Caractéristiques de la leucorrhée

Leucorrhée

• La leucorrhée, ou perte, est une sécrétion vaginale, plus ou moins abondante, de couleur blanche ou teintée, odorante ou non, fluide ou épaisse.
• Elle peut être physiologique ou signaler une infection génitale.

Leucorrhée Physiologique

• Ne provoque pas d'irritation et est inodore.
• Dépend des hormones, de la puberté à la ménopause.
• Issue de la glaire cervicale, de la desquamation vaginale, du transsudat vaginal des plexus veineux et des sécrétions des glandes vulvaires (glandes de Skene et de Bartholin).
• Chez les femmes adultes non ménopausées, la sécrétion est d'environ 1 ml à 4 ml par jour.

Origine Cervico-vaginale

• La glaire cervicale est sécrétée par l'épithélium cylindrique de l'endomètre.
• Elle est acellulaire, translucide et de type "blanc d'œuf cru".
• Abondante et filante entre le 8e et le 13e jour du cycle, plus visqueuse en phase lutéale.

Desquamation Vaginale

• Peut être abondante, augmente durant la grossesse.
• Composée de cellules vaginales superficielles sans polynucléaires.
• Principal constituant du milieu vaginal.
• Aspect lactescent.

Flore de Döderlein

• Les bacilles de Döderlein produisent de l'acide lactique.
• Bloquent la prolifération des mauvais germes dans le vagin.
• Maintiennent le pH vaginal entre 3,8 et 4,2 (pH acide).

Leucorrhée Clinique (Physiologique)

• Couleur blanche.
• Viscosité élevée.
• Absence de troubles fonctionnels (irritations, démangeaisons).
• Pas d'odeur désagréable.
• Absence de modification vulvaire, vaginale ou cervicale.
• Présence de rares polynucléaires non altérés; pas de germes pathogènes spécifiques d'infection.
• Flore polymorphe (diversité des bactéries).

Leucorrhée Pathologique

• Couleurs: blanche, caséeuse, purulente, verte ou grisâtre.
• Signes cliniques : démangeaisons, brûlures, odeur de moisi.
• Souvent d'origine infectieuse.
• Facteurs favorisant : hygiène intime excessive, grossesse, ménopause, diabète, sida, traitement antibiotique ou corticoïdes.
• Rares cas : cancer du col utérin ou corps étranger intra-vaginal.

Circonstances de Découverte

• Symptômes variés chez les patientes.
• L'importance des leucorrhées n'est pas corrélée aux signes fonctionnels.
• Leucorrhées abondantes sans symptômes, peuvent être physiologiques.
• Prurit, brûlures et dyspareunies ne sont pas toujours associés à des leucorrhées abondantes.

À l'Interrogatoire

• Antécédents médicaux (diabète, immunodépression, corticoïdes, antibiotiques).
• Antécédents gynécologiques récents (fausse couche, IVG, hystéroscopie, hystérosalpingographie).
• Caractères de l'écoulement (abondance, variations cycliques, couleur, aspect, odeur).
• Symptômes du partenaire.
• Signes associés (prurit, dyspareunie, brûlures en fin de miction, pollakiurie).
• Algies pelviennes ou fièvre : signes d'atteinte du haut appareil génital.

Examen Physique

• Inspection de la vulve : oedème, rougeur, lésions de grattage, écoulement.
• Exploration de la leucorrhée par spéculum (abondance, aspect, coloration, odeur).
• Examen de la muqueuse vaginale : oedème, rougeur.
• Examen du col utérin : cervicite, glaire louche ou purulente.
• Toucher vaginal pour rechercher douleurs, mobilisation utérine (atteinte du haut appareil génital).

Prélèvement Vaginal Bactériologique

• Examen cytobactériologique non systématique (sauf suspicion de salpingite ou endométrite).

Etiologie Leucorrhée Pathologique

• Vulvo-vaginites à trichomonas vaginalis (10% des leucorrhées); favorisé par l'alcalinisation vaginale, savon, maladies sexuellement transmissibles.
• Clinique: dyspareunie, prurit, leucorrhée verdâtre, abondante, fluide, bulleuse, malodorante (odeur de plâtre frais), rougeur et piqueté hémorragique de la vulve, du col.

Vulvo-vaginites Mycosiques (Candida albicans)

• 15-40% des vulvo-vaginites.
• Présence de cette levure.
• Facteurs favorisants : excés de toilette intimes, antibiotiques, diabète, immunodépression, grossesse.
• Leucorrhées blanchâtres, grumeleuses, comme du lait caillé, inodores, pH acide (< 4).
• Dyspareunie constante, parfois dysurie (difficulté à uriner).
• Vulve inflammatoire avec oedème.
• Col inflammatoire avec lésions érosives possibles.

Vulvo-vaginites Bactériennes

• À bactéries opportunistes.
• Terrain particulier : ectropion, ménopause (hypo-oestrogénie) : diminution de la flore de Döderlein.
• Clinique : irritation locale, leucorrhées jaunâtres, parfois prurit.
• Leucorrhées mucopurulentes au spéculum.
• Bactéries retrouvées : streptocoques, staphylocoques dorés, Escherichia coli.

Vulvo-vaginites à Gardnerella vaginalis

• Vaginose (bacille gram-négatif).
• Vagin malodorant.
• Leucorrhées grisâtres, abondantes, malodorantes, parfois spumeuses, augmentent en période périovulatoire et prémenstruelle.
• Prurit, irritations.

Vulvo-vaginites à gonocoques

• Leucorrhées jaunâtres, abondantes, nauséabondes; associés à signes urinaires (écoulement de pus).
• Cervicite prédominante au spéculum.
• Rechercher atteinte du haut appareil.
• Diagnostic par examen bactériologique.

Cervicites

• À Chlamydia et mycoplasmes.
• Recherche d'atteinte du haut appareil systématique.
• Leucorrhées rares.
• Éctropion hypertrophique, saignement facile, parfois cervicite mucopurulente est noté.
• Diagnostic par PCR sur urines du matin.

Endométrites

• Responsables de leucorrhées purulentes, malodorantes, provenant de l'endomètre.
• Inoculation septique directe dans l'utérus (manipulation, fausse couche, acouchement, stérilet).
• Hyperthermie (température élevée).
• Utérus augmenté de volume, sensible, douloureux; culs-de-sac utérins comblés et douloureux.

Leucorrhées de la fillette

• Deux causes principales : corps étranger, défaut d'hygiène.
• Examen difficile; déplissement de la vulve pour visualiser les leucorrhées.
• Toucher rectal : palper l'utérus et/ou extériorisé un corps étranger.
• L'imprégnation hormonale débutante peut entraîner des leucorrhées abondantes.
• Leucorrhées physiologiques dans ce cas.

Leucorrhée et Grossesse

• Leucorrhées physiologiques plus abondantes.
• Mycoses plus fréquentes.

Leucorrhées et Ménopause

• L'hypo-oestrogénie provoque une vulvo-vaginite atrophique.
• Symptômes : prurit, dyspareunie, atrophie vaginale, leucorrhées.
• Le vagin est inflammatoire, leucorrhées purulentes (diminution des défenses immunitaires, manque d'imprégnation hormonale).
• Possibilité de pyométrie (cancer utérin).
• Vomique tubaire exceptionnelle; signe d'appel de cancer de la trompe.