Appunti di Neuroanatomia (Lezione 49) 15/04/2021 PDF

Neuroanatomia, Lezione 49, 15/04/2021 Prof. Claudio Celeghini **[CERVELLETTO (PARTE 2)]** I collegamenti del cervelletto sono assicurati tramite tre paia di peduncoli al tronco dell'encefalo: peduncolo cerebellare superiore (connette il cervelletto al mesencefalo), peduncolo cerebellare medio (co...

Neuroanatomia, Lezione 49, 15/04/2021 Prof. Claudio Celeghini **[CERVELLETTO (PARTE 2)]** I collegamenti del cervelletto sono assicurati tramite tre paia di peduncoli al tronco dell'encefalo: peduncolo cerebellare superiore (connette il cervelletto al mesencefalo), peduncolo cerebellare medio (collega il cervelletto al ponte) e peduncolo cerebellare inferiore (collega il cervelletto al bulbo). **Suddivisione funzionale del cervelletto** Nell'immagine è riportata la suddivisione del cervelletto su base funzionale: -**Nodo flocculo-nodulare** o archi-cerebello o vestibolo-cerebello (colorato in verde) che ha come nuclei di riferimento profondi i nuclei vestibolari (non ha nuclei di riferimento profondi nel cervelletto, ma li ha nel ponte e nel bulbo). -**Spino-cerebello** (colorato in blu) con le sue componenti vermiana e paravermiana. -**Cerebro-cerebello** (colorato in rosso) che è la parte preponderante laterale degli emisferi.  I nuclei profondi di riferimento del verme sono costituiti dal nucleo del tetto o nucleo del fastigio, con i quali controlla i sistemi discendenti mediali (già visti in precedenza). Viceversa la porzione paravermiana dello spino-cerebello, tramite i nuclei globoso ed emboliforme (quest'ultimo talvolta identificato come nucleo interposito poichè si fa riferimento a studi composti in altri primati, mentre nell'uomo esistono due masse separate, il nucleo globoso e emboliforme) controlla i sistemi discendenti laterali. Entrambe queste porzioni del cervelletto, facente parti dello spino-cerebello, hanno a che fare con l'esecuzione del movimento volontario, mentre gran parte del cervelletto che costituisce gli emisferi cerebellari, tramite il nucleo dentato si porta alla corteccia motrice (soprattutto alla corteccia pre-motoria) del lobo frontale e quindi ha a che fare con la pianificazione del movimento. **Connessioni del vestibolo-cerebello** Afferenze ed efferenze sono molto più semplici nel vestibolo-cerebello rispetto alle altre parti del cervelletto.Possiamo avere afferenze direttamente dal ganglio vestibolare di Scarpa (che giungono al cervelletto sotto forma di assoni del ganglio vestibolare), le quali si impegnano nel peduncolo cerebellare inferiore per raggiungere come fibre muscoidi la corteccia del lobo flocculo-nodulare, oppure possiamo avere delle informazioni che giungono dai nuclei vestibolari: il laterale riceve afferenze dal labirinto statico, mentre gli altri tre nuclei vestibolari inferiore, superiore e mediale ricevono dal labirinto dinamico dalle ampolle semicircolari. Una volta che la corteccia del lobo flocculo-nodulare ha elaborato questi input, le efferenze, rappresentate dagli assoni delle cellule del Purkinje, escono dal cervelletto tramite il peduncolo cerebellare inferiore e giungono a inibire i nuclei vestibolari (è l'unico caso in cui gli assoni del Purkinje escono dal cervelletto anzichè terminare nei suoi nuclei profondi). Il controllo dell'equilibrio avviene quindi tramite la modulazione dei nuclei vestibolari, connessi ai nuclei oculomotori tramite il FLM e connessi al midollo spinale tramite la prosecuzione cervicale del FLM (chiamato anche fascio vestibolo-spinale mediale) oppure tramite il fascio vestibolo-spinale laterale (entrambi i fasci fanno parte del sistema mediale di moto). Alcune efferenze dalla corteccia del vestibolo-cerebello giungono anche al nucleo del fastigio, dunque il vestibolo-cerebello oltre che a controllare l'equilibrio è implicato nel controllo della coordinazione dei movimenti del capo e del collo. Il nucleo profondo del fastigio riceve quindi afferenze sia dal vestibolo-cerebello che dalla componente vermiana dello spino-cerebello. **Proiezioni discendenti dei nuclei vestibolari: fasci vestibolo-spinali** A partire dai nuclei vestibolari partono fasci vestibolo-spinali che appartengono alle vie discendenti mediali. Il fascio vestibolo-spinale mediale (definito anche prosecuzione cervicale o componente cervicale del FLM), che origina dai nuclei vestibolari mediali superiore e inferiore, è implicato nei movimenti del capo e del collo ed è ipsilaterale e contro laterale, dunque è un fascio bilaterale limitato ai soli neuromeri cervicali. Viceversa, il tratto vestibolo-spinale laterale è ipsilaterale ed esteso a tutti i neuromeri del midollo spinale, controlla la muscolatura estensoria antigravitazionale, origina esclusivamente dal nucleo vestibolare laterale ed e implicato sia nel controllo dell'equilibrio corporeo, ma anche per il controllo della postura. Nell'immagine sono rappresentati i tre peduncoli cerebellari sezionati. **Costituzione dei peduncoli cerebellari** **Il peduncolo cerebellare inferiore** è composto da circa 500.000 fibre nervose che sono prevalentemente afferenti. Le afferenze provengono dai nuclei vestibolari, dal ganglio vestibolare di Scarpa (in questi due casi si parla di fibre vestibolo-cerebellari) e dal complesso olivare inferiore (fibre Olivo-cerebellari), costituendo la quota di fibre rampicanti per tutta la corteccia del cervelletto. Il complesso olivare del bulbo è suddiviso in due porzioni: l\'oliva principale che fornisce fibre rampicanti al cerebro-cerebello e le cosiddette paraolive o nuclei Olivari accessori che forniscono fibre rampicanti allo spino-cerebello e al vestibolo-cerebello (dunque le fibre rampicanti che originano da un\'unica sede, ovvero il complesso olivare inferiore, transitano per mezzo del peduncolo cerebellare inferiore). Il peduncolo cerebellare inferiore è un peduncolo misto poiché presenta anche fibre efferenti, ovvero le fibre di Purkinje del vestibolo-cerebello che costituiscono un tratto cerebello-vestibolare che si porta ad innervare i nuclei vestibolari del bulbo e del ponte (ci sono anche altre efferenze). **Il peduncolo cerebellare medio** è nettamente preponderante come dimensioni e connette il cervelletto al ponte ed è costituito da 20 milioni di fibre nervose (tutti i grandi sistemi ovvero il nervo ottico, il fascio corticospinale, il sistema cordoni posteriori lemnisco-mediale erano intorno al milione di fibre). Origina dai nuclei pontini basilari che si trovano nella parte ventrale filogeneticamente più recente del ponte ed è costituito esclusivamente da fibre afferenti che originano dai nuclei pontini ventrali controlaterali. E' un grande sistema di comunicazione fra tutti i lobi della corteccia cerebrale, che proiettano ai nuclei pontini basilari, i quali dopo aver ricevuto la sinapsi dalle fibre corticopontine, riproiettano e ritrasmettono le informazioni incrociando la linea mediana, diventando controlaterali, formando il fascio ponto cerebellare, che costituisce il peduncolo cerebellare medio. Esso è quindi un grande sistema di collegamento di afferenze tra la corteccia cerebrale e la corteccia cerebellare, ovvero tra la corteccia telencefalica e il cerebro-cerebello. **Il peduncolo cerebellare superiore** è costituito da 800.000 fibre nervose (poco più grande del peduncolo cerebellare inferiore) ed è misto, composto da fibre afferenti e soprattutto da fibre efferenti. L'output del cervelletto si estrinseca prevalentemente tramite questo peduncolo per il controllo del movimento volontario. Le funzioni computazionali del cervelletto sono sottolineate dal rapporto sbilanciato fra input sensoriale ed output efferente che è un rapporto di fibre di 20:1. Il cervelletto computa queste informazioni afferenti e il risultato della sua attività computazionale è tramite poche fibre efferenti. **Afferenze allo spino-cerebello (verme e regione paravermiana)** Le afferenze al paleo-cerebello o spino-cerebello derivano prevalentemente dal midollo spinale (dato che a sua volta lo spino-cerebello controlla il midollo spinale stesso). Sono presenti prevalentemente informazioni sensitive somatiche propriocettive ed esterocettive che derivano dai fusi neuromuscolari, dagli organi tendinei di Golgi ma anche da terminazioni esterocettive della cute. Queste afferenze si configurano in quattro fasci, due dei quali sono importanti da ricordare dal punto di vista dell'ubicazione topografica. I primi due, trattati come fasci appaiati, sono il fascio spino-cerebellare dorsale e il cuneo-cerebellare (quest'ultimo rappresenta l'omologo dello spino-cerebellare dorsale per l'arto superiore, la parte superiore del tronco e del collo). Gli altri due sono il fascio spino-cerebellare ventrale e il fascio spino-cerebellare rostrale.  Dal punto di vista topografico il fascio spino-cerebellare dorsale e l'antistante fascio spino-cerebellare ventrale sono uno davanti all'altro, nella porzione più esterna del funicolo laterale (è una delle poche costanti anatomiche da ricordare a proposito della sostanza bianca del midollo spinale). Il fascio spino-cerebellare dorsale media informazioni dall'arto inferiore, dalla parte inferiore del tronco mentre il fascio cuneo-cerebellare media informazioni dall'arto superiore, dalla parte superiore del tronco e dal collo. Essi originano dal nucleo dorsale di Clarke, presente fra T1,L2,L3 (ovvero gli stessi neuromeri dove è presente la formazione intermedio-laterale, un po' più spostato in avanti e lateralmente) e dal nucleo cuneato accessorio, che si trova vicino al nucleo cuneato a livello del bulbo. A partire da questi nuclei vengono ritrasmesse informazioni che transitano omolateralmente per il peduncolo cerebellare inferiore e raggiungono lo spino-cerebello. Sono informazioni della sensibilità somatica, soprattutto propriocettiva, che provengono dagli apparati sensoriali periferici. La seconda coppia di fasci, formata dallo spino-cerebellare ventrale e dallo spino-cerebellare rostrale, nasce dalla sostanza grigia del midollo spinale e veicola informazioni più complesse che risentono anche di un' elaborazione che ha inizio a livello del midollo spinale. Queste informazioni, relative alle attività delle vie discendenti per la correzione del movimento, vengono veicolate al cervelletto con una particolarità che li differenzia dagli altri due (fascio spino-cerebellare dorsale e il cuneo-cerebellare). I fasci spino-cerebellare ventrale e rostrale ascendono fino a livello del mesencefalo, pur provenendo dal midollo spinale, e decorrono nel peduncolo cerebellare superiore. Dal midollo spinale arriva al cervelletto anche un' altro tipo di fibre: le fibre o tratti spino-olivo cerebellari. Mentre questi quattro fasci sono la sorgente principale di fibre muscoidi eccitatorie allo spino-cerebello, le fibre spino-olivo cerebellari sono fibre rampicanti per lo spino-cerebello che originano dal corno grigio dorsale del midollo spinale e si portano alle paraolive del bulbo. Dalle paraolive le informazioni del midollo spinale vengono elaborate e ritrasmesse come tratto olivo-cerebellare, per il tramite del peduncolo cerebellare inferiore, allo spino-cerebello. Al cervelletto giungono anche afferenze dalla porzione del volto che sono analoghe alle vie spino-cerebellare e che prendono il nome di **vie trigemino-cerebellari**. L'origine di queste vie è dal nucleo mesencefalico, dal nucleo pontino e dalla radice discendente del trigemino, dalla cosidetta colonna afferente somatica generale dei nuclei dei nervi cranici. Queste sono informazioni di natura somato-sensitiva, soprattutto di natura propriocettiva ed esterocettiva dei territori del capo. *Come fa lo spino-cerebello a controllare i sistemi motori mediali e laterali*? A partire dagli assoni delle cellule di Purkinje, che sono assoni inibitori, si modula il funzionamento dei nuclei del fastigio, che si trova profondamente rispetto al verme, e il nucleo globoso ed emboliforme, per quanto riguarda le regioni paravermiane. I nuclei profondi vengono eccitati dalle fibre muscoidi e rampicanti in transito e vengono modulate in senso inibitorio dagli assoni delle cellule del Purkinje. Il cervelletto non invia fibre discendenti cerebello-spinali. La modulazione del movimento da parte del cervelletto non è diretta sui motoneuroni inferiori, ma è sui motoneuroni superiori, ovvero dai sistemi che originano dal tronco dell'encefalo e sulla corteccia del lobo frontale. E'un controllo indiretto del movimento. **Efferenze dello spino-cerebello**  Il nucleo del fastigio influenza sia il fascio reticolo-spinale pontino o mediale e il fascio reticolo-spinale bulbare o laterale (che originano dal gruppo centrale della formazione reticolare del bulbo e del ponte e che costituiscono la base anatomica del sistema extra-piramidale, preposto al controllo della postura) che i fasci vestibolo-spinali mediale e laterale soprattutto. Per modulare questi fasci, che originano dal bulbo e dal ponte, esisteranno delle fibre chiamate cerebello-vestibolari del tratto cerebello-vestibolare e del tratto cerebello-reticolare, le quali fibre efferenti usciranno tramite il peduncolo cerebellare inferiore (il peduncolo cerebellare medio contiene solo fibre afferenti). In conclusione questi tratti cerebello-vestibolare e cerebello-reticolare modulano i nuclei di origine dei fasci reticolo-spinale mediale e laterale e vestibolo-spinale mediale e laterale. Il cervelletto dialoga anche con la corteccia telencefalica dunque parte delle fibre che originano dal nucleo del fastigio formano il tratto cerebello-talamico che emergerà, dovendosi portare verso il diencefalo, dal peduncolo cerebellare superiore. Queste fibre cerebello-talamiche, che emergono tramite il peduncolo cerebellare superiore, si incrociano a livello della cosiddetta commessura del peduncolo cerebellare superiore e giungono al talamo. Esso presenta nuclei a ritrasmissione specifica; uno di questi è il nucleo ventrale laterale (VL) che media tutte le efferenze del cervelletto, anche se in popolazioni neuronali distinte. A partire dal VL (ventrale laterale del talamo) si ha poi la ritrasmissione delle informazioni del cervelletto all'area motrice primaria (M1), in particolar modo a quella parte di M1 da cui origina il fascio cortico-spinale anteriore o mediale. Il nucleo del fastigio, che è il terminale dell'azione del verme cerebellare, controlla non solo il tronco dell'encefalo ma anche la corteccia motrice primaria. **Funzioni di nuclei globoso ed emboliforme** La loro funzione è complementare a quella del nucleo del fastigio, infatti a partire da questi due nuclei partiranno delle fibre destinate al controllo dei sistemi discendenti laterali, preposti a loro volta al controllo del movimento degli arti superiori e inferiori. I fasci dei sistemi discendenti laterali sono il fascio rubro-spinale che si estende solo fino al rigonfiamento cervicale (motoneuroni da cui originano gli assoni per il controllo dell'arto superiore), e dal fascio cortico-spinale laterale. Sono presenti due qualità di fibre che emergono dai nuclei globoso ed emboliforme (dopo aver ricevuto la modulazione da parte della corteccia paravermiana del cervelletto): -fibre cerebello-rubre destinate al nucleo rosso -fibre cerebello-talamiche destinate al nucleo ventrale laterale del talamo. Entrambe queste fibre emergono dal peduncolo cerebellare superiore (non c'è bisogno di controllare la formazione reticolare del ponte e del bulbo o i nuclei vestibolari, quindi le fibre a partire dai nuclei globosi ed emboliforme imboccano esclusivamente la via del peduncolo cerebellare superiore) raggiungono il nucleo rosso del mesencefalo, oppure, dopo aver decussato la linea mediana nella decussazione del peduncolo cerebellare superiore, raggiungono di nuovo il nucleo ventrale laterale del talamo ( sono gruppi di neuroni diversi rispetto a quelli che ricevono la proiezione del nucleo del fastigio) e da qui le informazioni vengono ritrasmesse alla corteccia motrice primaria, in particolar modo a quelle aree della corteccia da cui originano le fibre del fascio cortico-spinale laterale. **Afferenze al cerebro-cerebello** Riceve afferenze da tutta la corteccia del telencefalo (quindi da tutte le modalità sensoriali) anche se le aree con quantitativo di fibre più importanti sono le aree somato-sensitive del lobo parietale e le aree motrici. In particolare vi sono informazioni di origine uditiva, visiva, viscerale e aree limbiche associative. Tutti questi fasci di fibre, che prendono il nome di fibre fronto-pontine, parieto-pontine, temporo-pontine e occipito-pontine transitano fino ai nuclei basilari del ponte, rappresentando circa 20.000.000 di fibre, e terminano nei nuclei basilari del ponte, che sono masse di sostanza grigia inframezzate nella porzione basilare del ponte. Terminano omolaterali ovvero le fibre di destra terminano nei nuclei pontini omolaterali. Dai nuclei pontini partono le fibre ponto-cerebellari che incrociano la linea mediana, formando le proiezioni/fasci/tratti crociati ponto-cerebellari che si portano quindi al cerebro-cerebello del lato opposto per il tramite del peduncolo cerebellare medio. Gran parte della corteccia cerebrale, soprattutto le aree motorie del lobo frontale e le aree somato-sensitive del lobo parietale, si portano omolateralmente fino ai nuclei basilari del ponte, da dove partono le fibre crociate ponto-cerebellari, le quali giungono alla porzione controlaterale del cerebro-cerebello (in seguito verrà trattata l'ubicazione delle fibre nel loro transitare verso i nuclei basilari del ponte) **Efferenze del cerebro-cerebello** Questo sistema si è evoluto filogeneticamente più recentemente e ha come nucleo profondo di riferimento il nucleo dentato. Esso è il più grande e il più laterale dei nuclei profondi del cervelletto e riceve l'influsso eccitatorio delle fibre muscoidi e rampicanti in transito a partire sia dai nuclei pontini, sia dal complesso principale olivo-bulbare, mentre ha un influsso inibitorio da parte degli assoni delle cellule del Purkinje della parte laterale degli emisferi cerebellari. Il nucleo dentato elabora input eccitatori ed inibitori e i suoi assoni formano il fascio dentato-talamico o cerebello-talamico (quest'ultimo è un termine più generico, che sta a rappresentare tutte le fibre che escono dai nuclei profondi del cervelletto). Anche il fascio dentato-talamico percorre il peduncolo cerebellare superiore per fuoriuscire dal cervelletto e le sue fibre decussano la linea mediana giungendo al nucleo ventrale laterale del talamo (popolazioni di neuroni diverse rispetto alle precedenti). A partire dal nucleo ventrale laterale del talamo le proiezioni di origine cerebello-talamiche giungono in corteccia attraverso il talamo e in particolare arrivano alle aree pre-motorie, ossia aree antistanti all'area motrice primaria, la quale riceve solo una piccola quantità di fibre dal nucleo dentato del cervelletto. Un'altra parte delle fibre giunge ancora più anteriormente, ossia alle aree associative pre-frontali, importanti per l'elaborazione e le motivazioni dei comportamenti (scoperta recente di queste fibre a quest'area). **Lesioni cerebellari** Concetto di grande rilevanza clinica è che le lesioni cerebellari, a differenza di quelle telencefaliche, producono danni omolaterali alla lesione. Questo è devuto al doppio incrociamento delle fibre efferenti che emergono dal cervelletto. Nell'esempio riportato dalla figura 13-20, le fibre originano dai nuclei profondi del cervelletto dentato, globoso ed emboliforme, si incrociano nella commessura del peduncolo cerebellare superiore e diventano controlaterali per raggiungere il nucleo ventrale laterale del talamo. Dal nucleo ventrale laterale del talamo le fibre proiettive raggiungono la corteccia motoria: in particolare se originano dal nucleo dentato arriveranno alla corteccia pre-motoria, mentre se originano dal nucleo globoso ed emboliforme e dal nucleo del tetto arriveranno alla corteccia motrice primaria. In ogni caso arrivano alle aree motorie controlaterali. Queste stesse aree motorie sono la sede di origine dei fasci cortico-nucleare e cortico-spinale e queste fibre cortico-spinali si incrociano per l'85/90% a livello della decussazione delle piramidi diventando controlaterali.  Questo doppio incrociamento fa sì che danni all'emisfero cerebellare abbiano effetti sullo stesso lato del corpo, a differenza della corteccia dove danni corticali di un lato provocano paresi o paralisi dell'emi-corpo del lato opposto. Questo dispositivo è dovuto all'importante commessura che si ha a livello del peduncolo cerebellare superiore all'incrociamento delle fibre, che a partire dal peduncolo cerebellare superiore raggiungono il mesencefalo, dove incrociano la linea mediana per diventare controlaterali e raggiungere il nucleo ventrale laterale del talamo, controlaterale a quello di origine dei nuclei profondi del cervelletto. **Altre funzioni del cervelletto** Nonostante il cervelletto non abbia solo implicazione in ambito motorio ma anche sensitivo e cognitivo, gran parte dei segni e sintomi clinici hanno a che fare con problematiche a carico del movimento volontario (il che giustifica il trattamento di quest'organo nel controllo del movimento). Il segno principale è l'atassia o andatura da ubriaco, in quanto il paziente atassico presenta un'andatura barcollante e necessita di allargare la base di appoggio dei propri piedi, per cui è particolarmente ostica una camminata di tipo tacco e punta. Altro segno caratteristico è la scomposizione del movimento, che è un segno che riguarda soprattutto le patologie a carico del cerebro-cerebello e riguarda l'incapacità dei pazienti di effettuare in sequenza appropriata atti motori particolarmente fini che richiedono un grado notevole di coordinazione (soprattutto movimenti che riguardano gli arti superiori). Alcuni segni riguardano invece il linguaggio, si parla in particolare di diasartria, che spesso è sfumata, ma con un esame neurologico attento è facilmente evidenziabile. La disartria è l'incapacità di articolare le parole in maniera appropriata, quindi il linguaggio appare farfugliato e le frasi vengono composte in maniera inappropriata. La disartria fa capire che il linguaggio, non ha un controllo solo motorio, ma ha l'area di BROCA e l'area di Vernick implicate nella sua elaborazione. Il linguaggio richiede quindi attività amnesiche e di varia natura, che fanno capire come patologie a carico del cervelletto si estrinsechino anche su questa abilità caratteristica della nostra specie. Un altro segno che compare abbastanza precocemente e facilmente esplorabile è l'adiadococinesia cioè l'incapacità di effettuare movimenti rapidi alternati, come la prono supinazione delle mani. Adiadococinesia e atassia sono segni facilmente esplorabili anche dal medico generico e possono indirizzare già a sospettare una patologia cerebellare, mentre gli altri due segni, sono di più difficile e immediato riconoscimento e spesso vengono riferiti dai famigliari del paziente, perché quest'ultimo tende a sottostimarli Un altro caratteristico e facile segno è la dismetria. Se si chiede la paziente di toccarsi, ad occhi chiusi, la punta del naso, con la punta dell'indice tende a non centrare l'obiettivo e trova particolare difficoltà a controllare l'ampiezza del movimento. Il cervelletto è in grado di influenzare gli aspetti più fini e armoniosi del nostro movimento volontario. Un altro segno è l'ipotonia. Dato che il cervelletto riceve una quota preponderante di informazioni propriocettive da parte di tutto il nostro corpo, è in grado tramite il controllo dei sistemi extrapiramidali, cioè i sistemi mediali che controllano il movimento, di regolare il tono muscolare. Un suo danno comporta la riduzione del tono muscolare. L'altro elemento caratteristico è il nistagmo, che ci fa capire che ci sono danni a carico del vestibolo-cerebello. È un'oscillazione rapida e involontaria dei globi oculari in direzione dei tre piani dello spazio, con la componente veloce che è in direzione della sede della lesione cerebellare. La comparsa di questo segno non è appannaggio esclusivo delle patologie cerebellari, ma compare anche in patologie vestibolari e altre patologie neurologiche. La parola oltre che ad essere disartrica (perdita fluidità e proprietà del linguaggio) spesso è lenta e viene definita scandita, si ha una difficoltà ad innescare la parola, proprio perché la cosiddetta "parola scandita" caratterizza patologie della porzione laterale del cervelletto che ha a che fare con la pianificazione dei movimenti volontari, inclusa la pianificazione del linguaggio. Infine un classico segno è rappresentato dal tremore, che è un movimento ritmico alternato, oscillatorio, il tremore del paziente cerebellare è un tremore intenzionale. Normalmente a riposo gli arti non presentano tremore, che normalmente ci fa capire come sia i nuclei della base che il cervelletto non solo facilitano il movimento, ma inibiscono i movimenti incontrollati che vengono slatentizzati dalle patologie stesse del cervelletto. Se si chiede al paziente di toccarsi il naso con la punta delle dita, man mano che si avvicina, non solo sbaglia il bersaglio, ma aumenta anche il tremore. Il tremore si manifesta anche quando si chiede di mantenere una postura. Il tremore non appare a riposo infatti entra proprio nella diagnosi differenziale classica della patologia cerebellare dal morbo di Parkinson e altre discinesie (patologie del movimmento) e compare intenzionalmente o in presenza di pesi che gravano sull'arto.