Lithuanian Research on Anxiety Disorders PDF

5.12 Neuroziniai sutrikimai LSMU MA Psichiatrijos klinika Doc.dr. K. Dambrauskienė 2024-2025 m. NERIMO RŪŠYS Daubaras G.Psichiatrija somatinėse gydymo įstaigose, 2004 Yerkes-Dodson dėsnis Puri BK et al. Textbook of Psychiatry, 3rd Edition, 2011 ...

5.12 Neuroziniai sutrikimai LSMU MA Psichiatrijos klinika Doc.dr. K. Dambrauskienė 2024-2025 m. NERIMO RŪŠYS Daubaras G.Psichiatrija somatinėse gydymo įstaigose, 2004 Yerkes-Dodson dėsnis Puri BK et al. Textbook of Psychiatry, 3rd Edition, 2011  Somatiniai: ✓ galvos skausmas,svaigimas Nerimo simptomai ✓ burnos gleivinės sausumas ✓ kąsnio jausmas gerklėje ✓ smaugimo jausmas Psichologiniai: ✓ hiperventiliacija ✓ grėsmės ir baimės jausmas ✓ dusulys, pasunkėjęs kvėpavimas ✓ padidėjęs dirglumas ✓ įtempti raumenys ✓ panika ✓ vidinis virpulys ✓ blogio nuojauta ✓ raumenų skausmas ✓ siaubo jausmas ✓ kojų silpnumas, ✓ nerimas dėl smulkmenų ✓ bendras silpnumas ✓ sumažėjusi dėmesio ✓ greitas nuovargis koncentracija ✓ padažnėjęs šlapinimasis ✓ nesugebėjimas atsipalaiduoti ✓ padidėjęs prakaitavimas, šaltkrėtis ✓ pykinimas, vėmimas, viduriavimas ✓ kojų ir bendras silpnumas, nuovargis  Nerimo simptomais Tirotoksikozė, hipotiroidizmas, hiperparatiroidizmas, hipoglikemija, debiutuojantys hipokalemija sutrikimai Feochromocitoma, Kušingo sindromas Širdies ligos (aritmijos, IŠL ir kt.) Generalizuoto nerimo sutrikimas Plaučių ligos (astma, LOPL ir kt.) Panikos sutrikimas Neurologinės ligos (demencijos Fobiniai sutrikimai pradžia, epilepsija, neuroinfekcijos) Obsesinis kompulsinis sutrikimas Kolitas, Krono liga, opaligė, dirglios Depresijos epizodas žarnos sindromas Schizofrenija ir kitos psichozės Medikamentai Alkoholio ir vaistų nutraukimo sindromai  Neurozės apibrėžimas Neurozė (lot. neurosis < gr. neuron – gysla, nervas + osis – priesaga, reiškianti procesą; W.Cullen, 1777 m.) – psichogeninės kilmės funkcinė nervų sistemos liga, kuria sergant išlieka teisingas aplinkos ir savęs vertinimas, sugebėjimas valdyti savo poelgius ir veiksmus. Neurozės sudedamosios dalys: ✓ Pažeidžiama asmenybė ✓ Stresogeninis veiksnys sukeliantis asmenybės reakciją Simptomas, Psichogeninė Pažeidžiama sindromas, priežastis asmenybė sutrikimas be realybės suvokimo. Puri BK et al. Textbook of Psychiatry, 3rd Edition, 2011  Nerimo sutrikimų etiologija GENETINIAI VEIKSNIAI/ TEMPERAMENTAS + ASMENYBĖ Panikos POLINKIS sutrikimas Su nerimu susiję bruožai: Nuotaikos neigiamas emocionalumas GNS sutrikimai per didelis nerimas streso reaktyvumas OKS STRESAS EPIGENETINIAI VEIKSNIAI: neigiami aplinkos veiksniai, psichologinės traumos ir t.t.  Nerimo sutrikimų etiologija Aplinkos streso įtaka nerimo sutrikimo išsivystymui Bendrosios populiacijos pažeidžiamumas Puri BK et al. Textbook of Psychiatry, 3rd Edition, 2011  Nerimo simptomų paplitimas bendrosios praktikos gydytojo darbe Neuroziniai simptomai dažnai stebimi bendrosios praktikos gydytojo darbe: jie gali būti vyraujantys simptomai šeštadaliui pacientų bei aktualūs trečdaliui pacientų. Neuroziniai sutrikimai yra dažniausiai diagnozuojami psichikos sutrikimai (iki 20 % visų asmenų): tarp moterų 2-3 k. dažnesni nei tarp vyrų. Asmenys, sergantys neuroze, dažniau kreipiasi į medikus, bijodami somatinių ligų, tad tiksli diagnozė leidžia išvengti netinkamų medicininių tyrimų. Diferencijuojant reikėtų savęs paklausti, kodėl būtent šiam pacientui šiuo konkrečiu metu pasireiškia šis konkretus simptomas?  Nerimo sutrikimų pasekmės 6-ti iš visų ligų kaip priežastis ilgalaikiam darbingumo praradimui (PSO 2018) Didina riziką susirgti kitais psichikos sutrikimais – kitais nerimo sutrikimais – depresija – PAM sutrikimais (Grant BF 2015) Didina riziką susirgti somatiniais susirgimais – kardiovaskulinėmis ligomis (Tawakol A 2017) – onkologiniais susirgimais – prostatos, kolorektaliniais, kąsos, stemplės, leukemija (Batty GD 2017)  Nerimo sutrikimų diagnostika Nusiskundimai išsakomi kartu su psichologinę būseną apibūdinančiais skundais: „vidine įtampa“, sunkumu krūtinėje sunkumu nusėdėti vietoje ir raumenų įtampa negalėjimu susikaupti apetito ir miego sutrikimais Pacientas dažnai nesuvokia nerimą sukėlusio situacinio stimulo bei išgyvenamos emocijos – nerimo, įvardina tik organizme juntamas vegetacines nerimo reakcijas. Nerimo sutrikimai  Neurotiniai, su stresu susiję ir somatoforminiai sutrikimai (TLK-10 am) F40 Fobiniai nerimo sutrikimai F40.0 – Agorafobija F40.1 – Socialinė fobija – F40.2 – Specifinės (izoliuotos) fobijos F41 Kiti nerimo sutrikimai F41.0 – Panikos sutrikimas (epizodinis paroksizminis nerimas) F41.1 – Generalizuotas nerimo sutrikimas - F41.2 – Mišrūs nerimo ir depresijos sutrikimai F41.3 – Kiti mišrūs nerimo sutrikimai F42 Obsesinis-kompulsinis sutrikimas (OKS) F42.0 – Vyrauja obsesinės mintys F42.1 – Vyrauja kompulsiniai veiksmai (ritualai) F42.2 – Mišrūs obsesiniai- kompulsiniai simptomai F43 Su stresu susiję sutrikimai F43.0 – Ūminė reakcija į stresą F43.1 – Potrauminio streso sutrikimas (PTSS) F43.2 – Adaptacijos sutrikimai TLK-11 „Nerimo ar su baime susiję sutrikimai“ (6B kategorija) 6B00 – Agorafobija 6B01 – Socialinė nerimo sutrikimas (anksčiau vadintas socialine fobija) 6B02 – Panikos sutrikimas 6B03 – Generalizuotas nerimo sutrikimas 6B04 – Specifinės fobijos  F40.0 Agorafobija ✓ Nepaprastai stipri tam tikrų vietų ar įvykių baimė (išėjimas iš namų, atviros vietovės, kalbėjimas viešai, minia ar viešos vietos, kelionės autobusu, automobiliu, traukiniu, socialiniai įvykiai) ✓ Nesugeba išeiti iš namų ✓ Bijo pasilikti vieni ✓ Vengia fobiją sukeliančių situacijų ✓ dažnai kartu pasireiškia ir panikos sutrikimas (patekus į gasdinančią situaciją) ✓ kartu gali būti depresinių ar obsesinių simptomų ir socialinės fobijos  F40.1 Socialinės fobijos ✓ socialinės fobijos susiję su žemu savęs vertinimu ir kritikos baime ✓ pasireiškia kaip intensyvus, bet sunkiai paaiškinamas nerimas bendraujant ar būnant situacijose, kai gali būti stebimas ar neigiamai vertinamas kitų žmonių ✓ baimė kalbėti prieš auditoriją, su nepažįstamais žmonėmis ar būti jų vertinamam ✓ tokių situacijų yra vengiama arba, patekus į jas, patiriamas didelis stresas bei nerimas ✓ baimė ir nerimas pasireiškia somatiniais ir kognityviniais simptomais  F40.2 Specifinės (izoliuotos) fobijos ✓ Kyla specifinėse situacijose ar susidūrus su specifiniu dirgikliu: tamsoje, aukštai, pamačius žaizdą ar kraują ir kt. ✓ Šių fobijų dažnis populiacijoje siekia iki 11 proc. ✓ Fiziologiniai ir vegetaciniai nervų sistemos simptomai kaip pirminiai (ne kliedesių ar įkyrumų išraiška) ✓ Nerimą keliantis apibrėžtas fobinis objektas arba situacija ✓ Fobiją keliančių situacijų vengimas  F41.0 Panikos sutrikimas ✓ Diagnozuojama kai nustatoma bent keli sunkūs vegetacinio nerimo priepuoliai atsiradę maždaug per 1mėn. situacijoje, kuri objektyviai nėra pavojinga ✓ Paprastai nėra susiję su situacija, ar aplinkybėmis, ir jų negalima prognozuoti ✓ Dominuojantys simptomai – širdies plakimas, skausmas krūtinėje, oro trūkumo pojūtis, galvos svaigimas, realybės pojūčio sutrikimas ✓ Kartu beveik visada atsiranda baimė numirti, netekti sąmonės ar išprotėti ✓ Priepuolio trukmė nuo kelių iki keliolikos minučių ✓ Išlieka „laukimo“ baimė, jog priepuolis pasikartos  F41.1 Generalizuoto nerimo sutrikimas ✓ Pagrindinis bruožas - nuolatinis nerimas, kuris nėra susijęs su konkrečiomis aplinkybėmis („laisvai plaukiojantis“) ✓ Lydimas nuolatinio nervingumo, virpulio, raumenų įtampos, prakaitavimo, galvos svaigimo, širdies plakimo, silpnumo bei diskomforto epigastriume ✓ Kartu dažnai atsiranda įvairių baimių ir „blogų nuojautų“ ✓ Trunka daugumą dienų bent kelias savaites, o dažniausiai - kelis mėnesius iš eilės  F42 Obsesinis – kompulsinis sutrikimas Obsesinis-kompulsinis sutrikimas – tai įkyrios mintys ar veiksmai, kurie, nors ir suvokiami kaip savi, tačiau yra nemalonūs, varginantys, beprasmiški. ✓ Obsesijos – mintys, idėjos, potraukiai, vaizdiniai, kurie įkyriai ir stereotipiškai grįžta į sąmonę ir joms nesugebama atsispirti (nepaklūsta paciento norams, valiai). ✓ Kompulsijos – veiksmai, kurie nuolat, stereotipiškai kartojami, neturi prasmės, tampa ritualais, skirti apsaugoti nuo tariamos grėsmės (nepaklūsta paciento norams, valiai).  Nerimo sutrikimų diferencinė diagnostika Somatinis ištyrimas įtariant nerimo sutrikimą: pacientui turi būti atlikti reikiami tyrimai, tačiau vengti nebūtinų tyrimų skyrimo, jų kartojimo, dubliavimo svarbus bendrosios praktikos gydytojo vaidmuo, kaip koordinuojančio ir įvertinančio diagnostinį procesą  Nerimo sutrikimų gydymas Bendravimas: ✓ kantrybė ir rimtis (gydytojo ramybė mažina paciento nerimą) ✓ ryžtas ir aktyvumas (gydytojo abejonės didina paciento nerimą) ✓ noras suprasti pacientą (padeda gydytojui suvokti psichologines paciento sutrikimo priežastis) ✓ rimtas paciento simptomų traktavimas (net jei ir akivaizdu, kad simptomų priežastis nėra somatiniai pokyčiai, simptomų subjektyvus išgyvenimas pacientui nei kiek ne menkesnis) ✓ Aptarti realistiškus gydymo tikslus, metodus, rezultatus ✓ Jei reikia, patarti keisti įpročius (pvz. mažinti kavos vartojimą, atsisakyti hormoninių preparatų) ✓ Nuraminti pacientą – Nerimo sutrikimai yra pagydomi – Lankymasis pas psichiatrą ar psichologą nesukels socialinių apribojimų – Gydymas specialisto priežiūroje nesukels priklausomybės  Gydymo metodai Kognityvioji elgesio terapija turi I a klasės efektyvumo įrodymus Psichodinaminės psichoterapijos (psichoanalitinė, interpersonalinė) - II a klasės efektyvumo įrodymus Medikamentinis gydymas turi I a efektyvumo įrodymus (išskyrus specifines fobijas) – Antidepresantai (SSRI ir SNRI grupių) – Benzodiazepinai – Gabapentinas  Neurozinių sutrikimų gydymas Neurozės Nemedikamentinis gydymas Medikamentai Generalizuotas nerimo sutrikimas Kognityvinė terapija SSRi arba SNRi Nerimo valdymas Benzodiazepinai Taikomi relaksacijos metodai -Adrenoreceptorių antagonistai Panikos sutrikimas Kognityvinė elgesio terapija SSRI Fobinis sutrikimas Specifinės fobijos Elgesio terapija Agorafobija KET SSRI Specifinė socialinė fobija KET -Adrenoreceptorių antagonistai Generalizuota socialinė fobija KET SSRI Obsesiniai-kompulsiniai sutrikimai KET Minčių stabdymas SSRI Ritualų prevencija Clomipraminas Grupinės psichoterapija Potrauminis streso sutrikimas KET SSRI arba Mirtazapinas  Gydymo taktikos pasirinkimas Gydymo metodai pasirenkami atsižvelgiant į paciento pasirinkimą ligos sunkumą gretutinius psichikos ir somatinius sutrikimus galimus pašalinius gydymo poveikius finansines galimybes bei prieinamumą anksčiau taikytą gydymą – jei buvo neefektyvus – keisti arba kombinuoti  Nerimo sutrikimų gydymo vaistais principai Siekiant ilgalaikės remisijos prailginti palaikomojo gydymo trukmę bent iki metų ir užbaigti jį lėtai mažinant skiriamo vaisto dozę – palaikomoji dozė ta pati, kuria buvo gautas efektas – dozė mažinama ir nutraukiama per 3 mėn. išmokyti pacientą atpažinti recidyvus ir juos gydyti medikamentinį gydymą kombinuoti su psichoterapiniu gydymu  Nerimo sutrikimų gydymo antidepresantais principai Tinkami visų nerimo sutrikimų ilgalaikiam gydymui Terapinis efektas pasiekiamas po 2-6 sav. Svarbus reguliarus kasdienis vartojimas Vartojimo pradžioje galimas nerimo sustiprėjimas – pirmas savaites “dengimas” benzodiazepinais Obsesinio kompulsinio sutrikimo gydyme – medikamentinio gydymo efektas tik po 3 mėn. – reikalingos 2-4 kartus didesnės dozės  Benzodiazepinų privalumai greita veikimo pradžia pacientas gali numatyti jų veikimo pobūdį, pasitiki jų veiksmingumu galima naudojami epizodiškai, tik situacijose, kurios provokuoja nerimą (specifinės ir socialinės fobijos) įvairios išleidimo formos (tabletės, skystis injekcijoms, rektalinės žvakutės)  Benzodiazepinų trūkumai Pašaliniai poveikiai (slopinimas, ataksija, anterogradinė amnezija) Tolerancijos atsiradimas Piktnaudžiavimo pavojus Saveika su kitais medikamentais Todėl svarbus pagrįstas ir racionalus jų naudojimas  Nerimo sutrikimų gydymo prognozės Priklauso nuo sutrikimo pobūdžio ir gydymo metodo Geresnė prognozė – panikos sutrikimas, specifinės fobijos, Prastesnė prognozė – socialinė fobija, obsesinis kompulsinis sutrikimas Efektyvaus medikamentinio gydymo nėra – specifinėms fobijoms Ačiū už dėmesį!  Saviruošos klausimai Kokius žinote fobinius nerimo sutrikimus? Kokie panikos sutrikimo diagnostiniai kriterijai? Kokie generalizuoto nerimo sutrikimo diagnostiniai kriterijai? Kokie nerimo sutrikimų gydymo vaistais principai?