Anemie Emolitiche - Lezioni di Ematologia (PDF)

ISTITUTO DI EMATOLOGIA E ONCOLOGIA MEDICA “L. E A. SERÀGNOLI” SCUOLA DI MEDICINA E CHIRURGIA Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Lezioni di EMATOLOGIA ANEMIE EMOLITICHE Seconda parte Fausto...

ISTITUTO DI EMATOLOGIA E ONCOLOGIA MEDICA “L. E A. SERÀGNOLI” SCUOLA DI MEDICINA E CHIRURGIA Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Lezioni di EMATOLOGIA ANEMIE EMOLITICHE Seconda parte Fausto Castagnetti ANEMIE SINOSSI I II III IV Emoglobina     Globuli rossi   =  Ematocrito     MCV normale > 100 fL < 80 fL normale o aumentato MCH = =  = Reticolociti 0    Eritroblasti 0  E1-E2  E4-E5  Emolisi 0   (talassemie) ++ EPO   normale normale Midollo vuoto displastico pieno, talora pieno e iperplastico iperplastico ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE ANEMIE EMOLITICHE IMMUNOMEDIATE L’emolisi è legata all’azione del sistema immunitario sul globulo rosso. Il sistema immunitario riconosce come antigeni non-self alcune molecole presenti sulla membrana dell’eritrocito. Gli anticorpi sono i mediatori della risposta immunitaria rivolta verso gli antigeni di superficie degli eritrociti. A seguito del legame antigene- anticorpo, si realizza un’aumentata fagocitosi del globulo rosso oppure l’attivazione del complemento, che determina la lisi intravascolare dell’eritrocito o ne potenzia la sua fagocitosi. ANTIGENI ERITROCITARI IMMUNOGENI IMMUNOGENICITÀ DEGLI ANTIGENI ERITROCITARI Caratteristiche chimiche: peso molecolare, numero dei residui aminoacidici aromatici, carica elettrica, struttura, numero di antigeni espressi sulla membrana eritrocitaria. Caratteristiche immunologiche dell’anticorpo e immunocompetenza. Flegel WA. Blood, 2009; 114: 3979-3980 MECCANISMI DI FORMAZIONE DI AUTOANTICORPI Gli autoanticorpi anti-eritrociti sono anticorpi fabbricati dall’organismo contro gli antigeni dei propri eritrociti (reazione aberrante e sempre patologica). Contesto assai diverso da: – Agglutinine IgM anti-A e anti-B, responsabili delle reazioni trasfusionali (anticorpi naturali); – Anticorpi gruppo-specifici (es. anti-Rh), acquisiti con la gravidanza e le emotrasfusioni, che reagiscono contro antigeni non presenti nell’organismo che li ha generati (isoanticorpi acquisiti). Sulla genesi degli autoanticorpi anti-eritrociti possono essere avanzate alcune ipotesi: – Modificazione degli antigeni eritrocitari: modificazione conformazionale della molecola da parte di agenti infettivi, agenti fisici o farmaci; la molecola diviene irriconoscibile ed «estranea» al sistema immunitario, che la aggredisce; – Formazione di anticorpi a reazione crociata: in corso di infezione, gli anticorpi prodotti contro l’agente infettante possono cross-reagire contro antigeni eritrocitari comuni; – Esaltata capacità dell’organismo a produrre autoanticorpi: si verifica in corso di malattie autoimmuni, in cui la produzione di anticorpi non-organospecifici od organospecifici è secondaria ad un’iper-disreattvità dell’intero sistema immunitario; – Comparsa di cloni proibiti, ovvero di cellule linfocitarie in grado di produrre anticorpi patologici (alterazione dei meccanismi di selezione ed eliminazione delle cellule autoreattive). MECCANISMI DI EMOLISI IMMUNOMEDIATA (I) Il solo legame dell’anticorpo con l’antigene eritrocitario di membrana non è sufficiente a ridurre la vita media dell’eritrocito, cioè a determinare emolisi. La distruzione eritrocitaria immuno-mediata (secondaria cioè all’interazione antigene eritrocitario-anticorpo) è dovuta alla conseguente attivazione di meccanismi effettori: – attivazione della cascata del complemento; – adesione degli eritrociti rivestiti da immunoglobuline al recettore FcR (recettore del frammento cristallizzabile delle immunoglobuline) presente sulla membrana delle cellule macrofagiche e delle cellule NK; – adesione degli eritrociti rivestiti da immunoglobuline + C3b complemento (opsonizzazione) al recettore CR (recettore per il complemento) presente sulla membrana delle cellule macrofagiche e delle cellule NK. MECCANISMI DI EMOLISI IMMUNOMEDIATA (II) Il riscontro di autoanticorpi eritrocitari non indica necessariamente una condizione di iperemolisi. La capacità emolitica e la sede dell’emolisi dipendono da vari fattori: ✓ isotipo dell’immunoglobulina e sottoclasse anticorpale; ✓ capacità dell’immunoglobulina di attivare il complemento; ✓ caratteristiche termiche dell’anticorpo; ✓ affinità per l’antigene; ✓ numero di siti antigenici presenti sulla membrana eritrocitaria; ✓ stato funzionale dei fagociti mononucleati (macrofagi). TIPOLOGIE DI ANTICORPI ANTI-ERITROCITO Anticorpi caldi o incompleti – immunoglobuline di isotipo IgG (classi IgG1 > IgG3) che legano le emazie ad una temperatura ottimale di 37 °C (anticorpi caldi); – gli antigeni più spesso coinvolti sono quelli del sistema Rh (D, e); – non hanno la capacità di agglutinare le emazie (anticorpi incompleti), poiché si tratta di molecole anticorpali monomere; – hanno una ridotta capacità di attivare il complemento. Anticorpi freddi o completi – immunoglobuline di isotipo IgM (monoclonali o policlonali) che legano le emazie a temperature tra 0 °C e 32 °C, con un optimum termico tra 0 °C e 4 °C (anticorpi freddi); – l’antigene eritrocitario prevalentemente coinvolto è l’antigene I; più raramente, l’antigene i; – hanno la capacità di agglutinare le emazie (anticorpi completi o crioagglutinine), legando contemporaneamente più eritrociti e formando una struttura a reticolo; – hanno una marcata capacità di attivare il complemento, determinando emolisi intravascolare, ma possono dare anche emolisi extravascolare a seguito di opsonizzazione eritrocitaria. Anticorpi bitermici (emolisina bifasica di Donath-Landsteiner) – immunoglobuline di isotipo IgG, che legano le emazie a temperature tra 0 °C e 20 °C, senza attivazione del complemento; il complemento si attiva quando la temperatura raggiunge valori superiori a 37 °C (optimum a 40 °C), determinando la lisi intravascolare delle emazie; – l’antigene eritrocitario prevalentemente coinvolto è l’antigene P; – il legame antigene eritrocitario-anticorpo avviene perciò alle basse temperature (sedi corporee esposte al freddo e poco vascolarizzate), mentre il fenomeno emolitico è innescato nei vasi sanguigni a contatto con i visceri (a temperatura corporea di circa 37 °C). CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA MEA da Malattia da Emoglobinuria anticorpi caldi agglutinine fredde parossistica a frigore (anticorpi bitermici) Isotipo IgG (raro: IgA o IgM) IgM IgG Test di Coombs Positivo per IgG  C3 Positivo per C3 Positivo per C3 Antigeni Molteplici, specie Rh i/I P Emolisi Extravascolare Intra/extravascolare Intravascolare Neoplasie solide, ma- Infezioni virali, neopla- Infezione luetica, infe- lattie linfoproliferative, sie zioni virali Comorbilità vasculiti, malattie del collagene Agglutinazione EZIOLOGIA PATOGENESI (1) Emolisi extravascolare Emolisi intravascolare ed extravascolare Emolisi intravascolare PATOGENESI (2) Emolisi extravascolare – è determinata dalla fagocitosi o frammentazione degli eritrociti sensibilizzati da IgG1 e IgG3 (più raramente IgM e IgA) ed eventualmente complemento da parte dei macrofagi dotati dei corrispondenti recettori (FcRI, FcRII, FcRIII, CR1, CR2, CR4); – la sede della rimozione varia in relazione al tipo e all’entità della sensibilizzazione cellulare: eliminazione splenica delle emazie con una quantità limitata di IgG adese alla membrana; eliminazione epatica delle emazie ricoperte massivamente da IgG o rivestite da IgG + complemento (cellule del sistema monocito-macrofagico epatico o cellule di Kupffer); – non avviene l’attivazione in circolo della cascata del complemento completa (presenza di inibitori dell’attivazione, motivi sterici). Emolisi intravascolare – è causata dagli anticorpi freddi (completi), dalle emolisine bifasiche e – meno frequentemente – dagli anticorpi caldi (incompleti), delle sottoclassi IgG1 e IgG3; – è dovuta all’attivazione del complemento, tramite la via classica, con iniziale legame della porzione cristallizzabile dell’anticorpo (scoperta dal legame con l’antigene) al fattore C1q del complemento; – si attiva a valle la cascata complementare fino alla polimerizzazione del C9, con formazione del complesso di attacco alla membrana (membrane attack complex, MAC) e creazione di un canale ionico transmembrana, tramite cui passano liberamente acqua ed elettroliti, che determinano una lisi osmotica del globulo rosso. – Il raffreddamento di parti del corpo è essenziale perché questi anticorpi si leghino alla superficie eritrocitaria (mentre differenti spettri termici ne favoriscono l’azione di fissazione del complemento). DIAGNOSI TEST DI COOMBS È la metodica di laboratorio che consente di mettere in evidenza la presenza di anticorpi della classe IgG adesi alla superficie dell’eritrocito, Ab eventualmente fissanti il complemento, o anticorpi IgG liberi nel plasma. Alla base del test vi è la creazione di un reticolo, che si appalesa mediante agglutinazione visibile delle emazie leganti anticorpi e/o complemento, sostenuta dall’utilizzo di un anticorpo anti-immunoglobuline umane. Il siero che reagisce verso le immunoglobuline umane o contro fattori del complemento viene chiamato (siero di Coombs) viene chiamato AHG (anti-human globulin); si ottiene inoculando un animale da laboratorio con globuline umane, inducendo il suo sistema immunitario a produrre anticorpi specifici anti-globuline. L’AHG può reagire contro immunoglobuline oppure componenti del complemento (sieri poli-specifici) Test di Coombs (all’antiglobulina) diretto (TAD): – per lo studio della sensibilizzazione in vivo dei globuli rossi; – mette in evidenza anticorpi/complemento adesi agli eritrociti. Test di Coombs (all’antiglobulina) indiretto (TAI): – usato per rilevare in vitro le reazioni tra gli eritrociti e gli anticorpi che sensibilizzano ma non agglutinano i globuli rossi con antigeni corrispondenti; – mette in evidenza anticorpi anti-eritrocito liberi nel siero. TEST DI COOMBS DIRETTO (1) TEST DI COOMBS INDIRETTO TEST DI COOMBS DIRETTO (2) Una malattia emolitica Coombs-negativa si ha in presenza di un test di Coombs diretto negativo, dovuto a: – presenza di autoanticorpi anti-eritrocitari a bassa affinità; – concentrazione autoanticorpale adesa all’eritrocito molto piccola; – depressione dell’espressione dell’antigene bersaglio. L’autoanticorpo può essere riscontrato libero nel siero, mediante test di Coombs indiretto. TERAPIA (1) Deve essere intrapresa tanto più tempestivamente quanto maggiore è la riduzione dei livelli di emoglobina o quanto più severo è il quadro di compromissione generale del paziente. Il trattamento (soprattutto per AEA da anticorpi freddi) deve tenere conto di eventuali patologie concomitanti, a cui l’emolisi risulti secondaria: – nelle forme primitive, infatti, la terapia è principalmente diretta al controllo dell’anemia, colpendo in prima istanza il meccanismo immunologico che l’ha generata; – nelle forme secondarie, la terapia deve essere rivolta alla malattia di base (linfoma, collagenopatia), tenendo tuttavia presente che certi regimi di chemioterapia possono non controllare efficacemente l’emolisi, potendo addirittura determinare un peggioramento o una recrudescenza del processo autoimmune. La terapia trasfusionale è la terapia di prima scelta solo nei casi sintomatici a rapido esordio che richiedano un trattamento urgente per prevenire complicanze cardio-respiratorie (Hb < 8 g/dL). – Non costituisce un trattamento da impiegare a lungo termine, in quanto non permette il controllo della malattia. TERAPIA (2) Terapia steroidea (prednisone, 1-2 mg/kg/die per almeno 20-30 giorni) – È di prima scelta nei pazienti con malattia emolitica sintomatica, sia idiopatica, sia secondaria ad altre condizioni morbose, poiché i corticosteroidi riducono la fagocitosi macrofagica delle cellule opsonizzate e diminuiscono la produzione di autoanticorpi da parte delle plasmacellule, sebbene tale meccanismo divenga completamente efficiente solo dopo diverse settimane di trattamento. – Terapie aggiuntive, possono prevedere la somministrazione di Immunoglobuline endo- vena ad alte dosi, supporto trasfusionale o plasma exchange. – Il trattamento va protratto fino a quando è possibile documentare un rialzo dei valori di emoglobina e dell’ematocrito, a fronte di una riduzione dei valori di reticolociti. – Le remissioni complete sono tuttavia infrequenti nei pazienti adulti: per tale motivo, è necessario programmare un’adeguata terapia di mantenimento a seguito del trattamento steroideo in attacco, valutando la graduale riduzione della posologia quotidiana. Splenectomia. – È in grado di indurre elevati tassi di risposta (il 50-60% dei pazienti presenta una remissione di ottima qualità e durata fin da subito), in quanto contribuisce ad eliminare la principale sede di emolisi. Presa in considerazione nei pazienti refrattari alla terapia di prima linea (o linee successive) o nei pazienti intolleranti allo steroide. Terapia immunosoppressiva non steroidea (rituximab, 375 mg/m2 per 4 settimane; ciclofosfamide, 2 mg/kg/die; azatioprina, 1,5 mg/kg/die, per almeno 3 mesi; ciclosporina e micofenolato possono avere un ruolo). – Viene impiegata nei pazienti refrattari alla terapia steroidea e alla splenectomia, oltre che nei soggetti non in grado di essere sottoposti all’intervento chirurgico.