Prenatal Tanı ve Teknikleri PDF

Prenatal Tanı ve Teknikleri Prof. Dr. Emre TEPELİ İstanbul Atlas Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik AD The goal of prenatal diagnosis is not to generate perfect babies. “The are no perfect human specimens - we are all genetically flawed in some way.” - F.Collins Doğum öncesi tanının amacı, ebe...

Prenatal Tanı ve Teknikleri Prof. Dr. Emre TEPELİ İstanbul Atlas Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik AD The goal of prenatal diagnosis is not to generate perfect babies. “The are no perfect human specimens - we are all genetically flawed in some way.” - F.Collins Doğum öncesi tanının amacı, ebeveynlerin, doğmamış çocuklarının sağlığı hakkında bilmeleri gerekenleri öğrenmelerine, kendi değer sistemleri bağlamında kendileri ve aileleri için bilinçli kararlar almalarına yardımcı olmaktır. Prenatal Tanı (Doğum Öncesi Tanı) Bir fetüsün sağlığını değerlendirmek için çok çeşitli tarama ve teşhis testlerinin kullanılması: – Hamileliği yönetin – Potansiyel sonuçları belirleyin – Doğumdaki komplikasyonları planlayın – Gebeliğin devam edip etmeyeceğine karar verin – Gelecekteki gebelikleri etkileyebilecek koşulları keşfedin Doğum Öncesi Tanıya İlişkin Genel Uyarılar Tüm çiftlerin müdahale gerektiren doğuştan sorunları olan bir çocuğa sahip olma riski ~%3'tür %100 garanti yok - doğum öncesi testler 'normal' olsa bile Tüm çiftler sürece benzersiz etnokültürel, ahlaki ve/veya dini bakış açıları getirir Yargılayıcı olmayan, yönlendirici olmayan genetik danışmanlığın kullanılması, ailelerin kendileri için en iyi seçimi yapmalarına yardımcı olmak açısından önemlidir. Hamileliği sonlandırma veya sürdürme kararı Doğum Öncesi Tanı ve Danışmanlığın Amaçları Hamileliği değerlendirin Fetüse yönelik spesifik riskleri belirleyin Doğum öncesi teşhis seçeneklerini değerlendirin İstendiğinde ve mümkün olduğunda fetüsün teşhisi Aileyi tanı, olası sonuçlar, potansiyel ve yönetim seçenekleri konusunda eğitin Riskleri, faydaları ve belirsizlikleri tartışın Aile endişelerini keşfedin Diğer aile üyeleri için risk değerlendirmesi sağlayın Psikososyal destek ve takip sağlayın Prenatal Tanı Amaçları Anormal çocuk sahibi olma riski olan çiftlere; Önlerindeki seçenekler konusunda bilgi vermek, Endişelerini gidermek, Anomalili çocuk riskinden dolayı çocuk sahibi olmaktan vazgeçecek olan çiftlere sağlıklı çocuk sahibi olma olanağı sağlamak, Doğacak çocuğun taşıdığı saptanan anomali konusunda bilgi vererek, çiftin psikolojik olarak hazırlanmasını sağlamak, doğum ve doğum sonrası bakım için gerekli koşulların hazırlanmasını sağlamak, Prenatal Tanı Amaçları Etkilenmiş fetusun prenatal tedavisine olanak sağlamak Fetusun mesane kanalının tıkanması US ile saptanabilir ve in utero olarak tedavi edilebilir. Tedavi edilmezse idrar↓, ağır oligohidramnios ve akciğer gelişimi bozulur (Potter Sendromu) B12 vitaminine duyarlı metilmalonik asidemi biyokimyasal tetkikle prenatal olarak tanınabilir ve hamilelik boyunca anneye B12 vitamini vererek tedavi edilebilir. Doğum öncesi tanıdan kimler yararlanır? Yaşlı kadınlar (>35) kromozom bozuklukları açısından yüksek risk altındadır Genetik hastalık riski yüksek olan popülasyonlardaki bireyler: – Tay-Sachs: Aşkenazi Yahudileri, Fransız Kanadalılar – Orak hücreli anemi: Afrikalılar, Akdenizliler, Araplar, Türkler, HintPakistanlılar – Talasemiler: Akdenizliler, Araplar, Türkler, Hint-Pakistanlılar, Güney ve Güneydoğu Asyalılar – Kistik Fibrozis: Kafkasyalılar – Frajil X sendromu: Tüm kadınlar (?) Ailede genetik hastalık/kromozom bozukluğu öyküsü Prenatal Tanı Kimlere Yapılır? Prenatal tanı teknikleri fetusta olabilecek bütün anomalileri GÖSTERMEZ. Kimlere yapılmalıdır? Prenatal tanı uygulamalarında nelere dikkat edilmeli 1- Ailede gerçekten genetik bir risk var mı? 2- Bu genetik hastalık prenatal olarak tanınabiliyor mu? 3- Prenatal tanı uygulamasının getireceği risk hastalık riskinden daha büyük olmamalı. Prenatal Tanı Endikasyonları 1-İleri anne yaşı (>35) 2-Daha önce de novo kromozom anomalili bir çocuk olması, 3-Anne-babadan birinde yapısal bir kromozom anomalisi bulunması, 4-Ailede biyokimyasal ya da DNA testi ile tanı konulabilecek bir genetik hastalık öyküsü, 5-Ailede spesifik bir tanı testi olmayan X’e bağlı bir hastalık öyküsü, 6-Nöral tüp defekti riski 7-Belli bölge veya etnik gruplarda sık rastlanan kalıtsal hastalıkların taranması sırasında yüksek risk taşıdığı saptanan aileler, 8-Maternal serum taramaları ve ultrason sonucunda fetusta anomaliler saptanması. Non invaziv prenatal tanı teknikleri Ultrasonografi Ultra ses dalgaları Fetusun iç ve dış organlarının incelenmesi Anomalilerin tespiti Yüksek rezolüsyonlu real time Her üç trimesterde kullanılabilir İnvaziv yöntemlerde yardımcı olarak gerekli Anne serumunda alfa-fetoprotein (AFP) tayini Alfa feto protein (AFP) Fetusun karaciğerinden salgılanan bir proteindir. Erişkindeki albumin isimli proteinin fetal yaşamdaki karşılığıdır. Fetusten amniyon sıvısına, oradan da anne kanına geçer. Gebeliğin seyri sırasında anne adayının kanındaki düzeyi yavaş ama düzenli bir artış gösterir. Anne serumunda alfa-fetoprotein (AFP) tayini Açık NTD: ↑ Down sendromu: ↓ 16. hafta (2. trimester) Tarama testi NTD riski ↑ 18. hafta detaylı ultrason Üçlü test Down Sendromu, trizomi 18, NTD tanısında kullanılır. Anne serumunda AFP (Alfa feto protein) uE3 (bağlı olmayan estradiol) hCG (human chorionic gonadotropin) seviyeleri ölçülür. 2. trimester 15-20. haftalar (en iyi 16-18) Üçlü test Human chorionic gonadotropin (hCG) Gebeliğin temel hormonudur. Hamileliğin erken dönemlerinde yükselmeye başlar, 14-16. haftalar arasında en yüksek değerine ulaştıktan sonra yavaş yavaş azalır. Üçlü test Estriol: Bebeğe ait bir doku olan plasentadan salgılanan bir çeşit östrojen hormonudur. Bu maddelerin anne kanındaki düzeyleri normal olmayan hamileliklerde sapmalar gösterir. Dörtlü test Üçlü test +dimerik inhibin A İnhibin A overde sentezlenen bir hormon Beyinden FSH salgılanmasını etkileyerek ovulasyon üzerinde etki yapar. Hamilelikte plasentada da üretilir ve anne kanına katılır. İlk 10 hafta boyunca artar, sonra 25. haftaya kadar sabit kalır, son trimesterde yeniden artmaya başlar. Dörtlü test Down sendromlu fetüs durumunda anne kanında inhibin-A artar. İnhibin A ölçümü tek başına yeterince duyarlı olmadığı için üçlü teste ilave edilerek kullanılır. 2. trimester, ideal zaman 16-18. haftalar İkili test ve fetal ense kalınlığı İlk trimester tarama testi (11-14 testi) 11-14. haftalar arası Down Senromu, trizomi 13 ve 18 tanısı Anne kanında free beta-hCG, PAPP-A düzeylerinin ölçülmesi ve fetal ense kalınlığı birlikte değerlendirilir. İkili test PAPP-A ve SERBEST beta-hCG TESTİ PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A) sadece gebeliğe ait olan bir tür proteindir. hCG sadece gebelikte salgılanan bir hormondur. Her ikisi de plasentanın dış katmanında (sinsisyotrofoblast) üretilirler. Trizomik fetuslerde PAPP-A düzeyi normalden daha az, serbest betahCG düzeyi trizomi 21’de normalden daha fazla, diğer trizomilerde daha az. Parametreler arasına fetal ense kalınlığı da eklendiğinde tahminin başarılı olma şansı çok daha yüksektir. (~%90) FETAL ENSE KALINLIĞI Fetal ense kalınlığı (nuchal translucency), ultrasonografide fetusun boynunun arka kısmında koyu renkli olarak görünen kısmı anlatmak için kullanılan bir terimdir. Gebeliğin 11-14. haftaları arasında bebeğin baş-popo uzunluğunun ölçüldüğü kesitte ense kalınlığının 3 milimetreden fazla olması artmış fetal ense kalınlığı olarak kabul edilmektedir. FETAL ENSE KALINLIĞI Gebelik ilerleyip fetus büyüdükçe ense kalınlığı da giderek artar. Bu nedenle ölçüm 11-14. haftalar arasında yapılabilir ve büyük dikkat gerektirir. Ölçüm yapılırken yapılacak milimetrik bir hata risk oranlarında büyük değişikliğe neden olabilir. 11 ile 14. gebelik haftaları arasındaki fetal ense kalınlığı artışı ile Down sendromu başta olmak üzere bazı kromozom anomalileri ilişkilidir. Değişik araştırmalarda, sadece belirtilen zaman diliminde fetal ense kalınlığının ölçülmesi ile Down sendromlu bebeklerin %4070'inin saptanabildiği ortaya konmuştur. Anne serum taramaları Tarama testi (tanı koydurmaz) Pozitif sonuç→amniyosentez NIPT (Non Invasive Prenatal Testing) Bir diğer non invaziv yöntemdir. Anne dolaşımında az miktarda fetus hücresi bulunur. Bu hücreleri anne kanından izole edip çoğaltarak prenatal tanı amaçlı kullanmak mümkün. Kromozom analizi Cinsiyet tayini Tek gen hastalıklarının moleküler tanısı İnvaziv prenatal tanı teknikleri Amniyosentez Kordosentez Koryanik Villus Örneklemesi (CVS) Amniyosentez Uygun dönem: 15-18 hafta (erken amniyosentez:10-14 hafta) Steele ve Breg’in 1966 yılında amniyotik sıvıdaki fetal hücreleri başarılı bir şekilde kültür etmeleri ile tüm dünyada gün geçtikçe daha yaygın kullanılan bu yöntemin esası; Fetusun deri ve boşaltım organlarından amniyotik sıvıya dökülen hücreleri elde ederek,hücre kültüründe üretilmesi ve bu hücrelerde sitogenetik,biyokimyasal ve DNA çalışmasının yapılmasına dayanır. En önemli riski %0.3-1 ‘lik düşük riski olan amniyosentez tüm yöntemler içinde en denenmişidir. Uygulama zamanının geç olması ve sonuç için en az 10-12 günlük hücre kültür süresinin gerekliliği nedenleri ile dezavantajlı olan bu yöntem nöral tüp defekti için riskli ailelerde tercih sebebidir. Diğer komplikasyonlar arasında amniyotik sıvı kaçağı, amniyotik bant, enfeksiyon ve iğneye bağlı bebek yaralanmaları sayılabilir. Amniyosentez gebeliğin 10-14.haftasında da uygulanabilir. Amniyon sıvısı ;fetusun büyümesi ve gelişmesinde çok önemli bir rol oynar. Amniyon sıvısı birbirine yakın oranlarda organik ve inorganik tuzları ve dökülen fetus epitel hücreleri gibi çözünmeyen maddeleri içeren bir solüsyondur. Gebelik ilerledikçe fetusun artıkları eklendikçe amniyon sıvısının bileşimi değişir. Bu bileşimden fetusa ait enzim,hormon,kromozom analizi ve DNA izolasyonu mümkün olmaktadır. Gebeliğin 11.haftasından itibaren fetus kendi çıkardığı idrarı amniyon boşluğuna göndererek amniyon sıvısına katkıda bulunur. Gebeliğin geç dönemlerinde ~500ml idrar amniyon sıvısına katılır. Amniyon sıvısı örnekleri: *Epitelyal hücreler, *Fibroblastik hücreler, *Amniyotik sıvı hücreler Embriyo yada fetus kaynaklı hücrelerin kültüre sağladığı en önemli avantajlar : çoğalmaya başlama süresinin kısa olması, az sürede daha fazla sayıda hücre elde edilebilmesi kültürün yaşam süresinin daha uzun olmasıdır. Amniyosentez Avantajları: İkinci trimesterdeki (16-18. gebelik haftaları) prenatal tanı güvenilir ve rutin olarak uygulanan en yaygın yöntemdir. Girişime bağlı fetal kayıp riski %0,5-1 (normal populasyon riski ~%23) Matenal Kontaminasyon riski çok düşüktür. Amniyosentez Dezavantajları: Blumberg ve ark. psikolojik çalışmaları: Amniyosentez sonrası yapılan tıbbi abortusları takiben, kadınlarda uzun süreli depresyonlar ile karakterize ağır psikolojik sorunlar ortaya çıkabilmektedir. İkinci trimesterde gebeliği sonlandırmak zor; Fetusun hareketleri hissedilir. 21. haftada gebeliği sonlandırmak 8. haftada sonlandırmaktan 20 kat daha risklidir. Daha erken dönemde prenatal tanı gerekli. Koryon Villus Biyopsisi (CVS)(Chorionic Villus Sampling) İlk trimester (8-12. gebelik haftaları arasında) **CVS gebeliğin 8-12. haftalarında transservikal veya transabdominal yolla koryon villuslardan biyopsi alınması işlemidir. **CVS’in en önemli avantajı sonuçların gebeliğin daha erken döneminde elde edilmesi ve böylece, eğer tercih edilirse gebeliğin sonlandırılması işleminin gebeliğin ilk trimestrinde ve ayaktan yapılabilmesidir. Koryon villusları erken gebelik haftalarında tüm gebelik kesesini sararlar ve daha sonra plasentayı oluştururlar. Bu ekstraembriyonal dokunun incelenmesi embriyonun genetik yapısı hakkında da bilgi verir. Koryon villuslarında mitotik aktivite yüksek olduğu için hem direkt preparasyon hem de hücre kültürü yapılabilir. Hücre kültürü ile kromozom eldesi 1-2 hafta gerektirse de direkt preparasyonda detaylı analiz için gerekli bant rezolüsyonu sağlanamamasından dolayı tercih sebebidir. Tüm villuslar ortak bir yapı gösterirler ve 3 tabakadan oluşurlar; 1- Sinsisyotrofoblast 2- Sitotrofoblast 3- Villus stroması Koryon Villus Biyopsisi Avantajları İlk trimester 8-12. haftalar arası Spontan mitotik aktivite nedeniyle çok çabuk sonuç Gebeliğin sonlandırılması ikinci trimesterdekinden çok daha kolay Dezavantajları Maternal hücre kontaminasyonu Yanlış negatif/yanlış pozitif Plasental mozaisizm Girişime bağlı fetal kayıp riski artışı %1 (normal populasyon riski %25) Fetal Kan Örneklemesi (kordosentez) US eşliğinde 21G spinal iğne ile göbek kordonundan 1-2 cc fetal kanın aspire edilmesi 18. gebelik haftasından doğuma kadar Birkaç günlük kültürle sitogenetik analiz için uygun hücre elde edilebilir. Amniyosentezden sonuç alınamadığında ya da alınan sonuç yorumlanamadığında uygulanır. Girişime bağlı fetal kayıp riski ~%2-3.