Troubles de l'hydratation PDF

Faculté de médecine d’Oran Département de médecine Sémiologie médicale Dr TALEB Service de médecine interne EHU Oran Physiologie et physiopathologie  Répartition de l’eau Secteur Vasculaire 5 % p...

Faculté de médecine d’Oran Département de médecine Sémiologie médicale Dr TALEB Service de médecine interne EHU Oran Physiologie et physiopathologie  Répartition de l’eau Secteur Vasculaire 5 % poids corporel Compartiment Intracellulaire Secteur 40% poids corporel interstitiel 15 % poids 2/ 3 eau totale corporel  REIN INTESTIN ADH Boissons FAN SRA 1500mL Aliments 1500mL 850mL Régulation 500mL thermique Pool hydrique de l’organisme CUTANEE 400mL 350mL 400mL Respiratoire Oxydations POUMON TISSU INTESTIN  Mouvement de l’eau dans l’organisme Hydratation intra-cellulaire: l’osmose diffusion de l’eau au travers d’une membrane semi- perméable de la solution la moins concentrée (hypotonique) vers la solution la plus concentrée (milieu dont l’osmolalité est la plus élevée = hypertonique). Dans le secteur extra-cellulaire: Loi de Starling  Osmolalité et osmolarité Osmolalité : nombre de substance osmotiquement actives par kg de solvant (par kg d’eau). Osmolarité : nombre de substances osmotiquement actives par litre de solution (par litre de plasma) Osme = 2(natrémie) + glycémie = 285 ± 5 mosm/Kg H2O Milieu extra-cellulaire Milieu intra-cellulaire Osmolalité eau Osmolalité hypernatrémie hyperglycémie Déshydratation intracellulaire Osmolalité eau Osmolalité Na+ x2 + glucose Hyperhydratation intracellulaire Osmolalité eau Osmolalité hyponatrémie (hypoglycémie)  Osmose Diffusion d’eau pour équilibre : osmolalité extracellulaire et osmolalité intracellulaire Hyperosmolalité extracellulaire : eau quitte l’intracellulaire Hypo osmolalité extracellulaire : eau vers l’intracellulaire  Osmose Hydratation extracellulaire dépend du bilan sodé: –Bilan Na +: hyperhydratation extracellulaire (HEC) –Bilan Na - : déshydratation extracellulaire (DEC) Hydratation intracellulaire dépend de l’osmolalité extracellulaire: –Hypoosmolalité extracellulaire = hyperhydratation intracellulaire (HIC) –Hyperosmolalité extracellulaire = déshydratation intracellulaire (DIC)  Mouvement hydrique Milieu extracellulaire (1/3) Milieu intracellulaire (2/3) Plasma (8%) Milieu interstitiel (25%) Protéines Prot P. oncotique 70g/L 0-2g/L P. art P. interstitielle P. hydrostatique 70mmHg 0-10mmHg Osmolalité Osmolalité P osmotique extracellulaire intracellulaire  BILAN DE L’EAU BILAN nul: entrée = sortie ENTREE: alimentaire régulée par la soif soif volémie Tension Osmolalité plasma artérielle osmorécepteur volorécepteur barorécepteur hypophyse sinus coronaire OG, Aorte , sinus carotidien  BILAN DE L’EAU Sortie: cutanée, respiratoire, digestive et rénale Régulation par le rein Réabsorption eau ADH Osmolalité plasma Volémie Tension artérielle  Définition L’œdème est défini comme l’accumulation visible ou palpable de fluide dans le tissu interstitiel Localisé Généralisé - Est défini comme une augmentation du liquide interstitiel d’au moins 30%. - L’Anasarque désigne une rétention hydrosodée massive, à la fois souscutanée, polyviscérale et séreuse - L’œdème de certains organes (poumons, cerveau …) constitue un facteur de gravité, nécessitant un traitement en urgence.  Physiopathologie L'œdème est dû à des mouvements accrus de liquides de l'espace intravasculaire vers l'espace interstitiel ou à une diminution des mouvements de l'eau du tissu interstitiel vers les capillaires ou les lymphatiques.  Augmentation de la pression hydrostatique capillaire  Diminution de la pression oncotique plasmatique  Augmentation de la perméabilité capillaire  Obstruction du système lymphatique SÉMIOLOGIE DES ŒDÈMES  Interrogatoire Mode de début :aigu ou progressif Date d’apparition des œdèmes Prise de poids +++  Notion de prise médicamenteuse / Toxique  Antécédent de pathologie chronique (diabète, cardiaque ,rénale, hépatique, cutané)  Notion d’infection récente ou en cours  Caractère cyclique ?  Inspection Une augmentation de volume / tumefaction -L’aspect de la peau : lisse, luisante -La couleur: blanc, rouge ou violacé -La bilatéralité et la symétrie -La déclivité :  en orthostatisme au niveau des membres inférieurs, initialement des chevilles dont ils effacent le sillon rétro-malléolaire  après une période d’alitement prolongée, ils sont localisés préférentiellement au niveau des lombes.  la palpation - le signe du godet : la pression du doigt laisse une empreinte sur la peau. - la douleur :l’aspect douloureux ou pas des œdèmes Des pouls périphériques. - Palpation des trajets veineux et recherche de signes de thrombose veineuse profonde Augmentation de la pression hydrostatique capillaire - Insuffisance cardiaque, thrombose, compression… - Insuffisance veineuse fonctionnelle… - Hypertension portale… Description : Blancs Mous Gardant le godets Symetriques / Bilateraux Indolores Déclives  La diminution de la pression oncotique plasmatique - Dénutrition, malabsorption… - Insuffisancehépato-cellulaire… - Syndrome néphrotique… Description : Blancs Mous / Fermes Gardant le godet Symetriques / Bilateraux Indolores Déclives  Augmentation perméabilité capillaire - Œdèmeangio-neurotique, - Piqûres d’insecte… - Médicaments : Corticoides/ AINS Vasodilatateurs Insuline Description – Œdèmes inflammatoires Rouges /Bleuatres Douloureux Ne prennent pas le godet Peuvent êtres unilatéraux  Le dysfonctionnement du système lymphatique diminution du drainage lymphatique Impossibilité de plisser la peau des orteils (face dorsale du 02eme orteil)=signe de Stemmer  Plis articulaires des pieds plus marqués Installation généralement progressive Ne prend pas le godet Peau luisante Dur  Œdèmes inflammatoires Description – Œdèmes inflammatoires Rouges /Bleuatres Douloureux Ne prennent pas le godet Peuvent êtres unilatéraux  Définition Diminution du volume du compartiment extracellulaire aux dépens des 2 secteurs vasculaire et interstitiel. Elle est due a une perte nette de sodium (bilan sodé négatif) Perte iso osmotique donc concentration secteur extracellulaire non modifiée Le volume du secteur intracellulaire est inchangé LA NATRÉMIE EST NORMALE  Troisième secteur Un « troisième secteur » correspond à un compartiment liquidien qui se forme souvent brutalement aux dépens du compartiment extracellulaire et qui n’est pas en équilibre avec ce dernier. Ce phénomène est observé lors des péritonites, des pancréatites aiguës, des occlusions intestinales et des rhabdomyolyses traumatiques  Diagnostic Le diagnostic positif repose sur l’examen clinique Signes cliniques -Perte de poids parallèle au degré de déshydratation. -Signe du pli cutané:Ce signe est difficilement interprétable par défaut, chez les enfants et les patients obèses et par excès, chez les patients âgés et dénutris dont l’élasticité cutanée est diminuée. - Hypotonie des globes oculaires -Hypotension artérielle orthostatique, puis de décubitus. -Tachycardie compensatrice réflexe. -Choc hypovolémique lorsque les pertes liquidiennes sont supérieures à 30 %. -Aplatissement des veines superficielles. - oligurie (si origine extra-rénale) -Baisse de la pression veineuse centrale.  Biologie Non spécifique !! Syndrome d’hémoconcentration Elévation de l’hématocrite  Natriurese effondrée  Causes Extrarénales: –Digestives (vomissements, diarrhées, aspirations, fistules, laxatifs…) –Cutanées (sudation, brûlure, dermatoses étendues, mucoviscidose) Rénales: –Anomalie rénale –Diurétiques –Diabète sucré décompensé –Insuffisance surrénale aiguë –Perfusion de mannitol…  Définition Augmentation du volume du compartiment extracellulaire, en particulier du secteur interstitiel, qui se traduit par des œdèmes généralises. L’HEC pure est due à une rétention iso-osmotique de sodium et d’eau, et traduit un bilan sodé positif. Natrémie normale si le désordre est pur  Diagnostic Le diagnostic positif repose sur l’examen clinique Le syndrome œdémateux +++ Global : ◦ prise de poids (rapide). Dans les syndromes néphrotiques on peut prendre jusqu'à 2 kg/j. Vasculaire : ◦ Hypertension ◦ Turgescence jugulaire ◦ Reflux hépato-jugulaire Secteur interstitiel : ◦ Oedèmes périphériques ◦ Oedème pulmonaire (crépitants) ◦ Oedème des séreuses (plèvre, péricarde, péritoine) Les oedèmes rénaux ont 7 caractéristiques : Mous Blancs Indolores Bilatéraux Symétriques Déclives Prenant le godet  Causes Devant des oedèmes, il faut explorer trois organes et les médicaments : Le rein : protéinurie, protidémie, albunémie, créatiniménie Le cœur Le foie Les médicaments : surtout les vasodilatateurs et les médicaments utilisés pour l'hypertension artérielle Les troubles de l’hydratation  Définition La diminution du volume intracellulaire est due à un mouvement d’eau des cellules vers le secteur extracellulaire secondaire à une hyperosmolalite plasmatique efficace (> 300 mOsm kg) Elle est due à une perte nette d’eau libre (= bilan hydrique négatif) et se traduit habituellement par une hypernatremie.  Causes Pertes d’eau non compensées –Cutanée : coup de chaleur. –Respiratoire : hyperthermie , polypnée. –Rénale : diabète, mannitol. Apport excessif de sodium –Solutés utilisés en réanimation –Bains de dialyses trop riche en sodium Déficit d’apport en eau –Absence d’accès libre à l’eau (nourrissons, vieillard, coma)  Diagnostic positif Signes biologiques : -Le diagnostic d’un trouble de l’hydratation intracellulaire est biologique -Osmolalité plasmatique élevée : Posm > 300 mOsm/kg d’eau. - Hypernatrémie : [Na+] > 145 mmol/L.  Signes cliniques  Soif parfois intense +++++.  Troubles neurologiques : – somnolence – asthenie – troubles du comportement a type d’irritabilite, – fievre d’origine centrale – crise convulsive – coma  Sécheresse des muqueuses, en particulier à la face interne des joues.  Syndrome polyuro-polydipsique  Perte de poids. Les troubles de l’hydratation  Définition Une HIC correspond toujours a un excès d’eau. L’augmentation du volume intracellulaire est due à un transfert d’eau du secteur extracellulaire vers le secteur intracellulaire du fait d’une hypoosmolalite plasmatique. La traduction biologique en est toujours l’hyponatremie ([Na+] < 135 mmol/L).  Causes  Une ingestion d’eau supérieure aux capacités d’excrétion physiologiques : c’est le cas de la potomanie  Anomalies hormonale ( hormone antidiurétique)  Défaut d’excrétion de l’eau -Hypovolémie ( réabsorption/ le rein): association à DEC -Défaut rénal ( IR avancée) -Sécrétion inappropriée d’ADH -IC, IR, IHC : HEC associée donc hyperhydratation globale  Diagnostic positif Signes biologiques : -Le diagnostic d’un trouble de l’hydratation intracellulaire est biologique -Osmolalité plasmatique diminuée : Posm < 280 mOsm/kg. - Hyponatrémie : [Na+] < 135 mmol/L ; Hyponatrémie sévère = < 120 mmol/L.  Signes cliniques  Non spécifiques et donc peu évocateurs, - corrélés à la sévérité de l’hyponatrémie et à sa rapidité d’installation -Hyponatrémie avec symptômes modérément sévères Nausees (sans vomissements) Confusion Cephalees  Signes cliniques  Hyponatrémie avec symptômes sévères Vomissements Détresse cardio-respiratoire Somnolence (anormale et profonde) Comitialité Troubles de conscience