Troubles de l'hydratation PDF

Troubles de l’hydratati on  0 Rappel 1 0 physiologiqu Les états 2 e et de physiopathol déshydrata ogique tion...

Troubles de l’hydratati on  0 Rappel 1 0 physiologiqu Les états 2 e et de physiopathol déshydrata ogique tion Plan 0 0 3 4 Les états Conclusion d’hyperhydra tation  Mouvement d’eau Intra cellulaire Extracellulaire Diffusion de l’eau au travers d’une membrane semi- perméable de la solution la moins concentrée (hypotonique) vers la solution la plus concentrée (milieu dont l’osmolalité est la plus élevée (hypertonique).  Mouvement d’eau Secteur Plasmatique Interstitiel  Osmolarité et osmolalité Osmolarité: nombre de particules par litre de solution (milliOsmol/l) Osmolalité: nombre de particules par kilo d’eau de cette solution (milliOsmol/kg d’eau) En pratique Osmolarité= Osmolalité Osmolalité calculée ou mesurée= (Na+ +K+)x2 + glyc+ urée N=285-300mOsm/kg Déshydratation Extracellulaire  Déshydratation Extracellulaire Définition: Diminution du volume du compartiment extracellulaire aux dépens: Secteurs vasculaire; Interstitiel. Elle est due a une perte nette de sodium (bilan LA NATRÉMIE EST sodé négatif) et donc d’eau NORMALE Perte iso osmotique donc concentration secteur extracellulaire non modifiée Le volume du secteur intracellulaire est inchangé l’osmolalité extracellulaire reste normale (285 mosmol/kg) et le volume du secteur intracellulaire est inchangé (la natrémie est normale).  Déshydratation Extracellulaire Le diagnostic repose sur l’examen clinique Signes cliniques: Perte de poids: parallèle au degré de déshydratation.  Déshydratation Extracellulaire Signes cliniques: Plis cutané: La peau perd son élasticité normale, lorsqu'on pince la peau entre le pouce et l'index elle garde le pli ; ce signe se recherche à la face interne des cuisses et dans la région sous-claviculaire.  Déshydratation Extracellulaire Ce signe est difficilement interprétable par défaut: chez les enfants et les patients obèses Et par excès: chez les patients âgés et dénutris dont l’élasticité cutanée est diminuée.  Déshydratation Extracellulaire Des yeux cernés avec hypotonie des globes oculaires  Déshydratation Extracellulaire Hypotension artérielle orthostatique puis de décubitus Tachycardie compensatrice réflexe  Déshydratation Extracellulaire L'oligurie : une production anormalement faible d'urine : 200 à 500 mL/jour chez l'adulte ou 0,5 mL/kg/h chez l'enfant et 1 mL/kg/h chez le nourrisson. urines concentrés en cas de réponse rénale adaptée à l’hypovolémie (ne s’observe que lorsque la perte sodée est d’origine extrarénale)  Hypotonie des Perte de poids 0 0 globes 1 2 occulaires Plis cutané 0 0 Hypotension 3 DSH EC 4 Urines 0 0 Tachycardie concentrés 5 6  Déshydratation Extracellulaire Biologie Non spécifique !  Hémoconcentration : Elévation de l’hématocrite ( > 50 % ) hyperprotidémie ( > 75 g/l )  Ionogramme sanguine ( hyperkaliémie )  Natriurèse effondrée ( < 20 mmol/l ) et rapport Na/K+ U 60)  Déshydratation Extracellulaire Diagnostic étiologique: Le diagnostic étiologique est généralement simple. Il repose sur l’analyse du contexte, l’examen clinique et la Natriurèse qui permet d’orienter vers l’origine rénale ou extra rénale de la perte sodée Les pertes isotoniques de sel et d’eau relèvent de deux causes : Pertes rénales : Pertes extra rénales : Réponse rénale appropriée La réponse rénale est inappropriée oligurie concentrée Diurèse variable = normale ou élevée natriurèse effondrée < 20 mmol/l Natriurèse élevée > 20 mmol/l Na/ K urinaire < 1 rapport Na+/K+ >1  Déshydratation Un « troisième secteur » correspond Extracellulaire à un compartiment liquidien qui se forme Causes extra-rénales souvent brutalement aux dépens du compartiment a) Pertes digestives:extracellulaire causes les plus et qui n’est fréquentes pas en équilibre avec ce dernier. Pertes digestives hautes CeVomissements phénomèneabondants est observé lors des Aspiration des péritonites, gastrique mal compensée pancréatites aiguës, desdigestives Pertes occlusions intestinales et des basses rhabdomyolyses traumatiques Diarrhées abondantes Tumeurs villeuses rectales 3ème secteur (péritonite aiguë, pancréatite aiguë, occlusion intestinale aiguë)  Déshydratation Extracellulaire Causes extra-rénales b. Pertes cutanées ou pulmonaires: Causes les plus rares Brûlures étendues Hypersudation majeure (fièvre prolongée, coups de chaleur) Mucoviscidose Trachéotomie  Déshydratation Extracellulaire Causes rénales Les étiologies peuvent être : Diurétique = ++ Néphropathie chronique "avec perte obligatoire de sel" Néphrite interstitielle chronique Nephronophtise Polykystose rénale Syndrome de levée d’obstacle des uropathies la reprise de diurèse des NTA et après transplantation rénale Endocrinopathie : Insuffisance surrénalienne aiguë Diurèses osmotiques : o Coma hyperosmolaire ou acidocétosique o Hypercalcémie o Iatrogènes : Mannitol Déshydratation Intracellulaire  Déshydratation Intracellulaire Définition: La diminution du volume intracellulaire est due à un mouvement d’eau des cellules vers le secteur extracellulaire secondaire à une hyperosmolalité plasmatique efficace (> 300 mOsm kg) Elle est due à une perte nette d’eau libre (= bilan hydrique négatif) et se traduit habituellement par une Hypernatrémie.  Déshydratation Intracellulaire DIAGNOSTIC POSITIF : Aisé : soif + hypernatrémie: 1/ Signes cliniques : 1-1 Soif : signe essentiel La DHIC n’apparaît donc qu’en cas d’impossibilité de ressentir, exprimer ou satisfaire la soif. 1-2 Sécheresse des muqueuses et de la cavité buccale Sillon interjugo maxillaire Face dorsale de la langue 1-3 fièvre 1-4 perte de poids 1-5 polypnée d’origine centrale 1-6 signes neuropsychiques : signes de gravité ++ - agitation, délire, torpeur voir coma -hématomes sous duraux ou intracérébtaux (enfant, sujet âgé) - crises convulsives  Déshydratation Intracellulaire Signes biologiques : Osmolalité plasmatique> 305 mosm/kg d’eau souvent : hypernatrémie > 145 mmol/l (sauf : - hyperglycémie, élevation brutale de l’urée , traitement par mannitol)  Déshydratation Intracellulaire Les étiologies: Perte d’eau non compensée: - Extra-rénale : brûlures, diarrhée osmotique - Rénale : polyurie osmotique (diabète, mannitol) ou polyurie hypotonique (diabète insipide) Déficit d’apport d’eau: -Problème hypothalamique : abolition de la sensation de soif - Absence d’accès libre à l’eau (nourrissons, vieillards, comateux) -Conditions climatiques sévères (zones désertiques) Apport massif de sodium: -Utilisation d’un bain de dialyse trop riche en sodium (hémodialyse) - Utilisation excessif de soluté bicarbonaté hypertonique. L’hyperhydratation  L ’hyperhydratation extracellulaire Définition L’hyperhydratation extracellulaire est la conséquence d’une rétention proportionnelle d’eau et de sodium de manière isotonique au plasma au niveau du secteur extracellulaire. Une solution isotonique au plasma est une solution dont la concentration en électrolytes est identique à celle du plasma. La rétention de 140 mmol de Na est responsable de l’accumulation de 1 l d’eau. L’osmolalité plasmatique est inchangée. Le volume du secteur intra cellulaire n’est pas modifié  L ’hyperhydratation extracellulaire Diagnostic positif 1. Signes cliniques : Les manifestations cliniques observées en cas d’HEC dépendent de la rapidité d’installation de la maladie causale. On distingue ainsi deux modalités selon que l’HEC est d’installation brusque (touche le secteur vasculaire) ou progressive (touche le secteur interstitiel).  L ’hyperhydratation extracellulaire Type d'œdème sévère et généralisé produisant un Diagnostic positif gonflement diffus des tissus, 1-1 : Prise de poids particulièrement sous-cutanés, et des organes, accompagné 1-2 : Inflation du secteur interstitiel : d'épanchements dans les Oedème sous cutané (> 3 kg) "type rénal" : blanc, mou, séreuses (plèvre, péricarde et indolore, symétrique mobile et déclive, garde le godet péritoine)èyts-e - Au maximum il réalise un tableau d’anasarque avec épanchement de séreuses (pleurésie, péricardite, ascite, hydrocèle vaginale et hydrarthrose). 1-3: Inflation du secteur vasculaire : HTA volo-dépendante Risque d’œdèmes viscéraux (OAP, œdème cérébral) si l’inflation du secteur vasculaire est d’installation brusque.  L ’hyperhydratation extracellulaire Biologie Hémodilution : hématocrite et protidémie Osmolalité plasmatique et Natrémie : normales Natriurèse basse (hyperaldostéronisme secondaire)  Hyperhydratation extracellulaire étiologies Insuffisance insuffisance coronaire, valvulopathies, 01 cardiaque cardiomyopathies, hypertension congestive artérielle Au cours du syndrome néphritique aiguë (SNA), il Nephropathi existe un déséquilibre glomérulo tubulaire. Normalement, à la chute de la filtration glomérulaire, il en résulte une diminution de 02 e l’élimination du Na+ et donc une chute de la Augmentation glomerulaire réabsorption tubulaire de Na+.Paradoxalement, au cours du SNA, cette réabsorption de sodium reste de la pression normale ou élevée hydrostatique Medicament Minoxidil, inhibiteurs des canaux capillaire 03 s calciques, AINS, fludrocortisone 04 Grossesse  Fuite de diminution de proteines la synthèse hépatique Syndrome néphrotique 0 0Hépatopathie 1 1 s chroniques Cirrhose Dénutrtion Diminutio 0 n de la 2 pression oncotique Entéropathies exsudatives 0 3 Rhabdomyoly se 0 0 Traitement 1 2 par interleukine Augment ation de la perméabil ité capillaire  L ’hyperhydratation intracellulaire Définition L’hyperhydratation intracellulaire (HIC) correspond à l’augmentation du volume du compartiment intracellulaire. Lorsqu’elle est pure ou isolée ; elle est secondaire à une rétention hydrique pure sans rétention sodée. Il en résulte une hypo osmolalité dont la traduction biologique est une hyponatrémie qui implique une augmentation du SIC sans que cela ne préjuge de l’état du compartiment extracellulaire. Ce trouble est rarement pur, il est souvent associé à une perturbation du secteur extracellulaire.  L ’hyperhydratation intracellulaire Signes cliniques Ils sont non spécifiques et donc peu évocateurs. Ils sont corrélés à la sévérité de l’hyponatrémie et à la rapidité de son installation. (aigue ou chronique) Il peut s’agir de : Dégoût à l’eau : précoce (Na < 125 mmol/l) Nausées Signes neuropsychiques se voient lorsque Vomissements (Na < 115 mmol/l) ou à une hyponatrémie Céphalées moins profonde lorsqu’elle s’installe Confusion rapidement. Comitialité Somnolence Troubles de la conscience Coma avec signes de Babinski bilatéral  Hyperhydratation intracellulaire Signes biologiques : Le signe d’un trouble de l’hydratation intracellulaire est biologique. Hyponatrémie Na+ < 135 mmo l/l Osmolalité plasmatique diminué < 275 mosmole/kg Etiologies  Conclusion  La déshydratation est fréquente et potentiellement grave.  Le diagnostic de la déshydratation est d'abord clinique.  La perte de poids est le signe le plus caractéristique de la DEC.  La DIC se traduit habituellement par une hypernatrémie  Un tableau neurologique précoce oriente vers une DIC.  L’HIC se traduit généralement par une hyponatrémie avec osmolalité plasmatique diminuée.  Le pronostic dépend de la cause, du terrain et la gravité du tableau initial. Merci