Patientensicherheit - Vorlesung (PDF)

Patientensicherheit Vorlesung für Medizinstudierende Prof. Dr. med. habil. Dr. phil. Rainer Petzina, MaHM Agenda 1) Ziele für heute 2) Rückblick 3) Fall Niels Högel 4) Qualitätssicherung 5) Arzneimitteltherapiesicherheit 6) Fazit 1. Ziele für heute Ziele für heute  … Sie kennen Merkmale der Qu...

Patientensicherheit Vorlesung für Medizinstudierende Prof. Dr. med. habil. Dr. phil. Rainer Petzina, MaHM Agenda 1) Ziele für heute 2) Rückblick 3) Fall Niels Högel 4) Qualitätssicherung 5) Arzneimitteltherapiesicherheit 6) Fazit 1. Ziele für heute Ziele für heute  … Sie kennen Merkmale der Qualitätssicherung (QS)  … Sie können klinische Beispiele der QS benennen  … Sie lernen die Bedeutung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) kennen  … anhand von Beispielen aus der Praxis erfahren Sie Umsetzungsmöglichkeiten zur Erhöhung der AMTS https://cdn.pixabay.com/photo/2021/08/05/17/ 54/darts-6524538_960_720.jpg 4 2. Rückblick Qualitätsmanagement (QM) in der Medizin  Qualitätsmanagement (QM) in der Medizin umfasst in Deutschland (nach § 135a des Sozialgesetzbuchs SGB V) als einrichtungsinternes Qualitätsmanagement alle organisatorischen Maßnahmen, die zur Planung, Lenkung und Verbesserung der Leistungsqualität in medizinischen Einrichtungen erforderlich sind https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__135a.html Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen QM ist die  Planung  Steuerung/Lenkung  Überwachung und Verbesserung der Leistungsqualität in medizinischen Einrichtungen Patienten- Diagnostik Therapie Mobilisation Entlassung Aufnahme 7 Qualitätsdimensionen Diagnostik Therapie Ergebnis  Definition des geplanten  Eignung der Therapie  Behandlungserfolg Vorgehens  Qualität der Ausführung (Sicht der Therapeut:innen)  Festlegung des  Patient:innenzufriedenheit gewünschten/zu erwartenden Ergebnisses Qualität Qualitätsdimensionen Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität Diagnostik Therapie Ergebnis Stakeholder Patient: innen Reinigungs- Mitarbei- dienst, tende Küche,… Beispiele für ein Krankenhaus – da Rettungs- IT- gibt’s natürlich dienst Qualität Abteilung noch viel mehr Anspruchsgruppen Arzt- Kosten- praxen träger Politik QM – Institutionen & Regularien  Medizinischer Dienst (MD) – sozialmedizinische Beratung- und Begutachtungsdienst für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung  Patient:innenrechtegesetz – informierte Patient:innen  QM-Richtlinie (G-BA) – grundsätzliche Anforderungen einrichtungsinternes QM  Transfusionsgesetz, Infektionsschutzgesetz, Medizinprodukteverordnung …  Bundesärztekammer (BÄK), Landesärztekammern, (Muster-)Berufsordnung  Ärztliches Gelöbnis Ärztliches Gelöbnis Hippokrates von Kos (um 470 – 360 v. Chr.) griechischer Arzt und Lehrer moderne Medizin und Medizin-Ethik primum non (nihil) nocere (1. „nicht schaden“) secundum cavere (2. „vorsichtig sein“) tertium sanare (3. „heilen“) Angebliches Porträt des Hippokrates https://www.aerzteblatt.de/archiv/506 (Arzt Scribonius Largus – um 50 n. Chr.) 36/Medizingeschichte%28n%29- Griechische-Medizin-Hippokrates 12  DIN EN ISO 9001:2015 KTQ https://www.business-wissen.de/res/_processed_/6/4/csm_Abbildung-9901545-a_6c5a0d2db5.png EFQM http://www.ktq.de/index.php?id=270 13 http://www.efqm.de/radar-logik.html Fachliche Zertifizierungen (Beispiele) 14 Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen https://www.bundesaerztekammer.de/file admin/user_upload/_old- files/downloads/pdf-Ordner/QS/M_Mk.pdf 15 Checklisten Sicherheits-Checkliste Luftfahrt & Krankenhäuser  Hoch-Risiko-Bereiche https://de.depositphotos.com/stock-photos/flugdeck.html 16 WHO-OP-Checkliste WHO-OP-Checkliste https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/7 0080/WHO_IER_PSP_2008.07_eng.pdf;jsessioni d=8ACB592C33FDB1A5C2CBF530D062C6FE?s equence=1 Evidenzbasierte Medizin (EbM) Wie kann Qualität messbar / objektivierbar gemacht werden? Evidenzbasierte Medizin (evidence based medicine)  Evidenzbasierte Medizin (EbM) ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten.  Die Praxis der EbM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestverfügbaren externen Evidenz aus systematischer Forschung. 2017 The Cochrane Collaboration; www.cochrane.de/de/ebm 18 Evidenzbasierte Medizin (EbM) Patient:innen- erwartungen EbM klinische externe Expertise Evidenz 19 3. Fall Niels Högel Krankenpfleger Niels Högel Geb. 1976 Krankenpfleger seit 1999 seit 2001 erhöhte Rate an Wiederbelebungen (KH Oldenburg - Herzchirurgie) Versetzung in Anästhesie KH Oldenburg – erhöhte Rate an medizinischen Krisensituationen 21 Krankenpfleger Niels Högel 2002 Wechsel ins KH Delmenhorst mit sehr gutem Zeugnis  „umsichtig, gewissenhaft, selbstständig“ „kritische Situationen überlegt und sachlich richtig“ „Einsatzbereitschaft“, „kooperatives Verhalten“ „... zur vollsten Zufriedenheit...“ 22 Krankenpfleger Niels Högel 2002-2005 KH Delmenhorst  erhöhte Reanimationsrate Herzmedikamente verabreicht, die zu Herzrhythmusstörungen führen 2005 auf frischer Tat ertappt (Manipulation an Spritze) mehrere Gerichtsverfahren Mittäter (Ärzte/Pfleger) ebenfalls unter Anklage 23 Krankenpfleger Niels Högel 11.09.2020 - Spiegel 24 Krankenpfleger Niels Högel 25  Krankenpfleger Niels Högel https://www.spiegel.de/panorama/justiz/niels-hoegel-landgericht-oldenburg-spricht-ex- vorgesetzte-des-krankenpflegers-frei-a-0a2e4dfd-620b-4e45-9319-ff47aed15af0 26  … kein Einzelfall https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/134545/Lebenslange-Haft-fuer-falsche- Narkoseaerztin-wegen-Mordes 27 Krankenpfleger Niels Högel Was lernen wir daraus? Wie hätte es möglicherweise verhindert werden können? EU-Whistleblower-Richtlinie & Hinweisgeberschutzgesetz Qualitätssicherung 28 4. Qualitätssicherung Qualitätssicherung (QS) Voraussetzung für ein leistungsfähiges Gesundheitssystem Sicherung und Verbesserung der Qualität Gesetzliche Verpflichtung aller Leistungserbringer Sozialgesetzbuch V (SGB V) QS  Sicherung eines definierten Qualitätsniveaus 30 QS-Möglichkeiten in der Medizin Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (M&M-Konferenzen) Teambesprechungen Qualitätszirkel Balint-Gruppen https://clipground.com/pics/get 31 Qualitätssicherung (QS) Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser, Krankenkassen IQTIG Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen  externe QS 32 G-BA hat „Richtlinien-Kompetenz“ 33 34 Qualitätssicherung – ein Überblick  Vorgaben zur QS  Datenerhebung zur QS  Weitere Bereiche der QS 35 Qualitätssicherung – ein Überblick Anforderungen an einrichtungsübergreifende  Vorgaben zur QS Fehlermeldesysteme Mindestmengen für planbare medizinische  Datenerhebung zur QS Eingriffe  Weitere Bereiche der QS Nachweispflichten zur Fortbildung im Krankenhaus Personalausstattung in Psychiatrie und Psychosomatik Qualitätsmanagement Strukturqualitätsvorgaben Zweitmeinungsverfahren bei planbaren Eingriffen 36 Qualitätssicherung – ein Überblick Qualitätsberichte der Krankenhäuser  Vorgaben zur QS Datengestützte QS-Verfahren Externe stationäre QS  Datenerhebung zur QS Externe ambulante QS  Weitere Bereiche der QS Sekundäre Datennutzung Qualitätsindikatoren für die Krankenhausplanung Qualitätsprüfung und -beurteilung im ambulanten Bereich 37 Qualitätssicherung – ein Überblick Qualitätskontrollen des Medizinischen Dienstes  Vorgaben zur QS Regelungen von Folgen bei der Nichteinhaltung von Qualitätsvorgaben  Datenerhebung zur QS Qualitätsverträge zwischen Krankenkassen und  Weitere Bereiche der QS Kliniken Heilkundeübertragung: Modellvorhaben zur Übertragung ärztlicher Tätigkeiten an ausgebildete Pflegekräfte 38 Qualitätssicherung Zahlen – Daten – Fakten https://iqtig.org/dateien/_processed_/0/2/csm_34_IQTIG_7087f97dba.webp https://iqtig.org/qs-verfahren/aktiv/ 39 Qualitätssicherung – ein Überblick Datengestützte QS-Verfahren  Vorgaben zur QS insg. 15 Verfahren  Datenerhebung zur QS z.B. Transplantationsmedizin, Hüftgelenkversorgung, Dekubitusprophylaxe, Herzschrittmacher und  Weitere Bereiche der QS Defibrillatoren, etc. 40 Datengestützte QS-Verfahren 41 Datengestützte QS-Verfahren 42 Qualitätsberichte der Krankenhäuser jährlich sind strukturierte Qualitätsberichte der Krankenhäuser im Intranet zu veröffentlichen Rechtsgrundlage: SGB V (§ 137)  Ziel ist die INFORMATION der Patient:innen und einweisenden Ärzt:innen  Krankenkassen können Auswertungen vornehmen und für Versicherte Empfehlungen aussprechen  Krankenhäusern eröffnen die Berichte die Möglichkeit, ihre Leistungen und ihre Qualität darzustellen 43 Qualitätsberichte der Krankenhäuser Aktuellsten Qualitätsberichte enthalten Krankenhausdaten von vor > 2 Jahren  nicht unbedingt aktuell Umfang der Qualitätsberichte belaufen sich z.B. von Universitätskliniken auf über 1.500 DIN A4 Seiten  wie sollen sich Patient:innen hier orientieren können? 44 Qualitätsberichte der Krankenhäuser https://www.helios-gesundheit.de/fileadmin/UWS_Kliniken/Kliniken_Schwerin/ukm/Qualitaetsbericht_2020.pdf 45 Entwicklung in Deutschland https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft- Umwelt/Gesundheit/Krankenhaeuser/Publikationen/Downloads-Krankenhaeuser/grunddaten- krankenhaeuser-2120611197004.pdf?__blob=publicationFile 46 Entwicklung in Deutschland 1991 2011 2021 Anzahl gesetzlicher Krankenkassen 1.147 156 103 Krankenhäuser insgesamt 2.411 2.045 1.887 Stationäre Patienten (in Mio.) 14,5 18,3 16,7 Verweildauer (in Tagen) 14 7,7 7,2 Gesundheitsausgaben insg. (in Mrd. €) 159 294 466 https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Gesundheit/Krankenhaeuser/_inhalt.html … davon 127 Mrd. € Krankenhauskosten 47 Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt (BIP) in Deutschland 13,1% in 2020 https://de.statista.com/statistik/daten/studie/76458/umfrage/deutschland-entwicklung-der- gesundheitsausgaben-seit 48 1997/#:~:text=Im%20Jahr%202020%20betrugen%20die,13%2C1%20Prozent%20des%20BIP. Gesundheitsausgaben in Deutschland 1991 2011 2021 Gesundheitsausgaben insg. (in Mrd. €) 159 294 466 https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Gesundheit/Krankenhaeuser/_inhalt.html Gesundheitsausgaben in Deutschland betragen täglich etwa 1,3 Mrd. € 49 5. Arzneimitteltherapiesicherheit Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)  Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für den Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern (Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft – AkdÄ) https://www.akdae.de/ 51 Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)  Ca. 5% aller KH-Einweisungen in Deutschland aufgrund unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW)  25% davon durch falsche Dosierung oder Nicht-Einnahme  Ökonomisch betrachtet: ca. 1 Mrd. € Zusatzkosten/Jahr durch vermeidbare UAW https://www.akdae.de/fileadmin/user_upload/akdae/Kom mission/Presse/DAe/20141031.pdf 52 Aktionspläne AMTS  2007 BMG  Aktionsplan zur Verbesserung der AMTS in Deutschland Sensibilisierung von Patientinnen und Patienten, Ärztinnen und Ärzten, Apothekerinnen und Apothekern, Pflegenden und anderen Gesundheitsprofessionen für vermeidbare Risiken der Arzneimitteltherapie Verbesserung der Informationen über Arzneimittel Dokumentation der Arzneimitteltherapie und Messung der AMTS Strategien zur Verbesserung der Sicherheit des Arzneimitteltherapieprozesses Forschung im Bereich der AMTS Implementation der Ergebnisse aus der AMTS-Forschung in die Praxis  5. Aktionsplan ist für den Zeitraum von 2021-2024 aktiv https://www.akdae.de/amts/aktionsplan 53 BMG https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/ Dateien/5_Publikationen/Gesundheit/Flyer_Poster_etc/Fal tblatt_Informationsmerkblatt_fuer_Patientinnen_und_Patie nten_mit_8_Tipps_fuer_eine_sichere_Arzneimitteltherapi 54 e.pdf AMTS  BMG geförderte Studie zu AMTS*  34% der Patient:innen wiesen bei KH-Aufnahme Nebenwirkungen ihrer Medikation auf  davon 70% Medikationsfehler  „Risk-Awareness“ – notwendige Voraussetzung für AMTS * von Kluchtzner W, Grandt D: Influence of hospitalization on prescribing safety across the continuum of 55 care: an exploratory study. BMC Health Serv Res 2015;15:197. BMP – bundeseinheitlicher Medikationsplan (seit 2016) https://www.nexus-marabu.de/nachricht/bundeseinheitlicher-medikationsplan-ab-oktober-2016 56 eMP – elektronischer Medikationsplan Telematikinfrastruktur (gematik) ePA – elektronische Patientenakte eMP – elektronischer Medikationsplan https://www.gematik.de/media/gematik/Medien/E- Medikationsplan/Dokumente/gemLF_eMP- AMTS_Krankenhaus_V1.0.0_ANSICHT-EINZEL.pdf 57  eMP – elektronischer Medikationsplan https://www.gematik.de/media/gematik/Medien/E- Medikationsplan/Dokumente/gemLF_eMP- AMTS_Krankenhaus_V1.0.0_ANSICHT-EINZEL.pdf 58 Closed Loop Medication Management (stationär) Ärztin/Arzt – elektronische Medikationsverordung Digitale Unterstützung: UAW, Dosierung, Doppelmedikation, Allergien etc. Stationsapotheker:in – Medikationsmanagement Krankenhaus-Apotheke – pat.individuelle Arzneimittellogistik (z.B. Unit Dose) Pflege – Verabreichung & Dokumentation 59 https://www.adka.de/adka/adka-ziele/clmm/ 60 Medikamente Blister (Sichtverpackung) https://www.researchgat e.net/figure/Pharmaceuti cal-blister- packaging_fig2_279669 608 Medikamentendosierer (-dispenser) https://www.lhz- dresden.de/de/product_info.php?i nfo=p614_tablettenbox-und- medikamentendosierer.html 61 Unit Dose QR-Code scannen  Beipackzettel 62 https://link.springer.com/article/10.1007/s00058-019-0043-y Barcode-basierter Medikationsprozess 63 Studie zu Polypharmazie in europäischen Pflegeheimen SHELTER study (J Gernotl A Biol Sci Med Sci 2012 Jun;67(6):698-704. doi: 10.1093/gerona/glr233. Epub 2012 Jan 4.) 4.023 Pflegeheimbewohnende in 57 Pflegeheimen in 8 europäischen Ländern Polypharmazie: 5-9 Medikamente/Tag Exzessive Polypharmazie: > 9 Medikamente/Tag  Polypharmazie: 5-9 Medikamente/Tag  49,7%  Exzessive Polypharmazie: > 9 Medikamente/Tag  24,3% 64 Studie zu Polypharmazie in europäischen Pflegeheimen SHELTER study (J Gernotl A Biol Sci Med Sci 2012 Jun;67(6):698-704. doi: 10.1093/gerona/glr233. Epub 2012 Jan 4.)  Exzessive Polypharmazie: > 9 Medikamente/Tag  24,3% 1. Abführmittel 2. Protonenpumpenhemmer 3. Acetylsalicylsäure und andere Aggregationshemmer 4. Benzodiazepine 5. Antidepressiva 65 Schwierigkeiten bei Erfassung pat.individueller Polypharmazie Diskrepanzen zw. den Informationsquellen (Ärzt:innen – Apotheker:innen – Patient:innen)  Selbstmedikation: 36,1% (ohne ärztliches Rezept  OTC – over the counter)  Ärzt:innen sind in der Regel die Selbstmedikation nicht/nicht vollständig bekannt  Medikationsplan entspricht dadurch häufig nicht der tatsächlichen Einnahmepraxis KOMMUNIKATIONSPROBLEMATIK 66 AMTS – was heißt das für Sie? 6-R-Regel  Richtiger:richtige Patient:in  Richtiges Medikament  Richtige Dosierung  Richtiger Zeitpunkt  Richtige Applikationsform  Richtige Dokumentation https://www.thieme.de/statics/dokumente/thieme/f inal/de/dokumente/tw_pflegepaedagogik/abb-36- 67 04-6-r-regel.jpg AMTS – look alike / sound alike („LASA“) look alike Insulin 40 I.E./ml Insulin 100 I.E./ml 68 AMTS – look alike / sound alike („LASA“) sound alike o Losec (bei Sodbrennen) o Lasix (Diuretikum)  Losec  Prilosec o Prilosec (bei Sodbrennen) o Prozac (Antidepressivum) https://www.aerzteblatt.de/archiv/105169/Patiente nsicherheit-Ich-sehe-was-was-du-nicht-schreibst 69 WHO – Global Patient Safety Challenges First Global Patient Safety Challenge  Clean Care is Safer Care  Infektionsverringerung (2005) Second Global Patient Safety Challenge  Safe Surgery Saves Lives  Risikoreduktion bei Operationen (2008) Third Global Patient Safety Challenge  Medication Without Harm  Arzneimitteltherapiesicherheit (2017) WHO – Medication Without Harm https://www.who.int/initiatives/medication-without-harm 71 Masterstudiengang seit WS 2022/23 Masterstudiengang Arzneimitteltherapiesicherheit (Bonn, Heidelberg, Tübingen) https://www.uni-bonn.de/de/studium/studienangebot/studiengaenge-a-z/arzneimitteltherapiesicherheit-wm 72 7. Fazit Ziele für heute  … Sie kennen Merkmale der Qualitätssicherung (QS)  … Sie können klinische Beispiele der QS benennen  … Sie lernen die Bedeutung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) kennen  … anhand von Beispielen aus der Praxis erfahren Sie Umsetzungsmöglichkeiten zur Erhöhung der AMTS https://cdn.pixabay.com/photo/2021/08/05/17/ 54/darts-6524538_960_720.jpg 74 Fazit / Take-Home-Message Qualitätssicherung (QS)...  ist eine wichtige Voraussetzung für ein leistungsfähiges Gesundheitssystem zur Sicherung und Verbesserung der Qualität  ist gesetzlich vorgeschrieben (SGB V) und recht aufwendig (externe QS, Qualitätsbericht etc.)  schafft Daten und Fakten, um sich vergleichen zu können (Benchmark)  bietet eine Grundlage für M&M-Konferenzen, Teambesprechungen etc. (z.B. im Fall Niels Högel)  zeigt Entwicklungen im Gesundheitswesen auf (Anzahl Krankenhäuser, Verweildauer etc.) 75 Fazit / Take-Home-Message Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)...  Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für den Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern  etwa jeder:jede 3. stationäre Patient:in weist Nebenwirkungen der Medikation auf  davon zu 70% aufgrund Medikationsfehler  Kommunikationsproblem  bundeseinheitlicher Medikationsplan (MP), elektronischer MP  6-R-Regel unbedingt konsequent befolgen  look alike / sound alike (LASA) beachten 76 Vielen Dank Prof. Dr. med. habil. Dr. phil. Rainer Petzina, MaHM Rektor MSH Professur für Patientensicherheit, Qualitäts- und Klinisches Risikomanagement MSH Medical School Hamburg GmbH University of Applied Sciences and Medical University E-Mail: [email protected]