ Infecciones son la ¨ Dolor no controlado causa más frecuente de delirium 34-43% ¨ Fármacos ¡ Neumonia e infecciones vías urinarias ¨ DHE ¨ Supresión medicamentos ¨ EVC ¨ E.Cardiovasculares  ¨ Ayuno (RR 4.0) ¨ Sujetadores (RR 4.4) ¨ Sonda Foley (RR 2.4) ¨ 3 ó + Medicamentos (RR 2.9) ¨ Eventos iatrogénicos (RR 1.9) Inouye Sk, Charpentier Pa, Precipitating Factos for Delirium in Hospitalized Elderly Persons. JAMA.1996; 275:852-857 Medicamentos asociados a delirium ¨ 40% o + contribuyen Sedantes Hipnóticos BZD (especialmente flurazepam,diazepam) a su desarrollo Med para dormir (difenhidramina,chloral hydrate) Narcóticos (especialmente meperidina) ¨ Causa + común Anticolinérgicos Antihistamínicos (difenhidramina,hidroxicina) remediable de Antiespasmódicos (belladona,lomotil) Antidep.heterocíclicos delirium Neurolépticos: 4 veces + riesgo. Cardiacos: Digital Antiarrítmicos (quinidina,procainamida,lidocaina) Antihipertensivos (Bbloqueadores, metildopa) Gastrointestinales: Antagonistas H2 Inhibidores Bomba Protones Metoclopramida Remedios Herbales (valeriana,St Johns Worth,kava Foto: Dr.Alejandro A.Peschard F kava) Halter J et al. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed.McGraw Hill.2009 Francis J: Drug-induced delirium. CNS Drugs 1996;5:103-114. 1.- Cambio agudo en estado mental y curso fluctuante. + 2.- Falta de atención… + 3.- Pensamiento desorganizado 4.- Alteración del estado de consciencia Sensibilidad: 94-100% Especificidad: 90-95% Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for the detection of delirium. Ann Intern Med 1990;113:941-8 I ¨ Demencia ¨ Psicosis ¨ Trastornos del estado de ánimo ¨ EVC ¨ Daño cerebral previo ¨ Estado Post-ictal ¨ Barreras Comunicación Foto: Dr.Alejandro A.Peschard F  Delirium Demencia Inicio abrupto y preciso Gradual Aguda, días a semanas no>1 mes Crónica, años Usualmente reversible Progresiva Variabilidad Estable Desorientación al inicio Desorientación tardía Cambios fisiológicos prominentes < cambios fisiológicos Cambios en nivel de consciencia No hasta estadíos avanzados Atención breve Atención no tan afectada Cambios sueño-vigilia, variación hora- Cambios sueño-vigilia, variación día- hora noche Alucinaciones Alucinaciones tardías Cambios psicomotores (hiper o Cambios psicomotores tardíos hipoactividad)  ¨ “ I Watch Death” I: Infección (neumonías y IVU) W: Withdrawal (BZD,alcohol,neurolépticos, n D: Deficiencias anticolinérgicos) n E: Endócrina (Hiper/Hipo A: Acute Metabolic: Electrolitos, cortisolismo, hiperhipo glicemia) IR,Ácido Base, Glicemia, pancreatitis n A: Acute vascular /IM nT: Trauma (TCE,dolor, vertebras, pelvis, retención urinaria, impactación fecal) n T: Toxinas (pesticidas, solventes) nC: CNS pathology: Tumor, MAV,encefalitis. Meningitis, absceso n H: Heavy Metals (Plomo, Mn, Hg) nH: Hipoxia (EPOC, IC) ¨ PRIMER PASO: Establecer estado memtal del paciente, agudo?crónico? ¨ CAM (Confussion assessment methodÇ) ¨ Buscar causa delirium ¨ Reevaluar medicamentos de base y en uso actual. Cambiar si es necesario.  ¨ ES, creatinina, glucosa, Ca, BH, EGO ¨ Niveles Medicamentos ¨ EKG,Rx torax,Gases Arteriales pacientes neumópatas o cardiopatas. ¨ Búsqueda infección oculta. ¨ TAC si hay focalidad o TCE ¨ Ausencia causas obvias: EEG y/o punción lumbar. 5%casos Halter J et al. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed.McGraw Hill.2009 ¨ Tratar inmediato problemas médicos urgentes ¨ Identificar causa delirium e iniciar tx de ésta ¨ Monitorizar y vigilar al enfermo ¨ Revisar medicamentos ¨ Vigilar seguridad del enfermo y quienes se encuentran al rededor ¨ La inmovilidad NO debe estar indicada en pacientes en riesgo de delirium o que curse con delirium ¨ No hay cambios en el rango de caídas ¨ Permanencia familiar 24 hrs. ¨ Reorientación y promover involucro familia ¨ Mes, día, hora, lugar, motivo hospitalización ¨ Protocolo no farmacológico de sueño ¨ Evitar sujetarlo ¨ Minimizar estímulos estresantes. ¨ Proveer estímulos orientadores. ¨ Optimizar función sensitiva ¡ Lentes, aparatos auditivos, dentadura ¨ Ambiente familiar al paciente. Halter J et al. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed.McGraw Hill.2009 ¨ Mantener nivel de actividad por lo menos 15 min tres veces al día ¨ Comunicación con el paciente clara y concisa, no saturarlo con demasiada información. ¨ Mantener toma líquidos y dieta adecuada ¡ Iluminación habitación día y poca luz noche ¡ Eliminar Ruido excesivo ¡ Permitir visitas ¡ Colocar objetos familiares ¡ Uso calendarios y relojes ¡ Se puede encender radio o Tv ¡ Colocar letreros con información basica ¡ Evaluación frecuente de analgesia ¨ Agitación severa y riesgo de: ¡ Interrumpir el cuidado médico esencial ¡ Riesgo para ellos o sus familiares. ¨ Haloperidol 0.25-1 mg, IM,IV. ¡ Repetir q20-30 min. Checar SV. ¡ Dosis máxima 3 a 5 mg en 24 horas. Halter J et al. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed.McGraw Hill.2009 ¨ IV: ¡ Puede usarse ¡ Rápida acción y duración corta efectos. ¨ IM y VO: ¡ Duración + óptima de acción. ¨ “Comenzar lento y continuar lentamente..” ¡ Pacientes vírgenes requeriran dosis 3 a 5 mg. ¡ Mantenimiento: ú Dividir dosis de carga al 50% y dar en dosis divididas para 24 horas, luego retirar paulatinamente. ¨ META: Paciente consciente, tranquilo. Halter J et al. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed.McGraw Hill.2009 ¨ Evitar uso Benzodiacepinas. ¨ Antipsicóticos Atípicos: ¡ Risperidona, olanzapina,quetiapina ú Menos efectos sedantes y extrapiramidales. ¡ Aumento mortalidad uso antipsicóticos atípicos en pacientes con demencia. Halter J et al. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed.McGraw Hill.2009 ¨ Su resoución es variable ¨ Una vez dx y tx causas precipitantes suele mejorar y revertirse ¡ Hiperactivo ¨ Hipoactivo ¡ Mayor estancia hospitalaria, complicaciones y muerte ¨ Algunos sintomas pueden persistir semanas ¨ 4-40% 6 meses PRONÓSTICO: ¡ Determinante estancia hospitalaria prolongada ¡ Mortalidad aumentada ¡ Tasas aumentadas institucionalización ¡ Deterioro funcional ¡ Sx delirium persisten durante 1 mes. ú 20% RESOLUCIÓN COMPLETA A 6 MESES. ¡ Deterioro Cognitivo a largo plazo ú Deliriu men UCIA Halter J et al. Hazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed.McGraw Hill.2009 ¨ Femenino 77 años de edad, cursando día 5 post reemplazo de cadera, inicia con agitación y confusión. Familiar refiere duerme mucho en el día y durante la noche se encuentra desorientada y combativa. No antecedentes relevantes, ingesta de una a dos bebidas vino tinto a la semana. A la exploración usted la encuentra orientada en persona mas no en lugar y tiempo, así mismo confunde su estetoscopio con un lazo y cree usted desea dañarlo. ¨ 1.- Elabore listado de problemas de la paciente: ¨ ______________________________________ ¨ ______________________________________ ¨ ______________________________________ ¨ ______________________________________ ¨ Cuál de las siguientes es su sospecha diagnóstica?: ¡ Delirium ¡ Paranoia ¡ Deprivación alcohol ¡ Esquizofrenia ¡ Demencia ¨ Anote los criterios que este paciente cumple para el diagnóstico que tiene: ¨ __________+_________+_________=__________ ¨ Femenino de 74 años de edad, acude a consulta con su hija quien le refiere historia olvidos memoria reciente de 2 años de evolución. ¨ Ya no recuerda el nombre de sus hijos, se ha vuelto mas apática y no conversa en las reuniones sociales. Es incapaz de salir sola sin acompañamiento puesto que se desorienta y se ha llegado a perder. ¨ A la exploración usted la encuentra con alteraciones de memoria a corto y largo plazo, orientada solo en persona, alteración en razonamiento abstracto. Anosognosia. Anomias francas ¨ Cual es su sospecha diagnóstica?: ¡ Delirium ¡ Paranoia ¡ Demencia ¡ Depresión ¨ Femenino 74 años de es llevada a emergencias por su hijo tras una semana de cambios en conducta y confusión. Refiere ver sombras que la persiguen y amenazan. Antecedente de Enfermedad de Parkinson bajo tratamiento con levodopa-carbidopa-entacapona; Artritis reumatoide bajo tratamiento con metrotexate. En días pasados se quejo de dolor por lo que le han dado meloxicam 1 cada 12 horas desde hace 12 días. ¨ Funcionalidad dependiente severo para actividades básicas. Privación sensorial visual. ¨ EF: FC 105,TA 100/60, Sat 97%, afebril. Consciente, orientada en persona, desorientada en lugar y tiempo. Sequedad de mucosas.Cardiopulmonar normal. Abdomen normal. Neurológico: temblor en reposo, hipomimia. Se presenta irritable e hiperalerta no permitiendo el resto de la exploración por que se tiene que ir “ahí no es seguro”. ¨ Laboratorios con Hb 7.2, Leucocitos 5,000; Glucosa 110, Creatinina 1.5, Na 149, K 4. ¨ Elabore un listado de problemas de la paciente ¡ Sintomas, signos ¨ Anote que factores pueden ser predisponentes y cuales precipitantes para que esta paciente desarrollara delirium: Predisponentes Precipitantes ¨ Usted decide internarla para vigilancia y reducir su medicamento de Parkinson. Tres días después la paciente persiste con alucinaciones y agitación psicomotora, arrancándose las vías de canalización. ¨ Cuál es el siguiente paso en su manejo? ¡ Quetiapina ¡ Sujeción ¡ Haloperidol ¡ Ciprofloxacino ¡ Triazolam