Viêm Da Cơ Địa PDF

VIÊM DA CƠ ĐỊA Mục tiêu bài giảng 1. Trình bày định nghĩa và dịch tễ học của viêm da cơ địa 2. Liệt kê được 3 sự thay đổi chính trong sinh bệnh học của viêm da cơ địa 3. Mô tả các đặc điểm lâm sàng của viêm da cơ địa 4. Liệt kê các đặc điểm giải phẫu bệnh đặc trưng của viêm da cơ địa...

VIÊM DA CƠ ĐỊA Mục tiêu bài giảng 1. Trình bày định nghĩa và dịch tễ học của viêm da cơ địa 2. Liệt kê được 3 sự thay đổi chính trong sinh bệnh học của viêm da cơ địa 3. Mô tả các đặc điểm lâm sàng của viêm da cơ địa 4. Liệt kê các đặc điểm giải phẫu bệnh đặc trưng của viêm da cơ địa 5. Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán viêm da cơ địa 6. Trình bày chẩn đoán phân biệt của viêm da cơ địa 7. Trình bày tiếp cận điều trị và các biện pháp điều trị không dùng thuốc của viêm da cơ địa 8. Trình bày phương pháp điều trị tại chỗ và điều trị toàn thân của viêm da cơ địa. 1. Mở đầu Viêm da cơ địa là bệnh lý viêm da mãn tính với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng trong cộng đồng sức khỏe thế giới. Đặc trưng của viêm da cơ địa với tình trạng ngứa và diễn tiến hoặc tái phát mãn tính thường bắt đầu vào giai đoạn nhũ nhi (khởi phát sớm) nhưng đôi khi cũng có thể xuất hiện vào tuổi trưởng thành (khởi phát muộn). Viêm da cơ địa là bệnh lý di truyền phức tạp có sự phối hợp với các bệnh lý thể tạng khác như viêm mũi dị ứng, hen phế quản, dị ứng thức ăn và viêm thực quản tăng bạch ái toan. 2. Định nghĩa và dịch tễ học 2.1. Định nghĩa Với thuật ngữ tiếng Anh là Atopic Eczema (AE), từ đồng nghĩa là atopic dermatitis. Viêm da cơ địa hay còn gọi là chàm là bệnh lý viêm da mãn tính đặc trưng với tình trạng ngứa thường gặp ở trẻ em cũng như người lớn. Sang thương với đặc trưng là hồng ban, sẩn hoặc mụn nước và sẩn ngứa có thể dẫn đến cào xước, lichen hóa và phân bố chủ yếu ở vùng nếp. 2.2. Dịch tễ Viêm da cơ địa tác động xấp xỉ từ 5 đến 20% trẻ em trên toàn thế giới. Tỷ lệ hiện mắc của viêm da cơ địa thường cao rõ rệt ở khu vực đô thị và các đất nước phát triển cao hơn so với khu vực nông thôn và đất nước kém phát triển, cho thấy vai trò quan trọng của lối sống và môi trường liên quan đến cơ chế sinh bệnh học của viêm da cơ địa. Hiện có 3 nhóm khởi phát viêm da cơ địa được dựa trên tuổi khởi phát Thể khởi phát sớm: được định nghĩa bệnh khởi phát trong 2 năm đầu đời, thể thường gặp nhất với 45% khởi phát trong 6 tháng đầu đời, 60% khởi phát trong năm đầu tiên và 85% khởi phát vào 5 năm đầu đời. 20  Khoảng 50% trẻ khởi phát bệnh trong hai năm đầu đời có liên quan đến sự xuất hiện của kháng thể kháng IgE đặc hiệu, khoảng 60% trẻ sơ sinh và trẻ lớn sẽ tái phát cho đến năm 12 tuổi, một số khác có thể kéo dài đến tuổi thanh thiếu niên và người lớn Thể khởi phát muộn: được định nghĩa Viêm da cơ địa khởi phát vào tuổi thanh thiếu niên. Khoảng 30% bệnh nhân viêm da cơ địa thể này không liên quan đến kháng thể IgE đặc hiệu. Thể khởi phát tuổi già: thể ít gặp hơn của viêm da cơ địa thường khởi phát sau 60 tuổi. 3. Sinh bệnh học: Sinh bệnh học của viêm da cơ địa được chia thành 3 nhóm chính gồm: sự suy yếu của hàng rào bảo vệ da, rối loạn của đáp ứng miễn dịch, sự thay đổi của hệ sinh vật ở da. 3.1. Sự suy yếu của hàng rào bảo vệ da Ở những bệnh nhân viêm da cơ địa sự suy yếu của hàng rào bảo vệ da gây ra do sự giảm điều hòa của các gen mã hóa các phân tử Filagrin, giảm lượng ceramides trong thượng bì và tăng hiện tượng mất nước quá thượng bì. Ngoài ra, việc sử dụng xà phòng và các chất tẩy rửa làm tăng độ pH của da, từ đó tăng hoạt động men proteases nội sinh gây phá hủy hàng rào bảo vệ da. Qua những vết cào gãi, da tiếp xúc các men proteases ngoại sinh từ mạt bụi nhà hay S.aureus. Khi hàng rào bảo vệ da suy yếu, tác nhân từ môi trường bên ngoài sẽ dễ dàng xâm nhập gây hoạt hóa sự đáp ứng miễn dịch giải phóng các hoạt chất tiền viêm cytokines. Sự đáp ứng này thể hiện rõ qua sự đáp ứng miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch thích nghi. Hình 3.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm da cơ địa thông qua sự suy yếu hàng rào bảo vệ da và yếu tố dị nguyên 3.2. Sự rối loạn đáp ứng miễn dịch Miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch mắc phải có mối quan hệ qua lại trong cơ chế bệnh sinh của viêm da cơ địa. Với sang thương da cấp tính có sự chiếm ưu thế của cytokines của tế bào Th2, khi chuyển sang giai đoạn mãn tính lúc này tế bào Th1 và Th22 chiếm ưu thế. Với viêm da cơ địa cấp tính đặc trưng IL-4, IL-5 và IL-13 sẽ hoạt hóa tế bào bạch cầu ái toan và tế bào mast, từ đó sản xuất các IgE đặc hiệu cho kháng nguyên. Các cytokines có nguồn gốc từ tế bào sừng 21 như IL-1, lymphoprotein đệm tuyến ức (TSLP), IL-25, IL-33 hoạt hóa các đáp ứng miễn dịch thông qua Th2. Các cytokine Th2 ức chế sự biểu hiện phần lớn của các protein đầu cuối như loricin, filaggrin, involucrin, peptid kháng khuẩn. Lypoproteinn mô đệm tuyến ức TSLP là cytokine giống IL-17 được xem là công tắc chính trong phản ứng dị ứng đóng vai trò trung tâm trong gọi sự đáp ứng của Th2 thông qua tế bào tua gai. Sự tiếp xúc với dị nguyên, virus, chấn thương hoặc các cytokien khác khác có thể kích hoạt các tế bào sừng, tế bào sợi, tế bào mast sản xuất TSLP. TSLP có mặt ở cả sang thương cấp tính lẫn mãn tính của bệnh nhân viêm da cơ địa. Hình 3.2. Cơ chế sinh bệnh học của viêm da cơ địa 3.3. Hệ vi sinh vật trên da Đây là cộng đồng vi sinh vật rất đa dạng, phức tạp bao gồm vi khuẩn, nấm, virus. Hơn 90% bệnh nhân viêm da cơ địa có nhiễm chủng S. aureus, so với 5% người không bị bệnh. Điều này có liên quan đến sự suy giảm của lớp acid, sự suy giảm các peptide kháng khuẩn (cathelicidine, defensin) cũng như sự thay đổi cytokine ở bệnh nhân viêm da cơ địa. Trong những đợt bùng phát viêm da cơ địa, sự đa dạng của thảm hệ sinh vật cũng bị giảm đi chiếm 35 đến 90%. 4. Đặc điểm lâm sàng 4.1. Diễn tiến của bệnh 22 Da khô và ngứa là những triệu chứng cơ năng chính của viêm da cơ địa. Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng thay đổi phụ thuộc vào lứa tuổi và diễn tiến của bệnh. Viêm da cơ địa cấp tính đặc trưng bởi các sẩn mụn nước trên nền hồng ban với tình trạng ngứa dữ dội, sau đó đó các mụn nước vỡ tiết dịch và đóng mài; với sang thương bán cấp hoặc mạn tính, sang thương biểu hiện sẩn hồng ban khô, tróc vảy. Da dày lên do sự lichen hóa (cào gãi mãn tính) và nứt nẻ có thể xuất hiện ở giai đoạn mãn tính. Ở nhiều bệnh nhân, sang thương có thể biểu hiện ở nhiều giai đoạn các nhau trong cùng một thời điểm. Viêm da cơ địa có một loạt các triệu chứng phụ thuộc vào nhóm tuổi. Viêm da cơ địa ở nhũ nhi, ở trẻ em và viêm da cơ địa ở người lớn. Viêm da cơ địa ở trẻ sơ sinh với sang thương là sẩn phù nề, tróc vảy, những mảng này có thể có xuất hiện mụn nước, rỉ dịch, đóng mài vảy huyết thanh. Với sang thương bán cấp có biểu hiện những mảng hồng ban tróc vảy. Thể mãn tính thường gặp ở trẻ thiếu niên và người trưởng thành, với các mảng dày da lichen hóa, ngoài ra có thể có các sẩn ngứa. 4.2. Viêm da cơ địa ở nhũ nhi ( < 2 tuổi) Đặc biệt thường xuất hiện sau 2 đến 3 tháng đầu đời, ban đầu với sự xuất hiện của sẩn, hồng ban, mụn nước hai bên má, ít tập trung ở trung tâm mặt, sang thương có thể hợp lại thành mảng rỉ dịch đóng mài, đối xứng hai bên. Vùng da đầu, trán, quanh miệng (khi trẻ bắt đầu ăn dặm) và vùng duỗi của chi, lưng (khi trẻ bò) cũng có thể xuất hiện sang thương, vùng tã lót thường không bị (da ẩm). Trẻ ngứa nhiều, bứt rứt và khó chịu, trẻ nhỏ sẽ cọ xát mặt hoặc thân mình vào giường để giảm cảm giác khó chịu, một số có thể dùng tay ngứa chà xát tổn thương. Hình 4.1. Sự phân bố sang thương viêm da cơ địa 23  Hình 4.2 Sang thương viêm da cơ địa ở trẻ nhũ nhi 4.3. Viêm da cơ địa ở trẻ em ( từ 2 đến 12 tuổi) Sang thương xuất hiện ở giai đoạn bán cấp đến mạn tính với biểu hiện, sẩn mảng hồng ban đối xứng đến vết cào xước, lichen hóa với vị trí thường gặp như cổ tay, mắt cá, bàn chân, nếp khuỷu, nếp khoeo, sang thương ở vùng mặt chuyển từ hai bên má sang vùng quanh miệng hoặc mí mắt. Sang thương có xu hướng ít rịn nước hơn chuyển sang khô và dày sừng, da khô. Trẻ vẫn biểu hiện ngứa nhiều. Hình 4.3. A. Sang thương sẩn hồng ban mụn nước tập trung tại vùng khoeo và đầu gối B. Hiện tượng cào gãi làm các sang thương dày sừng và lichen hoá, tạo thành những vết nứt, tạo điều kiện cho nhiễm trùng như tụ cầu vàng 4.4. Viêm da cơ địa ở người lớn/ thanh thiếu niên >12 tuổi. 24 Thường là các thương tổn bán cấp và mạn tính. Thường ít hồng ban hoặc hồng ban sậm màu, bề mặt ít mụn nước hoặc chỉ rỉ dịch và vết tích mụn nước, đóng mài có thể tăng sừng, tróc vảy, lichen hóa. Thương tổn ưu thế mặt gấp như cổ, nếp khuỷu, nếp khoeo tuy nhiên cũng có thể xuất hiện ở bàn tay và mí mắt. Hình 6. Sang thương viêm da cơ địa ở người trưởng thành. 4.5. Một số biến thể của viêm da cơ địa Hình 4.4. Sang thương viêm da cơ địa ở người lớn. 4.5. Một số biến thể của viêm da cơ địa Một số biến thể của viêm da cơ địa có thể biểu hiện đơn lẻ hoặc xuất hiện cùng với các triệu chứng theo từng giai đoạn của viêm da cơ địa. 4.5.1.Chàm môi hay viêm môi sicca Thường gặp ở bệnh nhân viêm da cơ địa, đặc biệt trong mùa đông, nó đặc trưng với tình trạng khô (“nứt nẻ”) ở vùng viền đỏ của môi, đôi khi môi bong tróc và nứt, vùng góc môi có thể xuất hiện sang thương. Bệnh nhân thường làm ẩm với “liếm môi” gây kích ứng vùng da quanh miệng “ chàm liếm môi”. Hình 4.5. Chàm môi với sang thương hồng ban tróc vảy mãn tính 4.5.2.Chàm tai hay gặp ở trẻ nhỏ, biểu hiện mảng đỏ da tróc vảy, nứt Sang thương có biểu hiện đa dạng từ bán cấp đến mạn tính, thường ở vị trí các nếp gấp, ở vùng viền tai, sau tai; có thể bội nhiễm với vi khuẩn. 4.5.3. Chàm mí mắt có thể đôi khi có thể là sang thương duy nhất, có đặc điểm lichen hóa là đặc trưng cho viêm da cơ địa. 25  Hình 4.6. Chàm mí mắt sau khi cào gãi nhiều 4.5.4. Chàm bàn tay chiếm đến 60% trường hợp viêm da cơ địa ở người lớn, vẫn có thể xuất hiện ở trẻ em. Điển hình thường gặp ở mặt gấp của cổ tay và mặt lưng của bàn tay. Việc tiếp xúc với nước, chất tẩy rửa vệ sinh gia dụng hoặc nghề nghiệp là yếu tố nguy cơ khởi phát bệnh. Hình 4.7. Chàm bàn tay do tiếp xúc với các hoá chất tẩy rửa. 4.5.5. Thương tổn dạng sẩn ngứa biểu hiện là các sẩn, nốt hình vòm, chắc với trung tâm đóng mài, phân bố ưu thế ở mặt duỗi của chi giống bệnh sẩn ngứa ở bệnh nhân không viêm da cơ địa (bệnh da do thần kinh). 4.5.6.Thương tổn dạng đồng tiền thường xuất hiện ở mặt duỗi của bệnh nhân với biểu hiện mảng hồng ban hình tròn như đồng xu, đường kính khoảng 1-3 cm, có xuất tiết đóng mài. 4.6. Dấu hiệu lâm sàng liên quan 4.6.1.Ngứa Ngứa dữ dội là triệu chứng đặc trưng của viêm da cơ địa, ngứa nặng hơn về đêm có thể tăng lên khi trời nóng hoặc đổ mồ hôi hoặc tiếp xúc với quần áo len. Lúc này bệnh nhân sẽ chà xát và gãi để đáp ứng với ngứa, từ đó làm nặng thêm tình trạng viêm da cơ địa. Vết cào gãi thường xuất hiện. 4.6.2.Dấu hiệu khác của viêm da cơ địa 26  Dấu hiệu liên quan khác của viêm da cơ địa Biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân viêm da cơ địa Đa số thường gặp ở chi dưới, có thể biểu hiện toàn thân Khô da Thường nặng lên vào mùa lạnh Da khô với tình trạng vảy rời rạc và nứt nẻ. Khoảng 15% bệnh nhân mắc viêm da cơ địa mắc bệnh vảy cá thông Bệnh da vảy thường từ trung bình đến nặng. cá Vảy mịn, màu trắng đến màu nâu thường ở mặt trước cẳng chân, ít thấy ở vùng nếp gấp. Bệnh thường gặp ở bệnh nhân viêm da cơ địa, với sang thương sẩn Dày sừng nhỏ 1-2 mm, sẩn ở nang lông, thường có viền ban đỏ. nang lông Thường gặp ở cánh tay, mặt ngoài đùi. Dát giảm sắc tố, giới hạn không rõ Vảy phấn Vùng mặt và phơi bày ánh sáng trắng Trẻ em hay gặp hơn người lớn Tăng nếp gấp Tăng nếp gấp thường xuất hiện ở bàn tay hơn bàn chân lòng bàn tay, Liên quan đến bệnh da vảy cá bàn chân Dấu Dennie- Đường nếp gấp đối xứng, đi ngang, đơn hoặc đôi ở mí dưới, bắt đầu Morgan từ khóe mắt trong đến 2/3 chiều ngang của mí mắt Thâm quầng Vùng da quanh mắt có màu xám hoặc nâu tím mắt (quầng dị Có thể phù da quanh hốc mắt hoặc lichen hóa ứng) 5. Đặc điểm cận lâm sàng 5.1. Xét nghiệm IgE Thường cao trong 70- 80% bệnh nhân. 5.2. Mô bệnh học Đặc điểm mô bệnh học của viêm da cơ địa tuỳ thuộc vào giai đoạn của sang thương với những biểu hiện sau 27  Sang thương viêm cấp tính Xốp bào và tích tụ dịch gian bào hình thành mụn nước Phù lớp bì và tẩm nhuận lympho, ái toan quanh mạch máu Sang thương viêm bán cấp Không có mụn nước Tăng gai, tăng sừng Sang thương viêm mãn tính Thượng bì tăng sinh và dày lên giống vảy nến Thâm nhiễm dưỡng bào Tăng sợi ở lớp bì Hình ảnh mô bệnh học của viêm da cơ địa thường không đặc hiệu, nên thường mô bệnh học dùng để loại trừ các bệnh lý khác nghi ngờ. Hình 10. Thay đổi mô bệnh học cuả viêm da cơ địa 6. Chẩn đoán 6.1. Chẩn đoán xác định Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hanifin và Raika được xây dựng năm 1970 vả cải tiến năm 1980 với 4 triệu chứng chính và 23 triệu chứng phụ. Chẩn đoán viêm da cơ địa khi có ít nhất 3 triệu chứng chính + 3 triệu chứng phụ 4 tiêu chuẩn chính - Ngứa - Hình thái, vị trí tổn thương điển hình o Trẻ em: mụn nước tập trung thành đám ở mặt. o Trẻ lớn, người lớn: các mảng lichen hóa thường ở nếp gấp. - Viêm da mạn tính tái phát - Tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị các bệnh cơ địa dị ứng: hen phế quản, viêm mũi dị ứng, viêm da cơ địa. 23 triệu chứng phụ 28  Khô da Giác mạc hình chóp Vảy cá thông thường Đục thủy tinh thể dưới màng bọc nước Phản ứng da tức thì Thâm quanh mắt Tuổi khởi phát bệnh sớm Ban đỏ, ban xanh ở mặt Tăng IgE huyết thanh Vảy phấn trắng alba Dễ nhiễm trùng da Nếp lằn cổ trước Viêm da bàn tay, bàn chân không đặc hiệu Ngứa khi ra mồ hôi Chàm núm vú Không chịu được len và chất hòa tan mỡ Viêm môi Dày sừng quanh nang lông Viêm kết mạc tái phát Dị ứng thức ăn Nếp dưới mí mắt của Denie- Morgan Tiến triển bệnh có ảnh hưởng bởi yếu tố tinh thần Da vẽ nổi 6.2.Chẩn đoán phân biệt Chẩn đoán phân biệt của viêm da cơ địa rất rộng bao gồm các tình trạng viêm da mạn tính, nhiễm trùng, nhiễm nấm, nhiễm ký sinh trùng thậm chí bệnh lý ác tính. Các dạng khác của viêm da Vảy dính màu đỏ cam, thường tập Thường trung ở vùng da đầu, vùng tã lót, hay Trẻ sơ sinh gặp gặp lúc trẻ vào 6 tuần đầu đời và có thể Viêm da tiết bã hết sau vài tuần. Mảng hồng ban với vảy trắng ở vùng Thường Người lớn tiết bã như da đầu, sau tai nếp má mũi, gặp cung mày, giữa ngực và vùng nếp. Sẩn mảng hồng ban cấp tính đến mãn Viêm da tiếp xúc Trẻ em và Thường tính, giới hạn ở vị trí tiếp xúc, tiền sử kích ứng người lớn gặp tiếp xúc với chất kích thích có nguy cơ. Phát ban dạng chàm với biểu hiện lan Viêm da tiếp xúc Trẻ em và Thường tỏa có thể ngoài cả vị trí tiếp xúc, tiền dị ứng người lớn gặp sử tiếp xúc với chất kích thích có nguy cơ. Bệnh da nhiễm trùng Thường Mảng hồng ban giới hạn rõ có mụn Chốc Trẻ em gặp nước hoặc mài mật ong. 29  Với sang thương là mụn nước, rãnh ghẻ ở vị trí da như nếp cổ tay, kẽ ngón, nếp Thường Ghẻ Trẻ em mông, bộ phận sinh dục, ngứa nhiều về gặp ban đêm, có tính dịch tễ với người tiếp xúc gần. 6.3.Chẩn đoán độ nặng Tổng điểm SCORAD từ: 0 – 103. - Nhẹ: SCORAD < 25 - Trung bình: SCORAD 25-50 - Nặng: SCORAD > 50 Ưu điểm: vừa định tính, vừa định lượng, có thể đánh giá độ nặng và theo dõi điều trị. 7. Điều trị 7.1. Tiếp cận chung Viêm da cơ địa là bệnh lý mạn tính, tái phát, tiếp cận theo hướng truyền thống có hiệu quả trong mục đích kiểm soát đợt bùng phát cấp tính với các thuốc điều trị ngắn ngày. Liệu pháp điều trị được phân hóa theo giai đoạn của bệnh cũng có thể hạn chế sự phát triển các bệnh lý cơ địa kèm theo (atopic march) 30 Quản lý bệnh nhân viêm da cơ địa bao gồm giáo dục bệnh nhân và gia đình, chăm sóc da nhẹ nhàng, dưỡng ẩm, liệu pháp kháng viêm kiểm soát tình trạng viêm dưới lâm sàng và đợt cấp. Các thuốc thoa tại chỗ luôn cần trong điều trị kéo dài. Viêm da cơ địa mức độ nặng cần kết hợp thuốc điều trị toàn thân, liệu pháp ánh sáng, luôn luôn sử dụng với thuốc thoa. Các yếu tố có thể bùng phát lên viêm da cơ địa cần được xác định để phòng tránh. 31 7.2. Giáo dục Cần giáo dục cho bệnh nhân hiểu được đây là bệnh da mãn tính, từ đó bệnh nhân có những thói quen như thực hành chăm sóc da tốt, sử dụng các thuốc thoa tại chỗ đạt hiệu quả và đúng, cùng đó hiểu được các tác dụng phụ của thuốc từ đó tư vấn và hướng dẫn bệnh nhân để sử dụng thuốc đạt hiệu quả tốt Phòng tránh các chất kích ứng cơ học (len), hóa chất (acid, chất tẩy, dung môi, nước) hoặc sinh học (dị ứng nguyên, vi sinh vật) trong tự nhiên. Cần hướng dẫn cho bệnh nhân và phụ huynh dị ứng thức ăn (nếu có) chỉ là tình trạng đi kèm thúc đẩy đợt bùng phát của bệnh chứ không phải là nguyên nhân của bệnh. Kiêng ăn một cách quá mức là không cần thiết và có thể ảnh hưởng đến dinh dưỡng của trẻ, chỉ nên kiêng những loại thức ăn gây dị ứng rõ ràng. Tư vấn để bệnh nhân có sự nhận thức sử dụng thuốc hợp lý, nhất là không lạm dụng thuốc corticoid. Những loại thuốc “ rất hiệu quả” nhưng không rõ thành phần có thể chứa corticoid. Ngược lại, những bệnh nhân “sợ corticoid” quá mức và không tuân thủ phác đồ điều trị cũng cần được tư vấn. Giải thích mục đích của điều trị đợt cấp cũng như duy trì là kiểm soát cơn ngứa và chăm sóc da khô. 7.3. Chăm sóc da Các chất sát khuẩn ở dạng không kích ứng hoặc ít kích ứng có thể dùng để loại bỏ mài và hạn chế vi trùng bề mặt để giảm nhiễm trùng. Tắm có thể cấp ẩm cho da, giúp loại bỏ vảy, mài cũng như dị ứng nguyên , các khuyến cáo khuyên bệnh nhân nên tắm với nước không quá nóng (27-30o) khoảng 5- 10 phút, sử dụng các sữa tắm không xà phòng, không mùi thơm Dưỡng ẩm cần được thoa ngay lập tức sau khi da còn ẩm. Nếu dùng các thuốc thoa như corticoid hay thuốc kháng viêm thì cần thoa thuốc trước sau đó thoa dưỡng ẩm. Sử dụng chất dưỡng ẩm đóng vai trò quan trọng trong hạn chế khô da và mất nước qua thượng bì cực kỳ hữu ích trong quản lý và phòng ngừa viêm da cơ địa. Thoa ít nhất 2 lần/ ngày chất giữ ẩm với chất nền là nước. Lượng dưỡng ẩm có thể sử dụng 100g/ trẻ nhỏ và 500g/ người lớn mỗi tuần. 8.3. Phác đồ điều trị Viêm da cơ địa Nhập viện Ức chế miễn dịch hệ thống: Nặng Cyclosporin, Corticoid uống ngắn ngày, SCORAD >50 Duplilumab, Methotrexate, Azathioprin, Mycophenolate mofetil, PUVA, Alitretinoin 32  Trung bình Tacrolimus thoa hoặc Glucocorticoids nhóm II SCORAD 25- 50 hoặc III, Liệu pháp quấn ướt, UV Liệu pháp, tư vấn Hoặc chàm tái phát tâm lý Nhẹ Glucocorticoids thoa nhóm II hoặc tùy theo các yếu tố tại chỗ SCORAD < 25 Ức chế calcineurin thoa hoặc Chàm tạm Kháng khuẩn có bạc thời Giáo dục sức khỏe Liệu pháp duy trì Dưỡng ẩm, tắm dầu Phòng ngừa các dị nguyên 8.4. Thuốc thoa điều trị tại chỗ 8.4.1.Corticosteroid thoa tại chỗ Corticosteroid thoa tại chỗ “Topical gluoccorticosteroid” (TCS) là thuốc điều trị hàng đầu điều trị viêm da cơ địa. Việc lựa chọn thuốc bôi corticoid cần dựa vào độ mạnh, chế phẩm, tuổi bệnh nhân, tình trạng sang thương (cấp, bán cấp, mãn tính) và vùng điều trị (vị trí, diện tích). Khuyến cáo dùng loại trung bình mạnh. Với những vùng da nhạy cảm như mặt, nếp kẽ, sinh dục hậu môn nên sử dụng loại nhẹ hoặc thay thế bằng thuốc ức chế calcineurin. Các vùng da có tổn thương dày, lichen hóa, ở đầu chi có thể dùng các corticoid hoạt lực mạnh như fluocinonide và clobetasol. Bệnh nhân nên được thoa corticoid 2 lần/ngày trong đợt cấp, giảm liều dần khi triệu chứng lâm sàng cải thiện. Giảm liều với những cách như giảm số lần thoa trong ngày, số ngày trong tuần hoặc thay thế bằng corticoid nhẹ hơn. Khi dùng lâu dài, corticoid có thể gây teo da, bội nhiễm nấm, phát ban trứng cá, glaucoma, đục thủy tinh thể. Vì vậy trước khi được điều trị cần được giải thích và giáo dục bệnh nhân về những tác dụng có thể có của thuốc. Thoa corticoid ngay sau khi tắm có thể tăng khả năng thẩm thấu thuốc qua da cũng như giảm cảm giác châm chích 8.4.2. Thuốc ức chế calcineurin Gồm 2 thuốc: tacrolimus dạng mỡ 0,03% ; 0,1% và pimecrolimus 1% dạng cream. Thuốc được phép điều trị cho viêm da cơ địa ở trẻ em từ 2 tuổi trở lên. Tác dụng phụ hay gặp nhất là cảm giác bỏng da, châm chích trong vài ngày đầu dùng thuốc. Cảm giác xuất hiện khoảng 5 phút sau thoa thuốc và có thể kéo dài khoảng 1 giờ nhưng sẽ giảm dần trong vài ngày 8.5. Điều trị toàn thân 8.5.1.Thuốc kháng histamine 33 Thuốc kháng histamin có tính an thần có thể được chỉ định giảm ngứa từ đó giảm cào gãi. Vì tính gây ngủ, thuốc nên dùng buổi tối sẽ giúp bệnh nhân dễ ngủ đặc biệt những bệnh nhân mất ngủ vì ngứa. 8.5.2.Kháng sinh được sử dụng trong trường hợp có dấu hiệu lâm sàng như tiết dịch mủ, bội nhiễm, kèm nhọt và chốc 8.5.3.Corticoid toàn thân Các khuyến cáo của châu Âu 2028, Nhật Bản 2017 đều khuyến cáo hạn chế sử dụng, đặc biệt cho trẻ nhỏ. Với người lớn có thể dùng liều trung bình 0,5- 1mg/ kg/ ngày trong 1-2 tuần sau đó giảm liều nhanh và cắt trong 2 tuần tiếp theo. 8.5.4 Trong số các thuốc toàn thân cyclosporin A có nhiều bằng chứng cho hiệu quả nhất. Có thể dùng cho trẻ em và người lớn, liều khuyến cáo 4-5 mg/kg/ngày sau khi đạt hiệu quả giảm liều sau mỗi 2 tuần để đạt liều thấp có hiệu quả (thường 2 mg/kg/ngày). Thời gian duy trì điều trị theo nhiều khuyến cáo là ít nhất 3 tháng, theo Châu Âu không quá 2 năm. Chú ý theo dõi tác dụng phụ. Các thuốc khác: Methotrexate, Azathioprin, MMF, Alitretinoin. 8.6.Liệu pháp ánh sáng UVB phổ hẹp, UVA1, UVA phối hợp UVB có hiệu quả với điều trị viêm da cơ địa và cải thiện triệu chứng ngứa. Liệu pháp ánh sáng phối hợp sử dụng corticoid thoa tại chỗ trong điều trị ban đầu có hiệu quả rõ rệt. Tuy nhiên tác dụng phụ của liệu pháp ánh sáng tương tự với phương pháp điều trị toàn thân khác như bỏng nắng, điều trị kéo dài có thể lão hoá da do ánh sáng, tăng nguy cơ ung thư da. Ưu tiên UVB phổ hẹp, trong trường hợp bệnh cấp tính dùng UVA1 liều trung bình. 8.7.Thuốc sinh học Dupilumab thuốc kháng interleukin-4 và interleukin-3, được FDA Mỹ cấp phép điều trị viêm da cơ địa vừa nặng ở người lớn năm 2017. Liều dùng 600mg trong lần đầu tiên (2 mũi tiêm dưới da), sau đó 300mg mỗi 2 tuần. Kết luận Viêm da cơ địa là bệnh rất thường gặp, rất quan trọng vì sang thương đa dạng, nguyên nhân phức tạp và hay tái phát. Vì điều trị gặp nhiều khó khăn, nên bệnh cần chẩn đoán sớm điều trị toàn diện để hạn chế tái phát và lành bệnh. Câu hỏi ôn tập Câu 1. Phát biểu nào sau đây đúng về dịch tễ của viêm da cơ địa? a. Bệnh thường khởi phát ở người lớn b. Tỷ lệ bệnh viêm da cơ địa càng ngày tăng do chế độ ăn không phù hợp 34 c. Đây là một trong những bệnh da phổ biến ở Việt Nam, chỉ đứng sau bệnh ghẻ d. Bệnh này có tỷ lệ cao ở những thành phố công nghiệp Câu 2. Một bệnh nhân 4 tháng tuổi, đến khám vì da mặt bong vảy đỏ. Bác sĩ chẩn đoán viêm da cơ địa. Nhưng lời khuyên nào sau đây nên được áp dụng? a. Hạn chế bú sữa mẹ b. Kiêng sữa bột c. Vệ sinh da mặt thường xuyên d. Dưỡng ẩm da Câu 3. Triệu chứng nào sau đây có giá trị nhất trong chẩn đoán viêm da cơ địa? a. Lichen hoá, tiết dịch b. Hồng ban, mụn nước c. Ngứa, da khô d. Thương tổn có tính đối xứng. Câu 4. Một bé trai 8 tháng tuổi đến khám vì gần đây mẹ bé thấy em có nổi nhiều mảng hồng ban toàn thân, khô kèm ngứa nhiều, mẹ bé khai bé bệnh đã khoảng hơn 4 tuần. Mẹ thường sử dụng các loại lá thảo dược (lá trầu, lá chè) tắm cho bé, có thoa thuốc 7 màu cách đây 2 tuần nhưng không thấy đỡ. Bé thường thức giấc giữa đếm và quấy khóc nhiều. Bé đã bắt đầu sử dụng sữa công thức cách đây khoảng 2 tháng, nhưng bé chỉ bú khoảng 60ml sau đó nôn mửa và thấy nổi đỏ khắp người. Thăm khám lâm sàng Sang thương da với nhiều mảng hồng ban lan rộng, bề mặt có nhiều vết cào gãi, da khô kèm nứt nẻ nhiều ở hai bên má lan xuống vùng cổ. Hiện không có biểu hiện nhiễm trùng Câu hỏi 1. Theo bạn, những yếu tố nào là yếu tố khởi phát, yếu tố làm nặng tình trạng của trẻ? 2. Cần giáo dục những vấn đề nào cho mẹ của trẻ để kiểm soát và dự phòng tái phát bệnh? 3. Với sang thương căn bản trên, cần lựa chọn các thuốc bôi và uống nào? Tài liệu tham khảo 35