Delirium: Factores de Riesgo y Diagnóstico

Delirium

• Delirium es un síndrome neuropsiquiátrico agudo caracterizado por alteraciones en la atención, la conciencia y la cognición.
• La Dra. Emma Peschard Saenz presenta información sobre el delirium.
• La confusión repentina en un adulto mayor debe considerarse una emergencia.

Caso Clínico

• Una mujer de 75 años es llevada a urgencias por la policía tras ser encontrada confundida intentando entrar en un apartamento ajeno.
• La paciente estaba confundida, asustada, pálida y agitada.
• No se pudo determinar su domicilio correcto, por lo que fue traída por la policía.
• Hubo varios intentos para llamar su atención y obtener respuestas.
• Cuando respondía, lo hacía de manera desorganizada e incoherente.
• La paciente se mostraba somnolienta y se quedaba dormida durante la entrevista.
• Al despertar, parecía hablar de cosas presentes en la habitación, pero era incapaz de describir dónde estaba, quién era o dónde vivía.
• Sus signos vitales eran: FC 86, TA 145/90.
• Presentaba diaforesis y agitación en algunos momentos.
• En otros momentos, se mostraba tranquila y somnolienta.
• Un oficial ha sugerido la posibilidad de Alzheimer.
• La sala de emergencias está llena de pacientes esperando ser atendidos, planteando si la condición de la Sra. Alma representa una verdadera urgencia.

Definición

• Un trastorno agudo del estado de conciencia que impide mantener la atención, acompañado de cambios en la función cognitiva global.
• Los síntomas no se explican por una demencia preexistente o estable.
• El delirium es un trastorno del pensamiento que pone en riesgo la vida y es prevenible en personas mayores.

DSM V Criterios

• Es considerado un trastorno neurocognitivo.
• De inicio agudo.
• Causa trastornos de atención, conciencia y cognición.
• Su severidad fluctúa.
• Es el resultado fisiológico de una condición médica.
• Las alteraciones cognitivas son globales.
• Afecta a la memoria.
• Afecta la orientación.
• Afecta el lenguaje.
• Afecta la habilidad visuoespacial y la percepción.
• El delirium es causado por una condición médica, intoxicación por sustancia o efecto secundario de medicamento.
• Causa alteraciones psicomotoras, como hiperactividad con aumento en la actividad simpática, inversión del ciclo sueño-vigilia, miedo, depresión o euforia.
• Es reversible.
• Fluctúa en intensidad.
• Es potencialmente prevenible.

Epidemiología

• La prevalencia en la comunidad es del 1-2%.
• El 10-31% de los pacientes que ingresan al hospital desarrollan delirium en las primeras 24 horas tras su admisión.
• En la UCIA, el 70-87% de los pacientes lo desarrollan.
• Es una complicación frecuente en cirugía.
• El 15-25% de los casos ocurren después de cirugía electiva.
• El 17-74% de los casos ocurren después de revascularización miocárdica.
• El 28-53% de los casos ocurren después de reemplazo de cadera.
• En asilos, un 60% de los residentes experimentan delirium.
• El 83% de las personas en etapa terminal lo experimentan.

Factores de Riesgo y Detección

• El delirium es poco reconocido por el personal de salud.
• Hay fallos en la detección en el 70% de los casos.
• Según Inouye et al., la desorientación es un síntoma clave.
• Hay falta de sensibilidad y especificidad en la detección.
• El riesgo aumenta 20 veces en pacientes hipoactivos, mayores de 80 años, con déficit visual y demencia.

Subtipos

• Hiperactivo: presenta agitación, desorientación, vigilancia aumentada y alucinaciones (25%).
• Diagnóstico diferencial: esquizofrenia, trastornos psicóticos y demencia.
• Hipoactivo: presenta letargia y funcionamiento psicomotor disminuido (50%).
• Diagnóstico diferencial: depresión y demencia.
• Mixto: fluctuaciones entre hiperactividad e hipoactividad.

Impacto en Geriatría

• Común en pacientes geriátricos hospitalizados
• Morbilidad asociada:
  • Mortalidad: 20-35%
  • Deterioro funcional: 40%
  • Alto riesgo de institucionalización
• Aumenta los costos de atención médica, especialmente debido a la hospitalización prolongada.
• Mortalidad alta:
  • Intrahospitalaria: 22-76%
  • 1 mes: 15%
  • 6 meses: 20%
  • Es un marcador de riesgo independiente a 6-12 meses
  • 1 año: 35-45%

Fisiopatología y Neurotransmisores

• Desorden en múltiples regiones cerebrales.
• Alteración en la neurotransmisión.
• Inflamación.
• Metabolismo oxidativo.
• Acetilcolina: Promueve la vigilia y la cognición.
• Dopamina: Promueve la vigilia.
• Histamina: Promueve la vigilia e inhibe la sedación.
• Serotonina: Modula ciclo sueño-vigilia.
• Ácido gamma aminobutírico (GABA): Vía común de neurotransmisores que estimulan el sueño.
• Noradrenalina: Promueve la vigilia.
• Orexina: Promueve la vigilia y la atención.

Marcadores

• Estudio de SAGES
• IL6 es un biomarcador relacionado con delirium en 2 días postqx.
• La PCR posterior a la cirugía y día 2 también es relevante.

Susceptibilidad

• Disminución de las reservas fisiológicas.
• Alteración en el metabolismo y excreción de medicamentos.
• Polifarmacia.
• Mayor fragilidad de la barrera hematoencefálica.
• Comorbilidades.
• El riesgo de delirium aumenta con la edad debido a la disminución de la reserva homeostática.

Factores de Riesgo y Causas

• Impactación fecal.
• Fiebre/Hipotermia.
• Edad >80 años.
• Demencia.
• Desórdenes metabólicos.
• Enfermedades crónicas múltiples.
• Polifarmacia.
• Aislamiento social.
• Desnutrición.
• Insuficiencia renal.
• Déficit visual.
• Inmovilidad.
• Infección.
• Catéteres.
• El deterioro cognitivo previo es un factor predisponente importante, con un RR de 2.8 (1.2-6.7).
• La demencia es un factor de vulnerabilidad independiente y consistente para el delirium.
• Alteraciones en la visión (RR=3.5).
• Urea/creatinina alta (RR=2.0).
• Cualquier enfermedad severa (RR=3.5).
• Las infecciones son la causa más frecuente (34-43%).
• Retención urinaria e infecciones de vías urinarias
• Desequilibrio hidroelectrolítico (DHE).
• Supresión de medicamentos.
• Eventos cardiovasculares (EVC).
• El dolor no controlado y ciertos fármacos también pueden precipitarlo.
• Ayuno (RR 4.0).
• Sujetadores (RR 4.4).
• Sonda de Foley (RR 2.4).
• Tres o más medicamentos (RR 2.9.)
• Eventos iatrogénicos (RR 1.9).
• Medicamentos asociados al delirium contribuyen en un 40% o más al riesgo, como los sedantes hipnóticos y los narcóticos.

Medicamentos y Diagnóstico

• Medicamentos asociados al delirium
• Sedantes Hipnóticos
• BZD (especialmente flurazepam,diazepam)
• Med para dormir (difenhidramina,chloral hydrate)
• Narcóticos (especialmente meperidina)
• Anticolinérgicos
• Antihistamínicos (difenhidramina,hidroxicina)
• Antiespasmódicos (belladona,lomotil)
• Antidep.heterocíclicos
• Neurolépticos: 4 veces + riesgo.
• Cardiacos:
• Digital
• Antiarrítmicos (quinidina,procainamida, lidocaina)
• Antihipertensivos (Bbloqueadores, metildopa)
• Gastrointestinales:
• Antagonistas H2
• Inhibidores Bomba Protones
• Metoclopramida
• Remedios Herbales (valeriana, St Johns Worth,kava kava)
• Los medicamentos son una causa común y remediable de delirium.
• El Confusion Assessment Method (CAM) se usa para el diagnóstico.
• CAM requiere: Cambio agudo en estado mental y curso fluctuante + falta de atención.
• Adicionalmente: Pensamiento desorganizado o alteración del estado de consciencia.
• Sensibilidad: 94-100%.
• Especificidad: 90-95%.

Diagnóstico Diferencial

• Demencia.
• Psicosis.
• Trastornos del estado de ánimo.
• Evento vascular cerebral (EVC).
• Daño cerebral previo
• Estado post-ictal
• Barreras de comunicación.
• Delirium tiene un inicio abrupto y preciso, mientras que la demencia tiene un inicio gradual.
• Delirium es agudo (días a semanas), mientras que la demencia es crónica (años).
• Delirium usualmente es reversible, mientras que la demencia es progresiva e irreversible.
• El estado mental en pacientes con delirium varía, mientras que en pacientes con demencia es estable.
• Hay desorientación al inicio en delirium, mientras que la desorientación en demencia es tardía.
• Los cambios fisiológicos son prominentes en delirium, mientras que son mínimos en demencia.
• Cambios de nivel de conciencia ocurren en delirium, mientras que en demencia suceden hasta estadios más avanzados.
• La atención se ve afectada en delirium, mientras que en demencia no tan afectada.

Nemotecnia para Causas de Delirium: "I Watch Death"

• I: Infección (neumonías y IVU)
• W: Withdrawal (abstinencia de alcohol, benzodiacepinas, neurolépticos)
• A: Acute Metabolic (desequilibrios electrolíticos, ácido base, hiperglucemia/hipoglucemia)
• T: Trauma (TCE, dolor, fracturas vertebrales, retención urinaria, impactación fecal)
• C: CNS pathology (tumor, MAV, encefalitis, meningitis, absceso)
• H: Hipoxia (EPOC, IC)
• D: Deficiencias nutricionales (B12, folato)
• E: Endocrina (hiper/hipotiroidismo, hiper/hipocortisolismo)
• A: Acute vascular (infarto agudo de miocardio)
• T: Toxinas (pesticidas, solventes)
• H: Heavy Metals (plomo, manganeso, mercurio)

Abordaje y Tratamiento

• Primer Paso: Establecer estado mental del paciente (agudo vs. crónico).
• Utilizar el CAM (Confusion Assessment Method).
• Buscar la causa del delirium.
• Revaluar los medicamentos que usa el paciente y cambiarlos si es necesario.
• Solicitar exámenes como ES, creatinina, glucosa, Ca, BH y EGO.
• Solicitar niveles de medicamentos.
• Considerar EKG, Rx de tórax y gases arteriales en pacientes neumópatas o cardiópatas.
• Actuarivamente búsqueda de infección oculta.
• TAC si hay focalidad o TCE
• EEG y/o punción lumbar en ausencia de causas obvias (5% casos)
• Tratar inmediatamente cualquier problema médico urgente.
• Identificar la causa del delirium e iniciar su tratamiento.
• Monitorizar y vigilar al paciente de cerca.
• Revisar los medicamentos del paciente.
• Asegurar la seguridad del paciente y de quienes lo rodean.
• Evitar la inmovilización, ya que no reduce las caídas.
• Mantener al paciente activo por lo menos 15 minutos, tres veces al día y asegurar que tome suficiente líquidos y coma sano.
• Comunicarse con el paciente de forma clara y concisa (no con demasiada información).
• Permanencia familiar 24 hrs.
• Reorientación y promover involucro familia.
• Protocolo no farmacológico de sueño.
• Evitar sujetarlo
• Minimizar estímulos estresantes.
• Proveer estímulos orientadores.
• Optimizar función sensitiva.
• Ambiente familiar al paciente.
• Asegurar adecuada iluminación (más luz de día y poca luz por la noche).
• Eliminar ruidos excesivos, permitir visitas y colocar objetos familiares. . Usar calendarios y relojes.
• Se puede encender radio o Tv.
• Colocar letreros con información basica
• Evaluación frecuente de analgesia.
• Haloperidol (0.25-1 mg, IM/IV): Repetir cada 20-30 minutos, checar SV. Dosis máxima: 3-5 mg en 24 horas.
• En IV: Tiene una rápida acción, hay un período más corto
• En IM: Su efecto dura más tiempo.
• Pacientes vírgenes requeriran dosis 3 a 5 mg.
• Lo ideal seria dividir dosis de carga al 50% y dar en dosis divididas para 24 horas, luego retirar paulatinamente.
• Meta: Paciente consciente, tranquilo.
• Evitar las benzodiacepinas.
• Antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina) tienen menos efectos secundarios.
• Aumento uso mortalidad antipsicóticos atípicos en pacientes con demencia.
• Opciones de segunda opción: Lorazepan (0.5 a 1 mg) y Trazodona (25 a 150 mg).

Curso Clínico y Pronostico

• La resolución del delirium es variable.
• La resolución mejora al identificar y tratar las causas precipitantes.
• Hipoactivo: Mayor estancia hospitalaria, complicaciones y muerte.
• Los sintomas pueden persistir unas semanas.
• Puede durar alrededor de 4-40% 6 meses.
• El delirium esta asociado a:
  • Estancia hospitalaria prolongada,
  • Mortalidad aumentada,
  • Tasas de institucionalización altas
  • Deterioro funcional.
• Síntomas del delirium persienten durante un mes.
• 20% recuperación completa a los 6 meses.
• Deterioro cognitivo a largo plazo
• En UCIA.

Casos Clínicos

• Caso 1: Mujer de 77 años, cursando el día 5 post reemplazo de cadera, presenta agitación y confusión. Su familiar refiere que duerme mucho durante el día y se encuentra desorientada y combativa por la noche. No tiene antecedentes relevantes pero ingesta de 1 a 2 copas de vivo tinto a la semana. Usted nota que está orientada en persona pero no en lugar y tiempo y confunde el estetoscopio por un lazo.
• Las siguientes son posibles razones de sus sospechas de diagnóstico: Delirium, Paranoia, Deprivación del alcohol, Esquizofrenia o Demencia.
• Caso 2: Una paciente femenina de 74 años es llevada a consulta por su hija que le refiere sobre la pérdida de historial y memoria reciente que lleva 2 años de evolución. Ya no recuerda el nombre de sus hijos, se ha vuelto más apática y no conversa en las reuniones sociales. Es incapaz de salir sola y es fácil que se desoriente y se pierda.
• Las siguientes son posibles razones de sus sospechas de diagnóstico: Delirium, Paranoia, Demencia o Depresión
• Caso 3: Mujer de 74 años llevada por su hijo a urgencias donde presenta cambios en conducta y confusión. Refiere ver sombras que la persiguen y la amenazan. Antecedente de Enfermedad de Parkinson con levopda; artritis reumatoide bajo tratamiento con metrotexate. En días pasados se queja de dolor, asi que le han dado meloxicam.
• Funcionalidad severa dependiente. Sin privación sensorial visual.
• Examen físico: FC 105, TA 100/60, Sat 97%, no tiene fiebre. Consciente orientada en persona desorientada en lugar y tiempo. Sequedad de mucosas, cardiopulmonar normal.
• Neurológico: Temblores de reposo, Hiperalerta no permitiendo el resto de la exploración por lo que tiene que ir: "ahí no ahí no es seguro" Laboratorios: Hb 7.2, Leucocitos 5,000; Glucosa 110, Creatinina 1.5, Na 149, K4.
• Al pasar tres días, la paciente presenta alucinaciones y agitación psicomotora. Por lo cual, se decide reducir su medicamento del parkinson.
• Cuál es el siguiente paso en su manejo: Quetiapina, Sujeción, Halopendol, Ciprofloxacino o Triazolam.