NERVO TRIGEMINO (V) - Neuroanatomia - 24/03/2021 - PDF

Neuroanatomia, Lezione 31-32, 24/03/2021\ Prof Claudio Celeghini **[NERVO TRIGEMINO (V)]** Il trigemino è il V paio di nervi encefalici. Esso fa parte di un gruppo di nervi encefalici che prendono parte all'innervazione sensitiva della testa. Il **sistema sensitivo della testa** comprende 4 nervi...

Neuroanatomia, Lezione 31-32, 24/03/2021\ Prof Claudio Celeghini **[NERVO TRIGEMINO (V)]** Il trigemino è il V paio di nervi encefalici. Esso fa parte di un gruppo di nervi encefalici che prendono parte all'innervazione sensitiva della testa. Il **sistema sensitivo della testa** comprende 4 nervi cranici (trigemino, faciale, glossofaringeo e vago). Il trigemino rende conto, da solo, di oltre il 98% dell'innervazione sensitiva, rappresenta quindi il nervo preponderante dal punto di vista dell'innervazione sensitiva della testa. In realtà, c'è una piccola area, in corrispondenza del padiglione uditivo e del meato acustico esterno che viene innervata anche da altri tre nervi cranici: faciale, glossofaringeo e vago; questi tre nervi partecipano complessivamente solo al 2% circa della superficie cutanea della testa. Infatti l'embriogenesi del padiglione uditivo e del meato acustico esterno è molto complessa, a ragione del fatto che esistono vari nervi cranici che prendono parte alla sua innervazione. Facendo una similitudine con l'oculomozione, così come il nervo oculomotore comune è quello più importante, il trigemino è quello più importante rispetto agli altri tre nervi cranici implicati nel sistema sensitivo della testa. È importante ricordare che il trigemino non innerva solo la maggior parte dei distretti cutanei, ma fornisce tutta la sensibilità alla cavità orale (lingua inclusa, dal punto di vista delle fibre sensitive). Il tipo di sensibilità che viene raccolta dal trigemino è la **sensibilità somatica generale**. **Sensibilità somatica generale e sensibilità viscerale** Come si vedrà in seguito, la **sensibilità somatica generale** comprende diverse submodalità sensoriali: - **sensibilità tattile,** mediata da meccanocettori periferici; - **sensibilità termica**, anatomicamente non distinguibile, ma che si distingue in fibre per il freddo e fibre per il caldo, quindi per escursione di temperature diverse; - **sensibilità dolorifica**, che ha grande importanza in medicina; Queste tre sensibilità vengono anche chiamate **sensibilità esterocettiva** perché si riferiscono a distretti della cute e delle mucose. Esiste però un'altra submodalità che fa parte della sensibilità somatica, che prende il nome di propriocezione ([sensibilità propriocettiva]) che si riferisce ai quei terminali che provengono dalle articolazioni, dai muscoli striati scheletrici e dalle capsule articolari (fondamentalmente dall'apparato locomotore). Per quanto riguarda il trigemino, si vedrà che è particolarmente rilevante la propriocezione delle arcate gengivo-dentarie e dell'articolazione temporo-mandibolare, che danno informazioni essenziali per il corretto funzionamento, ad esempio, dei muscoli masticatori (massetere, temporale, pterigoideo interno e pterigoideo esterno). Esiste un secondo sistema di sensibilità viscerale che costituisce il **sistema viscerosensitivo** della testa che fondamentalmente riguarda la *sensibilità gustativa*, che è una sensibilità viscerale speciale (se ne parlerà a proposito del faciale, del glossofaringeo e del vago). Una caratteristica peculiare di questi nervi è che ci sono molte interconnessioni tra i nervi cranici (scambi di fibre nervose). Per cui si vedrà che fibre viscerali che nascono con il faciale, con il glossofaringeo e con il vago terminano in piccoli gangli viscerali e le fibre post-gangliari si distribuiscono con i rami del trigemino. Quindi il trigemino fungerà da passaggio per fibre viscerali che vengono veicolate inizialmente da altri nervi. **Nervo trigemino** Il **nervo trigemino (V)** è un nervo misto, cioè è composto da due tipologie di fibre: per oltre 90% sono fibre sensitive e per circa 8-10% sono fibre motorie. L'origine reale del nervo trigemino è la sede dei pirenofori. Per quanto riguarda la componente sensitiva, essa è esterna al nevrasse. Dall'immagine si vede come le fibre sensitive (circa il 98%) nascono da un ganglio, che prende il nome di **ganglio trigeminale** o **ganglio semilunare di Gasser**. Questo ganglio si trova, a livello del basicranio, alloggiato in una lieve escavazione della superficie superiore della rocca petrosa dell'osso temporale e risiede in uno sdoppiamento della dura madre encefalica. (che quindi si sdoppia a livello della fossa cranica media sulla superficie della rocca petrosa per alloggiare questo ganglio). Il ganglio trigeminale, come tutti i gangli sensitivi, è costituito da neuroni pseudounipolari (o neuroni a T, perché hanno un tratto verticale e un tratto orizzontale ad angolo retto). L'origine reale delle fibre motorie (circa 10%) si trova invece dentro il nevrasse e si chiama **nucleo motore del nervo trigemino** o **nucleo masticatorio** che costituisce il nucleo più rostrale della colonna motrice somatica speciale, cioè quella colonna di nuclei che danno fibre per la muscolatura di origine branchiale. Come si vede dall'immagine a lato, l'origine apparente o emergenza del trigemino è dalla superficie ventrale del ponte. Emerge con una grossa radice sensitiva e una più piccola radice di natura motoria. Una volta che il nervo è emerso, dalla superficie antero-laterale del ponte si trova nello spazio subaracnoideo e quindi bagnato dal liquido cefalo-rachidiano. Il nervo, che si vede nell'immagine, penetra poi nella dura madre, a livello del cavo trigeminale, che si trova sulla superficie della rocca petrosa del temporale, e termina in un grosso ganglio: il ganglio trigeminale o ganglio semilunare. A partire dal ganglio trigeminale, dalla sua superficie anteriore partono le tre branche del nervo trigemino, esse sono: la **branca oftalmica**, che è la più rostrale; la **branca mascellare**, che è quella intermedia; e la **branca mandibolare**, che è quella inferiore. Da ciò deriva il nome trigeminale, perché dà origine a queste tre grosse branche (da conoscere molto bene). È importante notare che, annesse a ciascuna delle tre branche esistono dei piccoli gangli del sistema nervoso viscerale: ad esempio, in prossimità di rami della branca oftalmica c'è il ganglio ciliare; in prossimità della branca mascellare c'è un secondo ganglio del sistema nervoso viscerale parasimpatico encefalico, chiamato ganglio sfeno-palatino, in quanto si trova nell'omonima fossa sfeno-palatina. Infine ci sono ben due gangli annessi alla branca mandibolare, che sono il ganglio otico e il ganglio sottomandibolare. Questi quattro gangli (ciliare, sfeno-palatino, otico e sottomandibolare) del sistema nervoso viscerale sono popolati da neuroni multipolari e quindi non hanno niente a che fare con i neuroni pseudounipolari che si trovano invece nel ganglio sensitivo trigeminale. Essi sono in rapporto con fibre del trigemino. Il trigemino però [non] ha nessuna componente viscerale, infatti la componente viscerale di questi gangli verrà da altri nervi, ad esempio, la componente viscerale del ganglio cigliare viene dal nervo oculomotore comune (III), gli altri saranno analizzati in seguito. *È importante ricordare la topografia, cioè il fatto che questi gangli sono annessi anatomicamente alle branche del trigemino.* **Branca oftalmica** *Questa tabella è molto importante e bisogna saperla a memoria.* La prima divisione del nervo trigemino è il nervo oftalmico (I branca), è un nervo sensitivo puro, cioè non comprende fibre di origine motoria. Si anticipa che le fibre del nucleo masticatorio si distribuiranno solo con il nervo mandibolare (III branca), la prima (oftalmico) e la seconda branca (mascellare) sono sensitivi puri. Per quanto riguarda il percorso, il nervo oftalmico lascia il cavo trigeminale per portarsi in avanti e si impegna nella parete laterale del seno cavernoso, che contiene i nervi dell'oculomuzione (come si vede nell'immagine qui a fianco). Al di sotto del IV paio di nervi cranici, nella parete del seno si trova il nervo oftalmico, che quindi si impegna nella parete laterale della dura madre del seno cavernoso. Il nervo si porta poi a raggiungere l'orbita. Prima di entrare nell'orbita e quindi prima di dividersi nelle sue tre branche (si vede bene nell'immagine), il nervo oftalmico dà un primo nervo (che nell'immagine è sezionato): il **nervo del tentorio**, destinato a quella dipendenza della dura madre che copre il cervelletto (il tentorio). È un nervo meningeo, infatti tutte e tre le branche del trigemino hanno rami per le meningi: la dura madre è estremamente ricca di terminazioni nervose sensitive e le varie forme di cefalee, per esempio le emicranie, sono mediate dal punto di vista dolorifico da questi rami meningei del trigemino. Dopo di che, si ha la suddivisione in tre rami, che sono in senso latero-mediale: il nervo lacrimale (il più laterale), il nervo frontale (intermedio) e il nervo nasociliare (il più profondo). È importante ricordare che queste tre branche si dividono [prima] di entrare nella fessura orbitaria superiore. Da quest'immagine si può vedere come i tre nervi (lacrimale, frontale e nasociliare) entrano nella fessura orbitaria superiore. Il nervo naso-ciliare entra dentro l'anello tendineo comune dello Zinn, che da origine ai muscoli retti superiore, inferiore, mediale e laterale, insieme alle due branche superiore e inferiore del nervo oculomotore comune (III). Gli altri nervi entrano generalmente al di fuori dell'anello tendineo, sempre attraverso la fessura orbitaria superiore. *Per la descrizione che segue si fa riferimento all'immagine "Decorso del nervo oftalmico e dei suoi rami principali".* Il **nervo lacrimale** rimane singolo come nervo, nel suo decorrere postero-anteriormente fornisce innervazione sensitiva all'orbita e al periostio e raggiunge la ghiandola lacrimale. Tuttavia, prima di raggiungere la ghiandola lacrimale, esso riceve un ramo anastomotico dal nervo zigomatico, branca del nervo mascellare, molto importante dal punto di vista funzionale perché consente il passaggio delle fibre post-gangliari parasimpatiche che nascono dal ganglio sfeno-palatino. Il **nervo frontale** dà innervazione sensitiva alla volta dell'orbita e poi nel portarsi in avanti, dà una serie di rami che si continuano sulla cute della fronte e vanno a fornire sensibilità alla fronte fino al vertice del capo. Questi rami che fuoriescono dall'orbita prendono il nome di: nervo sovraorbitario, la branca del nervo frontale che esce dall'incisura o foro sovraorbitario che si trova tra il terzo mediale e i due terzi laterali del sopracciglio; e continua poi come ramo frontale (incostante, non è presente in tutti gli individui); e successivamente come ramo sovratrocleare che si trova in posizione mediale rispetto al precedente, il nome deriva dal fatto che emerge sulla cute al di sopra della troclea (puleggia cartilaginea da dove inizia il tendine del muscolo obliquo superiore). Il **nervo naso-ciliare** è il più mediale dei tre, passa attraverso l'anello tendineo, ed è il più complesso. Il nome dà informazioni sul suo territorio di innervazione. Dal punto di vista funzionale è il più rilevante, infatti dà luogo a una serie di rami, i più importanti dei quali sono: - **nervi ciliari lunghi**, che sono i rami sensitivi per il globo oculare. Penetrano nella porzione posteriore della sclera, che è la tonaca più esterna dell'occhio e forniscono innervazione sensitiva a tutta la sclera (il bianco dell'occhio) e giungono anteriormente a innervare anche la cornea (parte anteriore modificata della tonaca esterna dell'occhio). Innervano prevalentemente la porzione anteriore del globo oculare; - **nervi ciliari brevi** che hanno a che fare con il ganglio ciliare. Sono anch'essi dei nervi sensitivi e di fatto attraversano il ganglio ciliare, al quale forniscono però solo un sostegno meccanico; sono delle grosse fibre in transito che fanno sì che il ganglio ciliare rimanga "appeso" ad esse. Questi nervi ciliari brevi si portano poi a fornire l'innervazione sensitiva per la porzione prevalentemente posteriore del globo oculare; Esiste una radice motoria del ganglio ciliare che origina dal nucleo di Edinger-Westphal, ovvero quel nucleo che dà fibre pre-gangliari parasimpatiche che viaggiano con la branca inferiore del terzo e forniscono la radice motoria del ganglio ciliare. Le fibre post-gangliari, che sono fibre piccole e amieliniche entrano nell'orbita con i nervi ciliari brevi. Nei nervi ciliari brevi ci sono due qualità di fibre. Una qualità di fibre sono le fibre post-gangliari che nascono dal ganglio ciliare e che serviranno per innervare i muscoli intrinseci dell'occhio, cioè lo sfintere della pupilla e il muscolo ciliare. A questo livello è stato creato un dispositivo ingegnoso: essendo fibre di piccole dimensioni e amieliniche si potrebbero lesionare facilmente, per questo sfruttano il passaggio delle fibre sensitive più robuste (seconda qualità di fibre) di dimensioni maggiori che arrivano fino a un calibro di 20μm, di pertinenza del trigemino e che forniscono l'innervazione sensitiva alla sclera e anche ad altre tonache dell'occhio. Questo dispositivo, fibre di piccolo calibro viscerali che parassitano fibre sensitive di grosso calibro, è lo schema generale di tutti i nervi encefalici. È importante ricordare l'innervazione sensitiva dei nervi ciliari lunghi, in quanto è indispensabile per il buon funzionamento dell'occhio, ed è alla base del **riflesso dell'ammiccamento**: se si prova ad infilare un dito nell'occhio o se della polvere o qualche corpo estraneo arriva improvvisamente vicino all'occhio, si ha la contrazione riflessa involontaria del muscolo orbicolare dell'occhio. Questo meccanismo serve per spargere il film di lacrime sulla cornea e ha come braccio afferente proprio i nervi ciliari lunghi, cioè la componente sensitiva del trigemino. In seguito alla perdita del riflesso dell'ammiccamento si creano dei problemi molto gravi di secchezza corneale: l'occhio deve essere protetto per impedire che la secchezza esponga la cornea ad insulti di varia natura. Le altre componenti del nervo naso-ciliare sono due nervi che si impegnano nel foro etmoidale posteriore e anteriore e danno luogo a: **nervo etmoidale anteriore** e **nervo etmoidale posteriore**, che servono per l'innervazione naso-ciliare della volta e della parte alta delle cavità nasali. L'ultimo nervo da ricordare è la continuazione diretta del naso-ciliare che continua emergendo dall'orbita come **nervo infratrocleare** (Attenzione! Da non confondere con il nervo sovratrocleare, ramo del nervo frontale), che prende parte all'innervazione della cute del naso e in modo particolare della parete dorsale del naso e parte della parete laterale fino all'apice del naso. Quindi la componente naso-ciliare comprende fibre sensitive sia per la cute esterna del naso sia per la volta delle cavità nasali. **Branca mascellare** *Questa tabella è molto importante e bisogna saperla a memoria.* La seconda branca del nervo trigemino (V) è la branca mascellare. Il **nervo mascellare** è un nervo sensitivo puro, s'impegna anch'esso nella parete laterale del seno cavernoso, al di sotto della branca oftalmica, per poi lasciare la fossa cranica media, attraverso un foro che prende il nome di foro rotondo. Ha, come tutte e tre le branche del trigemino, un nervo meningeo che è il primo nervo della branca mascellare e che rappresenta il nervo più importante dal punto di vista della distribuzione alle meningi. Può essere staccato prima che il nervo s'impegni nel foro rotondo o spesso dopo che il nervo si è impegnato nel foro rotondo, in tal caso il **nervo meningeo medio** (così si chiama questo ramo meningeo) rientra nel cranio con l'omonima arteria, l'arteria meningea media, passando per il foro spinoso, posto in prossimità del foro rotondo. L'innervazione di questo nervo riguarda le meningi e le ossa della volta cranica ed è quello che è più spesso interessato nel corso di cefalee, anche se le forme di cefalea cosiddetta "emicranica con interessamento dell'occhio" riguarda soprattutto la branca oftalmica del trigemino. *Un suggerimento per ricordare i nervi della branca mascellare è cercare di ricordare il loro percorso come se si "camminasse" sul nervo stesso.* Quando il nervo mascellare è entrato nel foro rotondo, esso passa a ponte sulla fossa sfeno-palatina o pterigo-palatina, si porta quindi nella parte alta di questa fossa e, attraverso la fessura orbitaria inferiore, entra anch'esso nell'orbita. Si trova poi nel pavimento dell'orbita dove è presente un solco, che prende il nome di solco infraorbitario e che corrisponde all'impronta del nervo. Quando il nervo mascellare entra nell'orbita cambia nome e viene a chiamarsi **nervo infraorbitario**. A un certo punto il solco si trasforma in un canale che prende il nome di canale infraorbitario e che termina nel territorio del volto, in corrispondenza del foro infraorbitario (dove termina anche il nervo mascellare). Si hanno quindi varie porzioni: - *prima porzione*, si trova all'interno del cranio, in corrispondenza della parete laterale del seno cavernoso (nell'immagine si può vedere che il nervo meningeo medio si stacca prima che il nervo entri nel foro rotondo); - *seconda porzione*, viene definita porzione **sfeno-palatina**, corrisponde al punto in cui il nervo passa a ponte sulla fossa; - *terza porzione*, definita porzione **infraorbitaria**; - *quarta porzione*, definita porzione **cutanea**; All'interno della fossa pterigo-palatina, il primo nervo che si stacca dalla superficie superiore del nervo mascellare si chiama nervo zigomatico. A sua volta il nervo zigomatico si suddivide in due rami: - **ramo zigomatico faciale**, che percorre un canalicolo nell'osso zigomatico ed emerge poi da un forellino che si trova in corrispondenza dell'osso zigomatico, dà l'innervazione alla porzione cutanea di questa regione; - **ramo zigomatico temporale**, è importante per il raccordo anastomotico con il nervo lacrimale: a partire dal nervo zigomatico si ha il passaggio di fibre viscerali al nervo lacrimale. Più precisamente, le fibre parasimpatiche post-gangliari, che originano dal ganglio sfeno-palatino (che è connesso con il nervo mascellare), viaggiano lungo questa branca zigomatica-temporale per giungere in corrispondenza del lacrimale; Altri rami che emergono in questa fossa sono i rami o **nervi alveolari superiori posteriori** che vanno a fornire la sensibilità all'arcata gengivo-dentaria (penso che manchi l'aggettivo superiore ma non ne sono sicura) relativa ai denti più posteriori, cioè ai denti molari. Si vedrà poi che ci sono tre nervi, si chiamano tutti nervi alveolari superiori ma si distinguono in: nervi alveolari superiori posteriori, medi e anteriori, che nascono da tre parti distinte del mascellare. È una situazione diversa dall'arcata gengivo-dentaria inferiore perché i denti e le gengive dell'arcata superiore richiedono l'innervazione di ben tre nervi alveolari superiori, i quali formano poi un plesso alveolare, anastomizzandosi ampiamente fra loro. Fondamentalmente il fatto che esistano vari nervi alveolari fa sì che, a differenza dell'arcata gengivo-dentaria inferiore, non si può anestetizzare un'intera emiarcata gengivo-dentale, cosa che invece sarà possibile per l'arcata gengivo-dentale inferiore. Ciò significa che quando c'è la necessità di anestetizzare un'emiarcata superiore si è costretti a fare una serie di anestesie. Gli ultimi nervi da ricordare che emergono a questo livello sono i **nervi sfeno-palatini**, sono piccoli rami che uniscono la superficie inferiore del nervo mascellare al ganglio sfeno-palatino che si trova nell'omonima fossa. Il concetto è quello che è stato espresso precedentemente per il ganglio ciliare: questi nervi sfeno-palatini sono nervi sensitivi e attraversano il ganglio sfeno-palatino continuandosi poi nei nervi palatini. Ancorano il ganglio sfeno-palatino al nervo mascellare e danno luogo alle fibre post-gangliari esili che sfruttano il passaggio dei vari nervi che lo attraversano. Alcune fibre post-gangliari rientrano poi nel corpo del mascellare tramite questi nervi sfeno-palatini per impegnarsi nello zigomatico e raggiungere infine la ghiandola lacrimale. Altre fibre post-gangliari avranno un decorso diverso. È importante ricordare quindi che i rami sfeno-palatini attraversano il ganglio omonimo ma non sinaptano. La continuazione vera del nervo mascellare è il nervo infraorbitario che rappresenta la porzione successiva del nervo mascellare che ha una serie di rami, alcuni dei quali attraversano il seno mascellare e raggiungono l'arcata gengivo-dentale superiore: **nervi alveolari superiori medi** e **anteriori** (è più corretto rispetto alla nomenclatura della tabella). Si ha poi una serie di **rami cutanei** che vengono emessi dopo che il nervo infraorbitario è emerso dall'omonimo foro infraorbitario. Questi rami cutanei si spargono verso l'alto e forniranno l'innervazione sensitiva a: - palpebra inferiore, in questo caso si chiamano **rami palpebrali inferiori**; - naso, in questo caso si chiamano **rami nasali esterni**; - labbro superiore, in questo caso si chiamano **rami labiali superiori**. *(Alla fine della sbobina ci sono 2 immagini prese dal Netter e che servono a dare una visione migliore delle prime due immagini)* Tornando al punto della fossa sfenopalatina è riportata, per finire la trattazione dei rami, una visione interna (immagine a lato). Si può vedere il **nervo mascellare** che passa in profondità, sopra la fossa sfenopalatina che dà i **nervi sfenopalatini**, piccoli nervi che ancorando il ganglio sfenopalatino passano al nervo mascellare. Inoltre ci sono altri nervi che si portano inferiormente per fornire la sensibilità somatica generale, e non solo, alle pareti laterali delle fosse nasali (**rami nasali**) e al palato, e per quanto riguarda la volta delle mucose nasali essa è innervata da **rami dell'etmoidale anteriore**, già visto prima a proposito del nervo oftalmico. La parete laterale e mediale delle fosse nasali è sotto la pertinenza di rami nasali che originano dalle branche che discendono dal ganglio sfenopalatino, queste branche sono due nervi che percorrono tutta la fossa sfenopalatina per arrivare fino al palato. Le branche principali si portano: - **anteriormente**, per fornire la sensibilità somatica generale al palato duro, e si parla di **nervo grande palatino** - **posteriormente**, per fornire la sensibilità somatica generale al palato molle e all'ugola, e si tratta del **nervo piccolo palatino.** È stata completata così la seconda branca. Si noti che la radice motoria parasimpatica per il ganglio sfenopalatino è fornita da un altro nervo encefalico che viene da lontano e che ha molte connessioni con il V paio, questo è il nervo grande petroso superficiale (lo vedremo quando faremo il settimo paio di rami) e contiene fibre viscero effettrici parasimpatiche per l'innervazione del ganglio. Le fibre post-gangliari o tornano nel nervo mascellare per andare a innervare la ghiandola lacrimale attraverso i nervi sfenopalatini per poi andare nella anastomosi zigomatica e poi nel nervo lacrimale, oppure possono sfruttare i nervi palatini e nasali per andare a innervare queste regioni. **Branca mandibolare** È l'unica mista dal punto di vista della qualità delle fibre, ovvero ha una componente sensitiva e una motoria. A differenza della branca oftalmica e della branca mascellare, che si impegnavano nella parete laterale del seno cavernoso prima di uscire dalla fossa cranica media, la branca mandibolare, la più caudale delle tre, abbandona la fossa cranica media attraverso il foro ovale e dà luogo a una serie di rami:  Il **ramo meningeo,** appena in profondità, in alcuni casi può rientrare nella scatola cranica con l'arteria meningea media al posto del ramo meningeo del mascellare (c'è molta variabilità interindividuale) e in questo caso si parla di **nervo spinoso**. Altre volte il ramo meningeo può essere staccato prima di abbandonare la fossa cranica media. Il nervo mandibolare si divide in due tronchi appena abbandona il foro ovale, un tronco prevalentemente sensitivo (posteriore) e uno prevalentemente motorio (anteriore). **Tronco anteriore:** ci sono **rami branchiali**, in quanto la muscolatura striata scheletrica da essi innervata è di origine branchiale, che vanno a innervare la muscolatura masticatoria (massetere, temporale, pterigoidei mediali e laterali). È necessario fare un approfondimento a proposito del ramo buccinatore perché a seconda del libro di testo si possono trovare informazioni non sempre veritiere: il ramo buccinatore può contenere (come riportato in tabella) rami motori per il muscolo buccinatore, però circa nella metà degli individui **il ramo buccinatore** viene staccato dal VII paio di nervi cranici, il nervo facciale, e in questo caso il nervo buccinatore prende il nome di **nervo buccale** della branca mandibolare del trigemino perché non ha significato motorio ma ha esclusivamente significato sensitivo. In questo caso il nervo buccinatore è destinato all'innervazione della mucosa della guancia per questo viene chiamato buccinatore o buccale se ha fibre sensitive, in quanto le fibre motorie sono staccate dal nervo faciale. Quindi a seconda dei casi il nervo buccinatore può avere una componente muscolare ma può anche essere un nervo sensitivo puro. Qui a seguito sono riportati gli altri muscoli che vengono innervati dal nervo mandibolare o trigemino: tensore del velo palatino, miloioideo, il ventre anteriore del muscolo digastrico e il muscolo tensore del timpano (si trova nell'orecchio medio e ha la funzione di smorzare, assieme al muscolo stapedio, i possibili danni all'orecchio interno da rumori troppo elevati). **Tronco posteriore:** il primo ramo è il **nervo buccale** che innerva la mucosa delle guance (guarda nel tronco motorio). Il secondo ramo si porta posteriormente e fa un occhiello attorno all'arteria meningea media per poi portarsi alla ghiandola parotide e infine fornisce rami per l'innervazione della cute nella zona temporale, questo è il **nervo auricolo-temporale.** Quindi presenta una componente destinata alla parotide e alla cute della regione temporale. Appena **il nervo mandibolare** esce dal foro ovale, ad esso è annesso il **ganglio otico del sistema parasimpatico**, questo è prossimo alla sua branca posteriore, soprattutto al nervo auricolo-temporale che infatti possiede delle piccole fibre parasimpatiche post-gangliari viscero effettrici oltre a quelle sensitive. Queste fibre post gangliari viscero effetrici nascono dal ganglio otico e raggiungono la parotide con il nervo auricolo-temporale; le fibre post gangliari di piccolo calibro sfruttano il passaggio delle fibre di grosso calibro che costituiscono i rami del trigemino. L'**innervazione pregangliare** deriva dal nervo piccolo petroso superficiale che è un ramo del nervo glossofaringeo (da non confondere con il nervo grande petroso). Quindi il VII e il IX paio di nervi forniscono le **fibre pregangliari** a questi gangli viscerali, mentre il trigemino dà passaggio alle fibre postgangliari, in questo caso per la parotide. *Si consiglia l'immagine alla fine della sbobina* È possibile notare i due **nervi principali sensitivi della branca posteriore del nervo mandibolare** (*immagine sulla sinistra)* che sono: il **nervo linguale**, a sinistra, per l'innervazione sensitiva somatica generale, cioè termo-dolorifica, tattile e propriocettiva della lingua e del pavimento della bocca. L'altro nervo si insinua all'interno dell'arcata alveolare inferiore a livello della spina mandibolare o lingula (punto di repere osseo) ed è un nervo unico e si chiama **nervo alveolare inferiore**. Quindi esistono tre nervi alveolari superiori (posteriore, medio, inferiore) che costituiscono il plesso alveolare superiore, mentre nell'arcata inferiore c'è solo un nervo. Questo è utile negli interventi in quanto anestetizzando l'intero nervo alveolare inferiore si può anestetizzare tutta l'emiarcata gengivo dentaria corrispondente, cosa che non si può fare nell'arcata superiore. Il piccolo nervo che si stacca dal nervo alveolare inferiore prima che questo entri nel canale mandibolare è il **nervo milo-joideo** destinato al muscolo milojoideo. Sulla destra (*immagine a destra*) si vede il **nervo linguale** in avanti che da innervazione al pavimento della bocca e a tutta la lingua per quanto riguarda la sensibilità somatica generale, la componente muscolare della lingua verrà innervata dal nervo ipoglosso XII paio, e la componente gustativa da altri nervi. Sulla sinistra è visibile il **nervo alveolare inferiore** e anche il **nervo milo-joideo.** Il nervo alveolare inferiore dopo aver costituito il plesso dentale inferiore, dando luogo a tutte le fibre per l'innervazione dell'arcata inferiore, fuoriesce dal foro mentale e da il ramo omonimo per l'innervazione cutanea della regione mentale. **Innervazione cutanea della testa** Tutte e tre le componenti del trigemino partecipano all'innervazione cutanea del volto. La **branca oftalmica** innerva il dorso del naso, la palpebra superiore e tutta la fronte fino a livello del vertice del capo. La **branca mascellare** partecipa all'innervazione della parete laterale del naso, degli zigomi e labbro superiore. La **branca inferiore o mandibolare** innerva il labbro inferiore, il mento e una striscia di tessuto che comprende parte dell'orecchio esterno e parte della zona cutanea temporale tramite la branca auricolotemporale. [ ] Esistono strisce di tessuto cutaneo che vengono innervate dai vari nervi spinali, queste strisce cutanee prendono il nome di dermatomeri. I dermatomeri si trovano anche a livello del volto dove sono presenti un dermatomero della branca oftalmica, uno della branca mascellare e uno della branca mandibolare. La differenza rispetto ad altre zone del nostro corpo è che ad esempio a livello del tronco si ha una certa sovrapposizione tra dermatomeri contigui, ad esempio un nervo intercostale può fornire un'innervazione parzialmente sovrapponibile ai rami cutanei del nervo intercostale superiore e inferiore; ciò non è vero a livello del territorio del capo, infatti le tre branche del trigemino sono selettive per quanto riguarda la suddivisione dei territori innervati, c'è pochissima sovrapposizione di innervazione tra una branca e l'altra. Da un certo punto di vista è uno svantaggio perché se un nervo viene lesionato si ha anestesia o ipoestesia della sua zona di innervazione che difficilmente viene compensata dai nervi vicini. D' altra parte ciò consente dal punto di vista clinico di avere una chiara indicazione di quali nervi e quali branche sono stati lesionati. **Nuclei del trigemino** Le informazioni sensitive che nascono nel ganglio trigeminale o semilunare di Gasser confluiscono in una delle colonne sensitive nel nevrasse e che costituisce il secondo neurone della via sensitiva. Il trigemino ha tre nuclei: **- nucleo mesencefalico** (nel mesencefalo). **- nucleo pontino o principale** (nel ponte); **- nucleo spinale o della radice discendente** (dalla porzione caudale del ponte al midollo cervicale); Nell'insieme questi tre nuclei costituiscono la colonna afferente somatica generale. Questi tre nuclei non sono indifferenti per il tipo di fibre sensitive che ad essi giungono a partire dai neuroni pseudounipolari del ganglio di Gasser. Infatti la componente centripeta di questi neuroni semilunari veicola informazioni qualitativamente diverse, sarà la stessa cosa che vedremo per le inform azioni somatiche che deriveranno da tutto il resto del nostro corpo. - Al **nucleo principale** pervengono fibre relative alla **sensibilità tattile epicritica**. Tutte le volte che qualcuno ci tocca nelle varie zone del volto la sensibilità tattile è mediata da dei meccanocettori cioè dei recettori di pressione che scaricano a livello del nucleo pontino. Si parla in questo senso di sensibilità epicritica del volto intendendo come sensibilità epicritica la sensibilità tattile discriminativa cioè la capacità che si ha, anche ad occhi chiusi, di rispondere a due stimoli che sono stati erogati simultaneamente su una parte del nostro corpo e sono avvertiti come due stimoli separati o come un unico stimolo. **Tanto più la cute sarà ricca di recettori tanto maggiore sarà la sensibilità epicritica.** In termini evolutivi appena nati si ha bisogno di recettori tattili sulle labbra e sulla lingua perché la prima cosa che dobbiamo fare è sopravvivere quindi succhiare, questo rimane anche nella vita adulta quindi tutto il volto e tutti i dermatomeri sono ricchi di recettori della sensibilità tattile discriminativa. [ ] - **il nucleo spinale** o nucleo della radice discendente per lo più veicola cioè riceve **terminazioni di** **natura dolorifica e termica**. Questo nucleo si chiama anche il nucleo della radice discendente o spinale perché **si continua in maniera impercettibile con le lamine prima e seconda dei neuromeri cervicali del midollo spinale** e infatti questo nucleo media sensibilità dolorifica e termica compreso il prurito che è una forma specializzata di sensibilità dolorifica. - il **nucleo mesencefalico** è il più rostrale dei tre ed è anch\'esso molto importante in quanto ha una peculiarità che si ritrova solo a questo livello, infatti nel nucleo mesencefalico del trigemino sono presenti **neuroni pseudounipolari** dentro il nevrasse, sembra che sia per un processo di migrazioni di neuroni che originariamente erano nel ganglio di Gasser e che vengono interiorizzati a livello del mesencefalo quindi sarebbe come un distaccamento del ganglio all\'interno del nevrasse. Il nucleo mesencefalico rappresenta il **centro principale delle informazioni propriocettive** cioè informazioni che derivano dall\' articolazione temporo-mandibolare, dalle arcate gengivali dentarie e dei muscoli masticatori, dai muscoli del volto, muscoli mimici e muscoli faringei. Fondamentalmente tutta la muscolatura striata scheletrica ha dei recettori, così come tutte le articolazioni soprattutto la temporomandibolare e le articolazioni fra i denti e gengive, che inviano informazioni propriocettive a questo nucleo. La propricezione ha un\'importanza del controllo del movimento. *questa è la schematizzazione della colonna afferente o sensitiva somatica generale con i suoi tre nuclei*