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Arritmias cardiacas (frecuentes en emergencia) JOSE ALBERTO CASTRO BARRANTES  Arritmias Definición Cambio de frecuencia o del ritmo habitual del corazón...

Arritmias cardiacas (frecuentes en emergencia) JOSE ALBERTO CASTRO BARRANTES  Arritmias Definición Cambio de frecuencia o del ritmo habitual del corazón - Las arritmias cardiacas son un frecuente y relevante motivo de consulta en los servicios de urgencia - Mayor prevalencia en cardiopatías y ancianos ▪ Prevalencia: 0.4 % en la población general Epidemiologia ▪ > 65 años: prevalencia 5 % ▪ > 80 años: prevalecía 9 % - Principal causa de muerte → arritmias ventriculares - La arritmia más frecuente → fibrilación auricular (la 2da: taquicardia paroxística supraventricular) Factores de - Malformación congénita / Enfermedades cardiovasculares (Hipertension arterial, IMA, valvulopatías, riesgo cardioesclerosis) / Alteraciones hormonales (tiroides) / Medicamentos / Hábitos tóxicos / Stress - Según la frecuencia cardiaca: ▪ Taquiarritmias > 100 lpm / Bradiarritmias < 60 lpm - Según la ubicación: (QRS normal hasta 0.12 mm) ▪ Supraventricular → QRS estrecho regulares (< 0.12 mm o < 120 msg) a. Taquicardia sinusal Clasificación b. Flutter auricular c. Fibrilación auricular ▪ Ventricular → QRS ancho regulares (> 0.12 mm o > 120 msg) generalmente a. Taquicardia paroxística supraventricular b. Taquicardia ventricular monomorfa c. Fibrilación auricular d. Taquicardia ventricular polimorfa (Torsades de Pointes) - Potencial de acción cardiaco: (representa los cambios que experimenta el potencial de membrana de una célula cardiaca durante la despolarización y repolarización) Arritmia cardiaca Durante las fases 0,1,2 las células cardiacas se contraen (sístole) - Fase 0 (despolarización rápida) → apertura canales de sodio (en células auriculares, ventriculares y sistema His-Purkinje) o canales de calcio (células de nodos SA y AV) - Fase 1: inicial de repolarización Fisiopatología ▪ Comienza: inactivación canales de sodio y apertura canales salida de potasio Potencial - Fase 2: meseta de la repolarización acción ▪ Predomina entrada lenta de calcio (que se intercambia por el Na+ intracelular) ▪ Durante las fases 3 (se relaja) y la 4 (diástole) - Fase 3: final de la repolarización ▪ Salida de potasio } - Fase 4 → bomba sodio / potasio - Las células del miocardio, mientras están despolarizándose y repolarizándose, no pueden volver a ser estimuladas 1. Periodo refractario absoluto → ningún estimulo (a pesar de que sea muy intenso) es capaz de producir una respuesta Periodo ✓ Inicia en la fase 0 y termina mitad fase 3 refractario 2. Periodo refractario relativo → solo un estímulo muy intenso es capaz de producir una respuesta ✓ Inicia mitad fase 3 y termina hasta el final de la fase 3 3. Periodo de excitabilidad supranormal → un estímulo muy débil es capaz de producir una respuesta. Arritmias - Sintomático: ▪ Palpitaciones ▪ Sincope (muy frecuente) – desvanecimiento con Presentación pérdida de conocimiento clínica ▪ Mareos ▪ Embolismo periférico / central - Asintomático Sintomatología - Muerte súbita (clínico) - Hipotensión - Shock Signos - Congestión pulmonar - Insuficiencia cardiaca congestiva - Angina de pecho - Dolor en el pecho Síntomas - Dificultad para respirar - Disminución del nivel de conciencia Diagnostico - Presion arterial → hipotensión / hipertensión Arritmia cardiaca Funciones - Frecuencia cardiaca → bradicardia / taquicardia vitales - Frecuencia respiratoria → polipnea - Temperatura → febril - Diaforesis - Polipnea Estado general - Frialdad - Cianosis - Trastorno del sensorio - EKG (dentro de los 10 minutos) - Perfil coagulación Exámenes - Bioquimica - Ecocardiografía auxiliares - Electrolitos - Radiografía tórax - Troponina - AGA Monitor Trate al paciente no al monitor - Exploración cardiopulmonar Otros - Exploración electrocardiográfica - Evaluacion de historia clínica - Monitor cardiaco → Trate al paciente no al monitor Tratamiento - Oxigeno - Via endovenosa - Onda P (activación auricular) → despolarización aurículas ▪ Normal: < 0.12 s (< 3 cuadraditos) - Intervalo PR → desde el comienzo onda P hasta comienzo complejo QRS ▪ Normal: 0.12 – 0.20 s (3 – 5 cuadraditos) ▪ Calcula el tiempo que transcurre desde el inicio de la despolarización auricular hasta el comienzo de la despolarización ventricular - Complejo QRS → despolarización ventricular (sístole) ▪ Normal: 0.06 – 0.10 s (1.5 – 2.5 cuadraditos) - Onda T → Repolarización ventricular (diástole) EKG interpretación. Arritmias - Si la frecuencia cardiaca es < 35 lpm, por más que nosotros administremos atropina (taquicardizante) no vamos a poder salvarlo con eso; lo ideal es ponerle un marcapaso Localización Frecuencia cardiaca Nodo sinusal 60 – 100 lpm Generalidades Musculo atrial 55 – 60 lpm Nodo AV 45 – 50 lpm Haz His 40 – 45 lpm Brazos Haz 40 – 45 lpm Fibras Purkinje 35 – 40 lpm Musculo ventricular 30 – 35 lpm Bradicardia sinusal EKG Bradiarritmias Positivas en D1, D2 y Avf / Negatva en aVR Onda P - Tamaño y forma normal - Cada onda P seguida de un complejo QRS Características Ritmo Sinusal Complejo QRS Presentes, estrechos (< 0.12 seg. o 3 mm) Intervalo PR Normales (0.12 – 0.20 seg. o 3 – 5 mm) - Deportistas Etiología - Hipotiroidismo Tratamiento Tratar causa de fondo (NO SE PONE marcapaso, atropina) Bloqueos AV 1er grado EKG Positivas en D1, D2 y Avf / Negativa en aVR Onda P - Tamaño y forma normal - Cada onda P seguida de un complejo QRS Características Ritmo Sinusal Complejo QRS Presentes, estrechos (< 0.12 seg. o 3 mm) Intervalo PR Prolongados y constantes (> 0.20 seg. o 5 mm) Etiología Fibrosis y esclerosis idiopática del sistema de conducción Tratamiento Solo observación (NO SE PONE marcapaso, atropina) Bloqueos AV 2do grado ↓ EKG Grado Mobitz 1 (Wenkebach).  Arritmias Positivas en D1, D2 y Avf / Negativa en Avr - Tamaño y forma normal - Algunas ondas P no conducen y no van Onda P seguidas de complejos QRS “LATIDO AUSENTE” (debido a que algunos de los impulsos auriculares están bloqueados) - Se ven ondas P regulares entre QRS IRREGULARES Características Bloqueos AV Este tipo de bloqueo AV se localiza casi siempre a nivel Localización 2do grado del nodo AV ↓ A veces presentes (irregulares en el tiempo), estrechos (< 0.12 Grado Complejo QRS seg. o 3 mm) Mobitz 1 (Wenkebach) Prolongados y se alarga progresivamente en cada Intervalo PR ciclo (> 0.20 seg. o 5 mm) - Intoxicación con digital - Beta – bloqueantes Etiología - Calcio antagonistas - Infarto inferior Suele ser transitorio y de buen pronostico porque no suele progresar a bloqueo AV Pronostico Bradiarritmias completo Tratamiento Solo observación EKG - Típicas en tamaño y forma - Algunas ondas P no conducen y no van seguidas de complejos QRS “LATIDO AUSENTE” Onda P (debido a que algunos de los impulsos auriculares Bloqueos AV están bloqueados) 2do grado - Se ven ondas P regulares (ritmo auricular ↓ regular) Grado Características Mobitz 2 Este tipo de bloqueo AV se localiza por debajo del nodo Localización AV (infranodal) Intervalo RR Es irregular A veces presentes (irregulares en el tiempo), anchos (> 0.12 Complejo QRS seg. o 3 mm) Prolongados + constantes + fijo (> 0.20 seg. o 5 mm) Intervalo PR - NO se alarga progresivamente en cada ciclo - Extensas lesiones de las ramas fasiculares del haz de His por un infarto agudo Etiología anterior extenso - Enfermedades degenerativas crónicas cardiacas (enfermedad de Lev o Lenegre) Tratamiento Marcapasos Bloqueos AV EKG 3er grado.  Arritmias Onda P - Ondas P equidistantes Este tipo de bloqueo AV se localiza por debajo del nodo Localización AV (infranodal) Bloqueos AV 3er grado Intervalo RR Es irregular Bradiarritmias Son equidistantes - Anchos (> 0.12 seg. o 3 mm) → implica un bloqueo Características Complejo QRS bajo en relación con el nodo AV - Estrecho (< 0.12 seg. o 3 mm) → implica un bloqueo alto en relación con el nodo AV No hay relación entre auricular y ventrículos Ritmo - Auricular → regular, pero disociado - Ventricular → regular, pero disociado Intervalo PR No hay relación entre la onda P y la R - Infarto inferior o de ventrículo derecho - Cardiopatía isquémica Etiología - Hiperpotasemia - Miocarditis - Bloqueo AV congénito Tratamiento Marcapasos Criterios de inestabilidad hemodinámica: - Atropina: 0.5 – 1 mg EV → elección - Marcapaso Transcutáneo 1. Hipotensión arterial Tratamiento Bradiarritmias 2. Congestión - Dopamina: 5 – 20 ug/kg/min estables pulmonar - Epinefrina: 2 – 10 ug/min - Isoproterenol: 2 – 10 ug/min 3. Dolor torácico - Marcapaso Transcutáneo 4. Trastorno del Bradiarritmias sensorio - Marcapaso temporal inestables - Marcapaso definitivo (dura 10 años) Taquicardia sinusal EKG supraventriculares Positivas en D1, D2 y Avf / Negatva en aVR Arritmias Onda P - Tamaño y forma normal - Cada onda P seguida de un complejo QRS Características Ritmo Sinusal Complejo QRS Presentes, estrechos (< 0.12 seg. o 3 mm) Intervalo RR Es regular Intervalo PR Normales (0.12 – 0.20 seg. o 3 – 5 mm) - Ejercicio - Deshidratación Etiología - Hipertiroidismo (crisis tirotóxico) - Infecciones (septicemia) Tratamiento Tratar causa de fondo (NO SE PONE marcapaso, atropina).  Arritmias EKG Fibrilación auricular Los impulsos auriculares son más rápidos que los sinoauriculares (Nodo SA) y toman Definición múltiples caminos caóticos y aleatorios a través de las aurículas - Ondas fibrilatorias auriculares caóticas Onda P Arritmias supraventriculares - No hay ondas P sino las denominadas “ondas f” Nodal Características Ritmo - Frecuencia cardiaca → 300 – 400 lpm Complejo QRS Presentes, estrechos (< 0.12 seg. o 3 mm) Intervalo RR Es irregular (ritmo) Intervalo PR No se puede medir Fármacos: - Digitálicos / Diltiazem / Propanolol - Verapamilo (criterios: se pone si su presion arterial es > 110/70, debido que es hipotensor / que no tenga otra patología Estable “insuficiencia cardiaca avanzada” / ECG con fracción eyección > Tratamiento 35 %) - Amiodarona → elección (más usado en emergencia) ▪ Se puede dar hasta 3 dosis …. Si no mejora se hace cardioversión Inestable Cardioversión (50 J→ Flutter) y (100 J → fibrilación) EKG Los impulsos auriculares toman un curso circular alrededor de las aurículas “ondas de Flutter auricular Definición aleteo” - No hay ondas P verdaderas sino las denominadas Onda P “ondas F o dientes de sierra” Ventricular (a menudo regular) Ritmo Características - Frecuencia auricular → 220 – 350 lpm Complejo QRS Presentes, estrechos (< 0.12 seg. o 3 mm) Intervalo RR Es irregular o arrítmico (ritmo) Intervalo PR No se puede medir Fármacos: - Digitálicos / Diltiazem / Propanolol - Verapamilo (criterios: se pone si su presion arterial es > 110/70, debido que es hipotensor / que no tenga otra patología Estable “insuficiencia cardiaca avanzada” / ECG con fracción eyección > Tratamiento 35 %) - Amiodarona → elección (más usado en emergencia) ▪ Se puede dar hasta 3 dosis …. Si no mejora se hace cardioversión Inestable Cardioversión (50 J→ Flutter) y (100 J → fibrilación). Arritmias Taquicardia paroxística supraventricular EKG Definición Se debe a un mecanismo de reentrada en > 90 % de los casos a nivel del nodo AV - No hay ondas P (rara vez se logra ver, debido a que Arritmias supraventriculares Onda P FC es tan rápida que se oculta en las ondas T precedentes) Nodal Características Ritmo - Frecuencia auricular → > 220 lpm Complejo QRS Presentes, estrechos (< 0.12 seg. o 3 mm) Intervalo RR Regular Intervalo PR No se puede medir Fármacos: - Adenosina (elección) → 6 mg –> 12 mg –> 12 mg (máximo 3 bolos – max. 30 mg/día) ▪ No se diluye (va directa) ▪ Su tiempo de acción es tan rápida, que la via debe ser en la flexura del codo y brazo izquierdo Estable Tratamiento - Verapamilo (criterios: se pone si su presion arterial es > 110/70, debido que es hipotensor / que no tenga otra patología “insuficiencia cardiaca avanzada” / ECG con fracción eyección > 35 %) → 5 – 10 mg ▪ No se diluye (va directa) ▪ Es dosis dependiente (se va pasando de cm en cm) Inestable Cardioversión a → 100J Drogas endovenosas (antiarrítmico) - Adenosina: 6 mg –> 12 mg –> 12 mg (máximo 3 bolos) - Calcio-antagonistas: ▪ Verapamilo 5 mg -> 10 mg VE ▪ Diltiazen 15 – 20 mg EV - Beta-bloqueadores: Taquiarritmias ▪ Propanolol 0.1 mg/kg bolo EV (NO HAY EN PERU) estables ▪ Atenolol 5 mg bolo EV (NO HAY EN PERU) Tratamiento - Amiodarona: 300 mg EV - Digitálicos: ▪ Cedilanid 0.4 mg EV - Propafenona: 1 – 2 mg/kg EV ▪ En Perú teneos via oral → taquicardias supraventriculares que no mejoran con bisoprolol Eléctrico (cardioversión) Taquiarritmias - Flutter auricular → 50 J inestables - Taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) → 100 J - Fibrilación auricular → 100 J.  Arritmias Taquicardia ventricular monomórfica EKG Arritmias ventriculares Definición Tienen las misma morfología o forma, se observan en cada complejo QRS Onda P - Rara vez se observan ondas P Ventricular Ritmo - Frecuencia auricular → > 100 lpm (entre 120 – 150 lpm) Características Complejo QRS Presentes, anchos (> 0.12 seg. o 3 mm) y extraños Intervalo RR Regular Intervalo PR Ausente Fármacos: PULSO Tratamiento Estable - Lidocaína → 0.5 – 0.75 g/kg EV - Amiodarona → 150 mg EV PULSO Cardioversión a → 200J Inestable SIN FV PULSO Taquicardia ventricular polimórfica EKG (Torsade de Pointes) Onda P Inexistentes - Frecuencia auricular → no se puede determinar Ritmo - Frecuencia ventricular → 150 – 250 complejos x minuto Los complejos QRS muestran un patrón de “huso” (como si Características fuera una cadena de ADN), en el que la amplitud de la TV Complejo QRS aumenta y luego disminuye en un patrón regular, creando esa oscilación Intervalo RR Solo ritmo ventricular irregular Intervalo PR Inexistentes Tratamiento - Fármacos: ▪ 2 g de sulfato de magnesio bolo (infusion intravenosa de magnesio a 2 – 4 mg/min) - Marcapaso transcutaneo. Arritmias ventriculares Arritmias EKG Onda P Inexistentes Indeterminado (patrón de deflexiones bruscas hacia arriba “pico” y Ritmo hacia abajo “depresión”) - 150 – 250 complejos x minuto Fibrilación ventricular Características Complejo QRS Inexistentes Onda T Inexistentes Intervalo RR Solo ritmo ventricular irregular Intervalo PR Inexistentes Tratamiento - Desfibrilacion: ▪ Bifásico → 120 – 200 J ▪ Monofásico → 360 J