Leishmanioses PDF

Leishmanies et leishmanioses Leishmanioses Introduction : Les leishmanioses sont des anthropozoonoses transmises par la piqure de diptères hématophages ,les phlébotomes.Les parasites ,les Leishmania sont des protozooaires flagéllés appartenant à la famille des Try...

Leishmanies et leishmanioses Leishmanioses Introduction : Les leishmanioses sont des anthropozoonoses transmises par la piqure de diptères hématophages ,les phlébotomes.Les parasites ,les Leishmania sont des protozooaires flagéllés appartenant à la famille des Trypanosomatidae..On distingue trois grands types cliniques de Leishmanioses : 1- Les leishmanioses viscérales ou Kala-Azar, provoquées par l’envahissement du système réticulo-histiocytaire par les parasites, affections graves ,le plus souvent mortelles en l’ absence de traitement. Elles sévissent à l’état endémiques dans l’ancien et le nouveau monde. 2- Les leishmanioses cutanées de l’ancien monde, en général bénignes, guérissant souvent spontanément mais au prix de cicatrice indélébiles et disgracieuses 3- Les leishmanioses cutanéo-muqueuses du Nouveau monde, souvent graves en raison de la fréquente diffusion du parasite. Les leishmanioses se révèlent aujourd’hui beaucoup plus répandues et beaucoup plus importantes pour la Santé Publique qu’on ne le croyait jusqu’ici D’où la nécessité d’ établir des programmes nationaux, voire méme une politique mondiale de lutte antileishmanienne.. Epidémiologie : 1) Agent pathogène : 1-1) Taxonomie Embranchement Protozoaires Ordre Kinetoplastidae Famille Trypanosomatidae Genre Leishmania. Plusieurs espèces existent, en Algérie on a : ✓ Leishmania infantum responsable de la leishmaniose viscérale et la leishmaniose cutanée du Nord avec plusieurs zymodèmes. ✓ Leishmania major responsable de la leishmaniose cutanée zoonotique. ✓ Récemment on parle de la présence de leishmania killicki et leishmania tropica en Algérie. 1-2) Morphologie : Le parasite est dimorphique, amastigotes intramacrophagiques chez les hôtes vertébrés dont l’homme et promastigotes libres dans l’intestin du phlébotome. Amastigote : 1 Leishmanies et leishmanioses Elles sont rencontrées chez l'hôte définitif hote vertébré (homme, chien, rongeurs sauvages), immobiles, obligatoirement endocellulaires dans les macrophages. Elles sont ovoïdes et mesurent 2 à 6 microns, après coloration par le May-Grünwald-Giemsa, leur cytoplasme est clair et contient un noyau rouge violacé, et un kinétoplaste en bâtonnet plus sombre Ils se multiplient par scissiparité dans la ou les vacuoles parasitophores dans le cytoplasme des macrophages, libérés par rupture du macrophage, ils sont phagocytés et évoluent dans d’autres macrophages. Promastigote : Elles sont retrouvées dans le tube digestif de l'hôte intermédiaire invertébré (insecte vecteur : le phlébotome0) et dans les milieux de cultureNNNculturesgéloséesmélangées au sang de lapin. Elles sont allongées et très mobiles grâce à un flagelle antérieur moteur tracteur. TAXONOMIE Les differentes espèces de Leishmanies ont toutes une morphologie identique ne permettant pas un diagnostic d’espèce Les méthodes d’identification font appel à des caractères extrinsèques (manifestations cliniques ,distribution géographique, répartition géographique, cycle épidémiologique) et actuellement à des caractères intrinsèques( l’analyse des iso-enzymes par électrophorèse constiiue la méthode de référence en matière d’identification des différentes espèces de parasite Les membres du complexe L donovani sont responsables de la Leishmaniose viscérale L.infantum pour le Bassin méditerranéen et la Chine Ldonovani pour l’Afrique et l’Inde L chagasi dans le nouveau Monde(Amérique du Sud) Lchagasi est fréquemment assimilée à L infantum (mémes caractères isoenzymatiques) Cette espèce aurait été importée par les conquistadors lors de la découverte de l’Amérique L tropica et L infantum sont responsables de la forme sèche pour la leishmaniose cutanée de l’Ancien Monde(Bouton d’Orient) L major est responsable de la forme humide Dans le Nouveau Monde la leishmaniose cutanée est provoquée par les espèces des complexes L braziliensis et L mexicana 2) Le vecteur : C’est un petit Diptère appelé phlébotome, appartient à la famille Phlebotomidae, , avec deux genres : ✓ Phlebotomus dans l’Ancien monde. ✓ Lutzomia dans le Nouveau monde. Le phlébotome,, mesure 1,5 à 3 mm de long. Ils sont velus avec de longues pattes. Seule la femelle est hématophage, son vol est silencieux et de courte portée, sa piqûre est douloureuse mais ne laisse pas de trace. En Algerie : 2 Leishmanies et leishmanioses ✓ La leishmaniose viscérale est transmise par Phlebotomus perniciosus au Nord du pays et Phlebotomus longicuspis dans les foyers arides ✓ la leishmaniose cutanée du Nord est transmise par Phlebotomus perfiliewi et le vecteur de la leishmaniose cutanée zoonotique est Phlebotomus papatasi. 3) Réservoirs Dans la leishmaniose cutanée, le réservoir du parasite est constitué par l'homme et par les rongeurs (Meriones shawi, Psamomys obesus). Quelques leishmanioses cutanées ont comme seul réservoir connu le chien. Dans la leishmaniose viscérale, le réservoir naturel est représenté par le chien et les canidés sauvages, et par l'homme en Inde. 4) Transmission : La transmission est essentiellement assurée par la piqûre de phlébotome infectieux. La transmission par contact directe avec les sécrétions nasales et oculaires du chien ou avec les lésions de rongeurs est également possible. L'inoculation parentérale accidentelle et la transmission congénitale de la mère à l'enfant sont possibles. La transmission par transfusion sanguine et par voie sexuelle est très rare. 5) Cycle évolutif : (fig1) Le cycle est indirect car le développement du parasite a lieu chez deux hôtes successifs. Chez l'hôte définitif (homme, chien, rongeurs sauvages), les formes amastigotes se multiplient dans les cellules du système réticulo-endothélial. La cellule-hôte finit par éclater, libérant les parasites qui pénètrent aussitôt dans de nouvelles cellules. Le phlébotome, qui est l'hôte intermédiaire, s'infeste en piquant un homme ou un animal malade. Il absorbe ainsi des monocytes sanguins ou des histiocytes dermiques parasités. Dans le tube digestif de l'insecte, les formes amastigotes se transforment en formes promastigotes. Après une semaine environ, le phlébotome régurgite et injecte les formes promastigotes, suite aux efforts de succion, dans la plaie de piqûre. La transformation en formes amastigotes endocellulaires est réalisée en quelques minutes. Ceux-ci résistent à l’environnement hostile du phagolysosome et s’y multiplient. 6) Répartition géographique : C’est une parasitose des zones intertropicales et tempérées chaudes, répartie en cinq foyers : méditerranéen, chinois, indien, africain et américain. En Algérie : La leishmaniose viscérale est répartie dans les étages bioclimatiques humides et subhumides et même les zones arides et semi-arides, donc le Nord du pays, le Centre et l’Est avec une extension vers l’Ouest. 3 Leishmanies et leishmanioses La leishmaniose cutanée zoonotique est répartie dans les franges Nord sahariennes, dans les étages bioclimatiques arides et semi-arides. Le premier cas était découvert à Biskra en 1960 et la lésion cutanée était appelée « Clou de Biskra ». La leishmaniose cutanée zoonotique connait une extension vers le Nord du pays. Clinique : ❖ Leishmaniose viscérale : L'incubation varie de 1 à 6 mois voire 3 ans. Elle est généralement silencieuse mais parfois apparaît un chancre d'inoculation vésiculo-papuleux qui peut passer inaperçu. On a une fièvre anarchique desarticulée dite folle résistante aux antibiotiques et aux autres anti- infectieux, une anémie avec pâleur extrême. Une splénomégalie énorme, ferme, mobile et indolore de type IV considérée comme étant la plus grosse rate infantile, une hépatomégalie, et l'hypertrophie des ganglions sont plus nettes chez l'enfant. L'amaigrissement des membres et du thorax contraste avec l'augmentation de volume de l'abdomen(.Enfant araignée) Parfois une perte d'appétit, une asthénie et des troubles digestifs. L'évolution de la maladie, en absence de traitement, est fatale dans un tableau de cachexie et de complications infectieuses ou digestives. La leishmaniose viscérale atteint de préférence les enfants. Mais récemment des cas de LV ont été décrits chez le nourrisson entre 5 et 7 mois, avec une avancée vers le jeune adolescent jusqu’à 15 ans. Chez l'adulte, elle survient sur un terrain immunodéprimé (transplantés, sida, lymphome…). Des co-infections leishmaniose viscérale/sida sont signalées dans plusieurs pays. Les espèces de leishmanies responsables sont : ✓ Leishmania infantum et Leishmania chagasi dont le réservoir est constitué par le chien et les canidés sauvages, ✓ et Leishmania donovani dont le réservoir est l'homme. Diagnostic : ❖ Leishmaniose viscérale : Repose sur plusieurs arguments épidémiologiques, cliniques et biologiques. ❑ Arguments de présomption: o Pancytopénie ✓ Anémie : normochrome, normocytaire, arégénérative, très fréquente et apparait en premier. ✓ Leucopénie : intéresse surtout les granulocytes, peut atteindre 3000-1000 éléments/mm3. 4 Leishmanies et leishmanioses ✓ Thrombopénie : plus tardive et peut atteindre 50 000 éléments/mm3, c’est la cause des hémorragies. o Syndrome inflammatoire: VS supérieure à 100 mm à la première heure. o Protidogramme: une hypoalbuminémie et une hypergammaglobulinémie. o Immunoélectrophorèse des protéines : montre que l’augmentation des gammaglobulines porte sur la classe des immunoglobulines G. ❑ Arguments immunologique : Permet la recherche des anticorps anti-leishmania dans le sérum du malade, plusieurs techniques sont utilisées. Immunofluorescence indirect: IFI C’est la technique de référence avec un seuil de positivité est de 1/80eme, permet la recherche du complexe Antigène-Anticorps cher le sujet atteint. Elle est insuffisante au cours de la co- infection VIH-Leishmaniose et chez le nourrisson. Eléctrosynérèse :ES C’est une technique d’immunoprécipitation, permet la recherche du complexe antigène- anticorps qui est révélé par la présence d’arc de précipitation. ELISA : Technique plus spécifique et plus sensible que l’IFI,. Le Western blot : WB C’est une technique d’immuno-empreintes, c’est le meilleur moyen de diagnostic plus sensible et plus spécifique, elle présente un intérêt surtout chez le nourrisson et le sujet VIH positif. Le résultat s’exprime par la présence ou pas de bandes spécifiques. ❑ Arguments directs de certitude : Le prélèvement de la moelle osseuse se fait soit par ponction sternale, soit par ponction de la crête iliaque. Il est douloureux et doit être réalisé en milieu hospitalier. La ponction ganglionnaire ou hépatique est également utilisée. La ponction splénique est déconseillée à cause du risque de rupture de la rate. Examen direct : Les frottis sont colorés par le Giemsa ou par le May-Grünwald-Giemsa. Les formes amastigotes sont, soit contenues dans les cellules histiocytaires, soit libres si la cellule-hôte éclate au cours de l'étalement. 5 Leishmanies et leishmanioses Culture : Sur milieu NNN : c’est le milieu Novy Mac-Neal et Nicolle. C’est un milieu à base de gélose au sang du lapin, ou sur milieu monophasique RPMI (Roswell Park Memorial Institute) Après ensemencement du produit pathologique, l’incuber à 24-25 C°. La première lecture se fait au bout de 7 jours. Si la lecture revient négative, il faut repiquer sur un milieu neuf et toujours incuber à la même température pendant 7 jours. Si la deuxième lecture est négative, repiquer une autre fois. La durée d’incubation est au total de 21 jours. La lecture des cultures montre des formes promastigotes. La culture présente un triple intérêt, elle permet de : ✓ Redresser un examen direct faussement négatif. ✓ Isoler des souches pour un typage iso enzymatique. ✓ Test in vitro de sensibilité aux dérivés stibiés, le Glucantime®. La leucocytoconcentration : Elle consiste à concentrer les parasites sur la plus petite surface possible d’une lame porte objet en éliminant les globules rouges et les plaquettes. Cette technique est réalisé sur du sang veineux sur tube citraté, elle est moins invasive que la ponction de moelle osseuse, peut être répété plusieurs fois et elle est très sensible avec un intérêt chez le nourrisson et les sidéens. Inoculation à l’animal : L’inoculation à des fins diagnostiques n’est pas d’utilisation courante, elle reste réservee aux laboratoires spécialisés. L’animal de choix est l’hamster doré syrien. Elle est très sensible et permet d’isoler la souche de leishmanies. Biologie moléculaire : Ces techniques sont basées sur la détection, l’amplification et l’analyse, des acides nucléiques (ADN, ARN) du parasite dans divers prélèvements (sang, PMO, LBA, LCR…). Le diagnostic moléculaire des leishmanioses vient compléter les approches parasitologiques et sérologiques classiques dans le cadre du diagnostic initial de la maladie. C’est des techniques plus sensibles, elles peuvent être utilisées dans le suivi post-thérapeutique, le typage des souches. Elle présente un intérêt pour le nourrisson et le sidéen. Traitement : ❖ Leishmaniose viscérale : Les antimoniés pentavalents :, le médicament le plus utilisé est l’antimoniate N- méthyl glucamine (Glucantime®). C’est le traitement de première intention dans les zones d’endémie et la posologie est de 20 mg/kg/jour pendant 4 semaines en intramusculaire ou en intraveineuse de façon progressive afin d’éviter les accidents de stibiointolérance (vomissements, frissons, toux). l’hospitalisation du malade ( toxicité cardiaque, rénale et pancréatique.) Les diamidines : 6 Leishmanies et leishmanioses Représentées par : La pentamidine commercialisée sous le nom de LOMIDINE®. Elles s’utilisent par voie intramusculaire, la première injection à la dose de 2 mg/Kg/j, les injections suivantes à raison de 3 mg/Kg/j. La Lomidine est utilisée en cas de résistance aux antimoniés. L’amphotéricine B (désoxycholate) : C’est la Fungizone®, administrée en perfusions lentes souvent mal tolérées de 0,6 à 1 mg/kg un jour sur deux pendant 3 à 4 semaines. Bien que toxique pour la fonction rénale, du fait de son prix abordable, c’est l’une des solutions au problème de la stibiorésistance. L’amphotéricine B (formulations lipidiques) : La forme liposomale est la plus utilisée (Ambisome®). Un des protocoles proposé est d’une perfusion quotidienne de 4 mg/kg pendant 5 jours et le 10ème jour. La tolérance, notamment rénale, est incomparablement meilleure que celle du désoxycholate. En Europe la moindre durée d’hospitalisation compense le prix très élevé du médicament ; cela tend à devenir le traitement de première intention. La miltéfosine : C’est le premier anti-leishmanien actif par voie orale. C’est une autre solution à la stibiorésistance, mieux tolérée que les antimoniés. Donner à la dose de 2,5 mg/kg/j. Les autres antileishmaniens : Parmi eux est actuellement évaluée la paromomycine (aminosidine) en association avec les antimoniés. La prophylaxie : La prévention de la leishmaniose est un problème multifactoriel faisant intervenir des facteurs d’ordre socioéconomiques, épidémiologiques et sanitaires afin de rompre la chaine de transmission. Action au niveau de l’homme : Pour mieux lutter contre la leishmaniose viscérale il faut : ✓ Un dépistage massif des cas par des enquêtes systématiques de la LV humaine. ✓ Une prise en charge efficace des malades (diagnostic et traitement rapides). ✓ Une lutte contre les piqures de phlébotome par l’utilisation de répulsifs, moustiquaires imprégnées d’insecticides, le port de vêtements recouvrant le maximum de surface corporelle ou mieux des tenues imprégnées. Action au niveau du réservoir : Le chien est le principal réservoir de Leishmania infantum qui est responsable de la majorité des cas de LV humaine dans les zones endémiques. ✓ Dépistage systématique des chiens malades. ✓ Collier avec répulsif. ✓ Abatage des chiens malades. 7 Leishmanies et leishmanioses ✓ Destruction des terriers des rongeurs. La lutte contre le vecteur : Les mesures préventives visant le vecteur de la maladie, le phlébotome est un volet très important dans la lutte afin de réduire la transmission. La lutte anti vectorielle est représentée par la pulvérisation d’insecticides à l’intérieur des habitations et dans les gites d’animaux. La lutte vise les phlébotomes adultes, les larves et les œufs mais ces deux derniers sont inaccessibles à la lutte vue leur caractère terricole. Fig 1 : Cycle de la leishmaniose 8