Neuroanatomia Lezione 57 e 58 (PDF)

Neuroanatomia, Lezione 57 e 58, 23/04/2021 Tutor: Alberto Campagnaro **[INNERVAZIONE VISCERALE]** I visceri sono divisi in: **visceri splancnici** (stomaco, cistifellea, fegato, cuore, polmoni..), innervati sia dal simpatico che dal parasimpatico, e **visceri del comparto somatico** (ghiandole su...

Neuroanatomia, Lezione 57 e 58, 23/04/2021 Tutor: Alberto Campagnaro **[INNERVAZIONE VISCERALE]** I visceri sono divisi in: **visceri splancnici** (stomaco, cistifellea, fegato, cuore, polmoni..), innervati sia dal simpatico che dal parasimpatico, e **visceri del comparto somatico** (ghiandole sudoripare, tonaca media dei vasi, muscoli erettori del pelo), innervati solamente dal sistema simpatico. ***Domanda**: come fanno le innervazioni simpatiche e parasimpatiche a raggiungere i vari visceri?* ***Risposta**: lo fanno tramite la formazione di plessi nervosi*. Un **plesso nervoso** è un insieme di fibre nervose e gangliari, che possono veicolare fibre sia simpatiche che parasimpatiche. I gangli servono a permettere la sinapsi per le fibre pregangliari e poi l'associazione delle fibre parasimpatiche e simpatiche dovranno raggiungere i vari organi. Si dividono i plessi in: **Plessi toracici** (sopradiaframmatici): cardiaco, polmonare, esofageo; **Plessi addominali** (sottodiaframmatici): celiaco, mesenterico superiore, mesenterico inferiore, intermesenterico, ipogastrico superiore; (*prendono il nome dal tratto di arteria su cui si sviluppano*) **Plessi pelvici** (viscerali): ipogastrico inferiore (si divide in destro e sinistro per interposizione del retto); **Plessi periarteriosi;** L'*ipogastrico inferiore*, posto a ridosso della faccia anteriore del sacro, è collegato all'*ipogastrico superiore*, il quale si colloca in prossimità del promontorio del sacro (biforcazione delle due arterie iliache comuni). **Componente simpatica dei plessi** **Fibra pregangliare** Il neurone presente a livello del corno intermedio laterale del midollo risulta essere collocato a livello dei segmenti midollari da T1 a L2. Essendo il nostro sistema nervoso autonomo un sistema efferente (quindi motorio) il messaggio uscirà anteriormente dal midollo grazie alla radice ventrale del ramo spinale, il nervo spinale diventerà nervo spinale misto uscendo dal foro intervertebrale, le fibre efferenti rimarranno sul ramo ventrale, e tramite il ramo comunicante bianco raggiungeranno la catena del simpatico. Le opzioni di innervazioni, una volta arrivata nella catena del simpatico, sono: **fare sinapsi allo stesso livello** **salire o scendere** **NON contrarre sinapsi** Le opzioni 1 e 2 sono principalmente associate a quelle che sono la *componente* *viscerale somatica.* La *componente viscerale splancnica* è caratterizzata dalla via anteriore di fuoriuscita dalla catena del simpatico, le fibre non ritornano nel nervo spinale misto, ma utilizzano degli specifici nervi, chiamati **nervi** **splancnici**, che, grazie alle vie anteriori, raggiungono i vari organi. C'è un comportamento diverso tra i visceri del comparto sopra diaframmatico, dove la sinapsi avviene all'interno della catena del simpatico, e sottodiaframmatico, dove la sinapsi avviene nei gangli pre aortici o prevertebrali, da dove parte la fibra post gangliare. **Innervazione dei visceri** Senza considerare la componente viscerale del comparto somatic La componente simpatica, a seconda dell'organo, cambia il suo effetto, **non** a causa del neurotrasmettitore, che abbiamo detto essere principalmente noradrenalina, ma cambia il tipo di recettore presente nell'organo **Componente parasimpatica** Sappiamo che questa è suddivisa in due territori: **componente tronco-encefalica:** innerva tutte le strutture di testa, collo, torace e addome, arrivando, come territorio di innervazione, fino alla flessura colica di sinistra; **componente sacrale:** deriva dal corno intermedio laterale tra S2 e S4, tramite nervi splancnici pelvici riesce a raggiungere visceri addominopelvici, innervando il territorio dalla flessura colica di sinistra in giù Nel simpatico la fibra pre-gangliare è corta, mentre la fibra post gangliare risulta essere molto più lunga, al contrario, per quanto riguarda la componente parasimpatica, i gangli sono a livello della parete dell'organo, quindi le fibre pre gangli tendono ad avere un percorso lunghissimo, mentre i post gangliari sono quasi invisibili, perché si sviluppano all'interno della parete dell'organo. **Plessi toracici** **Plesso cardiaco** **Plesso polmonare** **Plesso esofageo** **Plesso cardiaco: parte simpatica** Le fibre partono dal cordolo intermedio laterale tra T1 e T4, queste fibre pregangliari raggiungeranno il nervo spinale misto, una volta raggiunto il nervo spinale misto andranno, tramite il ramo comunicante bianco, alla catena del simpatico e li andranno sia a sinaptare a livello dei rami toracici, sia salire verso i gangli cervicali dove sinapteranno, prima di uscire tramite via anteriore, per raggiungere il plesso cardiaco. Si hanno quindi 3 cervicali (***ramo cardiaco cervicale superiore, medio e inferiore***) e 4 toracici (***rami cardiaci toracici da T1 a T4***).  **Plesso cardiaco: parte parasimpatica** Di pertinenza del nervo vago, il quale ha due rami (***cervicale superiore*** e ***cervicale inferiore del nervo vago***) per la componente parasimpatica, le fibre pregangliari sono nel nucleo motore dorsale (n.vago) e la sinapsi avviene a livello dei gangli intramurali quindi a ridosso del cuore.  **Effetti del simpatico e parasimpatico sul cuore** Il **simpatico** avrà effetto: ***Cronotropo positivo*** (determina un aumento della frequenza cardiaca) ***Inotropo positivo*** (aumento della forza di contrazione) ***Dromotopo positivo*** (aumenta la velocità di conduzione, per accelerare il ritmo) ***Batmotropo positivo*** (aumenta l'eccitabilità delle cellule cardiache) Il **parasimpatico** avrà effetto: ***Cronotropo negativo*** ***Inotropo negativo*** ***Dromotopo negativo*** ***Batmotropo negativo*** **Plesso polmonare: parte simpatica** Ha fibre che originano da T1/T2 fino a T5. I mielomeri toracici arrivano al corno spinale misto e poi alla catena del simpatico. In questo caso la sinapsi si verifica nei rispettivi gangli toracici della catena del simpatico (non è presente una componente cervicale) ma si formeranno dei rami (detti polmonari) che andranno a innervare dal punto di vista simpatico le strutture della ***laringe***, ***trachea***, i ***rami bronchiali*** e ***polmonari***., formando il **plesso polmonare**. **Plesso polmonare: parte parasimpatica** E' una componente che sarà sempre di dipendenza del nervo vago. Il nervo vago discendendo rilascerà dei nervi che si mescoleranno al plesso polmonare insieme alle fibre simpatiche. Le fibre pregangliari partono dal ***nucleo motore dorsale del vago***, per avere sinapsi nei gangli del plesso (intramurali). **Effetti del simpatico e parasimpatico sul polmone** **Simpatico**: ***Effetto Broncodilatatore;*** ***Riduzione della secrezione bronchiale;*** **Parasimpatico**: ***Effetto broncocostrittore*** ***Aumento della secrezione bronchiale*** **Plesso esofageo: parte simpatica** Parte a livello dei mielomeri da T2 a T6 che raggiungeranno il nervo spinale misto, il nervo comunicante bianco e poi la catena del simpatico. Faranno sinapsi a livello della catena del simpatico, articolandosi tramite dei rami esofagei, che si andranno a frammistare alle fibre del parasimpatico. **Plesso esofageo: parte parasimpatica** Le fibre pregangliari nel nucleo motore dorsale (n.vago) arriverà al **plesso vagale esofageo** per poi avere sinapsi a livello dei gangli intramurali. Si creano due tronchi vagali, uno a destra, che passerà posteriormente all'esofago, e uno di sinistra che si sposterà anteriormente. Attraverso lo iato del diaframma si sposteranno nel comparto addominale. **Plessi addominali** **Plesso celiaco** **Plesso mesenterico superiore** **Plesso intermesenterico** **Plesso mesenterico inferiore** **Plesso ipogastrico superiore** **Plesso celiaco: parte simpatica** Dai segmenti midollari T5-T9 ha origine il **nervo grande splancnico toracico**, essendo sottodiaframmatico le fibre non fanno sinapsi nella catena del simpatico, ma tramite la via anteriore usciranno e faranno sinapsi nel ***ganglio celiaco***, di ***destra*** o ***sinistra***, da cui partiranno le fibre post gangliari che sfrutteranno l'andamento dei vasi per raggiungere i vari organi. Il nervo grande splancnico toracico attraverserà il diaframma, raggiungendo il ganglio celiaco, facendo sinapsi andando a formare plessi per i visceri della regione epigastrica. **Plesso celiaco: parte parasimpatica** Hanno origine a livello del nucleo motore dorsale (n.vago), le fibre pregangliari parasimpatiche si mescoleranno alle fibre pregangliari simpatiche a formare il plesso celiaco, formando poi sinapsi a livello dei gangli intramurali, che si distribuiscono a livello epigastrico.  **Plessi mesenterici: parte simpatica** Hanno origine complessiva dai segmenti midollari T10-T12. Le fibre pregangliari staccheranno, da T10 a T11, il **nervo piccolo splancnico toracico**, e da T12 il **nervo splancnico toracico minimo**. Andranno ad avere sinapsi con il *ganglio mesenterico superiore*, il *ganglio mesenterico inferiore* e il *ganglio aortico-renale* (deputato, insieme al ganglio inferiore, alla ricezione delle fibre pre gangliari simpatiche per la componente di tutti i visceri del quadrante centrale dell'addome). Formano plessi a livello della ***regione mesogastrica***. **Plesso mesenterico superiore** **Plesso mesenterico intermesenterico** **Plesso mesenterico inferiore** **Plessi mesenterici: parte parasimpatica** Hanno sempre come origine il nervo vago, in particolare il nucleo motore dorsale del nervo. Si avranno le sinapsi a livello dei gangli intramurali, per poi formare i plessi con le fibre postgangliari. Il vago interromperà il suo territorio di distribuzione una volta arrivato alla fessura colica di sinistra **Plesso ipogastrico** Divisibile in due porzioni; una **superiore** e una **inferiore**, non è ancora noto se la parte *superiore* possegga anche la parte parasimpatica (a causa del cambio del territorio di distribuzione parasimpatica), che ma si considera che abbia un innervazione prettamente simpatica. La porzione ipogastrica *inferiore* al contrario detiene sia la parte simpatica che parasimpatica. I due plessi sono altamente comunicanti tra di loro. **Plesso ipogastrico superiore: parte simpatica** E' in continuità con i plessi mesenterico inferiore e intermesenterico. L'origine si ha a livello dei segmenti midollari L1-L2, dalla catena del simpatico si staccheranno dei **nervi splancnici lombari**, che porteranno fibre pre gangliari simpatiche a ridosso del ***plesso ipogastrico superiore***, distribuendosi agli organi della regione ipogastrica. A questo livello le fibre del plesso ipogastrico andranno a dividersi per andare a formare i due fasci: destro e sinistro (a causa dell'interposizione del retto), per poi portarsi verso il basso, a livello del plesso ipogastrico inferiore. **Plesso pelvico** **Plesso ipogastrico inferiore: parte simpatica** Le fibre pregangliari simpatiche dai **nervi ipogastrici**, hanno origine nei segmenti midollari L1-L2 (dove finisce la componente simpatica nel SNC), ma le fibre scenderanno a ridosso dei gangli sacrali, dove faranno sinapsi prima di uscire come **nervi splancnici sacrali**, che porteranno fibre pre gangliari, perché la sinapsi avverrà nei gangli del **plesso ipogastrico inferiore**, distribuendo le fibre postsinaptiche agli organi. La componente di tipo simpatico scende nel tronco del simpatico, senza fare sinapsi, formando i nervi splancnici sacrali. **Plesso ipogastrico inferiore: parte parasimpatica** Qui termina il territorio di competenza del vago. I **nervi splancnici pelvici** di tipo parasimpatico partono dalla colonna intermedio-laterale di S2-S4, e si staccano direttamente dal ramo ventrale del nervo spinale misto, per poi dirigersi verso i **gangli intramurali** dei visceri pelvici.  *Diversa natura dei nervi splancnici a livello del bacino:* *I **nervi splancnici sacrali** sono la componente **simpatica**, hanno origine apparente dai gangli sacrali,* *I **nervi splancnici pelvici** originano dalla colonna intermedio laterale di S2-S4, ma sono neuroni pregangliari **parasimpatici.** Questi nervi si staccheranno dal ramo anteriore del nervo spinale misto* *Tabella riassuntiva dei vari nervi splancnici* **Sistema nervoso enterico** Il sistema nervoso enterico è formato da neuroni che derivano dalle ***cellula della cresta terminale***. Si è visto che queste cellule tenderanno a migrare all'interno del tubo che formerà l'intestino primitivo dove, con la maturazione cellulare, si andranno a formare i neuroni dei vari plessi enterici. Questi neuroni sono altamente specializzati (grazie a una loro particolare maturazione) potendo essere ***sia sensitivi che motori***, e ad alta sensibilità. I **neuroni sensitivi** hanno la funzione di ricevere determinati stimoli (chimici, meccanici), per poi gestire una determinata risposta, collegandosi a degli **interneuroni** che faranno da tramite e che, a loro volta, attiveranno i **neuroni motori** presenti sulla parete dell'organo, permettendo le ***secrezioni ghiandolari*** a ridosso dei visceri intestinali, oppure attivando l'***attività peristaltica.*** Il sistema nervoso autonomo ha la capacità di agire su questo sistema nervoso enterico, andando a modulare l'azione di questi neuroni motori e sensitivi, permettendo di coordinare il tipo di risposta Il sistema nervoso enterico forma dei **circuiti neuronali locali** che permettano il verificarsi di meccanismi riflessi intramurali, senza coinvolgimento del midollo spinale, rimanendo sottoposto al controllo del SNA, che ne può modulare l'attività. I plessi sono essenzialmente 2: **Plesso mioenterico di Auerbach**, che regola l'attività della muscolatura liscia (contrazioni, peristalsi..) **Plesso sottomucoso di Meissner**, che regola la secrezione di tipo ghiandolare **Connesioni tra il sistema nervoso autonomo e il sistema nervoso centrale** Il sistema nervoso autonomo non è del tutto indipendente, ma viene influenzato da: ***centri di controllo del tronco dell'encefalo*** ***ipotalamo*** ***sistema limbico*** Qualsiasi condizione esogena o endogena che modifichi un determinato parametro, portandolo fuori dallo stato di equilibrio (omeostasi), attiva a sua volta l'ipotalamo, che permette di ripristinare l'equilibrio, ricevendo afferenze da tutto il corpo e generando a sua volta una risposta, attivando i centri del SNA. Altri centri importanti sono i centri di controllo del tronco dell'encefalo, dove troviamo un sistema di controllo del SNA a ridosso del tronco encefalico, che potrà controllare a sua volta i nuclei della componente craniale del parasimpatico, o i neuroni pregangliari delle corna intermedio-laterali da T1 a L2 per il simpatico, e da S2 a S4 per il parasimpatico. Il sistema limbico ha la capacità di ricevere stimoli, ed andare ad attivare le strutture del tronco, che a loro volta attiveranno il SNA. Il sistema limbico inserisce la componente emozionale nell'attivazione del SNA. Vi sono stimoli che determineranno un attivazione del SNA, ma se sono molto importanti e richiedono un attivazione delle strutture della corteccia, arriveranno anche lì. **[SISTEMA NERVOSO AUTONOMO]** Il SNA regola le funzioni viscerali al fine di mantenere l'**omeostasi**, che rappresenta il mantenimento del nostro equilibrio corporeo a livello delle funzioni basali. Qualsiasi condizione esterna o interna che modifichi l'omeostasi genererà al suo interno una risposta per ripristinare tale ordine ma qualora questa condizione non permetta di rigenerare l'omeostasi allora si avrà lo sviluppo di una determinata patologia o malattia. C'è una condizione esogena, cioè una afferenza esterna, che viene rilevata, interpretata dai centri di controllo, principalmente l'ipotalamo, che a sua volta genererà una risposta di attivazione del SNA per ripristinare l'omeostasi. Quindi si ha afferenza, elaborazione di una risposta e poi efferenza. Tutto questo sta alla base di un **circuito riflesso** e avviene al di sotto del grado di coscienza. Quindi il SNA lavora tramite questi **riflessi**, **che corrispondono ad una risposta involontaria automatica ad uno stimolo.** Tanto più questa risposta risulta complessa tanti più centri di grado superiore delle strutture del SNC verranno interpellate e se la situazione è molto grave andremo ad interpellare anche la corteccia, dunque riusciremo a raggiungere anche il livello di coscienza. Però il meccanismo di base secondo cui il SNA lavora è principalmente costituito da **riflessi viscerali**, i quali però sono al di sotto del nostro grado di coscienza. I riflessi somatici sono dei riflessi di cui l'uomo ha coscienza ma che non si possono comandare perché avvengono a ridosso delle strutture tra i nervi e il midollo, però comunque quello che è avvenuto lo si percepisce. Al contrario invece se ci si riferisce alla peristalsi intestinale noi non ci accorgiamo che avviene ma comunque è un meccanismo che avviene grazie a questi meccanismi autonomi che stanno al di sotto del grado di coscienza. Dunque abbiamo una **afferenza**, dettata da recettori periferici, che raggiunge un centro di elaborazione all'interno del SNC (non tutte riescono a raggiungere il grado di coscienza), il quale (centro di elaborazione) genera un'**efferenza**. L'efferenza avviene tramite il SNA, quindi molti riflessi avvengono al di sotto del meccanismo di coscienza e di consapevolezza che tutto ciò che sta avvenendo. Il meccanismo più semplice è quello dello **stiramento della parete** (vedi immagine nella pagina successiva). In questo caso abbiamo l'afferenza, che può essere dovuta da uno stiramento della parete dovuto al passaggio del bolo alimentare all'interno del canale digerente, e questo stiramento della parete attiva il riflesso viscerale di contrazione perché i meccanocettori si attivano e portano l'informazione all'interno del midollo spinale (SNC), dove si trova un inter-neurone che elabora la risposta attivando un motoneurone. Quest'ultimo permettere di attivare il SNA, quindi di dare l'efferenza, andando a determinare la contrazione della parete intestinale e quindi facilitando il grado di peristalsi. Questo meccanismo di riflesso risulta prettamente **viscerale**, perché parte da un viscere e arriva ad un viscere come risposta tramite un SNA, sotto il livello di coscienza. Il SNA è prevalentemente **motorio** ma la componente sensitiva di per sé c'è, anche se non è proprio di pertinenza del SNA. Le fibre che formano il SNA (maggiormente motorie), sia parasimpatiche che ortosimpatiche, hanno anatomicamente associate anche le fibre di tipo sensitivo che sfrutteranno queste strutture nervose simpatiche e parasimpatiche per ritornare nel SNC, dare l'afferenza e generare poi la risposta efferente (dunque sarà propria del SNA) **Sensibilità viscerale** La sensibilità viscerale è un tipo di sensibilità abbastanza "sorda", cioè è mal discriminata, grossolana (al contrario della sensibilità somatica che è ben discriminata) perché all'interno delle nostre cavità corporee e dei nostri organi sono presenti dei recettori (meccanocettori e chemiocettori), i quali hanno la capacità di ricevere quest'informazione. Per esempio la sensibilità legata alla lacerazione della cute oppure il caldo e il freddo sono sensibilità che normalmente noi essere umani non possediamo all'interno dei nostri visceri, cioè non siamo in grado di percepire se lo stomaco è un po' più caldo o un po' più freddo ma a questo livello sono presenti altri tipi di stimoli, come quelli chimici o meccanici. Quindi questo tipo di sensibilità avrà un'afferenza legata principalmente a quelli che saranno stimoli di stiramento, irritazione chimica, a sostanza irritanti, a fenomeni legati all'ischemia dell'organo invece che una componente legata al caldo/freddo o alla lacerazione cutanea. Tutte queste afferenze poi verranno trasmesse ai centri superiori, mantenendo sempre un grado di sensibilità molto generico/aspecifico/sordo. **Domanda:** *come le afferenze viscerali raggiungono il Sistema Nervoso Centrale?* **Risposta:** *le fibre afferenti si associano a nervi di pertinenza del sistema nervoso autonomo per raggiungere il sistema nervoso centrale e per questo motivo vengono definite **anatomicamente associate*** Un altro esempio che indica al meglio la "sordità" di questo tipo di sensibilità è quando si ha dolore alla pancia, in quanto non si riesce sempre a definire dove questo dolore alla pancia è localizzato ma nella maggior parte delle volte lo si sente diffuso e se il medico chiede di indicare dove si sente dolore, in alcune circostanze patologiche si riesce a definire un punto preciso (**punti epicritici del dolore**) ma nella maggior parte dei casi non si è in grado di indentificare un punto preciso. Anche il dolore dell'infarto è un dolore viscerale perché inizialmente tende a sentirsi come dolore al petto retro-sternale molto pressivo e poi può trasformarsi in un dolore percepito dietro a ridosso della regione tra le 2 scapole (inter-scapolare) oppure al braccio di sinistra o magari anche al collo o alla mandibola. I recettori però sono sempre gli stessi, quindi la differenza tra un'afferenza dolorifica e una non dolorifica è principalmente l'intensità di scarica di quel recettore. Se la parete dell'intestino va a stirarsi di poco, questo stimolo di lieve entità genera una risposta efferente che determinerà la peristalsi intestinale (sotto il livello di coscienza e quindi non ce ne rendiamo conto). Se invece all'interno dell'intestino è presente per esempio un ostacolo, allora la parete tende a dilatarsi molto e questa estrema dilatazione determina un aumento di scariche di meccanocettori perché l'obiettivo dell'intestino sarà di vincere questo ostacolo; quindi i meccanocettori deputati allo stiramento che si trovano in quella zona tenderanno a scaricare molto più intensamente ma quando la scarica di quel determinato recettore risulta essere molto più elevata, allora il riflesso che si viene a formare tenderà ad essere un riflesso che noi riusciremo a percepire e sarà dunque il tipico dolore di quella che viene chiamata la colica. Quando si ha l'ostruzione del lume dell'intestino e il bolo arriva in quel preciso punto di restringimento, l'intestino cerca di premere sempre più le pareti per provare a vincere questo ostacolo e questo dolore continuo gravativo corrisponde alla **colica.** Questo dolore lo si avverte perché questa afferenza, che prima era un'afferenza normale dovuta alla peristalsi intestinale, in questa situazione porta ad avere uno stiramento eccessivo della parete, quindi il recettore scarica di più determinando un'attivazione del meccanismo riflesso e permetterà di portare anche a coscienza la corteccia cerebrale di quello che sta arrivando. Dunque, la condizione tenderà a cambiare, infatti il SNA continuerà a lavorare ma noi ci renderemo conto di quello che effettivamente sta accadendo perché l'intensità di scarica è sopra il normale. Esiste una distinzione dell'afferenza viscerale: \- **afferenze viscerali DOLORIFICHE:** con grande intensità di scarica e raggiunge il SNC tramite il sistema nervoso simpatico \- **afferenze viscerali NON DOLORIFICHE** o **VISCERO-SENSITIVE o MECCANO-FISICHE:** con piccola intensità di scarica e raggiunge il SNC tramite il sistema nervoso parasimpatico (i nervi splancnici-pelvici e il nervo vago) La sensibilità viscerale è generata da: \- stimoli meccanici importanti, distensione improvvisa, stiramento \- spasmi, contrazioni \- sostanza irritanti \- ischemia Tutte queste condizioni possono essere sia al di sotto del livello di coscienza ma possono anche raggiungerlo. Quindi il sistema nervoso simpatico veicola le afferenze viscerali **dolorifiche** della maggior parte dei distretti mentre il sistema nervoso parasimpatico veicola sia afferenze viscerali **non dolorifiche** sia una parte minoritaria dolorifica (localizzata a livello caudale dell'intestino, caudalmente al tratto intermedio del colon sigmoideo). Riassumendo abbiamo visto che: \- la maggior parte delle afferenze viscerali NON dolorifiche viaggiano con il **parasimpatico** \- le afferenze dolorifiche, che sono quelle a cui siamo interessati, invece viaggiano sia con il **simpatico,** dal distretto viscerale più cefalico fino a metà del colon sigmoideo, sia con il **parasimpatico**, dalla metà del colon sigmoideo fino ai visceri pelvici. Questa delimitazione (citata nelle righe precedenti) viene definita **linea pelvica del dolore**, la quale corrisponde alla riflessione del peritoneo parietale a ridosso degli organi pelvici, che in questo caso diventeranno organi sotto-peritoneali. Questo nome identifica il punto di demarcazione però non possiamo far corrispondere questa linea pelvica del dolore alla riflessione del peritoneo perché non sarebbe corretto, in quanto il colon sigmoideo è tutto intraperitoneale. Quindi quello che sta al di sotto della linea pelvica del dolore torna come afferenza dolorifica con il parasimpatico tramite i nervi splancnici-pelvici mentre tutto quello che sta al di sopra di questa linea tornerà tramite i nervi che fanno parte della catena del simpatico. Per quanto riguarda il **canale alimentare** è presente un'eccezione: il comparto parasimpatico dolorifico inizia a livello della **metà del colon sigmoideo**, che si trova al di sopra della linea pelvica del dolore. Allora questa parte non è più sotto-peritoneale ma è intra-peritoneale. **Vie anatomiche delle afferenze** L'afferenza di questo sistema di riflessi viscerali parte dai meccanocettori e chemiocettori che sfruttano le vie simpatiche e parasimpatiche per raggiungere il midollo spinale, quindi il SNC. Se prendiamo in considerazione il simpatico si dovrà arrivare alla catena del simpatico mentre se facciamo riferimento ai nervi splancnici-pelvici si dovrà arrivare ai nervi spinali misti, però in entrambi i casi si raggiungerà sempre lo stesso identico punto nel midollo spinale. Infatti tramite i rami splancnici-pelvici del parasimpatico si arriverà al nervo spinale misto e poi, essendo un'afferenza, entrerà attraverso la radice posteriore del nervo a ridosso del corno posteriore (raggruppa tutte quelle che sono le afferenze). La stessa cosa accadrà per il simpatico ma passando per la catena del simpatico per arrivarci, dunque si userà sempre il ramo comunicante bianco, dove c'è anche la fibra pre-gangliare, e si arriverà alla radice posteriore del nervo spinale misto. Nella radice posteriore dei nervi spinali si trova il ganglio dorsale che di per sé è un neurone pseudo-unipolare AT, dove la porzione periferica del suo assone rappresenta il recettore viscerale e la porzione centrale del suo assone rappresenta ciò che farà la sinapsi a ridosso del corno posteriore del midollo (centro nevralgico di sostanza grigia del midollo che raggruppa tutte le afferenze di tipo sensitivo. Una volta portata l'afferenza (sia viscerale meccanico-fisica sia dolorifica) a ridosso del corno posteriore, l'assone della fibra afferente può: \- contrarre sinapsi con un neurone sensitivo del corno posteriore e in questo caso si attiva una via sensitiva che ci permette di raggiungere anche il livello di coscienza oppure raggiungere strutture sotto-corticali, che a loro volta raggiungeranno centri di elaborazione del cervello del SNC più rostrali e più complessi (non per forza della consapevolezza) \- contrarre sinapsi con un neurone effettore del corno intermedio laterale. In questo caso viene attivata un'efferenza di tipo autonomico e quindi il riflesso è da viscere a viscere: **riflesso viscerale.** **-** attivare un motoneurone del corno anteriore. In questo caso viene attivato il motoneurone α, il quale permette di attivare il muscolo scheletrico somatico e quindi raggiungere strutture del soma, determinando un **riflesso somatico** Abbiamo dunque 3 gradi di risposta diversi che si associano a diversi stimoli e a diverse intensità di risposta di questa tipologia di stimolo (*nelle pagine seguenti verranno trattati più nel dettaglio).* **Sinapsi con neurone sensitivo del corno posteriore** L'afferenza arriva tramite la catena del simpatico o del parasimpatico ma comunque raggiunge in entrambi i casi il nervo spinale misto. Dopodiché si arriva al corno posteriore del midollo tramite la radice posteriore del nervo spinale e a questo punto si ha la sinapsi con il neurone presente a ridosso del corno posteriore del midollo. Questo neurone sarà associato al sistema sensitivo antero-laterale, per quanto riguarda l'attività termo-dolorifica e la sensibilità non epicritica, e raggiungerà vari livelli del SNC, come ad esempio il nucleo ventrale posteriore laterale del talamo, che proietterà in corteccia somato-sensitiva primaria e ci darà coscienza di quello che effettivamente è avvenuto e di quello che sta avvenendo con stimolazione da parte di un viscere. Anche le aree ventrale posteriore mediale e dorso mediale del talamo possono essere raggiunte e proiettare in altre aree come il sistema limbico e la formazione reticolare ascendente del tronco encefalico. La componente emozionale può associarsi di per sé a queste afferenze di tipo viscerale. **Sinapsi con neurone effettore del corno intermedio laterale: riflesso viscerale** Questa sinapsi è un motoneurone autonomico efferente, quindi attivando il simpatico o il parasimpatico si vedrà l'efferenza viscerale e quindi, dato che l'afferenza era viscerale e l'efferenza è anch'essa viscerale, si verrà a creare un meccanismo di **riflesso viscerale** che viene gestito sotto al livello della coscienza, a ridosso dell'organo bersaglio. **Attivare un motoneurone del corno anteriore: riflesso somatico** Se lo stimolo è molto intenso (ad esempio dolorifico) può andare ad attivare sia il motoneurone della colonna intermedia laterale sia il motoneurone sensitivo del corno posteriore sia un interneurone che vada ad eccitare il motoneurone α del corno anteriore del midollo. Quest'ultimo motoneurone va ad attivare la muscolatura scheletrica della parete della struttura somatica a ridosso di quel determinato organo e quindi avremo una contrazione della muscolatura scheletrica innervata. Questo riflesso sarà quindi di origine viscerale ma poi si riferirà al soma, dunque lo si può definire **riflesso somatico da afferenza viscerale.** Grazie a questa connessione tra componente viscerale e soma si riesce ad avere la contrazione della parete (addominale in questo esempio) rispettiva alla posizione di un determinato organo, partendo da un'afferenza di tipo viscerale. Questi 3 meccanismi appena trattati sono alla base dell'afferenza che verranno successivamente sfruttati per capire meglio i tipi di dolore addominale, in quanto l'addome è considerato come la "tomba del medico". *Di seguito viene introdotto il concetto di innervazione autonoma della vescica, argomento che non viene quasi mai chiesto e che si farà in maniera più approfondita in fisiologia.* **Innervazione autonoma della vescica** Sappiamo che la vescica è composta da: \- muscolo detrusore, che ci permette di contrarre la vescica \- sfinteri uretrali interno (formato da muscolo liscio) e esterno (formato da muscolo scheletrico) Lo sfintere uretrale interno è sotto il controllo del SNA mentre lo sfintere uretrale esterno è sotto il controllo volontario. Il simpatico inibisce la contrazione del muscolo detrusore e attiva la contrazione dello sfintere uretrale interno mentre il parasimpatico attiva la contrazione del muscolo detrusore e inibisce la contrazione dello sfintere uretrale interno. Dunque si ha un'**azione antagonista** del controllo nervoso. La vescica, una volta distesa perché riempita di urina, attiva lo stimolo (anche solo con 300 ml di urina), i meccanocettori della parete si attivano, arrivano a ridosso del centro della minzione (nel ponte del tronco encefalico), dove qui si attiverà un'efferenza che genererà a sua volta un'efferenza di tipo parasimpatico, la quale permetterà di contrarre il muscolo detrusore e inibire il muscolo sfintere uretrale interno (permette di rilasciare l'urina). **Innervazione del peritoneo** Il peritoneo è formato da 2 foglietti, quello **viscerale** e quello **parietale**. Il primo risulta essere quel foglietto di peritoneo che avvolge i vari organi (in modo diverso tra quelli intra e retro-peritoneali). Al contrario il foglietto parietale è quello che sta a ridosso delle pareti della cavità addominale, quindi rappresenta lo strato più interno della stratificazione della parete addominale. Questi 2 foglietti hanno sia distribuzione diversa ma anche diversa vascolarizzazione e innervazione perché, anche se tra i due foglietti è presente una cavità virtuale, vedremo che il peritoneo viscerale avrà vascolarizzazione e innervazione che dipende dal viscere a cui esso si appone e che riveste, mentre il foglietto parietale segue una vascolarizzazione e innervazione della parete con cui viene in contatto, quindi della parete somatica. Il foglietto parietale e quello viscerale hanno la capacità di trasportare due sensazioni completamente diverse perché il foglietto parietale, essendo associato alla parte somatica, ha la capacità di determinare delle afferenze molto più discriminative, più specifiche (è sensibile a caldo, freddo, dolore, lacerazione) e quindi si parla di dolore localizzato, salvo quello generato sulla superficie inferiore della parte centrale del diaframma che viene riferito alla spalla (il diaframma ha un'innervazione di tipo sensitivo diversa: la porzione laterale delle cupole fa parte degli ultimi nervi intercostali mentre la parte centrale fa parte del nervo frenico). Per quanto riguarda gli intercostali, la sensazione sarà inerente alla regione degli ultimi nervi intercostali mentre il nervo frenico ha la capacità di ricevere un'afferenza dolorifica determinando un dolore che viene attribuito alla spalla). Quindi il **peritoneo parietale** ha una sensibilità **epicritica**, ben localizzabile e con dolore localizzato. Il foglietto **viscerale** del **peritoneo** è un foglietto che segue la vascolarizzazione e l'innervazione dello stesso organo però gli stimoli che vengono percepiti sono principalmente quello di stiramento, quindi meccanico, e quello chimico (non c'è caldo, freddo, lacerazione). Questo **dolore** risulta essere viscerale, poco localizzabile e **riferito.** Il dolore che l'uomo prova normalmente a livello addominale viene definito colica, la quale deriva da un'ostruzione di un viscere cavo e questa ostruzione determina una contrazione spasmodica del viscere che tenta di liberarsi dell'ostacolo. Questa contrazione determina l'attivazione intensa dei recettori che genera la sensibilità dolorifica, la quale tende ad avere un aspetto ad alti e bassi ad ogni contrazione. Tanto più intenso è lo stimolo allora tanto più intensa sarà la sensazione dolorifica. Il dolore addominale si presenta dunque in 3 forme: **- somatico**: deriva da strutture appartenenti al soma. Questo dolore può provenire da cute, fasce fibrose, muscoli e peritoneo parietale. È di tipo molto intenso e il sito dolente è localizzato con precisione. La sensibilità dolorifica segue l'innervazione della parete addominale, in particolare la parete addominale viene innervata dai nervi toracici T7-T12 e L1 mentre il diaframma ha la parte centrale che viene innervata dal nervo frenico (C3, C4, C5) mentre la parte periferica viene innervata dai nervi toracici (T7-T11). Il meccanismo principale con cui si può attivare il dolore somatico è l'infiammazione del peritoneo parietale però questa deve interessare tutti gli strati della parete, quindi generalmente il processo patologico parte dal viscere. Quest'infiammazione del peritoneo viscerale mi darà un dolore di tipo viscerale, in quanto l'afferenza è viscerale e mi genererà una risposta viscerale con dolore poco discriminato, mal localizzato. Se il processo patologico va avanti, dal peritoneo viscerale passerà al peritoneo parietale e qui la sensibilità dolorifica diventerà più identificabile, portando così da un dolore di tipo viscerale a un dolore di tipo somatico. Per capire se il dolore che sta percependo il soggetto abbia interessato il peritoneo parietale, quindi per capire la progressione di questo processo patologico, si può utilizzate il **segno di Blumberg** o la **dolorabilità di rimbalzo**: si affonda una mano nel punto della pancia in cui il soggetto avverte dolore e si chiede al paziente se prova più dolore durante la compressione o il rilascio della mano. Rilasciando velocemente la mano/le dita la parete tenderà al suo punto di partenza provocando uno stiramento dei tessuti, tra cui il foglietto di peritoneo parietale, e, se quest'ultimo è irritato, lo stiramento genererà un dolore fortissimo che attiverà un'afferenza di tipo somatico che permetterà la contrattura della parete addominale anteriore. Di solito questo segno di Blumberg è positivo quando c'è un coinvolgimento del peritoneo parietale a ridosso di un viscere. Per esempio, l'appendicite infiammata può coinvolgere il peritoneo parietale determinando un dolore in fossa iliaca destra, però se il processo patogenetico va avanti tutto il peritoneo viene interessato e, in quel caso, il processo infiammatorio sarà talmente avanzato che il soggetto si presenterà con un addome ligneo, ossia duro come se fosse una tavola, che non sarà esplorabile a causa della presenza di una contrattura dell'addome già riflessa in seguito a questo stato irritativo **- viscerale**: è quel tipo di dolore ricevuto da specifici stimoli al ritorno del viscere e che genereranno a sua volta un dolore non localizzato (dovuto al meccanismo del viscere). Deriva dagli organi interni, quindi dal peritoneo viscerale e i mesenteri, ed è un doloro sordo, ottuso e la localizzazione è imprecisa, scarsamente localizzata lungo la linea mediana (a livello di epigastrio, mesogastrio e ipogastrio) proprio la derivazione embriologica degli organi stessi. Infatti gli organi che derivano dall'intestino anteriore (stomaco, milza, fegato) tendono ad avere un dolore di tipo epigastrico che poi successivamente potrebbe spostarsi e diventare più discriminato. A livello mesogastrico avremo le strutture dei quadranti centrali dell'addome e a livello dell'ipogastrio avremo le strutture dei quadranti inferiori dell'addome. Quando si sta parlando di dolore allora l'afferenza cambierà in base a quale parte di intestino primitivo si intende: epigastrio e mesogastrio faranno fede al simpatico come meccanismo per l'afferenza dolorifica mentre l'ipogastrio farà fede al parasimpatico perché abbiamo come riferimento la componente della metà del colon sigmoideo. Un dolore addominale viscerale può essere dovuto da stiramento di un organo o di un mesentere, da una distensione della parete di un organo cavo, da insulti chimici (ad esempio succo gastrico o altri contenuti viscerali che fuoriescono dal lume e si riversano nella cavità normalmente virtuale del peritoneo) o da un'infiammazione o ischemia di un organo. Quando si parla di **colica** si intende quel dolore prodotto dalla contrazione violenta della muscolatura liscia della parete degli organi, in genere dovuta a ostruzione. Questo dolore può causare riflessi viscerali che inducono sudorazione, salivazione, nausea e vomito. Parlando di afferenze viscerali dell'apparato gastro-intestinale, possiamo affermare che la sensibilità dolorifica fa capo ai livelli midollari in cui si localizza il simpatico, ad eccezione del tratto terminale dell'intestino che corrisponde ai livelli midollari S2-S4 del parasimpatico. **- viscerale riferito**: prendendo come esempio il cuore, esso ha la sua fibra afferente che verrà stimolata da stimoli chimici e meccanici. Durante un infarto, l'ischemia genererà una sensazione di tipo dolorifica che man a mano che il processo ischemico peggiorerà, questa sensazione diventerà sempre più consistente e arriverà durante i livelli di coscienza. Sapendo che il plesso cardiaco va da t1 a T4, l'afferenza tornerà indietro con il simpatico raggiungendo i neuromeri da T1 a T4, dove avverranno sinapsi a livello del corno posteriore, e poi salirà fino a livello della corteccia somato-sensitiva primaria, dando coscienza di quello che sta avvenendo. Il dolore che avvertiamo durante un infarto non è a ridosso del cuore per la presenza di un meccanismo definito "ad inganno", cioè il SNC viene ingannato perché a ridosso dei mielomeri da T1 a T4 arriva anche un'afferenza sensitiva di quelle che sono le strutture del soma (sensibilità somatica). Quindi all'interno di questi segmenti midollari abbiamo sia un'afferenza viscerale sia una somatica. Il nostro cervello è più abituato a ricevere afferenze di tipo somatico e per questo motivo si riuscirà a ricevere un dolore riferito perché il cervello è caduto in inganno da questa condizione. Dunque il cervello interpreta questo dolore come se fosse associato a quelle determinate regioni di soma che afferiscono agli stessi mielomeri dove afferiscono le fibre dolorifiche del viscere. Quindi l'infarto lo si percepisce a ridosso del braccio destro/sinistro, alla mandibola, allo spazio inter-scapolare proprio perché l'afferenza che arriva si frammista con quella somatica. Il dolore viene riferito al comparto somatico perché: \- è più esteso; \- è più probabile che si abbia un insulto a questo livello; \- è più abituato a ricevere afferenze di tipo somatico rispetto a quelle viscerali; Ci sono delle specifiche aree anatomiche chiamate **aree di Head,** che sono la rappresentazione di queste aree cutanee somatiche dove si percepisce un dolore partendo però da un viscere che è da tutt'altra parte *In questa immagine sono visibili le aree di dolore viscerale riferito* **Dolore allo stomaco** La fibra viscerale afferente arriva al midollo spinale, all'altezza dei mielomeri da T5 a T9, tramite il simpatico, usando il grande nervo splancnico toracico. Però da T5 a T9 arriveranno anche le fibre dello specifico dermatomero corrispondete, ad esempio le fibre della parete antero-laterale dell'addome. Infatti il dolore generato dallo stomaco, genererà poi una sensibilità dolorifica a ridosso dell'area epigastrica perché la regione somatica viene innervata dagli stessi mielomeri. L'afferenza dolorifica, oltre ad attivare lo stato di coscienza con la sinapsi del corno posteriore e generare una contrazione di difesa della parete addominale anteriore, determina anche una contrazione del viscere, che può attivare una contrazione riflessa della parete addominale generando anche lo stato di vomito. **Dolore all'appendice** L'appendice è l'ultima estroflessione della componente ciecale che può andare incontro a infiammazione, la quale causerà inizialmente un dolore viscerale di tipo mesogastrico che però poi tenderà a spostarsi verso la fossa iliaca. L'afferenza tornerà indietro tramite il nervo piccolo splancnico toracico a livello di T10 e quindi il midollo raggiungerà la regione di T10. Una volta raggiunto il mielomero di T10, quello che si andrà a percepire sarà un dolore del dermatomero della regione ombelicale (T10). **Colecisti** Siamo a livello del coledoco, quindi sempre al di sopra della linea pelvica del dolore. L'afferenza viscerale della colecisti fa parte del complesso del nervo grande splancnico toracico (tra T5 e T9), quindi si avrà un dolore riferito alla regione della cute dei dermatomeri tra T5 e T9, quindi riferito alla regione epigastrica. Se l'infiammazione prosegue e si trasferisce al peritoneo viscerale e parietale, allora il dolore tenderà a diventare un dolore somatico percepito a livello del quadrante superiore di destra dell'addome. Il problema della colecisti è che essa si trova vicino al diaframma ed è innervata da rami del nervo frenico di destra. Dunque il processo che avanza nell'infiammazione del peritoneo viscerale al peritoneo parietale determina un'attivazione della sensibilità del peritoneo parietale, che a livello delle strutture periferiche del diaframma fa capo ai nervi intercostali ma se si va a coinvolgere il peritoneo parietale contenuto nella faccia inferiore del diaframma allora si attiva il nervo frenico e in questo caso il dolore sarà a livello della spalla. *Le immagini seguenti sono dei riassunti di ciò che è appena stato spiegato* La cute della regione della spalla è innervata dai nervi sopra-clavicolari (C3 e C4), che appartengono allo stesso segmento spinale che riceve fibre: \- del dolore afferenti dalla porzione centrale del diaframma attraverso il nervo frenico \- sensitive del frenico che innervano direttamente la colecisti I*n questa immagine viene fatto un breve ripasso del dolore viscerale riferito. Come si può vedere visceri e comparto somatico e la loro integrazione che avviene a livello del midollo spinale, dove avviene un'errata interpretazione del segnale perché il comparto somatico è più frequente, più esteso e perché c'è maggiore probabilità che l'afferenza somatica. Quindi avviene una mal interpretazione di questo meccanismo. In questo caso si parla di **inganno centrale.*** **Pseudo inganno periferico** Nel caso dell'inganno centrale si ha che l'afferenza del viscere arriva nei mielomeri dell'afferenza somatica e queste afferenze che arrivano contemporaneamente, da due punti di provenienza diversi, ingannano il sistema nervoso centrale. Nel caso invece dello pseudo inganno periferico, l'afferenza che proviene da un viscere può determinare un dolore che noi percepiamo come dolore di tipo somatico ma questo dolore somatico non è un dolore di tipo riferito, cioè dovuto al fatto che l'afferenza di quel determinato viscere viene riferita a questa regione somatica, ma può essere un dolore a livello del soma che proviene da una progressione del processo patogenetico. Se inizialmente il dolore è viscerale perché si ha un interessamento del peritoneo viscerale, man a mano che il processo patologico avanza si può avere un interessamento del peritoneo parietale e in questo caso vedremo che questa progressione al peritoneo parietale darà un'informazione diversa, con un dolore che sarà somatico; questo dolore somatico però sia partito da un viscere. Si parla perciò di **pseudo inganno periferico,** che rappresenta la modificazione del dolore dovuta alla progressione del processo patogenetico che c'è alla base. Quindi l'afferenza viscerale dolorifica, per arrivare al midollo spinale, genererà vari meccanismi: \- tentiamo di trasmettere l'informazione dolorifica ai centri superiori (evocheremo così il **dolore viscerale)**; \- generazione di un **riflesso viscerale** (afferenza viscerale, efferenza viscerale) con conseguente contrazione muscolatura organo; \- generazione di un **riflesso misto** (afferenza viscerale, efferenza somatica) con conseguente contrazione muscolatura della parete; \- **inganno** (dolore viscerale riferito); *In questa immagina si può vedere come la via dolorifica che parte dallo stomaco possa raggiungere i centri di coscienza attivando tutte le risposte. Infatti si vede la via per il riflesso viscerale che parte dal corno intermedio-laterale oppure attiva un motoneurone per la parete antero-laterale dell'addome corrispondente, che andrà in contro a contrazione come meccanismo di difesa a questa afferenza dolorifica. Ci sarà poi contemporaneamente il dolore riferito all'area cutanea dei dermatomeri corrispondenti ai mielomeri in cui arriva anche l'afferenza di tipo dolorifica.* Ci sono tanti meccanismi con cui si può valutare la **rigidità muscolare riflessa** (difesa muscolare) della parete addominale, cioè la parete addominale si può contrarre per: \- afferenze dolorifiche dal viscere \- afferenze dolorifiche dal peritoneo parietale \- afferenze somato-sensitive dalla cute *Il tutor sottolinea che è molto importante ai fini dell'esame studiare bene tutta la lezione 57 e l'inizio di questa lezione (58). Tutta la parte di dolore (fine della lezione 58) sarà ritrattata in fisiologia ma comunque va studiata.*