Pruebas Diagnósticas en Ictericia Obstructiva PDF

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Comisión 41 02/12/2024 Comisionista 1: Nuria Rivero Expósito Correctora: Sara León Guimerá Comisionista 2: Paula Díaz Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: David Nicolás Pérez TEMA 41 (PARTE I). PRUEBAS DX EN ICTERICIA OBSTRUCTIVA 1. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON ICTERICIA La ecografía abdominal es la prueba inicial para el diagnóstico de un paciente con ictericia, ya sea obstructiva o no. Posteriormente, se pueden emplear otras técnicas como la tomografía axial computarizada (TAC), la colangio-resonancia magnética (CRMN) y la ecoendoscopia o ultrasonografía endoscópica (USE). Todas estas herramientas tienen principalmente un propósito diagnóstico. Por otro lado, existen procedimientos como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CRPE) y la colangiografía transparietohepática (CTPH), que combinan funciones diagnósticas y terapéuticas, como se explicará más adelante. Además, cabe destacar la colangioscopia, una técnica más avanzada que permite la exploración endoscópica directa del interior de la vía biliar. 1.1. ECOGRAFÍA ABDOMINAL Es la prueba diagnóstica de primera elección, no invasiva y económica, que utiliza ultrasonidos. Sin embargo, presenta algunos inconvenientes: Dificultades en pacientes con obesidad. Presencia abundante de gas intestinal que puede complicar el examen. Operador-dependiente: requiere de un profesional capacitado para manejar el transductor, obtener las imágenes necesarias e interpretar correctamente la anatomía topográfica. Normal Cáncer de páncreas Metástasis hepática Grueso conducto que corresponde Tumor (masa gris tirando a negro) El parénquima hepático tiene varios con la vena suprahepática y luego en la cabeza del páncreas, conductos dilatados que estaría la vena porta. obstruyendo el colédoco que se ve corresponde con la vía biliar dilatado. A la izquierda del colédoco intrahepática. Además, se ve una está la vena porta. pequeña metástasis hepática. 1  Comisión 41 02/12/2024 Comisionista 1: Nuria Rivero Expósito Correctora: Sara León Guimerá Comisionista 2: Paula Díaz Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: David Nicolás Pérez Ascitis Coledocolitiasis Se observa el lóbulo hepático Se ve la porta y la vesícula, encima Se ve la vesícula y justo debajo el izquierdo y, junto a él, el duodeno o del parénquima hepático, se ve colédoco con dos imágenes el antro seccionado líquido intraabdominal, redondeadas que dejan sombra transversalmente. Más abajo, se correspondiendo a una ascitis. acústica posterior, hallazgo típico de visualiza la vesícula biliar que la coledocolitiasis. contiene un gran cálculo, el cual genera una sombra posterior. Adyacente a la vesícula, unas flechas señalan el colédoco, que presenta una dilatación con un diámetro de 9.5 mm (normal 6 mm). 1.2. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA (TAC) Se utiliza principalmente para evaluar masas pancreáticas y hepáticas previamente detectadas en la ecografía o en casos donde existan dudas diagnósticas, más que para observar la vía biliar. Ventajas Desventajas - No es invasiva. - Irradiación. - No es operador-dependiente. - Riesgo de nefrotoxicidad (contraste). - Mayor resolución que la ecografía, siendo útil en pacientes obesos. 1.3. COLANGIOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (C-RMN) Es útil para delinear el árbol biliar y patologías dentro de este. Ventajas Desventajas - Mayor sensibilidad que ECO y TAC, en las vías - Contraindicada en pacientes con claustrofobia. biliares. - Contraindicada en portadores de implantes - No hay riesgo de nefrotoxicidad (contraste metálicos (marcapasos, desfibriladores, basado en gadolinio). implantes cocleares). Colangiografía-RNM normal: vía intrahepática izquierda y derecha, la vesícula, conducto biliar, colédoco y Wirsung. 2  Comisión 41 02/12/2024 Comisionista 1: Nuria Rivero Expósito Correctora: Sara León Guimerá Comisionista 2: Paula Díaz Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: David Nicolás Pérez Colangiografía-RNM con coledocolitiasis en colédoco proximal. 1.3.1. ANEXO. OBSERVACIONES CON RESPECTO A LA RMN 1) El gadolinio no es nefrotóxico, pero en pacientes con deterioro importante de la función renal (filtrados glomerulares inferiores a 30 ml/min) o en diálisis, está comprometida su excreción renal y se puede acumular en los tejidos. Esto da lugar a una enfermedad denominada fibrosis sistémica nefrogénica, caracterizada por la acumulación de colágeno y desarrollo de fibrosis en todo el cuerpo humano, pudiendo provocar una insuficiencia funcional en los aparatos o sistemas donde se deposita el colágeno, y en casos severos, la muerte. 2) Respecto a los cuerpos extraños o implantes que pueden contraindicar absoluta o relativamente la realización de una resonancia magnética, hay más de los descritos en el vídeo. El profesor plantea lo siguiente: ¿Qué ocurre con los piercings? ¿Sería conveniente retirarlos si los lleva el paciente? ¿Y los tatuajes? Nos anima a que busquemos respuestas a estas preguntas. 1.4. COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) Se trata de una técnica endoscópica diagnóstica y, sobre todo, terapéutica. Ventajas Desventajas - Confirmar diagnóstico de sospecha. - Invasiva, requiere sedación profunda o - Complementar el diagnóstico con otras pruebas anestesia general. como la citología. - Efectos adversos: - Resolución de la coledocolitiasis o Pancreatitis postCPRE (5-10% - Permite realizar un drenaje biliar en patologías incidencia). malignas como las neoplasias biliopancreáticas. o Hemorragia. No cura, pero sí alivia al paciente. o Perforación. Se observa el endoscopio (estructura más oscura); la vía biliar, en donde se ha introducido una cánula con la que se ha puesto contraste y, en su interior, un cálculo amorfo en el colédoco distal. Además, la vesícula se ha rellenado de contraste, y podemos ver otros 2 cálculos en su interior. 1.5. COLANGIOGRAFÍA TRANSPARIETOHEPÁTICA (CTPH) Es una técnica radiológica, no endoscópica, con fines tanto diagnósticos como terapéutico. Es un procedimiento invasivo, ya que requiere una punción percutánea para acceder al hígado y a la vía biliar. Ventajas Desventajas - Utilizado en el diagnóstico de estenosis Mayor dificultad o contraindicada si: biliares hiliares (tumores de Klatskin). - Vía biliar intrahepática poco dilatada (cuesta - Se usa cuando la CPRE es fallida o imposible. más y mayor riesgo de hemobilia o un 3  Comisión 41 02/12/2024 Comisionista 1: Nuria Rivero Expósito Correctora: Sara León Guimerá Comisionista 2: Paula Díaz Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: David Nicolás Pérez - Se utiliza sedación superficial y anestesia local, hematoma intrahepático). no requiere sedación profunda o anestesia - Presencia de metástasis hepáticas. general. - Ascitis (riesgo de hemoperitoneo). Con el catéter de punción se accede a la vía biliar e introduce el contraste obteniendo la siguiente imagen: árbol biliar y un colédoco totalmente dilatado, a causa del aumento de presión retrógrada causado por la estenosis. A partir de la estenosis del colédoco, con ayuda de una guía, pasamos el catéter al duodeno con lo que permitimos el flujo de bilis desde el segmento dilatado hasta el duodeno. 1.6. ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA (USE) O ENDOSCOPIA Realización de una ecografía digestiva desde dentro del propio tubo digestivo. Ventajas Desventajas - Mayor resolución que la ecografía abdominal, - Es invasiva, y por ello requiere sedación. el transductor está muy cerca del punto a - Complejidad técnica. Hace falta un observar. entrenamiento relativamente prolongado. - Diagnóstico diferencial de patología pancreática - (pancreatitis crónica vs cáncer). - Permite tomar citologías. - Detecta microlitiasis (2-3mm), que pueden pasar desapercibidas en la C-RMN. Se observa una masa en cabeza de páncreas (señalada) y el colédoco dilatado por la estenosis que provoca la masa. 1.7. COLANGIOSCOPIA Es la técnica más avanzada y reciente para diagnosticar patologías del árbol biliar. Consiste en realizar una endoscopia directa de la vía biliar mediante la introducción de un endoscopio más delgado, conocido como “colangioscopio”, a través de un duodenoscopio. En algunos casos, se utiliza un gastroscopio pediátrico, y si la vía biliar está muy dilatada, puede emplearse un gastroscopio estándar. Está indicada para: Evaluación de estenosis biliares con sospecha de malignidad. Litotricia de coledocolitiasis de gran tamaño. 4  Comisión 41 02/12/2024 Comisionista 1: Nuria Rivero Expósito Correctora: Sara León Guimerá Comisionista 2: Paula Díaz Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: David Nicolás Pérez TEMA 41 (PARTE II). ICTERICIA OBSTRUCTIVA 1. OBJETIVOS DOCENTES 1. Presentación clínica general del síndrome ictérico por obstrucción biliar. 2. Diagnosticar la etiología de la obstrucción biliar. 3. Enfoque clínico del paciente con ictericia obstructiva. 4. Opciones terapéuticas disponibles de la obstrucción biliar. 5. Definir la colangitis aguda y su manejo terapéutico. Link para bibliografía: https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/10 Ictericia y colestasis.pdf https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/avudaspracticas/45%20Calculos%20biliares%20y%20sus%20com plicaciones.pdf 2. INTRODUCCIÓN 2.1. DEFINICIÓN DE ICTERICIA Acumulación del pigmento biliar en los tejidos. Para que sea clínicamente evidente, los niveles de bilirrubina deben superar los 2 mg/dl. Es fundamental observar la esclerótica, ya que es el lugar donde se detecta la subictericia, que ocurre con niveles de bilirrubina entre 2 y 3 mg/dl. 2.2. DEFINICIÓN DE COLESTASIS Se caracteriza por la presencia de prurito junto con ictericia. Se observa un aumento de la fosfatasa alcalina (FA) y la gamma-glutamil transferasa (GGT). Puede ser clasificada como intrahepática o extrahepática, dependiendo de la ubicación de la obstrucción. 3. FISIOPATOLOGÍA En la ictericia obstructiva, lo que va a ocurrir es una obstrucción biliar, que puede ser intrahepática o extrahepática, por diversas causas (tumores, cálculos…). Esto ocasiona un aumento de la presión retrógrada en los conductos biliares. Consecuentemente, se produce una alteración en la conjugación de la bilirrubina (aumenta la bilirrubina no conjugada) y el reflujo de la bilis al torrente sanguíneo, por tanto aumenta también la bilirrubina conjugada, ácidos biliares, colesterol… Todo esto va a provocar la aparición: Hipocolia (heces blancas). Coluria (orina color Coca Cola). Esteatorrea (grasas en heces por malabsorción debido a la disminución de ácidos biliares). Hipercolesterolemia, xantomas y prurito: debido al paso de ácidos biliares y colesterol. En esta clase nos centraremos en la ictericia posthepática. Por tanto, veremos: - Aumento de GGT y FA. - Aumento de bilirrubina total: bilirrubina conjugada > bilirrubina no conjugada. En la ictericia obstructiva es bastante significativo que aumente más la bilirrubina conjugada que la no conjugada. 5  Comisión 41 02/12/2024 Comisionista 1: Nuria Rivero Expósito Correctora: Sara León Guimerá Comisionista 2: Paula Díaz Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: David Nicolás Pérez - Acolia (heces blancas) y coluria (orina color Coca Cola). - Dolor abdominal fundamentalmente en epigastrio e hipocondrio derecho irradiado a veces a la espalda. - No habrá evidencia de disfunción hepática. 4. ETIOLOGÍA La etiología es múltiple, algunas de sus causas son: Coledocolitiasis: En una ecografía abdominal veremos los conductos biliares dilatados y luego podremos llevar a cabo otras técnicas como la colangioresonancia magnética o la CPRE Colangitis aguda Colangiocarcinoma: puede obstruir a nivel intra o extrahepático. En cuanto a su clínica, diagnóstico y tratamiento tenemos lo siguiente: Clínica: puede ser inicialmente asintomática o dar una colestasis disociada sintomática con dolor en el hipocondrio derecho, ictericia indolora, prurito y pérdida de peso Diagnóstico: - Se detectan en sangre marcadores tumorales poco específicos C19.9 y CEA (C19.9 puede elevarse también en una obstrucción benigna). - También se realizará una ecografía abdominal donde se ven los conductos dilatados y se complementa con la Colangioresonancia magnética para confirmar la ecografía y para realizar un estudio de extensión de la enfermedad. Tratamiento: - Resección quirúrgica del tumor: raramente es curativo (40 años (Forties). Generalmente los cálculos se han formado en el propio colédoco o han migrado desde la vesícula. La colangitis aguda también puede aparecer a raíz de tumores de páncreas o colangiocarcinomas. Las bacterias proceden del duodeno y serán fundamentalmente Gram - (E. Coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococos) y en menor medida, anaerobias. Cuando estas bacterias llegan a la vía biliar podrán afectar tanto a la vía extrahepática como a la intrahepática. Por tanto, pueden viajar al torrente sanguíneo y dar lugar a manifestaciones sistémicas: Triada de Charcot: fiebre + dolor en el hipocondrio derecho + ictericia. Pentada de Reynolds: triada de Charcot + hipotensión arterial + obnubilación. Esto ocurre cuando se produce un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o un shock séptico que provocará dilatación en los capilares sanguíneos y su consiguiente aumento de la permeabilidad vascular, dando lugar a hipotensión y disminución de la perfusión cerebral, generando confusión. 7  Comisión 41 02/12/2024 Comisionista 1: Nuria Rivero Expósito Correctora: Sara León Guimerá Comisionista 2: Paula Díaz Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: David Nicolás Pérez Diagnóstico: - Analítica sanguínea. - Hemocultivos. - Pruebas de imagen (detectar la obstrucción biliar): ecografía, endoscopia retrógrada, Colangiopancreatografía. - En la medida de lo posible realizar una CPRE para desobstruir el árbol biliar y restablecer el flujo biliar. Tratamiento: - Drenaje biliar - Rehidratación: para tratar la hipotensión - Antibioterapia: para combatir la infección bacteriana localizada o diseminada - Litotricia extracorpórea o intraductal: en el caso de que haya grandes cálculos. Esto se aborda con una colangioscopia. - Colecistectomía: cuando la obstrucción es debida a cálculos habrá que complementar con una colecistectomía (la vesícula biliar es el reservorio de los cálculos) - Stent de plástico o metálico: si la causa es tumoral IMPORTANTE: Una colecistitis aguda NO es una colangitis Una colecistitis aguda es una inflamación de la vesícula producida por la obstrucción del conducto cístico debido a cálculos. Eso produce un estasis biliar y aumento del tamaño de la vesícula que va a producir dolor, proceso inflamatorio local que puede complicarse con un absceso y que, por contigüidad, puede provocar una obstrucción a nivel del colédoco, dando lugar a un síndrome de Mirizzi. - Diagnóstico: Ecografía: vemos la vesícula biliar dilatada con múltiples cálculos. Además, puede aparecer un engrosamiento de la pared de la vesícula. Signo de Murphy + (dolor a la compresión con el transductor en la vesícula biliar) Colescintigrafía con ácido hidroxi-iminodiacético (HIDA): Este isótopo, en condiciones normales rellena el árbol biliar y la vesícula. En caso de obstrucción, al hacer la gammagrafía, se ve el árbol biliar, pero no la vesícula, indicando que hay obstrucción. 8  Comisión 41 02/12/2024 Comisionista 1: Nuria Rivero Expósito Correctora: Sara León Guimerá Comisionista 2: Paula Díaz Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: David Nicolás Pérez 6. MANEJO DEL PACIENTE CON COLESTASIS ​ USE: ultrasonografía endoscópica Ecografía: RECORDAR 1º técnica a pedir. Barata y no invasiva. Si la dilatación es extrahepática (con o sin dilatación intrahepática) podemos hacer una CPRE directa, pero si hay dudas se hace una segunda prueba confirmatoria como la CRMN o USE (caso 1 del wooclap). RECORDAR: efectos 2º de la CPRE, fundamentalmente pancreatitis. Pregunta MIR: ¿La primera prueba que se debe solicitar en el diagnóstico de una ictericia obstructiva es?: a. Ultrasonografía endoscópica. b. Ecografía abdominal. c. Colangio-RMN. d. Determinación de serología víricas. e. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. RESPUESTA: b. PREGUNTAS EDPUZZLE (VÍDEO 1) 9  Comisión 41 02/12/2024 Comisionista 1: Nuria Rivero Expósito Correctora: Sara León Guimerá Comisionista 2: Paula Díaz Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: David Nicolás Pérez 1. La colangio-resonancia magnética no es conveniente realizarla en pacientes con: a. Alergia al yodo. No se usa yodo. b. Stents coronarios. Los stents coronarios se usan en el tratamiento de estenosis de las arterias coronarias y son una alternativa al bypass aortocoronario. Algunos stents se componen de nitinol (aleación de níquel y titanio) que apenas interactúan con un campo magnético. No son una contraindicación absoluta pero es conveniente tener esto presente. OBSERVACIÓN: ¿Qué ocurre con los piercings? ¿Sería conveniente retirarlos si los lleva el paciente? ¿Y los tatuajes? Te animo a que busques respuestas a estas preguntas… c. Prótesis biliares plásticas. No es una contraindicación pues el campo magnético creado en la RMN no influye en el plástico. d. Desfibrilador. Es una contraindicación. 2. Una de las siguientes afirmaciones es falsa: a. La colangiografía transparietohepática (CTPH) es la técnica de elección de drenaje biliar en caso de obstrucción biliar por metástasis hepáticas. Falso. La CTPH, aunque se puede usar si no hay otra opción, no es aconsejable en caso de metástasis hepáticas por riesgo de hematoma intrahepático tras la punción percutánea. b. La colangioscopia puede complicarse con una colangitis. Es correcto. c. La ecografía transabdominal es una exploración barata y no invasiva. Es correcto. d. La ultrasonografía endoscópica permite la toma de citología. En la ultrasonografía endoscópica o ecoendoscopia, se pueden tomar muestras mediante punción. Es verdadera la frase. e. La CPRE es una técnica endoscópico-radiológica terapéutica. Es correcto. PREGUNTAS EDPUZZLE (VÍDEO 2) 1. Una de las siguientes frases no es característica del síndrome ictérico: a. La bilirrubina conjugada o directa es hidrosoluble y se elimina por vía renal. Correcta. La bilirrubina conjugada o directa es hidrosoluble y se elimina por el hígado y riñón. Por ello, en casos de hiperbilirrubinemia conjugada, hay coluria. b. Elevación de GGT y FA. Correcta. La GGT (gamma-glutamil-transpeptidasa) y FA (fosfatasa alcalina) son enzimas que se incrementan en casos de colestasis intrahepática o extrahepática. c. Se puede detectar a partir de una bilirrubina superior a 5 mg/dl. Incorrecta. Se puede detectar a partir de una bilirrubinemia superior a 2 mg/dl. d. Se detecta inicialmente en la esclerótica. Correcta. La ictericia se debe buscar inicialmente en la esclerótica pues puede no ser evidente en la piel para cifras de bilirrubina plasmática de 2-3 mg/dl. 2. Uno de los siguientes datos no es típico de la coledocolitiasis. Señálalo: a. Colestasis. Correcta. Puede observarse en la coledocolitiasis asintomática. b. Elevación de ALT. Correcta. Es muy frecuente que las patologías biliares eleven las transaminasas. A recordar que la GOT y GPT se pueden denominar respectivamente AST y ALT (son acrónimos ingleses pero que suelen emplearse en la literatura médica en español). c. Se asocia a colelitiasis. Correcta. La coledocolitiasis se origina en la vesícula biliar (cálculos biliares que migran al colédoco). También puede generarse en el propio colédoco (coledocolitiasis de novo). d. Puede complicarse con una colangitis bacteriana. Correcta. La colangitis es una complicación grave de la coledocolitiasis. e. Asociación con páncreas divisum. Incorrecto. El páncreas divisum es una anomalía en el desarrollo embriológico del páncreas. Predispone a pancreatitis recurrente y pancreatitis crónica. No guarda relación con la coledocolitiasis. 3. ¿Cuál es el principal tratamiento del prurito colestásico extrahepático? a. Resincolestiramina. Incorrecto. Es un tratamiento sintomático. b. Ácido ursodesoxicólico. Incorrecto. Es un tratamiento para la colestasis intrahepática del embarazo. 10  Comisión 41 02/12/2024 Comisionista 1: Nuria Rivero Expósito Correctora: Sara León Guimerá Comisionista 2: Paula Díaz Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: David Nicolás Pérez c. Rifampicina. Incorrecto. Es un tratamiento sintomático. d. Drenaje biliar. Correcta. En cualquier tratamiento, hay que realizar un tratamiento etiológico. Si no se puede, un tratamiento fisiopatológico. Y en última instancia, un tratamiento sintomático. El drenaje biliar es un tratamiento que puede dirigirse a la etiología o la fisiopatología. e. Naltrexona. Incorrecto. Es un tratamiento sintomático. 4. Paciente mujer de 30 años, sin antecedentes personales patológicos de interés, salvo parto reciente (hace 3 meses). Consulta en Urgencias por dolor epigástrico cólico irradiado a hipocondrio derecho y área subescapular derecha, de 3 días de evolución, asociando náuseas y coluria, sin advertir ictericia o fiebre. La exploración física no revela ictericia y a la palpación no hay masas ni megalias, con escaso dolor a la palpación en epigastrio. Analítica: GOT/GPT 350/410; GGT/FA 240/261; bilirrubina total 2.2 mg/dl. Se realiza una ecografía transabdominal con el siguiente informe: vía biliar intrahepática y extrahepática dilatada, con imagen dudosa de litiasis de 7 mm en colédoco distal. Se observan varias litiasis de pequeño tamaño en la vesícula biliar. Indique la afirmación correcta. a. Es posible que su cuadro clínico esté relaciona con el embarazo previo Correcta. El embarazo es un factor favorecedor de colelitiasis/coledocolitiasis. Esto se debe al efecto relajante de la progesterona sobre la fibra muscular lisa. En este caso, la progesterona disminuye la motilidad vesicular y favorece el estasis biliar y formación de microlitiasis/litiasis. b. Todas son correctas. c. No es aconsejable la realización de ecoendoscopia por su carácter invasivo y por ser una paciente con embarazo previo reciente. Incorrecta. Hay que realizar una prueba confirmatoria (ecoendoscopia o colangio-resonancia magnética) para confirmar o descartar la existencia de coledocolitiasis. La ecoendoscopia se puede realizar en esta paciente pues ya no está embarazada. El puerperio y lactancia no son contraindicaciones para la realización de una endoscopia digestiva alta si está justificada. d. Se debe realizar a la mayor brevedad una colecistectomía. Incorrecta. Antes de realizar una colecistectomía, es conveniente en este caso descartar coledocolitiasis (por la imagen dudosa de la ecografía). e. Se debe realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Incorrecta. No está indicada la CPRE pues hay que confirmar que existe una coledocolitiasis. La imagen ecográfica es dudosa (y así se especifica en el informe). Al final del video se muestra un vídeo de una CPRE. 11 Comisión 41 02/12/2024 Comisionista 1: Nuria Rivero Expósito Correctora: Sara León Guimerá Comisionista 2: Paula Díaz Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: David Nicolás Pérez PREGUNTAS WOOCLAP Caso 1. Mujer de 50 años de edad, obesidad grado l y con antecedente de hipertensión arterial. Acude a Urgencias por ictericia mucocutánea de unos 8 días de evolución, dolor abdominal epigástrico intenso, irradiado a escápula derecha, náuseas y vómitos, así como temperatura de 36,5°C. En la analítica inicial, se observa: Hemoglobina 13,5 g/dl, Leucocitos 10.854/mm3 (90% PMN), GOT/GPT 124/227 U/L, GGT/FA 625/476 U/l, bilirrubina total 5.8 mg/dl (bilirrubina directa de 4.2 mg/dl). Se realiza una ecografía abdominal que demuestra vesícula biliar con dos cálculos, y colédoco de 10 mm. Posteriormente dada la intensidad del dolor el radiólogo le realiza in TC de abdomen. Se le realiza CPRE sin extracción de material de colédoco a pesar de lo cual la paciente permanece sin mejoría. ¿Qué actitudes consideraría correctas? a. La paciente requerirá probablemente una colecistectomía para resolver el cuadro. Correcto. b. La sospecha es de un cálculo impactado en el conducto cístico. Correcto. Se evidencia la obstrucción junto con la dilatación del conducto cístico y el colédoco. Los resultados analíticos respaldan el diagnóstico de obstrucción extrahepática, destacando una elevación de la bilirrubina directa. c. Se trata de una coledocolitiasis pero no se vio en la CPRE. Incorrecto. La CPRE alcanzó el colédoco sin extraer ningún material, descartando la presencia de litiasis en ese punto. En cualquier caso, la obstrucción podría localizarse en zonas superiores, como el conducto cístico. d. Se debe visualizar la glándula pancreática para excluir una neoplasia. Incorrecto. En el TAC se observa la litiasis por tanto se descarta la neoplasia de páncreas. e. Solicitar una colangiografía transparietohepática. Incorrecto. Esta opción debe considerarse como último recurso debido a su mayor riesgo de complicaciones. Es fundamental realizar otras pruebas diagnósticas y terapéuticas previamente, como por ejemplo repetir la CPRE y colocar una prótesis. 12  Comisión 41 02/12/2024 Comisionista 1: Nuria Rivero Expósito Correctora: Sara León Guimerá Comisionista 2: Paula Díaz Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: David Nicolás Pérez Caso 2. Varón de 76 años de edad con antecedente de hipertensión arterial y diabetes mellitus. El paciente es hallado en su domicilio estuporoso. En la sala de reanimación de urgencias se observa ictericia mucocutánea, defensa abdominal a nivel de hipocondrio derecho, así como temperatura de 38,5ºC, TA 90/60 mmHg y 120 lpm. En la analítica inicial, se observa: Hemoglobina 13,5 g/dl, Leucocitos 15.854/mm3 (90% PMN), GOT/GPT 124/227 U/l, GGT/FA 625/476 U/l, bilirrubina total 7.8 mg/dl (bilirrubina directa de 6.2 mg/dl), amilasa de 178 U/L (c.n. < 150 U/L) y lipasa 210 U/L (c.n. < 100 U/L). Se realiza una ecografía abdominal que demuestra vesícula biliar con presencia de varios cálculos y un colédoco de 10 mm. ¿Qué afirmaciones son correctas? A. Presenta una pancreatitis aguda y se debe realizar hidratación intensa. Incorrecto. No hay criterios de pancreatitis aguda (expuesto en la siguiente imagen) ya que en este caso estamos ante un cuadro de colangitis. B. El paciente es candidato a la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en cuanto se logre estabilizar. Correcto. Se debe realizar CPRE para realizar el drenaje biliar una vez estabilizado. C. Presenta una colangitis grave. Correcto. Cumple criterios de colangitis grave. D. Se debe realizar una colecistectomía. Incorrecto. La colecistectomía es diferida tras resolver el cuadro agudo. E. Solicitar drenaje biliar por colangiografía transparietohepática. Incorrecto. La CTPH no es necesaria, la CPRE es mejor opción. Cuando cumple los 3 criterios de la tríada de charcot ya es diagnóstico definitivo de la colangitis aguda. Además, dentro de los microorganismos más frecuentes, entre los G (-) tenemos la E. coli y Klebsiella, y en G (+) enterococcus. Aquí tenemos los criterios para realizar una CPRE directamente: 13  Comisión 41 02/12/2024 Comisionista 1: Nuria Rivero Expósito Correctora: Sara León Guimerá Comisionista 2: Paula Díaz Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: David Nicolás Pérez Descartamos que fuese una pancreatitis aguda, ya que esta se rige por los siguientes criterios: Caso 3. Mujer de 50 años de edad, fumadora de 40 paquetes/año, con antecedente de bloqueo auriculoventricular motivo por el cual es portadora de marcapasos. Acude a urgencias por clínica de astenia, anorexia y pérdida de 12 kg de peso en los últimos 2 meses. Además presenta coluria de 4 días de evolución. Exploración física: ictericia de piel y mucosas y exploración abdominal anodina. Analítica: Hemoglobina 11 mg/dl, leucocitos 7000/mm3 (50% PMN), albumina 3 g/L (normal 3,5-5,2 g/L), GOT/GPT de 112/165 U/l, bilirrubina de 15.1 mg/dl (directa de 14.4 mg/dl), GGT/FA de 954/642 U/l. Ecografía de abdomen: vesícula biliar no habitada y dilatación de vía biliar intra y extrahepática. Resto no valorable por presencia de aire. Señale cuál de las siguientes afirmaciones le parecen correctas: a) Se trata de una paciente con elevada probabilidad de coledocolitiasis y debe hacerse una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para diagnóstico y tratamiento. Incorrecta. Es más probable una causa neoplásica que coledocolitiasis, y la CPRE no es el primer paso diagnóstico. b) Debe realizarse una prueba de imagen como la colangiorresonancia magnética. Incorrecta. c) Se debe descomprimir la vía biliar. Correcta. Es necesario descomprimir la vía biliar tras identificar la causa. d) El primer diagnóstico a descartar es una pancreatitis crónica con insuficiencia pancreática exocrina. Incorrecta. No hay indicios claros de pancreatitis crónica, el principal diagnóstico diferencial es neoplásico. e) La realización de una ecoendoscopia sería importante en este contexto. Correcta. La ecoendoscopia es importante para el diagnóstico y eventual biopsia. A continuación se ven las principales diferencias clínicas entre una obstrucción benigna y maligna: Ventajas y desventajas de la colangiografía-RNM: 14 Comisión 41 02/12/2024 Comisionista 1: Nuria Rivero Expósito Correctora: Sara León Guimerá Comisionista 2: Paula Díaz Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: David Nicolás Pérez COMI X: 1. La glucogenólisis en el músculo, sólo una es correcta: a. El lactato en el hígado forma cuerpos cetónicos b. No libera glucosa al torrente sanguíneo por ausencia de glucosa 6 fosfatasa c. En el ciclo de Cahill el lactato va al hígado d. El glucagón es el responsable de su inicio i. 2. En un varón de 15 años que consulta por ictericia mucocutánea, ¿cuál de los siguientes parámetros analíticos es menos útil para evaluar una posible hepatopatía? a. Fosfatasa alcalina b. Transaminasas c. Bilirrubina d. Albúmina e. Gammaglutamil transpeptidasa 3. ¿Cuál de los siguientes valores bioquímicos plasmáticos tienen un valor pronóstico en la evaluación de una hepatopatía? a. Transaminasas b. Fosfatasa alcalina c. Gammaglutamiltransferasa d. Tasa de protrombina e. Bilirrubina 4. Mujer de 50 años que acude a urgencias por cuadro de dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia. La ecografía informa de Colecistitis Aguda Litiásica con dilatación de la vía biliar principal (colédoco de 1.2 cm de diámetro) por posible coledocolitiasis. ¿Cuál considera la actuación más correcta? a. Cirugía urgente. b. Antibióticos según hemocultivo. c. Colangiopancreatografía endoscópica con esfinterotomía. d. TC abdominal. e. Colangiorresonancia magnética. 5. En el curso clínico de una colangitis biliar primaria. ¿Qué hallazgo de los citados es el más temprano? a. Presencia de anticuerpos antimitocondriales en plasma. b. Ictericia. c. Aparición de xantelasmas. d. Hiperpigmentación cutánea. 15 Comisión 41 02/12/2024 Comisionista 1: Nuria Rivero Expósito Correctora: Sara León Guimerá Comisionista 2: Paula Díaz Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: David Nicolás Pérez e. Prurito. 6. Cuál es el diagnóstico más probable en un paciente que presenta durante dos días dolor intenso en epigastrio, vómitos, ictericia y fiebre, seguido de elevación de transaminasas (GOT/GPT 125/225UI/L) y colestasis (bilirrubina 5.5 mg/dl, FA 1025 UI/l. GGT 915 UI/L): a. Colecistitis aguda. b. Ampuloma. c. Hepatitis aguda colestásica. d. Colangitis aguda. e. Pancreatitis aguda. 7. ¿Cuál de las siguientes no es una forma de presentación clínica de la coledocolitiasis? a. Ictericia. b. Pancreatitis aguda. c. Colangitis aguda. d. Asintomático. e. Colecistitis aguda. 8. Selecciona la opción que considere INCORRECTA en relación con la Colelitiasis y su evolución: a. Si aparece ictericia es más efectivo para el diagnóstico una RMN o una Ecoendoscopia. b. Complicaciones relacionadas con la evolución de la Colelitiasis: colecistitis aguda, colangitis, ictericia. c. Complicaciones relacionadas con la evolución de la Colelitiasis: cáncer de vesícula. d. La mayoría de las personas afectadas de Colelitiasis permanecen asintomáticos de por vida. e. La RX simple de abdomen detecta un 30% de cálculos. 9. Señale la afirmación CORRECTA respecto a la ictericia obstructiva: a. La coledocolitiasis siempre cursa con hiperbilirrubinemia, dolor cólico abdominal y colestasis. b. La colecistectomía laparoscópica puede ser causa de una ictericia obstructiva. c. La ecografía abdominal en el estudio de la ictericia es una exploración de imagen adecuada en pacientes con obesidad mórbida. d. El marcador tumoral CA-19.9 es patognomónico de patología tumoral biliar. e. La primera prueba de imagen que se debe solicitar en el diagnóstico de una ictericia obstructiva es la colangio-resonancia magnética. 10. Señale cuál de las siguientes pruebas diagnósticas NO es útil para el diagnóstico preoperatorio de coledocolitiasis: a. Gammagrafía de Vías Biliares. b. Resonancia Nuclear magnética (Colangiorresonancia). c. Ecografía. d. Analítica: Pruebas de función hepática. e. Ecoendoscopia. 11. Paciente de 82 años con buen nivel cognitivo, hipercolesterolemia, HTA, fibrilación auricular en tratamiento con anticoagulante oral, EPOC, intervenido de herniorrafía inguinal bilateral y de prótesis de rodilla derecha. Consulta a su médico de familia por prurito generalizado e ictericia de 15 días de evolución, sin dolor abdominal asociado. ¿Cuál sería la aproximación diagnóstica inicial más aconsejable? a. La edad avanzada del paciente probablemente enmascara síntomas, puede tratarse de una colecistitis aguda y se debe empezar antibiótico empírico de amplio espectro. b. Ampliar anamnesis con datos que orienten el origen de la ictericia (consumo de tóxicos, cuadro constitucional completo), exploración abdominal, realizar analítica y solicitar ecografía abdominal. 16  Comisión 41 02/12/2024 Comisionista 1: Nuria Rivero Expósito Correctora: Sara León Guimerá Comisionista 2: Paula Díaz Rodríguez Patología del Aparato Digestivo Docente: David Nicolás Pérez c. Solicitar una analítica inicial que incluya perfil de colestasis, citólisis, serologías de virus hepatotropos, estado de coagulación y PCR. d. Derivar a urgencias sin dilatación para que se pueda realizar un estudio completo, sin más valoración por nuestra parte. e. Solicitar un TC abdominal o una RMN abdominal, ya que una ecografía es poco sensible para evaluar alteraciones estructurales de vía biliar/ encrucijada biliopancreática. 12. Varón de 54 años, diabético e hipertenso. Acude a Urgencias por ictericia mucocutánea de 4 días de evolución, acompañado de dolor en el hipocondrio derecho, náuseas, vómitos y fiebre. A la exploración física presenta TA 80/40 mmHg, FC 120 lpm. Analítica: Hto 37%, leucocitos 15.000 mm3, GOT/GPT 124/227 U/L, GGT/FA 625/476 U/L, bilirrubina total 5.8 mg/dl (directa 4.6 mg/dl). Ecografía abdominal: vesícula biliar distendida, con litiasis sin otros hallazgos. Parénquima hepático sin lesiones ocupantes de espacio. Vía biliar intrahepática dilatada, colédoco de 15 mm con imagen hiperecogénica cercana a la papila de Vater. ¿Qué solicitaría Ud. a continuación? a. Una ecoendoscopia. b. Una colangio-resonancia magnética. c. Una tomografía axial computerizada. d. Una colangiografía transparietohepática. e. Una Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. RESPUESTAS: 1B, 2A, 3D, 4C, 5A, 6D, 7E, 8E, 9B, 10A, 11B, 12E 17