KIRURGJI PDF - Histori, Asepsa, Infeksione, Transfuzioni, Traumatologjia

KIRURGJI 1 1 1. Historia e kirurgjise 2. Asepsa 3. Antisepsa 4. Infeksionet kirurgjikale 5. Infeksionet anaerobe 6. Aplikimi I antibiotikeve ne kirurgji 7. Lendimet 8. Plaget 9. Djegjet 10. Gjakderdhja dhe hemostaza 11. Trasnfuzioni I gjakut 12. Materiali qepes, drenazha,kateteret, sonda naz...

KIRURGJI 1 1 1. Historia e kirurgjise 2. Asepsa 3. Antisepsa 4. Infeksionet kirurgjikale 5. Infeksionet anaerobe 6. Aplikimi I antibiotikeve ne kirurgji 7. Lendimet 8. Plaget 9. Djegjet 10. Gjakderdhja dhe hemostaza 11. Trasnfuzioni I gjakut 12. Materiali qepes, drenazha,kateteret, sonda nazogastrike, tubuset rektale 13. Karakteristikat dhe skema baze e perkujdesjeve te fatkeqesive masovike 14. Organizmi I punes neper etapa kirurgjike ne rrethana te fatkeqesive masovike 15. Reanimimi kardiopulmonal 16. Komlikimet me te shpeshta ne kirurgji 17. Pregaditja pre- operative e pacientit 18. Percjellja e rrjedhes post-operative 19. Traumatologjia e pergjitheshme 20. Shoku 21. Anestezioni I pergjithshem dhe monitoringu intraoperativ 22. Anestezioni local dhe regjional 23. Onkologjia 24. Anamneza kirurgjike 2  1.HISTORIA E KIRURGJISE Kirurgjia eshte dege e mjeksise e cila merret me Dg dhe trajtimin e lendimeve dhe semundjeve, me ane te mjeteve manual dhe instrumenteve. Fjala KIRURGJI rrjedh prej gjuhes greke :  KHEIRURGIA me punu me duar Kheir = dore, ghes + ergon = pune Historia e kirurgjise eshte e vjeter sa edhe vete njeriu Mjekimi I traumave,infeksioneve, traumave, ndalimi I gjakderdhjeve, bandazhet ishin elementet e para te kirurgjise primitive 1. EGJIPTI I LASHTE – jane gjetur 2 dokumente mjekesore te rrendesishme. 1600 para e.r, PAPIRUSET e EBERTS dhe EDWIN SMITH dokumente qe pershkruajne: a) Fashimet imobilizuese b) Mjekimin e plageve c) Teknika e litomise dhe kastracionit Egjiptianet Injektonin plaget me buke te mykur, para se te zbulohej penicelina 2. MJEKESIA E LASHTE NE INDI 800-600 para e.r SUSHRUTA SAMHITA jep rekomandime te hollesishme te kujdesit pre dhe post operator dhe ka pershkruar 125 lloje instrumentesh kirurgjikale dhe disa materiale qepese. Pershkruan tekniken e qepjes se zorres, te SECTIO CEZAREA Operacionet plastike per LABIUM LEPORINUM, dhe sidomos tekniken e rinoplastikes, qe sot njihet si metoda indiane. Plastika e hundes lindi si domosdoshmeri, sepse ne indine e lashte prerja e hundes praktikohej si ndeshkim per krime te ndryshme. Kandidati per mjek kirurg duhet te kete deshire: a) Per te mesuar b) Force per te vepruar c) Vetepermbajtje d) Karakter e) Memorie te mire f) Intelekt 3  g) Kurajo h) Pasterti te trupit dhe te mendjes i) Kuptim te shpejte dhe te qarte te sendeve qe studijon 3. KIRURGJIA GREKO – ROMAKE Ne greqi, kirurgjia ekzistone si specialitet dhe praktikohej kur dy menyrat e tjera te trajtimit, barnat dhe dieta, nuk kishin shume efekt. Nga vargjet e Homerit ‘’ Nje mjek I zoti vlen sa shume luftetar’’ kuptohet rrendesia qe kishin mjeket ne fushatat e ndryshme luftarake, ne periudhen prehipokratike. Hipokrati shkruante ‘’ nje mjek I madh ka vlera dhe fuqi sa shume njerez te tjere te marre sebashku’’ Zeusi – hyjnia greke e mjeksis dhe kirurgjise, vajza e tij Hygea – hyjnesha e kujdesit shendetesor, vajza tjeter , Panaceion – mbrojtesja e bimeve mjekesore. Hyjnia greke Asklepios u fut ne Rome ne forme gjarperi, nga tempulli I Epidaurusit dhe u quajt AESKULAPUS. Simboli I mjeksesis u be gjarperi I rrotulluar ne nje shkop me nyje. Gjarperi eshte I famshmem per jetegjatesine, ripertrirjen vjetore te lekures dhe pamjen e mprehte.  Hipokrati 460-370 para e.r, vinte nga ishulli Kos. Njihet si babai I mjekesis pasi e ndau mjekesin nga misticizmi fetar. Percaktoi kodin etik te profesionit te mjekut, qe me disa modifikime perdoret edhe ne ditet tona ne forme si ‘’ betimi I hipokratit’’ - Corpus hyppocraticum – 72 vellime Librat qe flasin per plaget, ulcerat, sepsisin, felgmonen,tetanusin, hemorroidet, fistulat,frakturat dhe luksacionet jane kapitujt me te ndritur te vepres se tij. Per te ndaluar hemoragjine rekomandonte : - Tamponim - Komprimimin - Ngjitjen e anesis se plagosur 4 Per larjen e plageve rekomandonte: - Zierjen e ujit te shijut dhe filtrimin e tij. - Aplikonte mjekimin e thate te plageve, me perjashtim te plageve te medha lacero- contusive, ku aplikonte pomanda dhe priste supuracion Koncepti ‘’ pus laudabile’’ ka origjinen ne kohen e tij, Per frakturat perdorte : shina, bandazh, masazh, terheqje. Empiemen pleurale, e drenonte permes nje incizioni te vogel dhe futjes se nje tubi.  ALEKSANDRIA bibloteka gjigante eketij qyteti kishte nje fond prej 700.000 libra. Herophilus – konsiderohet si themelues I anatomise Erasistratos – ishte I njohur si kirurg I guximshem, qe operonte ne bark, drenonte empiemat dhe zgjeronte strikturat e uretres me kateter ne forme te S. Sipas Celcius, ata benin vivisekcione edhe per se gjalli  PERIUDHA CELSIUS ( 30 PARA E.R – 38 PAS E.R ) Mjekesia dhe kirurgjia greke u shkrua dhe u popullarizua nga enciklopedisti Aurelus Cornelius Celcius. Shkroi librin ‘’ De re medicina’’ ne disa volume, ku 6 dhe 8 I kushtohej kirurgjise. Eshte pershkruesi I pare I 4 shenjave te inflamacionit: calor, rubor, tumor, dalor. Ai e percakton kirurgjine si art I trete qe I kuron semundjet me dore, nuk I le mbas dore edhe medikamentet dhe rregullat dietetike. Efekti I ketij trajtimi eshte me I dukshem se I metodave tjera. Pershkruan ligaturen e vazave, heqjen e kataraktit, trepanacionin, frakturat dhe luksacionet. Pershkruna instrumentet kirurgjikale si : Armamentarium chirurgicum dhe materialet qepese.  CLAUDIUS GALENI 129-199 I dyti pas Hipokaratit. Mjekesin e mesoi nga prifterinjte aslkepiades te tempullit dhe si kirurg I gladiatoreve, fitoi nje pervoje te madhe ne trajtimin e demtimeve. 5 Ai bente demostrime publike te viviseksionit ne kafshe, pervec zbulimeve te sakta anatomike, nxjorri edhe nje numer perfundimesh te gabuara per anatomine. Ishte nje klinicist I holle ne pershkrimin e semundjeve dhe zoteronte nje teknike kirurgjikale te mire. Hiqte polipet nazale, venat varikoze, qepte paretin abdominal te plagosurve dhe bente operacione plastike. 4. KIRURGJIA BIZANTINE kjo periudhe karakterizohet nga ruajtja e kishes byzantine dhe ruajtja e cultures greko-romake. Ne mjekesin binzantine permenden: - Oribasius dhe Aetius nga Amida si kompilues te shkrimeve greke. - Paul, shkroi libra qe jane nje kombinim I mjekesis greko-latine. Libri I 6 I tij, perfaqeson sistemin me komplet te kirurgjise. Ai pershkruan : litomine, herniotomine, trepanacionin, tonsilektomine, paracentezen, incision per empieme, heqje tumoresh, anaurizma dhe amputacione. - Doctus cum libro, mjeku qe smendonte vecse si libri, paraqitej ne disa karikatura me shpine te kthyer nga I semuri dhe fytyr nga libri I galenit. 5. KIRURGJIA ARABE Teroret e gjera te pushtuara nga arabet u ndane ne dy dinasti ose kalifate. - Kalifati lindor pati zhvillim te madh te shendetesise. Ne bagdad kishte rreth 860 mjeke te lisencuar, shume spitale dhe shkolla. - Mjeket me te degjuar te kejtij kalifati jane: Rhazes, Abbas dhe Avicenna. RHASES shkroi nje nga enciklopedite me te medha te mjekesis se lashte AL-HAWI ose CONTINENS. ABBAS shkroi AL-MALEKI ose LIBER REGIUS, qe ishte libri kryesor I kirurgjise rreth nje shekull. Ai propozonte rezeksionin e strumave, hidrocelve, ligaturen e arteries brachiale ne plaget hemoragjike te krahut.  ALI ABU IBN SINA – AVICENA 980- 1037 Dictator absolute I mjekesis mesjetare. Ne bagdad u be drejtor I spiralit me te madh dhe mjek mbreteror. Kodifikoi perfundimisht mjekesin greko-romake, shkroi CANON MEDICINAE. Sipas tij: ‘’kirurgjia dhe kirurgu jane pak me shume se nje e keqe e domosdoshme’’ 6  - Kalifati perendimor – shkenca dhe kultura lulezuan ne CORDOBA, ku ne shekullin e 8 kishte 50 spitale, univerzitet me nje bibloteke me 250.00 libra. - Tre mjeket e kesaj periudhe jane: ALBUCASISS – kirurg, AVENZOAR- klinicist, AVERROZ – filozof. ALBUCASSIS- kirurgu me I madh, shkroi nje veper monumentale Al- Tasuf ‘’ mbi kirurgjine dhe instrumentat’’ me ilustrime dhe pershkrime te sakta te instrumenteve dhe metodikave. Ai operonte: skrofullen, perdorte katgutin, hiqte shigjeta nga trupi, ligonte arteriet, trakeotomi, torakotomi, mjekonte frakturat me bandazh. MOSES MAIMONIDES – mjek herbre, ka shkruar shume libra dhe ka bere perkthime nga shume gjuhe. Eshte e famshme ‘’ betimi ose lutja e Maimonides’’ me parime etike humane univerzale. 6. KIRURGJIA NE MESJETE Mesjete quhet periudha kohore nga renia e Romes nga gotet, deri ne reinen e Konstadinopojes nga truqit. Figura politike me e rrendesishme e kesaj periudhe ishte CHARLEMAGNE, I cili bashkoi shume principata, formoi perandorine e shenjte romake dhe e futi kishen ne qeverisje. Eksperimentimi, diseksioni, ishin te ndaluara. Semundja konsiderohej ndeshkim I Zotit. Shen benedikti predikonte qe semundjet sherohen vetem me lutje dhe nderhyrje hyjnore. Kjo beri qe te lulezoj klasa e Xheraheve ambulante, qe vinin nga shtresat e ulta dhe ishin te percmuar. Berberet –kirurge ne te gjithe koherat ishin te kerkuar, por me shpesh te rrezikuar, te kercnuar nga vetgjygjesia e familjareve ne rast te deshtimit te operacionit. Ligjet e hamurabit ne babiloni prashikonin prerjen e dores nqs I semuri vdiste. Teodoriku, mbreti I goteve, ua dorezonte kirurgun familjareve, te benin vetgjygjesi. Me vone McBOWEl, kur operonte nje tumor ovrial, rreth shtepise e prisnin qytetaret me litarin e varur ne nje peme, te gatshem ta perdorin nqs vdiste e semura. - Krijimi I shkolles se Salernos ishte nje shkendije drite. Ky univerzitet u krijua nga nje hebre, romak,grek dhe nje arab. Kjo simbolizon 4 influenca dominuese kulturore. - Mjekesia ne kete shkolle filloj te jepej si shkence me vete. - Nga kjo shkolle, dolen shume libra per mjekesin e dhe kirurgjine, nder to permendet PRACTICA CHIRURIAE e ROGER. 7  Kontestimi I pare I galenizmit dhe arabizmit erdhi nga kirurgu peshkop, THEODORIKU qe shkroi ‘’ eshte gabim qe plaget te lihen te supurohen. Kjo eshte kunder natyres’’ SALICETTI, shkroi librin e tij monumental ‘’CIROXIA’’. Ai nuk e ndante kirurgjine nga mjekesia, dhe per te paren here shtjellon, anatomine topografike kirurgjikale. Nxenesi me I mire I tij, GUIDO LANFRANCHI, klerik me diplome mjeku. Ishte kundershtar I rrepte I berber-kirurgeve joklerike. Shkroi librin CHIRUGIA MAGNA. Insistonte ne nevojen e bashkimit te mjekesise dhe kirurgjise HENRI DE MONDEVILLE, mjeshter I madh I kirurgjise franceze, u ngrit kunder xheraheve dhe empirizmit. Ai keshillonte qe plaget te lahen me uje, te behet hemostaze dhe ishte kunder pikepamjes, qe supuracioni ndihmon sherimin e plages. GUY DE CHAULIAC – kirurgu me promintet I mesjetes se vonshme, shenoi librin LA GRANDE CHIRURGIE. Periudha e erret, ku kisha ne evrope u be fuqi. 7. KIRURGJIA NE PERIUDHEN E RENESANCES – rilindjes Rilindja eshte periudha historike qe shenon tranzicionin nga Mesjeta ne civilizimin modern. Si korifenje te rilindjes njihen: - Copernicu - Da vinci - Galileo - Leeuwehock - Bacon Vesalius - Harvey  Servetus nje kirurg-anatom spanjoll, e zbuloi qarkullimin e vogel te gjakut, u dogj ne turren e druve, bashke me librin e tij.  Paracelcius ndihmoi ne perparimin e mjekesis. Ai ngulte kembe, ne ate qe mjekesia dhe kirurgjia duhet te jene te pandara. U quajt doctor I dy mjekesive – mjekesi dhe kirurgji. Me frazen: kirurgu ne gjykim duhet te jete mjek, ne trajtim duhet te jete kirurg. Ne fillim te shekullit 16, u lejua autopsia dhe diseksioni. Mjekesia rilindi paralelisht, me rilindjen e artit dhe literatures.  Leonardo da Vinci – themelues I anatomise ikonografike e funksionale. Ka bere me shume se 100 diseksione dhe 779 skica anatomike te sistemit muscular, kockor, mushkerive, trurit, eneve te gjakut. 8   Padova per me shume se 3 shekuj u be fener ndricues culture per te gjithe Evropen.  Papa I 6 I dha leje Padoves, te bente dy diseksione anatomike publike ne vit, sipas nje rituali solemn, me pjesemarrje te autoriteteve akademike dhe politike.  Andreas Vesalius – ishte kirurg, disektor e lector I talentuar. Bazuar ne diseksionet anatomike, ai vuri ne dukje mbi 200 gabime te anatomise se Galenit. Ai bashkepunoi me artistet e shkolles se Titanit dhe botoi librin e tij : De humani Corporis Fabrica Libri Septem. nga deshprimi e la anatomine, vazhdoi si kirurg ne oboret mbreterore, ku nuk mireprit se kishte problem edhe me inkuizicionin.  Tagliacozzi – kirurg Italian, I njohur si themelues I kirurgjise plastike I cili persosi metodat e plastikes se hundes dhe te veshit.  Ne Francen e peiudhes se rilindjes, shquhen dy figura me influence ne zhvillimin e kirurgjise: a) Piere Franco – nga rradhet e kirurgeve shetites b) Ambroise Pare – nga rradhet e berbereve kirurg, te dy pa edukim univerzitar. Pare filloi si berber-kirurg, vazhdoi si asistent kirurg ne Hotel Dieu e me pas kirurg ushtarak. Ne ate kohe zoteronte doktrina se plaget me arme zjarri jane te helmuara, prandaj duhet te kauterizohen me vaj te nxehte. Ne nje beteje ku Ambroise pare merrte pjese, u vonua sjellja e vajit, keshtu qe ai urdheroi qe plaget te mjekohen me nje perzierje te verdhash veze, vaj trendafili dhe terebentine, ku te nesermen verejti se nuk u paraqit skuqje, enjtje dhe nekroze. Parashtroi shume propozime origjinale, si lidhjen e vecuar te vazave paraprakisht gjate amputimit. Zbuloi disa instrumente kirurgjikale, praktikonte dhe reimplantimin e dhembeve.  William Harvey – zbuloi qarkullimin e gjakut, bazur ne vrojtimet e Servetus. Ai me eksperimente te thjeshta tregoi qe zemra sherben si pompe dhe se gjaku kthehet neper sistemin venoz ne zemren e djathte, per te kaluar ne mushkeri e perseri ne zemren e majte.  G. Morgagni – konsiderohet si themelues I anatomise patologjike, si dege e rrendesishme e mjekesis me librin e tij De Sedibus, et causis morborum per anatomen Indagatis libri quinque.  Ne 1731, ne Paris u themelua academia e kirurgjise, qe shpejt u be qender e mendimit shkencor kirurgjikal. Academia filloi te botoje ‘’ Memoires’’.  Ne te gjithe EVROPEN, filluan te organizohen Shoqata dhe institucione kirurgjikale dhe te ndertohen spitale te medha.  Royal college of surgeon – ne Angli  Academia Medikokirurgjikale ‘’ JOSEPHINA’’ – ne Austri  Collegiums Medico- chirurgicum – ne gjermani  John Hunter - bente diseksione te shumta duke krijuar nje koleksion prej 18.000 pjese nga anatomia komperative dhe patologjike. Ai beri permiresime teknike duke propozuar 9  ligaturen e arteries siper aneurizmes se arteries poplitea dhe shume eksperimente e contribute ne odontologji. 8. KIRURGJIA E SHEK 19 Nga mesi I shek.19 deri ne vitet e para te shek.20, u bene shume transformime progressive ne kirurgji. Kjo erdhi nga: - Zbulimi dhe aplikimi I anestezise - Zbulimi dhe aplikimi I antisepses dhe asepses - Perdorimi I rtg - Metoda me efektive e hemostazes - Transfuzioni I gjakut - Heqja e plote e gjithe restrikacioneve te studimit te anatomise normale dhe patologjike - Fiziologjia eksperimentale ne sherbim te kirurgjise - Reforma ne kujdesin kirurgjikal nepermjet ngritjes se sherbimit infermieristik - Formimi I shoqatave nacionale dhe inernacionale dhe revistave kirurgjike qe lehtesuan perhapjen e informacionit Zhvillimi I mjekesis moderne eshte lidhur me emrin e Rudolf Virhow-it, ideator I doctrines se patologjise celulare. U perpoq te integroje mjekesine klinike, anatomine patologjike dhe fiziologjine. Ai parashtroi konceptin qe cdo cellule rrjedh nga nje cellule dhe semundja eshte crregullim I structures dhe funksionit te cellules.  William Baumont, nje mjek kirurg province pati rastin te studijoj per here te pare sekrecionin gastric, in vivo ne nje te semure qe kishte bere fistule gastrike pas plagosjes  Ivan Petrovic Pavlov- tregoi aftesite e nje operatori te zote duke bere nje stomak te vogel me ruajtje te inervacionit. Studimet e tij cuan ne teorine e reflekseve te kondicionuara, qe u nderuan me cmimin Nobel,1904.  Claude Bernard – coi ne konceptin e mirenjohur te homeostazes, te shprehur me frazen monumentale – ‘’ stabiliteti I mjedisit te brendshem eshte kusht per jeten e lire ‘’ 9. KIRURGJIA E SHEK 20 Nga fundi I shek 19 dhe ne fillim te shek 20, kirurgjia pesoi ndryshime spektakulare si pasoje e anestezise, asepsise, si dhe zhvillimeve te vrullshme socio-ekonomike e teknologjike. Zbulimi dhe perdorimi I antibiotikeve, ishte nje tjeter zhvillim I madh ne luften kunder infeksionit kirurgjikal. Kirurgjia kardiake pesoi zhvillime madheshtore dhe arriti kulmin e saj simbolik me transplantimin e zemres ne dhjetor te vitit 1976. Kirurgjia e mushkerive, mediastinit dhe ezofagut eshte product I mesit te shek 20. 10  10. INFEKCIONET Infekcionet post- operatore shume te shpeshta, sa qe formimi I qelbit konsiderohej si shenje e sherimit. 11. Operacioni dhe dhimbja Dhimbja operatore e ka veshtiresuar shume nderhyrjen dhe zhvillimin e kirurgjise Kunder dhimbjes merrej : - Opium - Hashash - Alkool Paraqiteshin komplikime te papritura dhe pasiguri e larte. Rol escencial luante shpejtesia 12. DHIMBJA DHE KIRURGJIA Ne rast te amputimit, ishte zakon te sillej pacienti ne sale te operacionit dhe te vendosej ne tavoline te operacionit. Kirurgu qendronte prane pacientit dhe e pyeste, do e hekni kemben ose jo. Nqs pergjigjja e ti ishte PO ai menjeher merrej ne duar te asistenteve. Pas fillimit te operacionit, britmave dhe dhimbjes pacientit nuk I eshte kushtuar vemendje. Kjo ishte metode e vetme per kryerjen e operacionit, ne kohe para zbulimit te anestezionit. 13. ANESTEZIONI 1844 – HORACE WELLS, stomatolog, raportoi perdorimin e oksidit nitric 1842- CRAWFORD LONG, kirurg nga SHBA, raportoi Eterin 14. Efekti I anestezionit: a) Rritet numri I operacioneve b) Mortaliteti rritet c) Zvogelon friken e pacienteve 11  d) Operacionet zgjaten me shume e) Fillimisht nuk pranohej nga te gjithe f) Ishte I ndalur ne ushtri g) Ishte I shtrenjte per rastet humanitare 15. THEMELIMI I SPITALEVE Gjate shek 19 kryesisht ne shtepi. Vdekshmeria 3-5 x me e madhe ne spitale Hospitalet per raste humanitare sociale Trajnim I domosdoshem, rastet e komplikuara, infekcionet 16. INFEKCIONET INFEKSIONET POST- OPERATIVE - Spitalet e mbingarkuara - Infeksionet intraspitalore - Rritja e lendimeve traumatke HOSPITALIZIMI - Gangerna, erysipeli, empyema Per shkak te spitaleve te vjetra jot e pershtacme per spitale. 17. KONTROLLI I INFEKCIONEVE 1847- IGNAZ SEMMELWEIS, imponoi larjen e duarve dhe instrumenteve ne tretje klori, per te parandaluar ethet postpartale, ku infeksionet shenuan renie. 1867- JOSEPH LISTER, kirurg britanez, influencohet nga Pasteuri, infeksionet I shkaktojne MO e pranishem ne ajer,e futi Antisepsen, ac. Karbolik, pastrami I duarve dhe instrumenteve. 1876 – ROBERT KOCH, zbuloi antraksin, kurse me 1882 m.tuberculosis dhe postulatet ku me eksperiment : mo A shkakton semundjen B. 18. SHEKULLI I KIRURGJISE 1870- 1970 - Eksplozon ne teknika operative - Qasje te reja ne trupin e njeriut - Fokusim ne detale dhe kujdesi ndaj indeve 12  19. KIRURGJIA MINIMALE INVASIVE 1882- CARL langebuch – kolecistektomin e pare 1985- prof dr ERICH MUhe ne Gjermani kolecistektomin e pare me laparoskopi 1987- philipe mouret france, ka bere kolecistektomine e pare te tije 1988- francois dubois, paris, te kolecistektomine e dyte. 13  1. ASEPSA Definimi: Procedurat dhe masat qe bejne shkaterimin e terresishem te te gjitha MO ne te gjitha materialet te cilat vijne ne kontakt me pacientin gjate operacionit. Kuptimi absolute- mungese e te gjithe MO patogjen dhe saprofit. Asepsa parandalon depertimin e MO tek pacienti- pra eshte metode profilaktike.  Arrihet ne ate menyre qe: - Instrumentet sterilizohen - Lekura radikalisht dezinfektohet Dmth arrihet me STERILIZIM. Sipas propozimit te BRUCH nga viti 1971, sterilizimi definohet si proces me te cilin MO lagohen apo shkaterohen deri ne ate mase, sa qe ushqimoret standard per kultivimin e MO nuk mund te detektohen, qe dmth nuk gjenden MO qe mund te zhvillohen ne to. Louis Pasteur ka kontrubuar shume ne futjen e antisepses dhe asepses ne kirurgji. STERILIZIMI Definimi: Eshte procedure me ndihmen e te ciles shkaterohen te gjitha format e MO. Sterilizohen vetem: - Lengjet - Instrumentet - Materiali I fashave - Dorezat - Mjetet tjera NUK sterilizohen: - Indet e gjalla si psh lekura ajo dezinfektohet me dezinfekues dhe antiseptike. Sterilizimi kryhet me mejte fizike dhe fiziko – kimike. 1. Me avuj te ngopur uji – autokllav 2. Thate – me temp te larta mbi 180 grad 3. Sterilizimi fiziko-kimik – etilen oksid, formaldehid, peroksid plazme 4. Me uje te vluar – nuk eshte strilizim I vertet. 14   Sterilizimi me nxemje : shkaterron me mire MO, permes inaktivizimit te fermenteve te cilat jane te rrendesishme per jeten e qelizave ose e ben kuagullimin e citoplazmes se qelizes. Arrihet me: a) Avuj te ngrire te ujit b) Nxemje te thate Sterilizimi me avuj te ngrire ne autokllav – me shtypje prej 202,6 kPa, temp 120, ben shkaterrimin e te gjithe formave vegjetative te bakterieve dhe shumicen e sporeve te thata rrezistente per 13 min, zgjat 30 min. Per raste urgjente mund te perdoret sterilizimi I shpejte, me avujt te ujit ne aparate te vecanta per 3 min ne 132 grad C. Sterilizimi me nxemje te thate – prej 160 – 180 grad C per 45-60 min. Sherben per ato instrumente te cilat demtohen me sterilizimin me avujt e ujit te nxehte. Sterilizohen: - Instrumentet e metalta : brisqe, gersher, gjilpera - Shiringa Ky sterilizim kryhet me aparate te vecanta, te cilat me ndihmen e rrymes elektrike mundesojne nxejmjen dhe qarkullimin e ajrit te nxehte neper aparat.  Sterilizimi me gaz- te oksidit te ETILENIT, eshte i pershtacem per sterilizimin e instrumenteve qe jane te ndieshme ne nxehtesi. Behet ne temp 55 C dhe shtypje 54.5 kPa, 60-100 min.  Sterilizimi me avujt e formaldehidit – sterilizimi kryhet ne autokllav me te njejtat komponenta si: shtypje, temp, lageshti. Temp 60-70 C, I shtohet gaz ne koncentrim te caktuar. Zgjat 2h. Eshte I pershatcem per materialet qe nuk mund te sterilizohen ne temp te larta.  Uji i vluar – nuk mund te perdoret per sterilizim sepse nuk mund te shkaterohen te gjitha sporet( rrezistente). Zierrja e instrumenteve aplikohet vetem ne ato raste, ku NUK ka mundesi te perdoret sterilizimi me autokllav, me ajer te nxehte te thate apo me oksid etileni. 15 Zierja zgjat 30 min, ne lartesi mbidetare 300 m. Duhet qe te gjitha pjeset e instrumenteve te mbulohen me uje, kurse lartesia e ujit para vlimit duhet te jete 2.5 -3 cm mbi instrumente. Per zierje perdoret uje I destiluar.  Sterilizimi me rreze ultraviolet- aplikohet per sterilizimin e sallave te operacionit dhe te lidhtoreve, zgjat 12-18h. hapesira per ate kohe duhet te jete e mbyllur. Kontrolli I sterilizimit Gjate sterilizimit mund te paraqiten gabime, ku nuk eshte arritur sterilizimi I plote, ku nuk jane shkaterruar te gjitha bakteriet dhe sporet e tyre. Per kete arsye shume lehte mund te paraqiten infeksione pas operacionit. Shkaktaret me te shpeshte te sterilizimit jo adekuat jane: a) Temperature jo e mjaftueshme b) Mbushja dhe palimi jo si duhet I materialit, ashtu qe avujt nuk mund te kalojne ne te gjitha pjeset c) Pamjaftueshmeria e shtyerjes se ajrit prej sterilizatorit d) Pamjaftueshmeria e kohes per sterilizim e) Prania e papritur e mikrobeve me rrezistence te larte f) Perdorimi I aparatit joadekuat. Qe tu largohemi ketyre gabimeve eshte I nevojshem kontrolli I rregullt I sterilizimit, ku sherbehemi me : 1. Kontrolli fizik: - Temperature e arritur - Shtypja e arritur, autokllavet modern regjistrojne dhe ruajne grafikonet e temp dhe shtypjes. 2. Kontrolli kimik - Materiet kimike te cilat ne parim e nderrojne ngjyren ose gjendjen aggregate ne temp 115-120 - Letra e Mickulitczit- nderron ngjyren, shenje qe sterilizimi eshte mire - Acidi pikrik ne jodoform. 16  3. Kontrolli mikrobiologjik: - Kontrolli me I sakte dhe me I sigurte - Ne autokllave sebashku me materialin per sterilizm futet ena e Petrit me kultura te bakterieve rezistente – bacilli I antraksit….. nqs gjate sterilizimit shkaterrohen te gjitha bakteriet sterilizimi eshte I mire. - Edhe me strisho pse mbjelllja e nje pjese te materialit steril Kontrolli mikrobiologjik kryhet 1 here ne muaj. 17  2. ANTISEPSA Definimi: Grup I procedurave dhe masave qe : a) Shkaterrojne shkaktaret e infeksioneve ose b) Zvogelojne virulencen e tyre qe te mos munden te shkaktojne infeksion Dallon nga asepsa pasi lejon pranine e MO me virulence te dobesuar. Kurse te asepsa ska asnje MO. Antisepsen ne kirurgji e futi Joseph Lister ne vitin 1867, I cili ka aplikuar larjen e duarve para operacionit ne tretje 5% te acidit karbolik, kurse ne plage ka vendosur fasha te njomura me pare me kete tretje dhe fushen operatore e ka pastruar me kete acid karbolik. Antisepsa arrihet me DEZINFEKTIM. DEZINFEKTIMI Definimi: Eshte veprim me te cilen mund te shkaterohen te gjitha format e MO pervec sporeve te bakterieve. Antiseptiket – pengojne rritjen dhe shumimin e MO, kurse mjetet dezinfektuese mund ti shkaterojne te gjitha format e MO, pervec sporeve te tyre. Kufiri ne mes antiseptikeve dhe mjeteve dezinfektuese nuk eshte I ndare, pasi disa mjete kimike perdoren edhe si antiseptike edhe si dezinfektues. Dezinfektimi mund te behet me metoda: a) Fizike b) Kimike Te zgjedhja e dezinfektuesve duhet ditur: a) Veprimin e dezinfektuesit b) Dedikimin e dezinfektimit c) Raportin e dezinfektuesit ndaj materialit I cili dezinfektohet. 18   Sipas veprimi BAKTERICID mjetet dezinfektuese ndahen ne 3 grupe: 1. Me veprim te forte 2. Te mesem 3. Te ulet Disa dezinfektues kane veprim sporocid dhe konsiderohen si kemoterilizator. Me rrezistente ndaj dezinfektimit jane: - Sporet e bakterieve - Tbc - Format vegjetaive te fungjeve - Viruset hidrofil dhe sporofil Me te ndieshme: - Format vegjetative te bakterieve, midis tyre me rrezistente jane: Stafilokok, enterokok, pseudomonas etj. 20. Aktiviteti I dezinfektuesit varet nga: 1. Numri dhe shperndarja e MO – veprimi me I sigurte eshte sa me I vogel te jete numri I MO ne fillim. Parakusht I cdo dezinfektimi eshte : pastrami I themelte mekanike I cili zvogelon nr e MO. 2. Koncentrimi I dezinfektuesit – veprimi me I forte eshte nqs eshte me I koncentruar. 3. Kohezgjatja e dezinfektuesit – me mire vepron nqs qendron me gjate, mesatarisht 10-20 min 4. Faktoret fizik dhe kimit prej nga varet veprimi I dezinfektuesve jane : temperature, Ph, fortesia e ujit per zberthim dhe lageshtia relative. 5. Substancat organike – serumi, gjaku, qelbi dhe permbajtja e fekalieve, ne procesin e dezinfekimit vepron ne 2 menyra: a) Inaktivizimin e drejperdrejt te dezinfektuesit b) Veprimin mbrojtes te MO Gjate perdorimit te dezinfektuesve duhet ditur qe: - Jane helmues - Kane veprim koroziv - E demtojne lekuren - Jane irritues respirator 19   Sipas DEDIKIMIT te dezinfektimit dhe sterilizimit dallojme 2 grupe te medha: a) Materiali kritike, instrumentet dhe aparatet, te cilat hyne ne inde apo ne enet e gjakut ose gjaku kalon neper to, duhet me qene sterile, prandaj eshte I nevojshem sterilizimi b) Materiali tjeter, instrumentet dhe aparatet dhe tere hapesira e spitalit duhet te dezinfektohet.  Raporti I dezinfektuesit ndaj materialit Kur zgjidhet dezinfektuesi duhet ditur: - Shkallen e aktivitetit te tij - Perberjen e materialit prej te cilit eshte bere instrumenti, aparati dhe hapesira e cila dezinfektohet. Me teper perdoren: 1. Glutaraldehidi si tretje ujore – ALDESOL, koncentrim 2% ka veprim kemosterilizator. 2. H2O2 – 3-6% 3. Formaldehidi si tretje ujore – BURATON, FORMALIN, 1-8 % 4. Jodofori – BETADINE ka shkalle te mesme te aktivitetit 5. Alkooli propilik, etilik 70-80% ka shkalle te mesme te veprimit 6. Fenoli 0.5% - 3% ka shkalle te mesme te veprimit. VESFEN kane veprim te forte antiseptic, aplikohen ne tretje 0.25% 7. Lidhjet kvartere te amoniumit : ASEPSOL, CETAVLON, OMNISAN , 0.1-0.2% , kane shkalle te ulet antiseptike perdoren per pasterimin mekanik te lekures dhe instrumenteve. Antiseptiket qe shfytezohen per dezinfektim te materialeve dhe ambienteve quhen : - DEZINFICIENTET – shkaterrimi I MO ne ambientin perreth pervec disa sporeve, tetanus 99 % - Ata nuk guxojne te perdoren in vivo Antiseptiket qe shfytezohen tek indet e gjalla jane - ANTISEPTIKET – evitimi I shumimit ( lekura, fusha operative, plaget) 20  Dezinfektimi I mejteve dhe hapesires 1. Instrumentet dhe veglat – qe duhet te jene sterile, por nuk mund te sterilizohen me nxemje apo me oksid etileni, mund te vendosen ne tretje ujore me veprim te forte dezinfektues : GLUTARALDEHID dhe SUKCINIDAldehid. Keta veprojne ne te gjitha baketeriet, kepurdhat dhe sporet. 4% aplikohet per 30 min 3% aplikohet per 60 min Per shkaterrimin e sporeve eshte e nevojshme 10 % dhe koha e veprimit eshte 5h. 2. Siperfaqet dhe dyshemete ku ka rrezik me te madh per infeksion, dezinfektohen me preparatet e klorit. Zonat me me rrezik per infeksion jane: - Fushat ku kryhet operacioni - Reparti per djegje dhe kujdes intenziv - Njesit sterile - Inkubatoret 3. Mjetet ku sterilizimi eshte gjysemkritik, vine ne kontakt me mukozat – dezinfektohen me GLUTARALDEHID 2 %, preparate te klorit ose me alkool. 4. Vendqendrimi I te semurve,dhomat per Dg dhe mjekim – dezinfektohen me preparate klori 5. Mejtet ku sterilizimi nuk eshte kritik, vendet ne kontakt me lekuren intakte- dezinfektohen me preparate klori. 6. Pritorja, dhoma per administrate dhe pranim te semurve – dezinfektohet ne menyre rutinore 7. Kuzhina qendrore dhe banjot- dezinfektohen me preparate klori. 21  DEZINFEKTIMI NE KIRURGJI Me kete nenkuptojme dezinfektimin e : 1. Duarve 2. Lekures se Fushes operative para intervenimit kirurgjik Eshte e nevojshme te dezinfektohen : 1. Siperfaqet e spitalit 2. Mjetet 3. Instrumentet  Dezinfektimi I DUARVE 1. Pregaditja klasike e duarve sipas Furbringerit, behet ne kete menyre : a) Larja e duarve ( shuplakes dhe lleres) me brushe sterile dhe sapune, me uje te rrjedhshem te vaket 10 min b) Psa larjes duart teren me komprese sterile c) Vazhdohet me dezinfektim 3-5 min, me alkool etilik 70%, Asepsol ose cetavlon 2. Dezinfektimi I duarve me VESFEN – lahen me uje dhe brushe. Pas larjes shuplakat lyhen me krem VESFEN 3. Hibitane ( klor-heksidin- glukonat) – sherben per larje te shpejte te duarve 3 min, ka veprim shume te forte.  Dezinfektimi I lekures se fushes operative - Larja mekanike :Pregaditja e fushes operative nje dite para operacionit, ku behet larja e asaj pjese me uje te nxehte dhe me sapun te bute antiseptic. Pas larjes, dezinfektohet dhe mbulohet me fasha sterile. Ata pjese te cilet mund te kene MO rrezisten ( dora, kemba, regjioni anal dhe gjenital), dezinfektohen disa here per 3-5 dite para operacionit - Nje ore para operacionit, regjioni I cili ka qime ose floke behet rruarja. 21. Per dezinfektimin e lekures ne sallen e operacionit perdorim : a) Hibitane 0.5% ne alkoolin 70% b) Asepsol 1% ose Cetavlon c) Vesfen 0.25% Lekura e dezinfektuar e fushes operative, kufizohet nga regjioni perreth I trupit me kompresa sterile. Perfundimisht mbi fushen operative, ngjitet folia sterile e plastikes dhe kompresa sterile 22 Me rastin e pregaditjes se injeksioneve dhe vendosjes se katetereve venoz ose arterial, lekura zakonisht dezinfektohet me alkool. Pukcioni behet pas 20 sec. pasi alkoolit I nevojitet 10-20 sec qe ti mbys MO. 23  4. INFEKSIONET KIRURGJIKE Definimi: Infeksioni eshte fenomen mikrobiologjik, I cili karakterizohet me reaksion inflamator ndaj MO invadues ose te pranishem, ne indet e demtuara te organizmit ose mund ta definojme si : 1. Prania e MO ne indet apo qarkullimin e gjakut te shtepiakut dhe 2. Pergjigja inflamatore e organizmit kunder pranise se tyre. Klasifikimi: a) Primare- kur zhvillohen spontanisht, pa arsye te dukshme b) Sekondare – kur mbivendosen dhe nderlikojne traumat dhe lezionet tjera, qe prishin teresin e mbulesa mbrojtese te organizmit duke krijuar teren te pershtacem per rritjen dhe shumimin e MO. Si te tilla njihen : infektimi I plageve, djegjeve, I gangrenes diabetike, cisteve etj. Ketu bejne pjese edhe infeksionet postoperatore, qe zhvillohen pas nderhyrjeve kirurgjikale dhe jane pjese e infeksioneve spitalore. Sipas ECURIS KLINIKE: a) Acute b) Subakute c) Kronike Sipas shtrirjes a) Local b) Lokoregjional c) I gjeneralizuar Sipas lokalizimit a) infeksionet e lekures dhe indeve te buta : lekur, nenlekur, muskuj, fasha, tendina, vaza limfatike dhe venoze b) infeksione te org.parenkimatoze: abces ne tru, mushkeri, melqi veshka, shpretk, tiroide c) infeksionet e organve kavitare: rruget biliare, tgi si apendiciti divertikuli etj d) infeksionet e hapesirave te mbyllura si: retroperitoneum, mediastin, hapesira pararektale etj e) inf e artikulacioneve dhe eshtrave f) infeksionet mbi materialet protetike dhe trupat e huaj infeksionet spitalore a) infeksion I plages operatore b) infeksionet posoperatore ne organe dhe hapesira, te cilat nuk jane bere veprime kirurgjikale c) infeksionet tjera si urinare, respiratore etj 24  zonoozat a) parazitrare – hidatidoza b) virale – terbimi c) erizipeloidi d) tularemia e) antraksi Etiologjia: Infeksionet kirurgjikale mund te jene: a) monomikrobike b) polimikrobike shkaktohen shpesh nga flora opurtuniste, patogjene e kushtezuar qe gjendet zakonisht ne biotipet e veta dhe behet patogjene kur prishen barrierat mbrojtese dhe kur pakesohet rrezistenca e bartesit - shkaktaret me te shpeshte jane: 1. mikrobet piogjen : streptokok, stafilokok 2. microbe piogjene, me pak te shpeshte : diplokoku pneumonia, haemophilus influensae 3. mikrobet anaerobe gram positive spore formuese: cl.tetani, cl. Perfinges. Cl. Defficile 4. mikrobet e flores GI : enterokoku, e.coli, bacteroides fragilis, salmonelat, helicobakteri,p.auriginosa etj 5. MO tjere: actynomices israelii, m. leprae, treponema pallidum 6. Viruset: hiv 7. Kepurdhat : candida albicans 8. Protozoat : leishmania 9. Parazitet Patogjeneza: Faktoret qe ndikojne ne agresivitietin e mikrobeve jane: - Patogjeniteti - Virulenc - Tropizimi – aftesia e MO per te jetuar ne kushte te caktuara te ambijentit te bujtesit - Rezistenca Faktoret e pergjithshem qe ndikojne ne rezistencen e bujtesit: - Nutricioni - Adipoziteti - Mosha - Diabeti 25  - Duhani - Infeksionet shoqeruese - Kolonizimi mikrobik - Trauma dhe operacioni - Imuniteti I komprementuar - Faktoret gjenetik Anatomia dhe patofiziologjia: Inflamacioni eshte reakison I indeve te gjalla ndaj cdo demtimi indoor nga trauma ose microbe invaduese. Paraqet nje reaksion kompleks, fillimisht mbrojtes dhe ka per qellim qe ne fillim ti izoloje, e me tej ti eliminoje mikrobet dhe indet nekrotike. - Hallka e pare e cdo reaksioni inflmator eshte: a) Reagimi I gjeneve qe sigurojen ekskrecionin e citokinave dhe enzimeve qe prodhojne mediatore. b) Aktivizimi I komplementit, kuagullimit dhe antikuagullmit, sis, kalikrein kinine, grumbullimi I elemnteve celulare si endotelicite, leukocyte, monocite, makrofage c) Ndodh clirimi I mediatoreve si histamine, cytokine, faktore te kuagullimit Proteinat e komplementit kane funksion ne citolizen direkte dhe indirekte, qe aktivizon edhe kaskaden proteolitike dhe prodhimin e mediatoreve qe ftojne leukocyte ne zontn e inflamuar. Prodhimi I antitrupave eshte mbrojtje specifike, humorale. Limfocitet B prodhojne antitrupa specific IgM eshte e para, kurse IgG eshte I dyti me masiv dhe me specific qe vendoset ne hapesiren ekstrcelulare dhe sistemin limfatik. Proceset qe ndodhin ne vatren primare jane vendimtare per ecurine e metejshme te procesit. Reak, inflamatore karakterizohen nga : - Shtimi I qarkullimit local te gjakut - Rritjae permeabilitetit vascular - Grumbullimi I qelizave fagocitare  Shkalla e reaksionit inflm varet: - Masa e demtimeve indore - Numri - Patogjeniteti - Viruleca e MO 26 Fazat locale te inflamacionit: Shenjat klinike te infl, te pershkruar nga celcius 1. Tumor = enjtje, nga shtimi I qarkullimit, edema dhe eksudacioni 2. Dolor = dhimbje nga ngacmimi I nervave nga enjtja dhe lendet kimike. Shpesh me nje pike dhimbjeje eshte shume e madhe ne palpacion, punctum max 3. Rubor = skuqej nga hyperemia 4. Color = nxehtesi e siperfaqes se lekures, nga shtimi I qarkullimit te gjakut Shenjen e 5 e pershkruajti Galeni si 5. Function laesa = prishje e funksionit, nga enjtja dhe dhimbja. Ne infeksionet lokoregjionale shfaqet limfangit dhe limfadenit. Faza sistemike e infeksionit Nqs infeksioni: - Nuk eliminohet ose izolohet - Virulence e mikrobeve eshte e larte - Mekanizmat mbrojtes jane te ulet - Toksinat dhe mikrobet kalojne ne gjak, dhe japin formen e gjeneralizuar te infeksionit.  SEPSA 27 Termi sepse nenkupton: sindromen e pergjigjes inflamatore sistemike ( SIRS) si pasoje e deperimit te bakterieve ne gjak, shumimit te tyre dhe clirimit te endotoksinave. Porte hyrse e bakterieve jane: 1. Infeksionet e lokalizuara Rruget urinare Rruget biliare Rruget GI Vendet ku jane kryer manipulime per qellime Dg. Etiologjia: 1. E.coli 2. Streptococcu 3. Staphylococcu 4. Penumococcu 5. P.auriginosa 6. Klebsiella Me te predispozuar : - Pleqet - Te porsalindurit - Shtatzenat - Pacientet me imunitet te komprementuar - Pacientet me plage Patofiziologjia: SIRS + burim I infeksionit  SEPSIS + nje disfunksion organi  SEVER SEPSIS + hypotension  SEPTIC SHOC + > 2 disfunksione te organeve = MULTI ORGAN DISFUNCTION SYNDROM. Rezultatet e sepses: 1. Vazodilatimi sistemik 2. Hypotension 3. Hipoperfuzion 4. Kuagullopati 5. Difunksion I organeve 28 Manifestimi klinik: 1. Hypotension nen 90 mmhg 2. Letargji dhe kunfuzion 3. Frymemarrje e veshtiresuar 4. Rrahje te shpejta te zemres 5. Kembe, duar te ftohta dhe te zbehta 6. Nauze dhe vjellje SIRS – percaktohet si gjendje patologjike e shkaktuar nga procese infeksioze ose jo infeksioze e cila karakterizohet me 2 ose me shume prej crregullimeve ne vijim: a) Temperature >38 ose 90 rrahje ne min c) Frymemarrja > 20 / min ose PaCO2 < 32 mmHg d) Leukocitet > 12.000 ose < 4000 Mediatoret e SIRS jane citokinat e fazes acute si : TNF- alfa, IL -1,2,8,10 dhe 6, te cilat japin efekte te pergjitheshme ne distance nga vendi I insultit fillestar. Me ndihmen e molekulave adhesive si : E –selectin, P- selectin, mol.adhesive intercelulare-1, Le ngjiten per qelizat endoteliale dhe shkaktojne ndryshime ne permeabilitetin vascular dhe si pasoje vjen edema. SEVER SEPSIS – karakterizohet edhe nga prania e shenjave te insuficiences se nje organi apo sistemi si psh : - Ards ( acut respiratory distress syndrome) - Insuficienca acute renale MODS- e cila karakterizohet me insuficience te me shume se nje organi per vleresimin e MODS perdoren keto parametra: 1. Perqendrimi I O2 – funksioni respirator 2. Perqendrimin e trombociteve – sis, kuagullimit 3. Bilirubinen ne gjak – heparin 4. Hipotensioni – skv 5. Kreatinina ose diureza- veshkat Dg: 1. Anamneza 2. Ekzaminimi fizik 3. Hemograma 29  4. Bilanci biologjik – sherben per te vleresuar funksionin e organeve dhe sistemeve ( PCR, Prokalcitonina, albuminat ) 5. Imazheria – CT, MRI, FISTULOGRAFIA 6. Testet mikrobiologjike : urinokultura, culture prej plageve nqs pacienti ka plage te infektuar, culture pres sekreteve productive gjate kollitjes etj. Trajtimi: 1. Reanimimi I pacientit – behet terapia e drejtuar, qe ka disa caqe dhe duhet te arrihen Brenda 6h per te reduktuar mortalitetin. Keto caqe perfshijne: - Shypjen venoze qendrore 8-12 mmHg - Shtypjen e mesme arteriale > 65 mmHg - Diureza >0.5 mL/kg/h - Saturimi me O2 >70% 2. Gjetja e burimit te infeksionit - Hemokultura - Urinokultura - Strishokultura Antibiotike 3. Trajtimi Invasiv I sepses se rrende perfshin: - Vazopresoret(noradrenalina) per te luftuar vazodilatacionin - Steroidet - Insulinen: mbajtja e nivelit te glukozes rreth 8mmol/L - Protein C e aktivizuar – efekt antiinflamator, kaskada e kuagullimit - Filtrimi I gjakut INFEKSIONET E INDEVE TE BUTA Sipas Ahrenholz 1991, qe I ndan lezionet sipas nivelit te prekjes se mbulesave muskulo-kutane te trupit, ndahen ne: 1. Niveli I – prekja vetem e lekures 2. Niveli II- prekja e indit subkutan 3. Niveli III- prekja e facies superficial 4. Niveli IV- prekja e muskujve dhe strukturave faciale te thella. Sipas TIPIT infeksionet e lekures dhe indeve te buta mund te jene: 30  1. Infeksionet PIOGJENE: Celuliti, limfangiti, furunku, carbunkul etj 2. Infeksione NODULARE dhe ULCERO-NODULARE Bakteriale: tbc,sifil, granuloma inguinale etj Fungale dhe mikotike: aktinomikoza, kandidoza etj Virale: papilloma, molluscum contagoiosum 3. Infeksionet NEKROTIZANTE Bakteriale, klostradiale dhe joklostradiale, fungale  Infeksionet e lekures – niveli I 1. Furunculi 2. Erizipela 3. Erizipeloidi  FURUNCULI Eshte infeksion akut I folikulit te qimes dhe gjendres sebaciale fqinje. Fillon si nje folikulit dhe kur I kalon kufijte e folikulit, I prek indet tjera te lekures dhe quhet furunkul. FURUNKULOZE quhet kur zhvillohen njekohesisht me shume se nje furunkul, ose kur perseriten pas njeri tjetrit. Etiologjia: - Staphylococcus aureus Shenjat klinike: Lekura siper skuqet dhe nngrehet. Nyja ne fillim eshte e forte, dhe ngadale zbutet. Krijohet qelb ne thellesi te lekures dhe nenlekures, e cila verehet ne baze te fluktuimit Kur qelbi piqet, lekura siper zbehet nekrotizohetcelet fistul qelbi del jashte. Shoqerohet me dhimbje, qe pushojne pasi del qelbi. Mbetet cikatriks. Te furunkuli ne buzen e siperme te gojes apo ne hunde, mund te zgjerohet me rruge venoze dhe te shkaktoje trombophlebitin septic te sinus cavernosus. Mund te jete focus primar, ku me rruget hematogjene paraqitet septicemia stafilokoksike me osteomileit ose abces metastazik te veshkave apo trunit. 31 Predispozues: Alkoolistet Personat me imunitet te komprementuar Diabetiket Mjekimi: 1. Incizioni I kujdesshem 2. Antibiotike – cephalosporine ose peniceline, rrezistent ne pe. Oksacilin, naficilin. te furunkuli I hundes ose I gojes = hospitalizim, doza te medha te antibiotikeve I.V.  ERIZIPELA – ERYSIPELAS Semundje infective qe karakterizohet nga inflamacini fokal seroz ose serohemoragjik I lekures. Etiologjia: Streptoccocu hemolitik I gr A Shenjat klinike: 1. Lekur shume e skuqur, e kufizuar qarte nga indi I shendosh 2. Ndjenje te shtrengimit dhe kruajtjes 3. Mund te paraqiten bulla te mbushur me leng seroz- e.bullosum ose nekrotizues e.necrotizans 4. Rritje e temp trupore dhe ethe 5. Limfangit dhe limfadenit Mjekimi: 1. Pushim 2. Penicelin G i.v, cdo 4h per 2-3 dite, pastaj 10 dite penicelin per os ne doza te vogla. 3. Kunder dhimbjes dhe temp- analgjetike dhe antipiretike.  ERIZIPELOID – ERYSIPELOIDES Eshte infeksion akut vetekufizues dhe I ngadalshem I lekures. Prek me teper peshkataret, detaret, kasapet 32 Etiologjia Erisipelothrix rhusiopathiae – gjendet si saprofit ne mishin e prishur. Shenjat klinike: 1. Lekura eshte e skuqur aty ketu, livide dhe pak e ngritur 2. Nyjet limfatike regjionale jane te enjtura dhe te dhimbshme 3. Temp nuk eshte e ngritur Mjekimi: 1. Pushim 2. Penicelin ose eritromicin  Infeksionet e indit subkutan- niveli II 1. Carbunculi 2. Celuliti 3. Hidradeniti 4. Abcesi  CARBUNCULI eshte semundje purulente nekrotike qe prek disa folikuj dhe gjendra sebaciale, me shtrirje ne gjeresi dhe thellesi ne indin subkutan dhe ne fascine superficial. Ne qender formohet nje zone e zeze nekroze, prej nga rrjedh CARBO = qymyr. Me teper lokalizohet ne: - Zverk- carbunculus nuchae - Thorax - Abdomen - Dorsum te shuplakes se dores Etiologjia: Staphilococcu aureus Shenjat klinike: Lekura siper eshe e skuqur, edematoze dhe e forcuar Kullon qelbi neper shume fistula Edhe shenja te pergjitheshme te infeksionit. 33 Mjekimi: 1. Ekscizioni I indit nekrotik me brisk elektrik 2. Defekti I mbetur, spontanisht epitelizohet 3. Antibiotike  CELLULITIS – PHLEGMONE Eshte infamacion akut supurativ I indit dhjamor ne rastin konkret subkutan. Ne dallim nga abcesi, nuk eshte I kufizuar dhe perhapet ne hapesirat e shkrifta dhjamore. Etiologjia Stafilokoket dhe streptokoket Shenjat klinike: - Stafilokoket – ka ecuri te ngadalashme Lekura eshte e nxehte, edematoze, me ngjyre te kuqe te mbyllet dhe mjaft e dhimbshme. Pas 3-4 dite paraqite vezikula dhe fokuet nekrotike Percillet me limfangit dhe limfadenit. Mund te vije deri te shfaqja e septicemis. - Streptokoket – ecuri acute Skuqje difuze e lekures, edeme e cila eshte e dhimbshme ne prekje. Mjekimi: Stafilokoku: 1. Pushim 2. Imobilizm 3. Antibiotik Nqs nuk qetehoet ather duhet : 1. Icizionin e lekures dhe indit nenlekuror ne nje ose 2 vende 2. Drenimin Streptokoku 1. Doza te medha intravenoze te PENICILINES. 34   HYDRADENITIS Eshte infeksion kronik e gjendrave apokrine te djerses, kryesisht paraqite ne aksille ralle here ne regjionin inguinal. Shfaqet me nyje te infektuara dhe te shoqeruara me dhimbje te forte. Etiologjia: Staphilococcu aureus, rralle her streptokoket, e.coli, p.auriginosa etj. Shenjat klinike: Fillon me ndjenjen e kruarjes djegese. Krijohen noduse te cilet e ngrehin lekuren e skuqur dhe te enjtur. Ne brendesi te tyre grumbullohet qelbi shfaqet fluktuimibashkohen nodusetcelen fistula dhe kullon qelbi, I cili mund te infektoje edhe nyje tjera. Ngel cikatriks Mjekimi: 1. Incizioni I nevojshem te paraqitja e kolekcionit 2. Rrezatim local qe te pengohen recidivate 3. Ekscizion I lekures, te abceset multilokulare 4. Antibiotik – cephalosporina dhe peniceline  ABCESSUS Mbledhje e qelbit ne indet e ndryshme te organizmit. Kufizohet nga nje membrane piogjene, qe e pengon perhapjen e infeksionit perreth. Etiologjia: Paraqitet si rezultat e : - Inflamacioneve purulente te lekures dhe indit subkutan si : furunkul,carbuncul, celulit, hidradenit dhe limfadenit. - Mund te formohen edhe rreth trupave te huaj Shkaktare me I shpeshe eshte STAPHOLOCCOCU AUREUS. 35 Abcesi I ftohte shkaktohet nga : M.TUBERCULOSIS. Ky abces nuk ka membrane piogjene te formuar mire, dhe ka tendece te perhapet ne vazhdimesi neper inde, hapet ne lekure dhe le nje sinus qe nuk sherohet, nqs nuk hiqet membrana piogjene dhe burimi I infeksionit. Shenjat klinike: 1. Shenjat locale te inflamacionit 2. Fenomeni I shprehur I fluktacionit Mjekimi: 1. Incizioni- duhet patur kujdes mos demtohet membarna piogjene, per shkak te rrezikut te diseminimt te infeksionit 2. Drenazha 3. Antibiotiket- nuk mund te depertojne membranen piogjene  Infeksionet bakteriale te fascies superficial- niveli III 1. Fasciti nekrotizues streptokoksik 2. Fasciti nekrotizues klostidrial 3. Gangrena e Fournier  FASCITI NEKROTIZUES STREPTOKOKSIK Eshte e njohur si Gangrena streptokoksike ose erizipela nekrotike, e pershkruar nga Meleney. Etiologjia: Streptoccocu pyogenes. Ne shumicen e rasteve eshte nderlikim I traumave, por ka raste qe shfaqet pa shkaqe te dukshme ne forme spontane ose idiopatike. Karakteristike eshte zhvillimi I shpejte I nekrozes se lekures, shkaktuar nga tromboza e vazave te saj qe kalojne neper fascine superficial. Shenjat klinike: Lekura skuqet, forcohet dhe eshte e dhimbshme 36 Temp e larte, takikardi Per 3-4 dite ne zonen e skuqur formohen njolla, flluska me eksudat te erret dhe shpesh nekroze qendrore, nqs progredon mund ta prek tere lekuren. Dg/d 1. Mionekrozen klostidriale 2. Erizipelen 3. Celulitin Mungesa e formimit te gazit e dallon nga fasciti klostidrial. Mjekimi: 1. Urgjentisht incizioni dhe ekscizioni I pjeseve nekrotike 2. Trasfuzioni I gjakut 3. Cephalosporin ose peniceline.  FASCITI NEKROTIZUES POLIMIKROBIAL Ky fascit shkaktohet edhe nga koket G+ edhe nga ato G-. Ketu bejne pjese fascitet e zhvilluara : - Pas injektimit te substancave irrituese, sidomos nekrotike. Tek disa te semure nderlikohet me : hidradenit, mastit, paraproktit etj Shenjat klinike: Fillon pa u kuptuar dhe zhvillohet ngadale. Pas 2-3 ditesh ne nje zone te lekures vihet re : Edeme dhe induracion I forte. Ngjyra e lekures eshte e larmishme here kafe her e zbehte ndonjeher eritematoze.  FASCITI NEKROTIZUES KLOSTIDRIAL Ndryshe njihet si anaerob, eshte nje forme e rrende I cili shkaktohet nga : - Clostridium perfringens - Clostridium septicum 37 Paraqitet : - Mbas traumave me plage te ndotura, te pa perpunuara ose te perpunuara me vone - Zhvillohet pas plageve me arme zjarri. me teper preken: - Ekstermitetet e poshtme - Regjioni perianal - Pareti abdominal Procesi lokalizohet ne fascie, e cila eshte: - e mbuluar me eksudat te erret - Ere te keqe - Flluska gazi qe duken ne RTG dhe ne palpitacion japin shenje karakteristike Krepitacionin.  FASCITI NEKROTIZUES JOKLOSTIDRIAL Anaerob ose sinergjik, shkaktohet nga microbe aerobe ose anaerobe qe prodhojne gaz. Kur prek edhe indin subkutan quhet celulitofascit. Shenjat klinike: Jane te ngjajshme me formen klostidriale, mirepo ka ecuri te rrende, toksemi dhe demtime sistemike.  GANGRENA FOURINER E pershkruar nga dermatologu francez FOURINER, e njohur si gangrene apo phlegmona e skrotumit. Etiologjia: e. coli, klebsiella, fusobakteriet etj shenjat klinike: 1. Shenjat e pergjitheshme te infeksionit 2. Njolla te zeza te nekrozes ne skrotum Kur dg vone, nekrotizohet krejt lekura skrotumit dhe testikujt zhvishen 38 Mjekimi: 1. Nekrektomia 2. Antibiotik  Infeksionet bakteriale te indeve te thella – niveli IV 1. Piomioziti 2. Infeksionet e vaginave muskulare 3. Mionekroza klostidriale 4. Mionekroza joklostidriale  PIOMIOZITI Eshte semundje primare e muskujve te skeletit. Etiologjia: - S.aureus - S.pneumoniae Shenjat klinike: - Fillon me dhimbje ne muskulin e prekur, ku me vone enjtet dhe forcohet - Shenjat e pergjithshme te intoksikimt dhe temp Prek me teper ekstremitet e poshtme dhe trungun. Mjekimi: 1. Antibiotike  INFEKSIONE TE VAGINAVE MUSKULARE Abceset qe formohen ne kellefin e msukulit: - Psoas - Rectus abdominis  PSOAS ABCESI 39 Formohet nga shtrirja e infeksioneve te zonave fqinje si osteomieliti banal ose tubercular I vrtebrave, apendiciti, paranefriti etj. Shenjat klinike: 1. Dhimbje ne flank, pacienti I mban kofshen e flektuar. 2. Shtrirja e saj shkakton dhimbje te forte Mjekimi: 1. Kirurgjikal, hapja dhe drenimi I abcesit 2. Antibiotik  ABCESI I M.RECTUS ABDOMINIS Ndodh pas incizioneve transrektale dhe kur supurohen hematomat post traumatike te muskulit Mjekimi njejt si e m.psoas.  MIONEKROZA KLOSTIDRIALE – GANGRENA GAZOZE Eshte nje semundje e rrende e cila karakterizohet nga zhvillimi I shpejte I nekrozes massive te muskujve dhe gjendjes se rrende toksike. Etiologjia: Bakteriet G- anaerobe 1. 80-90% clostridium perfringens 2. 10-40% clostridium novyi 3. 5-10% clostridium septicum Kushte favorizuese per infeksion jane: - Demtimet massive nga armet e zjarrit - Plaget e kontaminuara me dhe - Trupat e huaj - Krijimi I fragmenteve indore te pavaskularizuara Shenjat klinike: - Semundja zhvillohet per 1-2 dite, ndonjeher edhe per 3-5h. - Simptomi I pare : forcimi I dhimbjes, aq sa nuk qetesohet nga narkotiket - I semuri eshte I zbehte, tahikardi dhe temp e rritur 40  - Lekura merr pamje edematoze, shume shpejt merr ngjyre te gjelbert, dhe paraqiten shpesh flluska hemoragjike - Alfa toksina e prodhuar nga c.perfringens ka veprim te forte hemolitik. - Prej plages rrjedh sekrecion I lengshem - Kur ne ind dhe nenlekur gjindet gaz, ndihet krepitacion ne shtypje - Ne fazen perfundimtare te semundjes lajmerohet deliriumi toksik dhe koma. Mjekimi: 3 hallka kryesore: 1. Trajtimi reanimator – kompenzim I klorideve, elektroliteve dhe lengjeve 2. Trajtimi kirurgjikal – ka per qellim heqjen e masave muskulore nekrotike 3. Trajtimi antibacterial – intenziv dhe pa rezerv, penicelin, cephalosporin dhe karbapenem 5. INFEKSIONET ANAEROBE 1. tetanozi - infektive 2. tbc 3. gangrene gazoze 6.INFEKSONET NOSOKOMIALE – SPITALORE Definicioni: Infeksionet nosokomiale apo spitalore, jane infeksione qe kontraktohen pas qendrimit ne spitale 48-72h. 10% e me shume te pacienteve qe qendrojne ne departamentin kirurgjik zhvillojne klinikisht infeksion. Spitalet jane te mbipopulluara me MO patogjen. Ata mund ta invadojne organizmin kur prishen barierat mbrojtese nga nderhyrjet kirurgjikale, sidomos ne te semuret me imunitet te komprementuar. Etiologjia: - Staphilococcu aureus - Pseudomonoas 41  - E.coli Eshte rritur numri I infeksioneve opurtuniste nga Candida, me pas nga Herpes virusi. Sasia, virulence, endotoksinat, ekzotoksinat, rezistenca ndaj antibiotikeve percaktojne agresivitetin e faktorit mikrobiologjik. Prania e trupave te huaj, materiali qepes, proteza favorizon instalimin dhe shumimin e mikrobeve. Burimet ekzogjene jane: personeli, mjedisi I salles, ajri, instrumentet, materialet e buta Burimet endogjene te mikroflores jane kryesisht hapja e organeve kavitare te traktit gastrointestinal, por edhe respirator dhe urogjential. Gjendja e te semurit : - Diabeti - Duhanpirja - Perdorimi I ks - Malnutricioni - Ushqimi parenteral - Transfuzionet pre-operatore Lloji I operacionit: - Plage te pasterta - Plage te pasterta- te kontaminuara - Plage te kontaminuara - Plage te ndotura Percaktimi dhe klasifikimi: Keta infeksoione jane si pasoje e trajtimit kirurgjkal. Ata klasifikohen ne : 1. Infeksionet e vendit te operuar, qe zhvillohen atje ku kalon ‘’ bisturia’’ e kirurgut. Infesionet e vendit te operuar, te plages operatore mund te jene: - Siperfaqesore, ne lekur dhe nen lekure - Te thella, kur zhvillohen ne shtresa me te thella te paretit Si kriter percaktues I infeksioneve superficiale eshte rrjedhja e sekrecioneve purulente, ose kultura positive e rrjedhjeve jopurulente e shoqeruar me nje nga shenjat e inflamacionit ne nje periudhe nje mujore pas nderhyrjes. 42 Infeksionet e thella karakterizohen nga prania e pusit ne thellesi ne planet fasciale e muskulare, por jo me prejardhje nga organet apo kavitetet. 2. Infeksionet organo-hapsinore kavitare zhvillohen ne organe, hapesira apo kavitete jashte fushes se veprimeve kirurgjikale. Mund te permenden infeksionet pleura-pulmonale, venoze, urinare, abceset intrakavitare te aferta dhe te largeta ne organe te tjera si dhe shume infeksione tjera. 3. Infeksionet e traktit urinar lidhen me perdorimin e kateterit uretral. 4. Infeksionet e traktit te poshtem respirator jane me te shpeshta ne moshat e avansuara, ne nderhyrjet torakoabdominale, ne edemin pulmonal, ne ata qe kane sonde gastrike 5. Infeksionet e rrugeve venoze jane te shpeshta ne kateterizmat e zgjatura Mjekimi: Armet me te fuqishme ndaj infeksionit jane : 1. Respektimi I masave kontrolluese te infeksionit 2. Respektimi I rregullave operative bazike - Debridement I indeve te vdekura - Heqja e trupave te huaj - Drenimi I pusit 3. Perdorimi me mature I antibiotikeve. Nje hap I madh kundrejt perdorimit te pershtacem te antibiotikeve, eshte vendosja e nje kufiri te qarte ne mes profilakses dhe trajtimit.  Prophylaxis – eshte e pershtacme atehere kur beneficionet peshojne me shume se disavantazhet.  Principet e profilakses antibiotike 1. Antibiotiku duhet te jete aktiv kunder patogjenit te pritshem, baktericid 2. Antibiotiku duhet te administrohet ne ate menyre qe te kete koncentrim te pershtacem ne kohen e kontaminimit ( perpara nisjes se operaconit) 3. Single dose prophylaxis eshte e pershtacme ne shumicen e rasteve dhe nuk duhet ti kaloje 24h 4. Antibiotiku I zgjedhur duhet te jete I lire dhe me pak efekte anesore Trajtimi me antibiotike perdoret per te menaxhuar infeksione specifike, por ata mund te administrohen pas operacionit nese ka infeksion residual ose kur ndodh kontaminimi gjate operacionit ( derdhja e permbajtjes se zorreve) Trajtimi me antibiotike duhet te nderpritet : - 5 dite pas kur nuk kemi shenja klinike te infeksionit - Pacienti ka qene afebril per 48h 43  - Vlerat e neutofileve jane normale Antbiotiket asnjeher nuk llogariten si plumba te arte.  INFEKSIONET PURULENTE Limfangitis ( ndezja e eneve limfatike) dhe limfadeniti ( ndezja e nyjes limfatike) shpesh jane dukuri percjellese te infeksionit akut purulent te shkaktuar nga streptokoku dhe stafilokoku Ne fokuset inflamatore(abcesi, flegmona etj) bakteriet depertojne ne enet limfatike dhe ne nyjet limfatike regjionale dhe shkaktojne ndryshime inflamatore - Limfangiti manifestohet ne formen e shiritave te kuq ne lekure, te cilet shkojne kah nyja limfatike - Limfadeniti sjell deri te rritja e nyjes limfatike regjionale, te cilat jane te dhimbshme ne ndieshmeri, ku shpesh edhe temp trupore eshte e rritur. Nqs zhvillohet inflamacioni purulent nyjet limfatike zbuten, prandej eshte I shprehur fenomeni I fluktacionit Mjekimi: 1. Duhet mjekuar fokusin purulent primar. 2. Jepen antibiotik 3. Imobilizohet anesia e semure 4. Te nyjet limfatike inflamatore purulente eshte I nevojshem incizioni dhe drenimi. PARAPROCTITIS Inflamacion purulent I indeve perreth regjionit perianalis. Trajtimi : ne fazen e infiltrimit antibiotike dhe masat higjenike MASTITIS Eshte inflamacion I indit te gjirit, e cila karakterizohet me dhimbje, skuqje, enjtje, dhe me temperature te gjirit. Edhe temperature trupore eshte e rritur. Shkaqet me te shpeshta jane : bllokimi i duktuseve te qumeshtit, kalimi I bakterieve ne gji permes duktuseve te qumeshtit ( psh nga siperfaqja lekurore ose goja e foshnjes) Trajtimi: antibiotike, analgjetike, rregullimi I metodes per te dhene gji, vete kujdesi. 44  Infeksionet supurative te dores  Paronychia Eshte qelbosje pergjate buzes se thonit. Me teper fajtore jane lendimet e vogla, te cilet shkaktojne hyrjen e bakterieve dhe paraqitjen e infeksionit. Karakterizohen me skuqje dhe edema te dhimbshme, me vone fshikezat e qelbosura per gjate skajit te thonit. Trajtimi: - incizioni dhe drenimi - ablacioni thonit: infekcioni shtrihet thelle ne thue - antibiotike Tenovaginitis, bursitis dhe infekcioni supusrativ i shuplakes Infekcion i tendineve fleksore dhe shuplakes qe zhvillohet pas plageve shpuese. Trajtimi: Incision, irrigimi, drenazha dhe antibiotike. LLOJET E NDERHYRJEVE KIRURGJIKE – prof. ligj 45  6. APLIKIMI I ANTIBIOTIKEVE NE KIRURGJI Aplikimi I antibiotikeve ne kirurgji jepen si plotesim I mjekimit operativ. Terapia antibiotike nuk mund te zevendesoj asepsen dhe veprimet elementare ne kirurgji, sic eshte : - Perpunimi primar I plages - Drenimi I abcesit - Nderhyrja kirurgjike ne abdomenin akut etj Ne kirurgji jepen antibiotik baktericid qe ti shkaterojne MO. Me shpesh jepen: 1. Penicelin 2. Cephalosporin 3. Aminoglikozide Antibiotiket bakteriostatike rralle perdoren. Jepen: 1. Linkomicin 2. Clindamicin 3. Rifamicin Kemoterapeutiket: 1. Sulfonamide 2. Trimetroprim Antibiotiket ne kirurgji aplikohen me qellim qe: a) Mjekim te infeksioneve kirurgjike b) Perdorim profilaktik Te mjekimi I infeksioneve kirurgjike ne fillim duhet bere: - Largimin e shkaktarit te infeksionit psh apendektomin - Drenimi I inflamacionit te lokalizuar me qelb psh abcesin Antibiotiko-profilaksa eshte me se miri te jepet Brenda nje ore, para se te filloje procedura. Aplikimi I drejte I saj eshte treguar qe ndikon ne zvogelimin e incidences post- operative te plages. Nuk eshte e nevojshme te perseritet doza gjate operacionit, pervec nese gjendet ndonje kontaminim tjeter apo ka humbje te me shume se nje liter gjak, ngase eshte konstatuar se eliminimi I antibiotikeve eshte me I ngadalshem te pacientet gjate nderhyrjes kirurgjike. 46 Pas nderhyrjes kirurgjike, vazhdimi I dhenise se metejme te antibiotikeve nuk ka ndonje efeket shtese, pervec ne rastet kur behet fjale per kontamimin te rrende. Indikacionet e antibiotiko-profilakses bazohen ne klasifikimin e plageve dhe indikohen ne kete menyre: a) Operacionet qe paraashikohet hapja e organeve kavitare, ne kushte te kontrolluara b) Operacionet ne te cilat nje infeksion post-operator ka pasoja katastrofale, sic jane op.KV dhe neurologjike. c) Ne operacionet e pastra nuk rekomandohet, ne perjashtim te rasteve me imunitet te komprementuar d) Ne nderhyrje kirurgjike urgjente. 47  7.Lëndimet Me fjalen lendim ose trauma kuptojme demtimin te cilin mund te shkaktojne: - Forcat mekanike - Rritja ose zvogelimi i tepert i nxehtesis - Kemikaliet - Rryma elektrike - Irradiacioni Lendimet ndahen ne : 1. Lendime mekanike- paraqiten nga veprimi i forcave mekanike 2. Lendimet termike – nga veprimi i nxehtesive te medha (djegjet) ose zvogelimi I nxehtesis 3. Lendimet e shkaktuara nga rryma elektrike 4. Lendimet mekanike qe paraqiten nga veprimi I mjeteve dhe lengjeve kimike 5. Lendimet e shkaktuara nga irradiacioni  Lëndimet mekanike Paraqiten nga veprimi I forcave mekanike, me se shpeshti per shkak te : - Shtypjes - Tendosjes - Keputjes ose prerjes Keto lendime ndahen ne 2 grupe: 1. Lendimet mekanike te mbyllura dhe 2. Lendimet mekanike te hapura  Lendimet e mbyllura Paraqiten gjate ramjes se forces se topitur ne trup apo te ramja dhe ndeshja ne baze te forte. Lekura elastike ne siperfaqe nuk eshte e demtuar, mund te paraqiten lendime te vogla siperfaqesore. Lendimet kryesore gjenden ne thellesi nen lekure, dhe mund te jene te lenduara indet e ndryshme ne thellesi dhe organet e brendshme. 48  - Forcat mekanike mund te shkaktojne 2 forma klinike te lendimeve te mbyllura: 1. Dridhja e indeve apo organeve –COMMOTIO – nuk ka demtime anatomike por jane demtime funksionale dhe ndryshe reverzibile. Me teper paraqitet commoti cerebri, rralle e thoraxit ose e medulles spinale. 2. Ndrydhja – CONTUSIO- DISTORSIO -demtim I indit ose organit nga veprimi I forces se topitur, kur demtohen aparatet ligamentare, ndonjeher edhe kartilagot artikulare, kur kycet pasojne zhvendosje anormale 3. HEMATOMA- grumbullimi I gjakut mbrenda indeve, si pasoje e kontusionit. 4. CRUSHING INJURY- demtime te thella indore te shkaktuara nga nje force e madhe qe ka vepruar per nje kohe te gjate. 5. Shtypja –COMPRESSIO – kur kemi veprim bilateral te forcave shtypese, psh kapja me pince e indit, ose veprimi I nje force mbi indet qe gjenden mbi nje plan kockor. 6. Shenjat klinike: Varen nga madhesia e demtimit dhe lendimi I organit 1. Contusioni I indeve te bute nenlekurore shkaktoh hematom, ndonjeher ekskoriacion, por duke e ruajtur kontinuitetin e shtreses dermal. 2. Te lendimet e kokes haset contusion I trurit dhe gjakderdhje intrakraniale me shenja te komprimimit te trurit. 3. Te lendimet e thoraxit, jane te mundshme lendimet e zemres, mushkerive dhe organeve tjera, me paraqitje te hemotoraksit dhe pneumotoraksit. 4. Te lendimet e brendshme abdominale mund te kemi rupture te melqis, shpretkes, veshkeve dhe organeve kavitare si : lukth, zorr, veziken uterine. RUPTUR dmth - Shkolitje nenlekurore e indeve te buta si lig, tendineve, fasciave dhe muskujve - Shkolitje te organeve parenkimatoze si veshk, melqi, shpretk - Shkolitje e organeve zgavrore, lukth, zorr, veziken urinare dhe ureter Mjekimi: Varet prej lokalizimit dhe llojit te lendimit. CRUSH SYNDROME Paraqitet si shkak I lendimeve te mbyllura te indeve te buta, me se shpeshti ne anesite e poshtme, te cilet me se paku kane qenee 2h te shtypura me force te ashper mekanike. Keto lendime ndodhin gjate mbetjes nen germadha apo gjate ndrydhjes ne fatkeqesite e komunikacionit apo ato industrial. 49 Per shkak te shtypjes se madhe, qarkullimi I gjakut ne pjeset e shtypura eshte I crregulluar apo I nderpere krejtesisht. Pas largimit nga shtypja paraqitet edeme e madhe ne anesi dhe shfaqen simptomat e shokut hipovolemik dhe pastaj insuficience acute renale. - Ndryshimet anatomopatologjike: a) Edemi local subfascial, degjenerimi dhe nekroza e muskujve te cilet kane ngjyren e mishit te peshkut. b) Ischemia e korteksit renal dhe nekroza e epitelit tubular. Shenjat klinike: 1. Ne intervalin e lire, pas lirimit prejt komprimimit nuk ka shenja te lendimit. 2. Pas ketij intervali, paraqitet faza prodromale me ndryshime locale : anesi te enjtura, te ftohte e ndieshme, lekura eshte e zbehte, cianotike, me eriteme me vezikula, pulsi ne arteriet periferike eshte I dobesuar. 3. Per shkak te eksudacionit te shumte, kapilaret e dilatuar ne regjionin e lenduar, lajmerohet faza e shokut traumatic hipovolemik: hypotension,takikardi, diureze e zvogeluar. 4. Faza intermediere tregon permiresimin e pjeserishem te gjendjes, ku nuk permiresohet funksioni veshkor dhe diureza vazhdimisht zvogelohet. 5. Faza uriemike, ne te cilen oliguria kalon ne anuri Dg/d - Infeksioni anaerob - Insuficence acute e anesive per shkak te lendimeve te arterieve te medha dhe kontusionit te arterieve te medha te muskujve. Mjekimi: 1. Te lenduarin duhet hequr sa me pare prej germadhave, duke ja liruar anesit prej komprimimit, me ja mobilizuar dhe me ia elevuar anesit. Vendet e lenduara mbahen me kompresa te ftohta ose me rrymim te ajrit te ftohte. Gjate transportit I jepen sa me teper lengje. 2. Mjekimi I pergjithshem – ka per qellim pengimin e shfaqjes se shokut, dhe mjekimin e shokut hipovolemik. Jepet infusion me dekstran. Nqs zhvillohet insuf akure renale – hemodializa 3. Mjekimi local- imobilizimi I anesive Incizion per se gjati I lekures dhe fascieve te thella – nqs edemi eshte I rritur dhe qarkullimi I anesive nuk permiresohet Ekscidimi I muskujve nekrotik. Amputim nqs ka nekroze e madhe e muskujve 50  BLAST SYNDROME Ndryshe quhet edhe si sindromi I vals eskplozive, paraqet nje seri lendimesh te llojllojshme te cilat lajmerohen me bartjen e shtypjes se madhenga mjedisi eksplloziv, permes ajrit, ujit apo matereies se forte. Forca e vales ekspllozive vepron ne siperfaqe te madhe, shpesh ne tere siperfaqen e trupit. - Pasha dhe lloji I lendimit varen nga: 1. Forca e eksplizivit 2. Kohezgjatja e vales eksplozive 3. Pozita e trupit dhe largesia nga mesi I eksplozivit 4. Mesi I cili e percon valen eksplozive 5. Mjetet mbrojtese  Goditja ajrore ose AIR BLAST Eshte pasoje e goditjes se vales positive, e cila shperndahet me levizje te shpejte te ajrit nga mesi I eksplozivit. Me teper lendohen: - Kafazi I kraherorit- brinjet e thyera mund te lendojne pleuren dhe mushkerit. - Mushkerit – ku kemi rupture te alveoleve, gjakderdhje ne parenikimin e pulmoneve dhe ne subpleure. Frymemarje paradoksale. - Timpani- per shkak te pelcitjes se tyre dhe gjakderdhjes - surditas Simptomet: - Dispne - Cianoze - Hemoptizi - Dhimje ne gjoks dhe shenja te shokut  Goditja ujore ose WATER BLAST Paraqitet gjate eksplodimit nenujor te minave ose torpilave. Me teper lendohen: - Organet abdominal – rruptura e zorreve, melqis, shpretkes dhe eneve te medha te gjakut. Simptomet: - Shenja te abdomenit akut me simptome te peritonitisit dhe te gjakderdhjes intraabdominale 51  - Hematemeza dhe melena tregojne per gjakderdhje ne lukth dhe ne zorre - Hematuria per lendimet e veshkave.  Goditja solide ose SOLID BLAST Paraqitet si pasoje e percjelljes se vales goditese ne siperfaqen e trupit permes materieve te forta. Paraqiten gjate: bombardimeve ose gjate eksplodimit te minave. Me teper preken: - Anesit e poshtme – thyrje kominutive dhe lendimet e eneve te medha te gjakut - Demtim te bushtit kurrizor, kokes dhe ne organet e brendshme. Sipas lokalizimit te lendimeve te cilat paraqiten nga veprimi I vales eksplozive dallojme: 1. Blast pulmonalo-torakal 2. Blast abdominal 3. Blast muskulo-kockor 4. Blast cerebral 5. Blast auditiv 6. Blast I gjeneralizuar nqs jane demtuar me teper organe vitale. Mjekimi: nuk dallon nga procedurat qe I aplikojme te lendimet me etiologji tjeter.  Lendimet e hapura Jane ato lendime mekanike te te cilat eshte lenduar lekura apo mukoza. Si rregull, cdo plage ne fillim eshte e infektuar, sepse mjeti I cili e ka shkaktuar lendimin nuk eshte steril. Ekziston rreziku nga ndotja e pastajme e plages. Ky infeksion sekondar paraqitet nese plaga nuk eshte e mbylle menjeher, ose nqs ndihma e pare nuk eshte dhene si duhet. Si shkaktare jane: - MO e ndryshem piogjen – stafilokok dhe streptokok - MO anaerob- tetanus dhe gangrene gazoze - Rralle jane infeksionet putride. 52 Ne raport me hapesirat trupore dhe organet zgavrore, lendimet e hapura mund te jene: 1. Penetrante- nese eshte lendura pleura, peritoneumi dhe dura, prandej ekziston lidhja midis plages ne lekure dhe hapesirave trupore, kjo eshte arsyeja per paraqitjen e infeksionit. 2. Lendimet jopenetrante- nuk deperton neper peritoneum, pleure ose dure. 3. Lendimet perfornate- ku me mekanizmin e lendimit eshte hapur muri I organit zgavror si lukthit, zoreve dhe vezikes urinare 4. Lendimet joperforante- ku organet zagvrore te cekura nuk jane te lenduar. 53  8.PLAGËT – VULNUS Si rez. I veprimit te forces mekanike ne siperfaqen e trupit, paraqitet nderprerja e kontinuitetit te lekures, gjegjesisht plaga. Rol te rrendesishem luan forma e plages, pasi sipas saj mund te konkludohet per drejtimin e forces, gjegjesisht mjetit I cili e ka sjellur deri te plagosja, prandaj hollesisht duhet te pershkuhet: - Madhesia - Gjeresia - Drejtimi dhe buzet e plages. Varesisht nga mjeti I cili ka shkaktua plagosjen dallojme tipet vijuese te plageve: 1. Exorationes- gervishtjet jane lendime siperfaqesore te epidermisit dhe pjeserisht te dermes. 2. Vulnus punctum ose vulnus ictus – plaga shpuese, paraqitet nga veprimi I mjeteve me maje sic jane gershere, gjilpera, maja e thikes etj. Buzet e plageve jane te lemuara dhe lekura nuk eshte e demtuar. Ne shtresat e thella mund te jene te lenduara strukturat e rrendesishme anatomike si tetivat, nervat ose organet. 3. Vulnus scissum – plaga prerese, shkaktohet nga mjet I mprehte, me shpesh me thike ose me qelq. Plaga hapet gjere, po indi nuk eshte I demtuar. Paraqitet gjakderrdhje e madhe pasi jane te demtuara enet e gjakut. 4. Vulnus contusum – ose plaga per shkak te ndrydhjes, paraqitet gjate rrexuarjes nga veprimi I forcave mekanike te topitura. Buzet jane te parregullta, te demtuara, kur indet shpesh jane mjaft te demtuara. Ne thellesi formohen xhepa te mbushur me koagullim te gjakut dhe me pjese te devitalizuara te indeve. 5. Vulnus laceratum – shqyerja, eshte si pasoje e veprimit te shpejte, te shkurte te forces se topitur. Buzet e plages jane te rregullta dhe te lemuara. 6. Vulnus laceratocontusum – plage ndrydhese dhe shqyese, shkaktohet nga veprimi I forces se vrazhdet mekanike te topitur. Buzet jane te pa rregullta dhe demtim I madh te pjeseve te thella te indeve. 22. Ketu bejne pjese: a) Avulsion- avulzioni, shkolitja e lekures ne forme te lobuseve psh lekura e kokes, scalp b) Decollement traumatique – dekolmani traumatic, ndarja e lekures dhe nenlekures nga shtresat e thella ne siperfaqe te gjere. 54  c) Vulnus conquassatum- plaga per shkak te demtimit te indit – eshte si pasoje e forces se madhe mekanike. Indet e buta dhe eshtrat jane shume te demtuara, dhe rreziku per infeksion dhe gangrene eshte I madh d) Vulnus sclopetarium – palge me arme zjarri dhe vulnus explosivum – plage eksplozive Plaga me sklopetare paraqitet nga projektilet me siperfaqe te rregullt, dhe buzet e plages jane te lemuara. Plagen eksplozive e shkaktojne pjeset e mines apo bombes te cilet kane forme jot e rregullt. Kjo lloj plage ka buze jot e rrafsheta, kurse indet e thella jane mjaft te demtuara. e) Vulnus morsum- plaget kafshuese, shkaktohen nga kafshimi I kafsheve ose njerezve. Keto plage cdohere jane te infektuara Tipet e plageve kafshuese: - Vulnus morsum himinis- kafshimi nga njeriu - Vulnus morsum suis- derri - Vulnus morsum equi- kali - Vulnus morsum ixodes rhicini- riqna - Vulnus morsum viperae- gjarperi Karakteristikat klinike te PLAGES a) Plaget e rrastesishme te fresketa Nderprerja e kontinuitetit te lekures eshte e formave te llojllojshme, varesisht nga drejtimi dhe shpejtesia e forces inicuese, por edhe mjeti me te cilen eshte shkaktuar plaga. Gjakderdhja paraqitet nga thellesia dhe nga vete buza. Shihen te gjithe strukturat qe jane perfshire : muskujt, enet e gjakut, eshtrat dhe nervat. Buzet mund te tregojne shenjat e kontuzionit ose te devitalizimit. b) Plaget operative Eshte bere me qellim kirurgjik te qarte, qe ti ndihmohet pacientit me kursim max te indeve. Eshte e rrafshet, me buze te lemuara dhe te mprehta. Paraqitet ne kushtet e punes aseptike. Pas perfundimit te intervenimit te gjitha shtresat duhet patjter te jene te adaptuara dhe te mbyllura, qe te pengohet paraqitja e edemes, seromit, hematomit dhe hyrjes se bakterive 55  c) Plaget e rastesishme te vjetra dhe purulente Jane plage qe nuk jane perkujdesur kirurgjikisht, por qe 24h pas plagosjes tregojne shenja te infeksionit, kurse buzet e devitalizuara, te kontuzuara behen nekrotike dhe nuk gjakderdhin. E vecante eshte mbetja dhe retencioni I qelbit ne disa xhepa nen lekure ose fasci. Prandej cdo dhimbje ne plage me ekzistimin e shenjave te fluktuimit dhe paraqitjen e shenjave te infeksionit, eshte indikacion per revizionin e plageve dhe perpunimi plotesues I drejte me evakuim te koleksioneve te qelbit dhe drenim adekuat. Nqs gjate palpimit paraqitet krepitacion, dmth se ne ind dhe nen lekur ka gaz, por nuk eshte shenje dg per gangrene gazore. d) Plaget e rupturuara jane plage ne te cilat eshte shkaktuar ndarja e shtresave te qepura te plages. Faktoret me te shpeshte te cilet mund te cojne deri ketu jane: 1. Faktoret e pergjithshem : mosushqyerja, hipoproteinemia, anemia, mungesa e vitamins c 2. Faktoret local : hematoma, infeksioni dhe nekroza ne regjionin e plages, levizjet ne vendin e suturave Dallojme keto forma te rupturave te plageve: a) Rupture e hershme e plageve – paraqitet ne javen e pare pas operacionit, eshte si pasoje e gabimeve kirurgjike ne qepjen dhe shtrengimin e suturave. Si shkak I dyte eshte infeksioni, kurse si I trete mosha shume e shtyer e te semurit. b) Rupture aseptike e plages – me teper paraqitet ne mes te dites se 8 dhe 12 post operative, kurse shkaktar eshte zvogelimi I sasise se fibrines, gjegjesisht zvogelimi I krijimit te kolagjenit. MONGOJN ALBUMINAT c) Rupture infeksioze – shkaktar me I shpeshte I te ciles eshte perhapja e bakterieve prej hapesires peritoneale per shkak te perforimit te organeve abdominal ose nga drejtimi I kundert per shkak te aplikimit te drenazhes. d) Rupturat e vonshme- paraqiten pas dites se 20 post operative. Mjekimi I plageve: 1. Ne fillim hiqen rrobat dhe kepucet nga pjesa e shendoshe, e pastaj nga ajo e semure. Gjate kesaj nuk guxojme ta prekim plagen qe te mos vije de infeksioni sekondar. 2. Me gaze ose vaten me alkool ose jod, pastrohet vetem rrethi I plages, nga buza distalisht. Lekura nuk guxon te pastrohet ne drejtim kah plaga, se ne ate menyre te gjith papastertite futen ne plage. Plaga nuk lahet. 56  3. Ne plage vendoset gaza sterile ose FASHA E PARE. 4. Nqs plaga gjakderdhe, ne te vendosen kompresa, kurse traka mbeshtjellese fillon nen plage dhe mbaron mbi plage. Shiritat mbeshtjelles shtrengohen per anesi, qe te komprimitojne vendin e gjakderdhjes. 5. Anesit e lenduara imobilizohen dhe mbahen ne pozite te ngritur. 6. I lenduari transportohet ne spital, pasi perpunimi primar I plages duhet kryer mbrenda 8h nga moment I lendimit. Shiqimi klinik I plages: - Lokalizimi I plages - Madhesia - Forma e buzeve te plages - Fundin dhe zgjerimin per rreth strukturave - Te provuarit e funksionit ne regjionin e lenduar dhe distalisht nga vendi I plages - Statusi I sensibilitetit distal nga vendi I plages - Gjendje e qarkullimit te gjakut distal nga vendi I plages - Madhesia e gjakderdhjes - Rtg, ku perjashtohet lendimi I eshtrave, nyjeve dhe prania e trupit te huaj. Perpunimi primar I plages- DEBRIDEMENT Sipas Friedrich-it dmth intervenimi kirurgjik kryhet te plaga e fresket Brenda 8h te para pas lendimit, eventualisht pas 12h. Perpunimi I plages behet ne kushte aseptike, ne sallen e operacionit me anestezi te mire. Mbasi pastrohet e dezinfektohet, izolohet periferia e plages, behet shperlarja e bollshme e saj me solucion fiziologjik te ngrohte. Lavazhi duhet bere me presion, pas eshte me I efektshem se shperlarja e thjeshte. Behet inspeksioni dhe vleresimi I demtimit te indeve te buta, nervave, vazave. 23. Hemostaza eshte imperativi I pare I perpunimit kirurgjikal, jo vetem per te ndaluar humbjen e gjakut, por edhe per te evituar formimin e hematomave, qe jane teren ideal per shumimin e bakterieve. Debridment kirurgjikal eshte metoda me efektive, me e shpejte dhe me e sakte per te krijuar kushte per sherimin e plages. Sot njihet si TOALET I plote I plages, pastrimin e kuagullave, trupave te huaj, eliminimin e xhepave, indeve te devitalizauara. indet nekrotike pengojne sherimin, favorizojne shumimin e mikrobeve, pengojne epitelizimin. 57  Pastrami I debrive, indeve nekrotike, hematomave eshte moment esencial I trajtimit. Ekscizioni duhet zbatuar me mature, duke kursyer indet e vlefshme per mbulimin e plages. Debridement autolitik – ‘’ Sherim I laget I plages’’ Bazohet ne veprimin e enzimeve lizozomale dhe faktorit te rritjes qe permban eksudati I plages. Me kete menyre debritet zbuten dhe zberthehen. Plaga mbulohet me hidrokoloide, hidroxhel ose cipa te holla transparente. Aplikohet ne plaget kronike. Debridement enzimatik – bazohet ne perdorimin e disa enzimeve qe kane veprim selektiv mbi debrite.vepron shpejte demton pak, mirepo eshte metode e shtrenjte. Debridement mekanik- perdoren me Garza te njomura qe me kohe thahen. Perdoren kompresa te lageta thithese me solucion dezinfektues ( nitrat argjendi 0.5%) heqja e gazave kur thahen ben debridement joselektiv. ---------Ky intervenim perbehet prej: 1. Ekscizioni I buzeve te plages dhe te pjeseve te demtuara te indit, pastaj heqja e trupave te huaj. Ne ate menyr hiqet numri me I madh I bakterieve, te cilet kan hyre ne plage te lendimit. 2. Hemostaza e themelte Mbyllja e plages me suture primare, ku pengohet ndotja e saj me vone. 24. Sutura primare ndalohet te : - Plaga ku nuk ka qene e mundur qe ne teresi te largohen trupat e huaj dhe pjeset e devitalizuara te indeve - Plaga me xhepa dhe me madhesi te madhe te ndrydhjeve - Plaga te e cila jane gjet shenja te inflamacionit - Plaga me e vjeter s e8-12h - Lendimet profesionale – kirurget,patologet - Plaget kafshuese - Plaget luftarake 58 PRIMARISHT duhet qepur: - Dura - Peritoneumi - Pleura - Kapsula e artikulacionit Gjate sutures se plages eshte e nevojshme te qepen te gjitha shtresat e indit nenlekuror. Buzet e plages duhet me qene mire te afruara, por suturat nuk guxojne shume te shtrengohen. Kur plaga eshte e mbyllur nen tension, do te paraqitet ishemi e lekures, nekroz dhe infeksion. Plaga e tille duhet te mbyllet me transplant te lire te lekures ose me flap te lekures. Pasi perpunohe plaga, mbeshtillet me fashe sterile, kurse pjesa e lenduar imoilizohet. Imobilizimi arrihet me fashe gipsore dhe pushim ne krevet. Nuk rekomandohet qe te gjith lendimet te jepen antibiotik, pasi me ate nuk mund ta zvogelojme shpeshtesin e komplikacioneve te infeksionit ne plage. Antibiotiket jepen pas nderhyjes kirurgjike te lendimet e : - Thoraxit - Organeve abdominal - Thyerjeve te komplikuara - Lendimeve kraniocerebrale Cdoher behet mbrojta kunder tetanusit, kurse te plaget e medha jepet edhe profilaks per gangrene gazoze - Sutura primare e shtyer e plages Vendoset midis dites se trete dhe te peste, pas perpunimit prima te plages. Kjo procedure aplikohet te plaget qe jane me te vjetra se 8-12h dhe aterher kur plaga eshte shume e ndotur, dhe se pas perpunimit primar kirurgjik nuk guxon te mbyllet per shkak te rrezikut te zhvillimit te infeksionit. Ne menyre sterile plaga mbeshtillet edhe pas 24-48h. nqs nuk ka shenja te infeksionit, plaga mbetet e thate dhe pa sekrecion te qelbit. Pas dites se 4 vendosen suturat dhe plaga mbyllet, mirepo nese paraqitet infekision nuk vendosen suturat, dhe duhet te veprohet sikurse te plaget e infektuara. - Sutura sekondare e plages Eshte procedure e mbylljes se plages se infektuar, pasi qe infeksioni te jete mjekuar. 59 Nderprerja e sekretimit dhe e pamjes se granulacioneve te fresketa te kuqe jane shenja se eshte e mundur infeksioni. Siperfaqja e granulacioneve asnjeher nuk eshte sterile, ne te cdohere gjendet flore bakteriologjike. Cdoher kryhen strisho per te pare a jane te pranishem baketeriet, me pas plaga mbyllet me suture sekondare e cila vendoset midis 1-2 jave.  Mjekimi I plageve me arme zjarri dhe atyre te shkaktuara me eksploziv Principi themelor: 1. Ekscidimi me perpikmeri I pjeseve te demtuara te indeve Heqja e trupave te huaj Hapja e shtresave te thella te indeve 2. Plaga mbyllet me SUTURE PRIMARE TE SHTYER. Keto plage konsiderohen sit e kontaminuara, dhe paraqesin baze te mire per zhvillimin e infeksionit 3. Mbrojtja kunder tetanosit dhe serumi antigangrenoz dhe antibiotike. Plaget tangjenciale me arme zjarri si rregull jane siperfaqesore, me shpesh jane te lenduara lekura dhe indet nen lekurore. Kanalin nga arma e zjarrit duhet haper per se gjati, dhe ekscidohen indet e devitalizuara.  Lidhja e plages Gjate plagosjes nga afersia shihen : - Djegjet ne lekure perreth vrimes hyrese. Gjate perpunimit hiqet indi I devitalizuar, kuagullimet dhe trupat e huaj. Nqs predha gjendet ne organet vitale, duhet qe ajo te largohet - Plaget tejshkuese – kane pjesen hyrese dhe pjesen dalese, dhe ne kanal nuk gjendet predha. Te predhat me shpejtesi te madhe, plaga dalese eshte me e madhe se plaga hyrese, kurse kanali I predhes eshte I gjere, ku shpesh jane te lenduara strukturat anatomike si :eshtrat, tetivat, nervat dhe gjithashtu edhe organet. Te keto plage ekscizioni eshte shume I madh pasi ka shume xhepa ne thellesi dhe jane te demtura shume inde. - Plaget e shkaktuara na EKSPLOZIVI- kane buze jo te rregullta, te percjellura me shkaterrim te madh te indeve ne thellesi, per kete eshte I nevojshem ekscizioni I themelte, por indet e rrendesishme duhet te rruhen 60   Demtimi I pjeseve te buta gjate thyerjeve Vitaliteti I indeve te buta vleresohet sipas kriteriumeve te cilat jane te njofshme si rregulla 4K 1. Kolori 2. Konzistenca 3. Kontraktibiliteti 4. Kapilariteti ( gjakderdhja kapilare) Pervec ndarjes klasike te thyerjeve ne te hapura dhe te mbyllura. Thyerjet e HAPURA ndahen ne 3 shkalle: 1. Thyerje e hapur te e cila ka ardhur deri te shpuarja e kockes nga Brenda kah jashte. 2. Thyerje e hapur me kontuzion te indeve te buta per shkak te veprimit direct te forces. 3. Thyerje e hapur, te cilen e karakterizojne demtimet e zgjeruara te lekures, te muskujve, eneve te gjakut, nervave dhe tetivave. Mjekimi I thyerjeve te HAPURA – bazohet ne perkujdesjen e drejte te pjeseve te buta a) Vendosje e fashes sterile Reponim Imobilizim I thyerjes se hapur. Zvogelon rrezikun per infeksion dhe demtimit postraumatik te indeve te buta. b) Pregaditja per operacion Ekscizioni I te gjithe buzeve te devitalizuara dhe buzeve te papastra neper shtresa Shperlarja e plages c) Osteosinteza primare stabile e brendshme ose e jashtme d) Plaga duhet te jete e qepur pa tension ne buze. Nese kjo eshte e pranishme, ateher plaga lihet e hapur, dhe me vone mbulohet me: - Suture primare te shtyer - Suture sekondare - Vendosja e fllapit muscular ose fllapit me mikroanastomoze. e) Second look me ekscidim te serishem te buzeve te plages Mjekmi : antibiotike. 61   Fazat e sherimit te plages a) Sherimi primar b) Sherimi sekondar a) Sherimi primar Kusht qe buzet e plages te puthiten anatomikishit dhe perpunimi I drejte kirurgjik I plages pas 6- 8 ditesh paraqet sherimin primar. Cdo plage kalon neper 3 faza te sherimit: 1. Faza eksudative – hapesira midis buzeve me pak ose me shume nekrotike te plageve, mbushen me SEKRET, I cili me vone me FIBRINEN e rikrijar vperon sikur ngjites I cili pengon ndarjen e plages sipas shtresave. Marrin pjese proceset autolitike me hyrje te leukociteve dhe histociteve, kurse fillon edhe faza e hershme e vaskularizimit 2. Faza proliferatve – paraqitet pas procesit te mbarimit te fagocitozes, paraqiten qeliza te cilat do ti lidhin buzet e plages. Shumohen kapilaret, me veprimin e fibroblasteve paraqitet fibrin, qe ne fazen e mevonshme do te kaloje ne fibrile dhe ne fije. Lumeni I plages eshte mbushur me ind te rivaskularizuar. 3. Faza e reparacionit – 1 jave pas perpunimit te plages shihen tharrja e krustave- koagulimeve. Nen te shihet ind mbulues, me megrim te qel. Epiteliale dhe me lidhje te rikrijuar lidh buzet e plages. b) Sherimi sekondar Paraqitet te te gjithe plaget me buze jo te rregullta, sidomos plaga me defect te indeve dhe plaga ku ndonje tjeter factor pengon procesin normal te sherimit. Si pasoje paraqiten cikatrikse, ku me vone do te kete nevoje per intervenim kirurgjik plastic. 1. Faktoret local qe pengojne sherimin e plages - Hematoma dhe seromi - Perdorimi tejmase I termokoagullimit - Infeksioni local 2. Faktoret e pergjitheshem: - Infeksioni I pergjithshem: tonsillitet, granuloma e dhembit dhe sinuset etj - Hipoproteinemia - Tumoret malinj 62  - Crregullimet gjenetike - Anomalite hormonale - Demtimi I melqis dhe krijimi I fibrines - Mosha e vjeter 3. Faktoret ekzogjene - Antibiotiket - Terpia hormonale - Citostatiket - Anikoagullantet - Djegjet dhe demtimi me rrezatim - Veprimit mekanik ne plage  Infeksioni I plages Dallohen 3 grupe te intervenimit: 1. Intervenimet e pastra kirurgjike, ku infeksionet e plages nuk duhet te paraqiten ose paraqitja eshte me pak se 1% 2. Intervenimet e pasterta te kontaminuara, ku nuk ka focus te theksuar te infeksionit, po ekziston rrezik per paraqitje te infeksionit, ku nuk guxon te jete me I madh se 5% 3. Intervenimet e kontaminuara kryhen ne regjion shum te ndotur, dhe rreziku per infeksion eshte shume I larte. ----------Faktoret qe caktojne paraqitjen e infeksionit ne plagen operative jane: 1. Faktoret e pergjitheshem: - Mosha e vjeter - Gjendja e SKV dhe SR - Prania e infeksionit interkurent 2. Faktoret local ne plage: - Larja dhe dezinfektimi I lekures ne regjionin e operacionit, zvogelon kontaminimin bacterial te plages - Indet e devitalizuara, hematomat dhe prezenca e trupave te huaj favorizojne rritjen dhe zhvillimin e bakterieve - Hipokisa e cila zvogelon aftesine e Le per ti shkaterruar bakteriet etj 63 Tipet e proceseve inflamatore ne plage jane: 1. Inflamacioni seroz : permbane albumin, nuk ka elemente qelizore ( pickimi I insekteve) 2. Inflamacioni fibroz: grumbullime eksudative, jane te shpeshta ne siperfaqe te mukozave te rrugeve respiratore dhe ne pjeset seroze te trupit si: pleure, peritoneum, mbeshtjelles synovial 3. Inflamacion nekrotizues: shkaterrohen qelizat 4. Inflamavcion purulent : permbajtja me ngjyre te verdhe, e dendur e pasur me qeliza 5. Inflmacion putrid: krijohet gazi dhe ndihet ere fekulente. 6. Inflamacion hemorragjik: ne eksudat gjendet sasi e madhe gjaku, per shkak te demtimit infektiv ose toksik te eneve te gjakut 7. Inflamacion granulativ ose proliferative: indirect jane procese riparuese, organizuese ku krijohet ind I ri lidhor Format e infeksionit: 1. Infeksion primar: bacilet prej rrethit menjeher hyjne ne plage dhe pas periudhes se inkubacionit te shkurte behen active 2. Infeksion sekonar: shkaktaret me te shumte jane te natyres jatrogjene( mjeket, personeli mjekesor, instrumentet josterile Sipas llojit dhe virulences se bakterive, infeksionet e plages mund te jene: 1. Momentale 2. Latent Varesisht nga lloji dhe numri bakterieve 1. Monoinfeksion 2. Infeksion I perzier sipas llojit te bacileve: 1. Infeksioni piogjen : mbizoterojne proceset qelbezuese. Shkaktohen nga stafilokoket, treptokoket, pneumokoket etj 2. Infeksion putrid: klinikisht mund te perzihet me gangrene gazoze, sepse ketu paraqiten fluska qelbi, indi shkaterohet dhe ndihet ere penetrante. Shkaktohet nga proteus vulgaris, streptokoku putrifikans etj 3. Infeksioni anaerob: symptom klasik eshte edema e indeve, por per njeriun me e rrezikshme eshte gangrena gazoze. 4. Infeksionet specifike: shkaktohet nga MO tuberkulozit, tifusit, te luesit etj Nqs infeksioni paraqitet ne plage paraqiten shenjat locale te inflamacionit dhe sekrecioni purulent. 64 Infeksioni mund te perhapet me rruge limfatike prandej paraqitet limfangiti dhe limfadeniti. Te infeksionet e medha vjen deri te shfaqja e sepses Mjekimi I plages se infektuar: a) Mjekimi I pergjithshem konsiston ne aplikimin e antibiotikeve. Fillohet me Kloksacilin dhe meticilin b) Mjekimi local: hiqen penjte, largohen buzet e plages qe te mundesohet dalja e qelbit. Plaga duhet te shperlahet me 3% tretje te peroksidit te hidrogjenit ose me ndonje tretje antiseptike. Ne mes buzeve vendoset gome qe te pengohet ngjitja e buzeve. Mbi plage vendosen shume shtresa te fashave te thata dhe pambukut te cilat me lekuren perforcohen me leucoplast. - Plagen duhet lidhur cdo dite, nese ka sekretim te bollshem edhe shume here Brenda dites. - Duhet hequr indi nekrotik dhe suturat e mbetura eventualisht ne shtresat e thella te indeve - Kur largohet infeksioni, ka ma pak secret, ne thellesi te plages lajmerohet ind granulativ. - Ather plaga mbyllet me suture sekondare. Plaget nga kafshimi dhe thumbimi Vulnus morsum – me shpesh jane nga kafshet dhe njeriu. Shpeshtesia: - Qeni 65% - anesit e poshtme - Maca 15% - duart - Kafshet tjera 5% - Njeriu 15% - duart Jane plage primarisht te infektuara, sepse ne goje gjendet flore e pasur patogjene. Gjate kafshimit keto MO futen thelle ne inde, perhapen me rruge limfatike dhe ne hapesira fasciale. Nekroza e madhe mund ti perfshije indet e buta, eshtrat dhe artikulacionet, zhvillohet pasqyre e rrende e infeksionit. Te kafshimet nga qeni mund te paraqitet vetem nje celulitis I lehte. Komplikimet me te shpeshta jane te kafshimi nga njeriu dhe nga macja, pasi te ato gjendet flore e perzier aerobe dhe anaerobe. 65  Mjekimi: 1. Strisho per culture 2. Pastrami I plages me 0.9% nacl, behet perpunimi primar, plaga mbyllet me suture primare te shtyer ose me suture sekondare Plaget ne fytyre mund te qepen primarisht qe te zvogelohen deformitetet. Cdo I semure me plage kafshuese duhet te hospitalizohet. 3. Antibiotike 4. Terapi kunder tetanusit  RABIESI Shkaktohet nga virusi I rabiesit I cili I takon familjes rhabdoviridae.