Patientensicherheit - Vorlesung (PDF)

Patientensicherheit Vorlesung für Medizinstudierende Prof. Dr. med. habil. Dr. phil. Rainer Petzina, MaHM Agenda 1) Ziele für heute 2) Rückblick 3) WHO – Patientensicherheit 4) Safety I – Safety II 5) First, second, third victim 6) Sepsis 7) Fazit 1. Ziele für heute Ziele für heute  … Sie kenn...

Patientensicherheit Vorlesung für Medizinstudierende Prof. Dr. med. habil. Dr. phil. Rainer Petzina, MaHM Agenda 1) Ziele für heute 2) Rückblick 3) WHO – Patientensicherheit 4) Safety I – Safety II 5) First, second, third victim 6) Sepsis 7) Fazit 1. Ziele für heute Ziele für heute  … Sie kennen Daten der WHO zur Patientensicherheit  … Sie können Safety I und Safety II beschreiben  … Sie lernen die Bedeutung von first, second, third victim im Gesundheitswesen kennen  … Sie erlangen erste Eindrücke der Bedeutsamkeit von Sepsis https://cdn.pixabay.com/photo/2021/08/05/17/ 54/darts-6524538_960_720.jpg 4 2. Rückblick Risikomanagement-Matrix  Risiko ist eine Kombination von Wahrscheinlichkeit und Auswirkung https://https://eurorisk.ch/ 6 Risikomanagement-System https://https://eurorisk.ch/ 7 Risikomanagement-Methoden proaktiv/präventiv reaktiv Fehlermeldesysteme Szenario-Analyse QS-Daten-Analyse Audit, Begehungen M&M-Konferenzen Peer Review-Verfahren Qualitätszirkel Simulationstrainings Patientenorientiertes Prozessanalyse Beschwerdemanagement … … 8 Szenario- Analyse (proaktiv/ präventiv) 9 Audits & Begehungen (proaktiv/präventiv) Audits & Begehungen (z.B. Stations-, OP-Begehungen) zu speziellen Themen  Hygieneaudit  Dokumentationsaudit  Arzneimitteltherapiesicherheit … Peer Review Verfahren (proaktiv/präventiv) Häufige Auffälligkeiten in Krankenhäusern …  Pflegedokumentation  sehr gut  ärztliche Dokumentation  sehr eingeschränkt  Fehlen von Therapiezielen (Antibiotika...)  Schnittstellenproblematiken (Station  Intensivstation/OP) 10 Crew/Crisis Resource Management (CRM) (proaktiv/präventiv) Simulations- und Kommunikationstrainings…  Kreißsaaltraining  Reanimationstraining  OP-Training ... https://emtprep.com/resources/article/crew-resource-management 11 https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/98646/Systematisches-Reanimationstraining-in-der-Klinik-bewaehrt-sich Prozess-Analysen (proaktiv/präventiv) 12 Fehlermeldesysteme (reaktiv) CIRS – critical incident reporting system  anonymes Erfassungssystem für Ereignisse, Fehler, Beinahe-Vorkommnisse  auf Analyse von Fehlerketten und Prävention zukünftiger Fehler ausgerichtet  Fokus liegt auf systematischer Erfassung kritischer, sicherheitsrelevanter Ereignisse 13 CIRS – critical incident reporting system Ziel CIRS-Meldung  aus Fehlern lernen  niederschwellig  positive Fehlerkultur  anonym  Erhöhung der Patientensicherheit  sanktionsfrei  freiwillig 14 Zusammenspiel QM & RM & Patientensicherheit QM RM Patienten- sicherheit 15 3. WHO – Patientensicherheit 10 facts about Patient Safety https://www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/patient-safety 1. Patient harm is the 14th leading cause of the global disease burden, comparable to diseases such as tuberculosis and malaria 2. While in hospital, 1 in every 10 patients is harmed 3. Unsafe use of medication harms millions and costs billions of dollars annually 4. 15% of health spending is wasted dealing with all aspects of adverse events 5. Investments in reducing patient safety incidents can lead to significant financial savings 17 10 facts about Patient Safety https://www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/patient-safety 6. Hospital infections affect 14 out of every 100 patients admitted 7. More than 1 million patients die annually from surgical complications 8. Inaccurate or delayed diagnoses affect all settings of care and harm an unacceptable number of patients 9. While the use of radiation has improved health care, overall medical exposure to radiation is a public health and safety concern 10. Administrative errors account for up to half of all medical errors in primary care 18 Patient Safety https://www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/patient-safety 19 https://www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/patient-safety 20 Patientensicherheit Weltweit etwa 43 Millionen Patientensicherheits-Vorfälle/Jahr Statistisch 28,6 Mio. auf menschliche Fehler zurückzuführen und vermeidbar (66%)  80% aufgrund Kommunikationsprobleme 21 Häufigkeit von Fehlern über 16 Millionen Behandlungen im Krankenhaus pro Jahr in Deutschland  ca. 3% unerwünschte Ereignisse  ca. 500.000/Jahr  < 1% Behandlungsfehler  ca. 150.000/Jahr 22 Wie können wir Fehler verhindern? strukturierte Kommunikation, z.B. SBAR-Schema offene Fehler-/Sicherheitskultur Fehlermeldesysteme, z.B. CIRS M&M-Konferenzen, Fall-/Teambesprechungen Simulationstrainings …  Patientensicherheit in die Aus-, Fort- und Weiterbildung in allen medizinischen Berufen regelhaft integrieren  interdisziplinäre & interprofessionelle Zusammenarbeit 23 Strukturierte Kommunikation – SBAR SBAR  Situation  Background / Hintergrund  Assessment / Einschätzung  Recommendation / Empfehlung SBAR als Tool zur fokussierten Kommunikation 16.8.2020 © GQMG/AG Kommunikation im Qualitätsmanagement und Risikomanagement Pilz S, Poimann H, Herbig N, Heun S, Holtel M, Pivernetz K, Rode S, Stapenhorst K, Weber H https://www.gqmg.de/media/redaktion/Publikationen/Arb 24 eitshilfen/GQMG_ABK_02.2a._SBAR_16.08.20.pdf https://www.gqmg.de/media/redaktion/Publikationen/Arb 25 eitshilfen/GQMG_ABK_02.2a._SBAR_16.08.20.pdf Sicherheitskultur „It´s what you do when nobody´s looking“ Sicherheitskultur zeigt sich darin, was Mitarbeitende machen, wenn niemand hinschaut https://www.gqmg.de/media/redaktion/Publikationen/Positionspapiere/GQ 26 MG_PP._Sicherheitskultur_im_Gesundheitswesen_28.03.19.pdf Sicherheitskultur – GQMG-Positionspapier  … hat viele Dimensionen und Perspektiven  bewusster Umgang mit Risiken  … ist Führungsaufgabe  Topmanagement muss Rahmenbedingungen für sicheres Handeln schaffen  Sicherheit als primäres Ziel  Sicherheit als Wert der Organisation verankern https://www.gqmg.de/media/redaktion/Publikationen/Positionspapiere/GQ MG_PP._Sicherheitskultur_im_Gesundheitswesen_28.03.19.pdf 27 HRO – High Reliability Organisation Hochzuverlässigkeits-Organisation Krankenhaus Merkmale HRO  Konzentration eher auf eigene Fehler und nicht nur auf Erfolge  Meiden grob vereinfachender Interpretationen  Entwicklung eines feinen Gespürs für interne Abläufe  Streben nach Flexibilität  Große Hochachtung vor fachlichem Wissen und Können und Delegation der Entscheidungsverantwortung vor Ort 28 HRO – High Reliability Organisation 29 HRO – Krankenhaus 30 Sicherheitskultur Bewusstsein, dass die Medizin ein Arbeitsfeld mit hohen Risiken ist – insbesondere für die Patient:innen Atmosphäre, in der Mitarbeitende Fehler oder Beinahe-Ereignisse berichten können, ohne Bestrafung zu fürchten. Es existiert eine „patient safety culture" und keine "blame and shame culture" und es kann aus kritischen Ereignissen gelernt werden (z.B. CIRS) Zusammenarbeit über Hierarchie-, Sektor- und Fachdisziplin-Grenzen hinweg, um Sicherheitslücken zu schließen Bereitschaft der Organisation, sich dem Thema Patientensicherheit aktiv zu stellen und Ressourcen (z.B. Zeit, Geld) zu investieren  Führungsverantwortung 31 Sicherheitskultur BEWUSSTSEIN ATMOSPHÄRE ZUSAMMENARBEIT RESSOURCEN ÜBER GRENZEN HINWEG 32 WHO – Globaler Aktionsplan für Patientensicherheit 2021-2030 https://www.bundesgesundheitsministerium.de/ fileadmin/Dateien/3_Downloads/P/Patientensic herheit/WHO_Global_Patient_Safety_Action_Pl an_2021-2030_DE.pdf 33 WHO – Globaler Aktionsplan für Patientensicherheit 2021-2030 Warum brauchen wir einen Globalen Aktionsplan für Patientensicherheit?  unsichere Versorgung von Patient:innen  eine der Hauptursachen für Tod und Behinderung weltweit  größter Teil dieser Patient:innen-Schäden ist vermeidbar  zusätzlich hohe finanzielle und wirtschaftliche Kosten durch Sicherheitsmängel  Vertrauensverlust in der Öffentlichkeit  Second victim – Beschäftigte des Gesundheitswesens 34 WHO – Globaler Aktionsplan für Patientensicherheit 2021-2030 Wie groß ist das Problem unsicherer Versorgung?  die meisten Menschen verbinden Patientensicherheit mit einer Krankenhausversorgung  unsichere Versorgung ist jedoch ein systemweites Problem  die Hälfte der weltweiten Krankheitslast, die durch Patient:innenschäden entsteht, hat ihren Ursprung in der primären und ambulanten Versorgung  unsichere Medikationspraktiken und -fehler sind weltweit eine der Hauptursachen für vermeidbare Schäden im Gesundheitswesen 35 WHO-Initiativen zur Patientensicherheit  Clean Care is Safer Care (Infektionsverringerung; 2005)  Safe Surgery Safes Lives (Risikoreduktion bei Operationen; 2008)  Medikation ohne Schaden – Medication Without Harm (Reduktion vermeidbarer medikationsbedingter Schäden um 50% innerhalb von 5 Jahren)  Globales Netzwerk für Patientensicherheit  Welttag der Patientensicherheit (seit 2019 immer am 17. September)  Veröffentlichung von normativen Leitlinien und Instrumenten zur Patientensicherheit (technische Reihe für sichere Primärversorgung, Checkliste für sichere Geburten, Minimal Information Model für Berichts- und Lernsysteme, Arzneimitteltherapiesicherheit etc.)  Leitinitiative der WHO „Jahrzehnt der Patientensicherheit 2021-2030" 36 Sieben Leitprinzipien 1. Einbindung von Patient:innen und deren Familien als Partner für eine sichere Versorgung 2. Ergebnisse durch Zusammenarbeit erzielen 3. Lernen durch Datenanalyse und Datenaustausch 4. Translation von Evidenz in umsetzbare und messbare Verbesserung 5. Ausrichtung von Strategien und Maßnahmen an das Versorgungsumfeld 6. Nutzung von wissenschaftlicher Expertise und Patientenerfahrung zur Verbesserung der Sicherheit 7. Einführung einer Sicherheitskultur bei der Gestaltung und Erbringung von Gesundheitsleistungen 37  Aktionsrahmen 7 strategische Ziele mit 35 spezifischen Strategien 38 Aktionsrahmen 7 x 5 Matrix 39 40 41 42 https://igpw.charite.de/fileadmin/user_upload/microsites/m_cc01/igpw/Forschung/ 43 PAMM/WHO_Mustercurriculum_Patientensicherheit_DEUTSCH_2018.pdf 4. Safety I – Safety II Safety I – Safety II Gesundheitswesen ist ein hochkomplexes sozio-technisches System  SOZIO interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit komplexe Organisationsstrukturen medizinisches Fachwissen & medizinische Kompetenzen manuelle Fertigkeiten  TECHNISCH Umgang mit spezialisierten technischen Geräten und Abläufen Automatisierung 45  Interdisziplinäre & interprofessionelle Zusammenarbeit Komplexe Organisationsstrukturen Medizinisches Fachwissen & medizinische Kompetenzen Manuelle Fertigkeiten Gesundheitswesen als hochkomplexes sozio-technisches System Umgang mit spezialisierten techn. Geräten und Abläufen Automatisierung 46 Patientensicherheit Methoden des klinischen Risikomanagements Abwesenheit bzw. größtmögliche Reduktion von kritischen Ereignissen Standardisierung von Abläufen, Prozessen, menschlichen Handelns „So wenige unerwünschte Ereignisse wie möglich treten auf“ Safety I – Perspektive  as few things as possible go wrong https://www.researchgate.net/publication/282441875_From_Safety-I_to_Safety-II_A_White_Paper 47 Safety I https://www.researchgate.net/publication/282441875_From_Safety-I_to_Safety-II_A_White_Paper 48 Patientensicherheit Fokus auf … Ursachen für die überwiegend positiven Behandlungsverläufe Anpassungsfähigkeit des Systems auf unerwartete Bedingungen/Ereignisse (Resilienz) „So viele positive Ereignisse wie möglich treten auf“ Safety II – Perspektive  as many things as possible go right https://www.researchgate.net/publication/282441875_From_Safety-I_to_Safety-II_A_White_Paper 49 Safety II 50 https://www.researchgate.net/publication/282441875_From_Safety-I_to_Safety-II_A_White_Paper https://www.researchgate.net/publication/282441875_From_Safety-I_to_Safety-II_A_White_Paper 51  Überblick zu Safety I & Safety II https://www.researchgate.net/publication/282441875_From_Safety-I_to_Safety-II_A_White_Paper 52 Patientensicherheit Safety I – Perspektive (as few things as possible go wrong) Vorstellung einer nahezu vollständigen Erklärbarkeit von kritischen Ereignissen Anwendung von z.B. Fehlermeldesystemen (z.B. CIRS), M&M-Konferenzen, etc. häufig kein systemischer Ansatz, sondern mehr Fokussierung auf individuelle Fehler Regelungen durch Leitlinien, SOP etc. (work as imagine) Wechselwirkungen in komplexen sozio-technischen Systemen mit notwendigen individuellen variablen Anpassungen finden wenig Beachtung https://www.researchgate.net/publication/282441875_From_Safety-I_to_Safety-II_A_White_Paper https://link.springer.com/article/10.1007/s00101-022-01215-7#citeas 53 Patientensicherheit Safety II – Perspektive (as many things as possible go right) Erfassung von Alltagshandeln (work as done)  situative Anpassungen (z.B. Notfall-Pat.) systemischer Ansatz  strukturierte Interviews, Prozessanalysen, Arbeitsbegehungen, Dokumentenanalysen … wichtigstes Instrument stellt das Interview aller Beteiligten dar FRAM – Funktionale Resonanzanalysemethode https://www.researchgate.net/publication/282441875_From_Safety-I_to_Safety-II_A_White_Paper https://link.springer.com/article/10.1007/s00101-022-01215-7#citeas 54 Patientensicherheit Safety I & Safety II Erweiterung unseres Sicherheitsdenkens ist erforderlich Safety I & Safety II – beide Ansätze sollten zur Anwendung kommen aus positiven Behandlungsabläufen für die Zukunft lernen Leitlinien, SOP etc. sind weiterhin wichtig und notwendig FRAM – Funktionale Resonanzanalysemethode muss klinisch weiter erforscht werden https://www.researchgate.net/publication/282441875_From_Safety-I_to_Safety-II_A_White_Paper https://link.springer.com/article/10.1007/s00101-022-01215-7#citeas 55 Literatur 56 5. First, second, third victim Wir arbeiten in einem sehr sicheren Gesundheitssystem! Daten des Statistischen Bundesamtes von 2021 über 97% aller stationären Patient:innen wurden lebend entlassen knapp 3% aller stationärer Patient:innen verstarben https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft- Umwelt/Gesundheit/Krankenhaeuser/_inhalt.html#260434 58 First, second, third victim first victim  Patient:innen second victim  behandelnde Person(en), die durch ein außergewöhnliches klinisches Ereignis traumatisiert wird (werden) third victim  Abteilung, Krankenhaus, Praxis … 59 Second victim 60 Second Victim im Deutschsprachigen Raum – SeViD derzeit laufen im deutschsprachigen Raum mehrere SeViD-Studien viele Mitarbeitenden im Gesundheitswesen kennen den Begriff noch nicht richtig erste Studien im englischsprachigen Raum zeigen eine Prävalenz von second victim-Phänomenen von 10% bis zu 42%  SeViD-III-Studie 61 Int. J. Environ. Res. Public Health 2023, 20(5), 4267; https://doi.org/10.3390/ijerph20054267 Second Victim im Deutschsprachigen Raum – SeViD-III 12.000 MA des Rettungsdienstes wurden mittels standardisiertem Bogen befragt 401 Teilnehmende (3,3%) haben den Fragebogen komplett ausgefüllt (69% männl., 91% in der präklinischen Notfallmedizin tätig, Berufserfahrung im Median 11 Jahre) 213/401 (53,1%) haben mind. ein second victim-Ereignis erfahren Komplette Erholung nach dem second victim-Ereignis: 58% innerhalb eines Monats 31% benötigten mehr als einen Monat 11% nicht komplett erholt 62 Int. J. Environ. Res. Public Health 2023, 20(5), 4267; https://doi.org/10.3390/ijerph20054267 Unterstützungsstufen Fazit Fehler passieren – sprechen Sie darüber viele Kolleg:innen haben Erfahrungen mit second victim-Ereignissen suchen Sie kollegiale / professionelle Hilfe 63 https://www.hausarzt-bw.de/News/2021_09_16_ptqz_q4_patientensicherheit~n-1675 6. Sepsis SITUATION o es geht um Pat. NN (82 Jahre), der fühlt sich seit heute Morgen unwohl o RR 100/60 mmHg, Puls 102/min, Temp.: 37.7°C o Pat. ist wach, ansprechbar, aber jetzt teilweise verwirrt (zeitlich & örtlich) o die Situation des Pat. verschlechtert sich aus meiner Sicht recht schnell BACKGROUND o der Pat. ist bei uns stationär seit 4 Tagen o Übernahme aus dem Pflegeheim bei V.a. Pneumonie o erhält seit 3 Tagen das i.v.-Antibiotikum xxx ASSESSMENT o der Zustand des Pat. verschlechtert sich o ich denke, er braucht vielleicht mehr Flüssigkeit und ein anderes/ zusätzliches Antibiotikum RECOMMENDATION o bitte kommen Sie zeitnah zum Patienten o ich glaube, der Pat. muss auf eine IMC/ICU zur besseren Überwachung verlegt werden o möchten Sie ggf. Blut abnehmen – was kann ich vorbereiten? 65 Sepsis Definition  lebensbedrohliche Organdysfunktion verursacht durch eine fehlgeleitete Wirtsantwort auf eine Infektion  „lebensbedrohliche“ Organdysfunktion wird durch einen Anstieg des Sequential Sepsis- related Organ Failure Assessment (SOFA) um ≥ 2 Punkte operationalisiert  ein septischer Schock ist als eine „Teilmenge der Sepsis definiert, in der die kardiozirkulatorischen, zellulären und metabolischen Veränderungen so schwerwiegend sind, dass sie mit einer höheren Letalität einhergehen als bei der Sepsis“ 66  Sepsis AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. 67 DeutschlandErkenntSepsis https://www.deutschland-erkennt-sepsis.de/ 68 https://www.deutschland-erkennt-sepsis.de/ 69 Sepsis – Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) 70 https://i.ytimg.com/vi/fPZrt3WpAAk/maxresdefault.jpg 71 SITUATION x o es geht um Pat. NN (82 Jahre), der fühlt sich seit heute Morgen unwohl x o RR 100/60 mmHg, Puls 102/min, Temp.: 37.7°C x o Pat. ist wach, ansprechbar, aber jetzt teilweise verwirrt (zeitlich & örtlich) o die Situation des Pat. verschlechtert sich aus meiner Sicht recht schnell BACKGROUND x o der Pat. ist bei uns stationär seit 4 Tagen o Übernahme aus dem Pflegeheim bei V.a. Pneumonie o erhält seit 3 Tagen das i.v.-Antibiotikum xxx ASSESSMENT o der Zustand des Pat. verschlechtert sich o ich denke, er braucht vielleicht mehr Flüssigkeit und ein anderes/ zusätzliches Antibiotikum x RECOMMENDATION o bitte kommen Sie zeitnah zum Patienten o ich glaube, der Pat. muss auf eine IMC/ICU zur besseren Überwachung verlegt werden o möchten Sie ggf. Blut abnehmen – was kann ich vorbereiten? 72 Unser Patient  Blutkulturen und „erweitertes Labor“ abnehmen  Kalkulierte i.v. Breitspektrumantibiotikum  Engmaschige Überwachung der Vitalfunktionen  O2-Gabe  Rö-Thorax / ggf. CT  Weitere Fokussuche (Blasenkatheter, Braunüle, etc.) mit ggf. Sanierung  Ggf. Volumensubstitution (Kristalloide)  Ggf. IMC/ICU-Verlegung 73 7. Fazit Ziele für heute  … Sie kennen Daten der WHO zur Patientensicherheit  … Sie können Safety I und Safety II beschreiben  … Sie lernen die Bedeutung von first, second, third victim im Gesundheitswesen kennen  … Sie erlangen erste Eindrücke der Bedeutsamkeit von Sepsis https://cdn.pixabay.com/photo/2021/08/05/17/ 54/darts-6524538_960_720.jpg 75 Fazit / Take-Home-Message WHO – Patientensicherheit / Safety I & II  patientensicherheitsrelevante Ereignisse basieren häufig aufgrund menschlichen Fehlverhaltens  Kommunikationsprobleme stellen ein großes Problem dar  strukturierte Kommunikation (z.B. SBAR) ist notwendig  Gesundheitswesen ist ein hochkomplexes sozio-technisches System  Safety I – as few things as possible go wrong  Safety II – as many things as possible go right  Dekade der Patientensicherheit  WHO Globaler Aktionsplan für Patientensicherheit 2021-2023 76 Fazit / Take-Home-Message first, second, third victim / Sepsis  First victim  Patien:innen  Second victim  behandelnde Person(en), die durch ein außergewöhnliches klinisches Ereignis traumatisiert wird (werden)  Third victim  Abteilung, Krankenhaus, Praxis …  SEPSIS  lebensbedrohliche Organdysfunktion verursacht durch eine fehlgeleitete Wirtsantwort auf eine Infektion  Notfall / SOFA-Score  frühzeitiges Erkennen und rasches Handeln (Blutkulturen, i.v.-Antibiotikum etc. möglichst in der 1. Stunde bei V.a. Sepsis) 77 Vielen Dank Prof. Dr. med. habil. Dr. phil. Rainer Petzina, MaHM Rektor MSH Professur für Patientensicherheit, Qualitäts- und Klinisches Risikomanagement MSH Medical School Hamburg GmbH University of Applied Sciences and Medical University E-Mail: [email protected]