Anemia y Policitemia - Harrison - PDF

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Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 63: Anemia y policitemia John W. Adamson; Dan L. Longo HEMATOPOYESIS Y BASES FISIOLÓGICAS DE LA PRODUCCIÓN DE ERITROCITOS La hematopoyesis es el proceso a través del cual se producen los elementos formes de la sangre; es un proceso regulado por diversas etapas que se inician con las células madre hematopoyéticas, que tienen la capacidad de producir eritrocitos, todas las clases de granulocitos, monocitos y plaquetas, y las células del sistema inmunitario. No se conoce con precisión el mecanismo molecular que lleva a dicho tipo de célula a derivarse hacia una línea particular. Sin embargo, datos de experimentos en ratones sugieren que las células eritroides provienen de un progenitor eritroide/megacariocito común que no se desarrolla en ausencia de la expresión de los factores de transcripción GATA­1 y FOG­1 (cofactor de GATA­1) (cap. 96). Después del compromiso o diferenciación con una línea celular, las células progenitoras hematopoyéticas y la célula precursora se hallan cada vez más bajo la influencia reguladora de factores de crecimiento y hormonas. Para la producción de eritrocitos, la eritropoyetina (EPO) es la principal hormona reguladora, necesaria para conservar comprometidas a las células progenitoras eritroides; estas, en ausencia de la hormona, entran en una fase de muerte programada (apoptosis). El fenómeno regulado de la producción de eritrocitos es la eritropoyesis y sus elementos básicos se muestran en la figura 63–1. FIGURA 63–1 Regulación fisiológica de la eritropoyesis según la presión hística de oxígeno. Hb, hemoglobina. En la médula ósea, el primer precursor eritroide reconocible, en términos morfológicos, es el pronormoblasto. Esta célula puede experimentar cuatro a cinco divisiones celulares que dan lugar a la producción de 16–32 eritrocitos maduros. Con el incremento de la producción de EPO, o tras su administración exógena como fármaco, se amplifica el número de células progenitoras y, a su vez, aumenta el de eritrocitos. La regulación de la producción de la propia EPO se relaciona con la disponibilidad de oxígeno. En los mamíferos, el O2 se transporta a los tejidos unido a la hemoglobina contenida en los eritrocitos circulantes. El eritrocito maduro tiene un diámetro de 8 μm, es anucleado, disciforme y posee una gran capacidad de plegamiento para atravesar la microcirculación; la integridad de su membrana se mantiene mediante la generación intracelular de trifosfato de adenosina. La producción normal de eritrocitos hace posible la sustitución diaria Downloaded de 0.82:23 2023­3­7 a 1%PdeYour todosIPlos is eritrocitos 200.87.91.69circulantes en el organismo, dado que el eritrocito promedio tiene una vida de 100 a 120 días. El órgano encargado CAPÍTULO de la producción 63: Anemia deJohn y policitemia, eritrocitos W. Adamson; Dan eritrón, se denomina L. Longo que es un órgano dinámico constituido por una reserva de rápida Page 1 / 22 ©2023 McGraw proliferación Hill. All Rights de precursores Reserved. celulares Terms eritroides deof la Use Privacy médula ósea yPolicy Notice una gran masa deAccessibility eritrocitos maduros circulantes. El tamaño de la masa constituida por los eritrocitos refleja el equilibrio entre la producción y la destrucción de estos. Las bases fisiológicas de la producción y destrucción booksmedicos.org de los eritrocitos proporcionan el conocimiento de los mecanismos que pueden causar anemia. producción de la propia EPO se relaciona con la disponibilidad de oxígeno. En los mamíferos, el O2 se transporta a los tejidos unido a la hemoglobina contenida en los eritrocitos circulantes. El eritrocito maduro tiene un Access Provided by: diámetro de 8 μm, es anucleado, disciforme y posee una gran capacidad de plegamiento para atravesar la microcirculación; la integridad de su membrana se mantiene mediante la generación intracelular de trifosfato de adenosina. La producción normal de eritrocitos hace posible la sustitución diaria de 0.8 a 1% de todos los eritrocitos circulantes en el organismo, dado que el eritrocito promedio tiene una vida de 100 a 120 días. El órgano encargado de la producción de eritrocitos se denomina eritrón, que es un órgano dinámico constituido por una reserva de rápida proliferación de precursores celulares eritroides de la médula ósea y una gran masa de eritrocitos maduros circulantes. El tamaño de la masa constituida por los eritrocitos refleja el equilibrio entre la producción y la destrucción de estos. Las bases fisiológicas de la producción y destrucción de los eritrocitos proporcionan el conocimiento de los mecanismos que pueden causar anemia. El regulador fisiológico de la producción de eritrocitos, la hormona glucoproteínica EPO, se sintetiza y libera a partir de las células del revestimiento capilar peritubular en el riñón. Estas células constituyen un tipo de epitelio muy especializado. Los hepatocitos producen una pequeña cantidad de EPO. El estímulo fundamental para la producción de EPO es la disponibilidad de O2 para las necesidades metabólicas hísticas. Un factor decisivo en la regulación génica de EPO es el factor inducible por hipoxia (HIF, hypoxia­inducible factor)­1α. En presencia de oxígeno, el HIF­1α se hidroxila hasta una prolina clave, lo cual posibilita que se ubicuitine y degrade por medio de la vía del proteasoma. Si el O2 disminuye, no sucede este importante paso de hidroxilación y ello provoca que el HIF­1α se una a otras proteínas, se desplace hacia el núcleo y estimule al gen EPO, entre otros fenómenos. La reducción del aporte de O2 al riñón puede dar lugar a una disminución de la masa de eritrocitos (anemia), una alteración de la capacidad de captación del O2 por parte de la molécula de hemoglobina o por una hemoglobina mutante de gran afinidad por O2 (hipoxemia) o, de manera infrecuente, una reducción del flujo sanguíneo que afecta al riñón (p.ej., estenosis de la arteria renal). La EPO controla la producción diaria de eritrocitos y sus concentraciones pueden cuantificarse en plasma mediante técnicas sensibles de inmunoanálisis (la concentración normal es de 10 a 25 U/L). Cuando la concentración de hemoglobina desciende por debajo de 100 a 120 g/L (10 a 12 g/100 mL), la concentración plasmática de EPO aumenta en proporción a la gravedad de la anemia (fig. 63–2). En la circulación, la EPO posee una semivida de eliminación de 6 a 9 h. La EPO actúa mediante su unión a receptores específicos situados en la superficie de los precursores eritroides de la médula, lo que induce su proliferación y maduración. Bajo el estímulo de la EPO, la producción de eritrocitos puede aumentar cuatro a cinco veces durante un periodo de una a dos semanas, pero solo en presencia de los nutrimentos apropiados, en particular el hierro. Por tanto, la capacidad funcional del eritrón exige una producción renal normal de EPO, una médula eritroide funcional y un aporte apropiado de los sustratos necesarios para la síntesis de hemoglobina. Un defecto en cualquiera de estos componentes clave puede ocasionar anemia. Por lo general, esta alteración se diagnostica en el laboratorio cuando la concentración de hemoglobina o el hematocrito del paciente descienden por debajo de un valor esperado (el intervalo normal). La probabilidad y gravedad de la anemia se definen según sea la desviación que presenta la hemoglobina/hematocrito del paciente respecto de los valores esperados en las personas sanas de edad y género similares. La concentración de hemoglobina en el adulto tiene una distribución gaussiana. El intervalo normal de concentraciones de hemoglobina para varones adultos es 13.5 a 17.5 g/100 mL (135 a 175 g/L) y el de mujeres adultas es de 12 a 15 g/100 mL (120 a 150 g/L). La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la anemia como la cifra de hemoglobina < 130 g/L (13 g/100 mL) en varones y < 120 g/L (12 g/100 mL) en mujeres. FIGURA 63–2 Concentraciones de eritropoyetina en respuesta a la anemia. Si la concentración de hemoglobina disminuye a 120 g/L (12 g/100 mL), aumentan de modo logarítmico las concentraciones de eritropoyetina plasmática. En caso de nefropatías o inflamación crónica, los valores de EPO son de manera típica menores de lo que cabe esperar en relación con un grado particular de anemia. Al parecer, a medida que las personas envejecen, aumenta el valor de la eritropoyetina necesario para conservar las concentraciones normales de hemoglobina. (Reproducida con autorización de RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw­Hill, 2010.) Downloaded 2023­3­7 2:23 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 63: Anemia y policitemia, John W. Adamson; Dan L. Longo Page 2 / 22 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org aumentan de modo logarítmico las concentraciones de eritropoyetina plasmática. En caso de nefropatías o inflamación crónica, los valores de EPO son de manera típica menores de lo que cabe esperar en relación con un grado particular de anemia. Al parecer, a medida que las personas envejecen, aumenta el valor de la eritropoyetina necesario para conservar las concentraciones normales de hemoglobina. (Reproducida con autorización de RS Access Provided by: Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw­Hill, 2010.) Los elementos esenciales de la eritropoyesis (producción de EPO, disponibilidad de hierro, capacidad proliferativa de la médula ósea y maduración eficaz de los precursores eritrocíticos) se utilizan para la clasificación inicial de la anemia (véase más adelante). ANEMIA PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA ANEMIA Signos y síntomas Por lo regular, la anemia se diagnostica mediante pruebas de detección sistemática de laboratorio con valores anormales. Solo de manera ocasional es necesario atender a los pacientes con anemia avanzada acompañada de signos y síntomas. La anemia aguda se debe casi siempre a hemorragia o hemólisis. Si la pérdida hemática es leve, el aumento del aporte de oxígeno se logra por cambios en la curva de disociación de O2­hemoglobina, mediada por la disminución de pH o el incremento de CO2 (efecto de Bohr). Si la pérdida hemática es aguda, la hipovolemia y el valor del hematocrito predominan en el cuadro clínico, y la hemoglobina no refleja el volumen sanguíneo perdido. Surgen signos de inestabilidad vascular si la pérdida aguda es de 10% a 15% del volumen sanguíneo total. En estos pacientes, el problema no es la anemia, sino la hipotensión y la menor perfusión a órganos. Cuando se pierde > 30% del volumen hemático de manera súbita, la persona no puede compensar tal situación con los mecanismos habituales de contracción vascular y cambios en el flujo sanguíneo regional. El individuo prefiere permanecer en decúbito y experimenta hipotensión postural y taquicardia. Si la pérdida de sangre es > 40% (> 2 L en el adulto de talla promedio), aparecen signos de choque hipovolémico que incluyen confusión, disnea, diaforesis, hipotensión y taquicardia (cap. 101). En este caso, el enfermo sufre un déficit notable de la perfusión a órganos vitales y necesita reposición de volumen inmediata. En la enfermedad hemolítica aguda, los signos y síntomas dependen del mecanismo que activa la destrucción de los eritrocitos. La hemólisis intravascular con producción de hemoglobina libre se puede acompañar de dolor agudo en la espalda, hemoglobina libre en el plasma y la orina, e insuficiencia renal. Los síntomas que acompañan a la anemia de carácter más crónico o progresivo dependen de la edad del paciente y la suficiencia del aporte de sangre a los órganos más importantes. Los síntomas vinculados con la anemia de grado moderado son fatiga, sensación de debilidad, disnea y taquicardia (en particular al realizar ejercicio). No obstante, dados los mecanismos intrínsecos de compensación que regulan la curva de disociación O2­hemoglobina, en ocasiones la instauración gradual de la anemia, en particular en los pacientes jóvenes, puede no acompañarse de signos o síntomas hasta que el cuadro es grave [hemoglobina < 70 a 80 g/L (7 a 8 g/100 mL)]. Cuando la anemia aparece en un periodo de días o semanas, el volumen total de sangre es normal o está ligeramente aumentado, y los cambios observados en el gasto cardiaco y el flujo sanguíneo regional facilitan la compensación de la pérdida global en la capacidad de transporte de O2. Los cambios de la posición de la curva de disociación O2­ hemoglobina explican parte de la respuesta compensatoria frente a la anemia. En los casos de anemia crónica se incrementa la concentración intracelular de 2,3­bisfosfoglicerato, lo cual desplaza a la derecha la curva de disociación y facilita la descarga de O2. Este mecanismo de compensación Downloaded 2023­3­7 2:23 P Your IP is 200.87.91.69 logra mantener el aporte hístico de O2 en valores normales solo cuando el déficit de la concentración de hemoglobina es de 20 a 30 g/L (2 a 3 g/100 CAPÍTULO 63: Anemia y policitemia, John W. Adamson; Dan L. Longo Page 3 / 22 ©2023 mL). PorMcGraw Hill. All último, otro Rights Reserved. mecanismo Terms de protección delof Use Privacy suministro de O2Policy Noticevitales a los órganos Accessibility consiste en la desviación de sangre desde los órganos que tienen un aporte sanguíneo relativamente abundante, sobre todo el riñón, el intestino y la piel. booksmedicos.org disociación O2­hemoglobina, en ocasiones la instauración gradual de la anemia, en particular en los pacientes jóvenes, puede no acompañarse de signos o síntomas hasta que el cuadro es grave [hemoglobina < 70 a 80 g/L (7 a 8 g/100 mL)]. Cuando la anemia aparece en un periodo de días o semanas, el volumen total de sangre es normal o está ligeramente aumentado, y los cambios observados en el gasto cardiaco y el flujo sanguíneo regional facilitan la compensación de la pérdida global en la capacidad de transporte de O2. Los cambios de la posición de la curva de disociación O2­by: Access Provided hemoglobina explican parte de la respuesta compensatoria frente a la anemia. En los casos de anemia crónica se incrementa la concentración intracelular de 2,3­bisfosfoglicerato, lo cual desplaza a la derecha la curva de disociación y facilita la descarga de O2. Este mecanismo de compensación logra mantener el aporte hístico de O2 en valores normales solo cuando el déficit de la concentración de hemoglobina es de 20 a 30 g/L (2 a 3 g/100 mL). Por último, otro mecanismo de protección del suministro de O2 a los órganos vitales consiste en la desviación de sangre desde los órganos que tienen un aporte sanguíneo relativamente abundante, sobre todo el riñón, el intestino y la piel. Ciertos trastornos se acompañan de anemia. Los cuadros de inflamación crónica (p. ej., infección, artritis reumatoide, cáncer) se relacionan con una anemia de grado leve a moderado, mientras que los procesos linfoproliferativos como la leucemia linfocítica crónica y algunas otras neoplasias de linfocitos B se pueden acompañar de una hemólisis autoinmunitaria. ESTUDIO DEL PACIENTE Anemia La valoración del paciente con anemia requiere una anamnesis y una exploración física cuidadosas. Siempre deben tenerse en cuenta los antecedentes nutricionales relacionados con la ingestión de fármacos o alcohol, así como los antecedentes familiares de anemia. Algunos orígenes étnicos y geográficos se vinculan con una mayor probabilidad de trastornos hereditarios de la molécula de hemoglobina o el metabolismo intermediario. La deficiencia de glucosa­6­fosfato deshidrogenasa y algunas hemoglobinopatías se observan con mayor frecuencia en personas originarias del Medio Oriente o África, incluidos estadounidenses de raza negra que han tenido una elevada frecuencia de esta deficiencia. Otra información que puede resultar útil es la exposición a ciertos compuestos o fármacos tóxicos y los síntomas relacionados con otras enfermedades que se acompañan casi siempre de anemia. Entre ellos figuran los síntomas y signos de hemorragia, fatiga, malestar, fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna y otros síntomas generalizados. Los datos más útiles relativos a los mecanismos de la anemia puede aportarlos la exploración física mediante la detección de infección, sangre en heces, linfadenopatía, esplenomegalia o petequias. La esplenomegalia y la linfadenopatía sugieren la presencia de una enfermedad linfoproliferativa subyacente, mientras que las petequias señalan una disfunción plaquetaria. Para establecer el momento de inicio son útiles los estudios de laboratorio previos. En el paciente anémico, la exploración física permite la detección del latido cardiaco vigoroso, pulsos periféricos intensos y un soplo sistólico “de flujo”. La piel y las mucosas pueden presentar palidez cuando la hemoglobina es < 80 a 100 g/L (8 a 10 g/100 mL). Esta parte de la exploración física se debe centrar en las zonas cuyos vasos se encuentran en la superficie, como las mucosas, los lechos ungueales y los surcos palmares. Si estos últimos tienen una coloración más clara que la piel adyacente cuando la mano está en hiperextensión, por lo general la concentración de hemoglobina es < 80 g/L (8 g/100 mL). VALORACIÓN DE LABORATORIO En el cuadro 63–1 se mencionan las pruebas utilizadas en el estudio diagnóstico inicial de la anemia. Como parte de la valoración es necesaria una biometría hemática completa (CBC, complete blood count) que incluya la concentración de hemoglobina, el hematocrito y los índices eritrocíticos: volumen corpuscular medio (MCV, mean cell volume) en femtolitros, hemoglobina corpuscular media (MCH, mean cell hemoglobin) en picogramos por célula y concentración media de hemoglobina corpuscular por volumen de eritrocitos (MCHC, mean concentration of hemoglobin per volume of red cells) en gramos por litro (no unidad internacional: gramos por decilitro). La MCH es el menos útil de los índices y tiende a reflejar el MCV. Los índices eritrocíticos se calculan como se muestra en el cuadro 63–2, mientras que las variaciones normales de la hemoglobina y el hematocrito respecto de la edad se incluyen en el cuadro 63–3. Diversos factores fisiológicos influyen en los valores de la CBC, como la edad, género, embarazo, consumo de cigarrillos y altitud. En los varones y las mujeres que viven en grandes altitudes o que fuman intensamente se pueden observar valores de hemoglobina en límites altos normales. Las elevaciones de hemoglobina de los fumadores reflejan la compensación normal debida al desplazamiento del O2 por el CO en su unión a la hemoglobina. Otra fuente importante de información la constituyen el recuento de reticulocitos y las mediciones del aporte de hierro que incluyen hierro sérico, capacidad total de fijación de hierro (TIBC, total iron­binding capacity, una medida indirecta de la concentración de transferrina) y la concentración sérica de ferritina. Por lo general, las alteraciones considerables en los índices eritrocíticos reflejan trastornos de la maduración o déficit de hierro. Es importante la valoración minuciosa de frotis de sangre periférica y los laboratorios clínicos suelen encargarse de la descripción de eritrocitos y leucocitos, el recuento diferencial y el número de plaquetas. En los pacientes con anemia grave y alteraciones de la morfología de los eritrocitos, o un recuento bajo de reticulocitos, el aspirado o la biopsia de la médula ósea pueden ser importantes para establecer el diagnóstico. Otras pruebas útiles en el diagnóstico de las anemias específicas se exponen en los capítulos correspondientes. Los componentes de la CBC también son útiles para la clasificación de la anemia. La microcitosis se refleja por un MCV menor del normal (< 80), en Downloaded 2023­3­7 2:23 P Your IP is 200.87.91.69 tanto que las cifras altas (> 100) indican macrocitosis. La MCHC puede reflejar defectos de la síntesis de hemoglobina (hipocromía). Los contadores CAPÍTULO 63: Anemia y policitemia, John W. Adamson; Dan L. Longo Page 4 / 22 celulares ©2023 automáticos McGraw Hill. All ofrecen el ancho de Terms Rights Reserved. distribución of Usedel volumenPolicy Privacy eritrocítico (RDW, Notice red cell volume distribution width). El MCV (que representa el Accessibility nivel máximo de la curva de distribución) no es sensible a la aparición de poblaciones pequeñas de elementos macrocíticos o microcíticos. Un técnico de laboratorio es capaz de identificar poblaciones menores booksmedicos.org de células grandes o pequeñas, así como células hipocrómicas, antes de que se  los laboratorios clínicos suelen encargarse de la descripción de eritrocitos y leucocitos, el recuento diferencial y el número de plaquetas. En los pacientes con anemia grave y alteraciones de la morfología de los eritrocitos, o un recuento bajo de reticulocitos, el aspirado o la biopsia de la médula ósea pueden ser importantes para establecer el diagnóstico. Otras pruebas útiles en el diagnóstico de las anemias específicas se exponen Access Provided by: en los capítulos correspondientes. Los componentes de la CBC también son útiles para la clasificación de la anemia. La microcitosis se refleja por un MCV menor del normal (< 80), en tanto que las cifras altas (> 100) indican macrocitosis. La MCHC puede reflejar defectos de la síntesis de hemoglobina (hipocromía). Los contadores celulares automáticos ofrecen el ancho de distribución del volumen eritrocítico (RDW, red cell volume distribution width). El MCV (que representa el nivel máximo de la curva de distribución) no es sensible a la aparición de poblaciones pequeñas de elementos macrocíticos o microcíticos. Un técnico de laboratorio es capaz de identificar poblaciones menores de células grandes o pequeñas, así como células hipocrómicas, antes de que se modifiquen los índices eritrocíticos. Frotis de sangre periférica Este método aporta información relevante relativa a los defectos de la producción de eritrocitos (cap. 62). Como complemento de los índices eritrocíticos, el frotis sanguíneo también revela variaciones de tamaño (anisocitosis) y forma (poiquilocitosis) celulares. Por lo regular, el grado de anisocitosis se correlaciona con los aumentos del RDW o el intervalo de tamaños celulares. La poiquilocitosis sugiere un defecto de la maduración de los precursores eritrocíticos en la médula ósea o una fragmentación de los eritrocitos circulantes. El frotis de sangre también puede descubrir una policromasia, es decir, la presencia de eritrocitos que son ligeramente mayores de lo normal y que poseen una coloración azul grisácea en la tinción de Wright­Giemsa. Estas células son reticulocitos salidos de modo prematuro de la médula ósea y su color se debe a cantidades residuales de RNA ribosómico. Dichas células aparecen en la circulación como respuesta a la estimulación con EPO o una alteración estructural de la médula ósea (por fibrosis, infiltración por células malignas, etc.) que da lugar a su liberación desordenada desde la propia médula. La aparición de eritrocitos nucleados, cuerpos de Howell­Jolly, dianocitos, drepanocitos y otras puede aportar datos respecto de trastornos específicos (figs. 63– 3, 63–4, 63–5, 63–6, 63–7, 63–8, 63–9, 63–10, 63–11). Recuento de reticulocitos El recuento preciso de reticulocitos es clave para la clasificación inicial de la anemia. Los reticulocitos son eritrocitos liberados recientemente de la médula ósea. Se identifican mediante la tinción con un colorante supravital que precipita el RNA ribosómico (fig. 63–12). Estos precipitados aparecen en la forma de manchas punteadas de color negruzco o azulado y pueden contarse en forma manual o, por lo regular, por emisión fluorescente de colorantes que se unen al RNA. Este RNA residual se metaboliza durante las primeras 24–36 h del ciclo vital del reticulocito en la circulación. En condiciones normales, el recuento de reticulocitos oscila entre 1–2% y refleja la sustitución diaria de 0.8–1.0% de la población eritrocítica circulante. Un porcentaje de reticulocitos corregido o el número absoluto de reticulocitos proporciona una medida confiable de la producción efectiva de eritrocitos. En la clasificación inicial de la anemia, el recuento de reticulocitos del paciente se compara con la respuesta reticulocítica esperada. En general, si las respuestas de la EPO y la médula ósea eritroide a la anemia moderada [hemoglobina < 100 g/L (10 g/100 mL)] son normales, el índice de producción de eritrocitos aumenta hasta dos o tres veces su valor normal durante los 10 días siguientes desde el inicio de la anemia. En un contexto de anemia establecida, la respuesta de los reticulocitos menor de dos o tres veces su valor normal indica una respuesta medular insuficiente. Para utilizar el recuento de reticulocitos en la determinación de la respuesta medular son necesarias dos correcciones. La primera hace posible ajustar el recuento de reticulocitos al número reducido de eritrocitos circulantes. En la anemia puede estar aumentado el porcentaje de reticulocitos sin que se produzcan modificaciones de su número absoluto. Para corregir este efecto, se multiplica el porcentaje de reticulocitos por el cociente entre la hemoglobina o el hematocrito del paciente y la hemoglobina/hematocrito esperados, de acuerdo con la edad y el género (cuadro 63–4). Esta corrección proporciona un cálculo del recuento de reticulocitos corregido para considerar la anemia. Para convertir el recuento corregido de reticulocitos en un índice de producción de la médula ósea es necesaria una corrección adicional, lo cual depende de la posibilidad de que algunos de los reticulocitos en la circulación se hayan liberado de la médula ósea en forma prematura. Para esta segunda corrección se estudia el frotis de sangre periférica con objeto de comprobar si existen macrocitos policromatófilos. En condiciones normales, la liberación prematura de los reticulocitos se debe al incremento de la estimulación por la EPO. Sin embargo, cuando la integridad del proceso de liberación medular se pierde debido a una infiltración tumoral, fibrosis u otros trastornos, la aparición de eritrocitos nucleados o macrocitos policromatófilos hace necesaria aún la segunda corrección de los reticulocitos. La corrección de desplazamiento siempre debe aplicarse cuando el paciente presenta anemia y un recuento de reticulocitos muy alto, para obtener un índice verdadero de la producción eficaz de eritrocitos. Los pacientes con anemia hemolítica crónica grave pueden incrementar su producción de eritrocitos hasta seis o siete veces. Por tanto, esta medición de manera aislada confirma el hecho de que el paciente presenta una respuesta apropiada a la EPO, una médula ósea cuyo funcionamiento es normal y una reserva suficiente de hierro para satisfacer las demandas impuestas por la formación de nuevos eritrocitos. Cuando el índice de producción de reticulocitos es < 2 en una situación de anemia establecida, debe existir un defecto de la proliferación o la maduración de la médula eritroide. Downloaded 2023­3­7 2:23 P Your IP is 200.87.91.69 Determinaciones del aporte y la reserva de hierro CAPÍTULO 63: Anemia y policitemia, John W. Adamson; Dan L. Longo Page 5 / 22 Las determinaciones ©2023 McGraw Hill. Allanalíticas que reflejanTerms Rights Reserved. la disponibilidad de hierro of Use Privacy para Policy la síntesis Notice de hemoglobina son la concentración sérica de hierro, la Accessibility TIBC y el porcentaje de saturación de la transferrina. Este último se obtiene al dividir la concentración sérica de hierro (×100) entre la TIBC. La concentración sérica de hierro normal varía entre 9 y 27 μmol/Lbooksmedicos.org (50 a 150 mcg/100 mL), mientras que la TIBC normal es de 54 a 64 μmol/L (300 a 360  eficaz de eritrocitos. Los pacientes con anemia hemolítica crónica grave pueden incrementar su producción de eritrocitos hasta seis o siete veces. Por tanto, esta medición de manera aislada confirma el hecho de que el paciente presenta una respuesta apropiada a la EPO, una médula ósea cuyo funcionamiento es normal y una reserva suficiente de hierro para satisfacer las demandas impuestas por la formación de nuevos eritrocitos. Access Provided by: Cuando el índice de producción de reticulocitos es < 2 en una situación de anemia establecida, debe existir un defecto de la proliferación o la maduración de la médula eritroide. Determinaciones del aporte y la reserva de hierro Las determinaciones analíticas que reflejan la disponibilidad de hierro para la síntesis de hemoglobina son la concentración sérica de hierro, la TIBC y el porcentaje de saturación de la transferrina. Este último se obtiene al dividir la concentración sérica de hierro (×100) entre la TIBC. La concentración sérica de hierro normal varía entre 9 y 27 μmol/L (50 a 150 mcg/100 mL), mientras que la TIBC normal es de 54 a 64 μmol/L (300 a 360 mcg/ 100 mL); la saturación de la transferrina fluctúa entre 25% y 50%. El cambio circadiano de la concentración sérica de hierro produce una variación del porcentaje de saturación de la transferrina. La concentración sérica de ferritina se utiliza para valorar la reserva corporal total de hierro. El varón adulto tiene una concentración sérica de ferritina promedio de casi 100 mcg/L, correspondiente a una reserva de hierro cercana a 1 g. La mujer adulta tiene una concentración sérica de ferritina promedio de solo 30 mcg/L, en correspondencia con una reserva de hierro menor (casi de 300 mg). Una concentración sérica de ferritina de 10 a 15 mcg/L indica el agotamiento de la reserva corporal de hierro. No obstante, la ferritina es también un reactivo de fase aguda y, ante inflamación aguda o crónica, puede aumentar varias veces por encima de su concentración basal. Como norma, una concentración sérica de ferritina > 200 mcg/L indica que existe por lo menos cierta cantidad de hierro en la reserva hística. Estudio de médula ósea Los datos del aspirado de médula ósea y el frotis o la biopsia por punción son útiles en la valoración de algunos sujetos con anemia. En individuos con anemia hipoproliferativa y concentración de hierro normal conviene analizar la médula ósea. Tal estudio permite diagnosticar mielopatías primarias como la mielofibrosis, alguna alteración en la maduración de eritrocitos o una enfermedad infiltrante (figs. 63–14, 63–15, 63–16). El aumento o la disminución de alguna de las líneas celulares (mieloide o eritroide) en comparación con las otras se puede detectar mediante el recuento diferencial de células nucleadas en un frotis de médula ósea (cociente mieloide/eritroide [M/E]). Un paciente con anemia hipoproliferativa (véase más adelante) y un índice de producción de reticulocitos < 2 debe presentar una razón M/E de 2 o 3:1. En cambio, los pacientes con enfermedad hemolítica y un índice de producción > 3 muestran una relación M/E de por lo menos 1:1. Los trastornos de la maduración se identifican por la discrepancia existente entre una relación M/E alta y un índice de producción de reticulocitos bajo (véase adelante). La biopsia o el frotis de médula ósea se pueden teñir para estudiar la presencia de la reserva de hierro o del propio hierro en los eritrocitos en desarrollo. El hierro de reserva se halla en forma de ferritina o hemosiderina. En los frotis de médula ósea preparados de manera cuidadosa, por lo regular se pueden observar pequeños gránulos de ferritina en 20% a 40% de los eritroblastos en desarrollo. Estas células se denominan sideroblastos. OTRAS MEDICIONES DE LABORATORIO Existen otras pruebas de laboratorio que pueden resultar útiles para confirmar diagnósticos específicos. En los capítulos 97, 9 8, 9 9, 100, 101 se presentan los detalles de estas mediciones y su indicación en procesos patológicos específicos. FIGURA 63–3 Frotis de sangre normal (tinción de Wright). El campo con gran aumento revela eritrocitos normales, un neutrófilo y escasas plaquetas. (Tomada de RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw­Hill, 2010.) Downloaded 2023­3­7 2:23 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 63: Anemia y policitemia, John W. Adamson; Dan L. Longo Page 6 / 22 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility FIGURA 63–4 booksmedicos.org FIGURA 63–3 Frotis de sangre normal (tinción de Wright). El campo con gran aumento revela eritrocitos normales, un neutrófilo y escasas plaquetas. (Tomada Access Provided by: de RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw­Hill, 2010.) FIGURA 63–4 Anemia ferropénica grave. Presencia de eritrocitos microcíticos e hipocrómicos menores que el núcleo de un linfocito junto con variación notable de su tamaño (anisocitosis) y forma (poiquilocitosis). (Tomada de RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw­Hill, 2010.) FIGURA 63–5 Macrocitosis. Los eritrocitos tienen mayor tamaño que un linfocito pequeño y una cantidad adecuada de hemoglobina. A menudo los macrocitos tienen forma oval y se los conoce como macroovalocitos. (Tomada de RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw­Hill, 2010.) Downloaded 2023­3­7 2:23 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 63: Anemia y policitemia, John W. Adamson; Dan L. Longo Page 7 / 22 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org FIGURA 63–5 Macrocitosis. Los eritrocitos tienen mayor tamaño que un linfocito pequeño y una cantidad adecuada de hemoglobina. A menudo los macrocitos tienen forma oval y se los conoce como macroovalocitos. (Tomada de RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, Access McGraw­Hill, Provided by: 2010.) FIGURA 63–6 Cuerpos de Howell­Jolly. En caso de un bazo disfuncional, los restos nucleares no se separan de los eritrocitos y subsisten en forma de pequeñas inclusiones azules que se tiñen de manera homogénea con la tinción de Wright. (Tomada de Williams Hematology, 7th edition, M Lichtman et al (eds). New York, McGraw­Hill, 2005; Hematology in General Practice, 4th edition, RS Hillman, KA Ault, New York, McGraw­Hill, 2005.) FIGURA 63–7 Cambios eritrocíticos en la mielofibrosis. La imagen de la mitad izquierda es la de un dacriocito. En la mitad derecha se observa un eritrocito con núcleo. Las dos formas aparecen en la mielofibrosis. (Tomada de RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw­Hill, 2010.) Downloaded 2023­3­7 2:23 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 63: Anemia y policitemia, John W. Adamson; Dan L. Longo Page 8 / 22 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org FIGURA 63–7 Cambios eritrocíticos en la mielofibrosis. La imagen de la mitad izquierda es la de un dacriocito. En la mitad derecha se observa un eritrocito con núcleo. Las dos formas aparecen en la mielofibrosis. (Tomada de RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw­Hill, Access Provided by: 2010.) FIGURA 63–8 Dianocitos. El aspecto de estas células se asemeja a un “ojo de buey” y aparecen en la talasemia y las hepatopatías. (Tomada de Williams Hematology, 7th edition, M Lichtman et al (eds). New York, McGraw­Hill, 2005; Hematology in General Practice, 4th edition, RS Hillman, KA Ault, New York, McGraw­Hill, 2005.) FIGURA 63–9 Fragmentación de eritrocitos. Los eritrocitos pueden fragmentarse en presencia de cuerpos extraños en la circulación, como válvulas cardiacas mecánicas o en casos de daño térmico. (Tomada de RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw­Hill, 2010.) Downloaded 2023­3­7 2:23 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 63: Anemia y policitemia, John W. Adamson; Dan L. Longo Page 9 / 22 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org FIGURA 63–9 Fragmentación de eritrocitos. Los eritrocitos pueden fragmentarse en presencia de cuerpos extraños en la circulación, como válvulasAccess cardiacas Provided by: mecánicas o en casos de daño térmico. (Tomada de RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw­Hill, 2010.) FIGURA 63–10 Uremia. En esta enfermedad, los eritrocitos pueden tener innumerables proyecciones de espaciamiento regular, a manera de pequeñas espinas. Tales células llamadas equinocitos pueden diferenciarse con facilidad de los acantocitos con espículas irregulares que se muestran en la figura 63–11. (Tomada de RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw­Hill, 2010.) FIGURA 63–11 Acantocitos. Estas células se identifican como eritrocitos deformes que contienen algunas proyecciones espiculares de distribución irregular. A las células con estas anomalías morfológicas se las denomina acantocitos. (Tomada de RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw­Hill, 2010.) Downloaded 2023­3­7 2:23 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 63: Anemia y policitemia, John W. Adamson; Dan L. Longo Page 10 / 22 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org FIGURA 63–11 Acantocitos. Estas células se identifican como eritrocitos deformes que contienen algunas proyecciones espiculares de distribución irregular. A las células con estas anomalías morfológicas se las denomina acantocitos. (Tomada de RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th Access ed. New York, Provided by: McGraw­Hill, 2010.) FIGURA 63–12 Reticulocitos. La tinción con azul de metileno revela residuos de RNA en los eritrocitos jóvenes. (Tomada de RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw­Hill, 2010.) FIGURA 63–13 Corrección del recuento de reticulocitos. Para utilizar el número de reticulocitos como indicador de la producción eritroide eficaz es necesario corregir el porcentaje de estas células con base en el grado de anemia y la vida circulante de los reticulocitos. Se necesitan unos 4.5 días para que las células eritroides maduren. Con una concentración normal de hemoglobina, los reticulocitos pasan a la circulación y duran un día en esa forma. Sin embargo, en la anemia de diversos grados se liberan reticulocitos (e incluso células eritroides más inmaduras) prematuramente de la médula ósea. Casi todos los pacientes acuden al médico cuando su valor de hematocrito es de casi 20 y es por ello que suele utilizarse el factor de corrección de 2, dado que los reticulocitos observados viven dos días en la circulación antes de perder su RNA. Downloaded 2023­3­7 2:23 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 63: Anemia y policitemia, John W. Adamson; Dan L. Longo Page 11 / 22 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org células eritroides maduren. Con una concentración normal de hemoglobina, los reticulocitos pasan a la circulación y duran un día en esa forma. Sin embargo, en la anemia de diversos grados se liberan reticulocitos (e incluso células eritroides más inmaduras) prematuramente de la médula ósea. Casi todos los pacientes acuden al médico cuando su valor de hematocrito es de casi 20 y es por ello que suele utilizarse el factor de corrección de 2, Access Provided by: dado que los reticulocitos observados viven dos días en la circulación antes de perder su RNA. FIGURA 63–14 Médula ósea normal. Imagen con poco aumento de un corte de médula normal teñido con hematoxilina y eosina (H­E). Obsérvese que los elementos nucleados abarcan casi 40% a 50% y que la grasa (zonas claras) comprende casi 50% a 60% del área. (Tomada de RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw­Hill, 2010.) FIGURA 63–15 Hiperplasia eritroide. En esta imagen de médula se presenta un aumento de la fracción de células en la línea eritroide como puede observarse cuando la médula normal compensa un caso agudo de pérdida de sangre o hemólisis. La relación mieloide/eritroide (M/E) es casi de 1:1. (Tomada de RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw­Hill, 2010.) Downloaded 2023­3­7 2:23 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 63: Anemia y policitemia, John W. Adamson; Dan L. Longo Page 12 / 22 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org FIGURA 63–15 Hiperplasia eritroide. En esta imagen de médula se presenta un aumento de la fracción de células en la línea eritroide como puede observarse cuando la médula normal compensa un caso agudo de pérdida de sangre o hemólisis. La relación mieloide/eritroide (M/E) es casi de 1:1. (Tomada de Access Provided by: RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw­Hill, 2010.) FIGURA 63–16 Hiperplasia mieloide. Imagen de médula que presenta un aumento de la fracción de células de la línea mieloide o granulocítica como se observaría en el caso de una respuesta medular normal ante una infección. La relación mieloide/eritroide (M/E) es > 3:1. (Tomada de RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw­Hill, 2010.) CUADRO 63–1 Pruebas de laboratorio para el diagnóstico de anemia I. Biometría hemática completa (CBC) A. Recuento eritrocítico 1. Hemoglobina 2. Hematócrito 3. Recuento de reticulocitos B. Índices eritrocíticos 1. Volumen corpuscular medio (MCV) 2. Hemoglobina corpuscular media (MCH) 3. Concentración media de hemoglobina corpuscular (MCHC) Downloaded 2023­3­7 4. Amplitud2:23 P distribución de la Your IP isdel 200.87.91.69 volumen eritrocítico (RDW) CAPÍTULOC.63: Anemia y policitemia, Índices leucocíticos John W. Adamson; Dan L. Longo Page 13 / 22 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility 1. Recuento diferencial 2. Segmentación nuclear de neutrófilos booksmedicos.org  Access Provided by: CUADRO 63–1 Pruebas de laboratorio para el diagnóstico de anemia I. Biometría hemática completa (CBC) A. Recuento eritrocítico 1. Hemoglobina 2. Hematócrito 3. Recuento de reticulocitos B. Índices eritrocíticos 1. Volumen corpuscular medio (MCV) 2. Hemoglobina corpuscular media (MCH) 3. Concentración media de hemoglobina corpuscular (MCHC) 4. Amplitud de la distribución del volumen eritrocítico (RDW) C. Índices leucocíticos 1. Recuento diferencial 2. Segmentación nuclear de neutrófilos D. Recuento plaquetario E. Morfología celular 1. Tamaño de las células 2. Contenido de hemoglobina 3. Anisocitosis 4. Poiquilocitosis 5. Policromasia II. Estudios de aporte de hierro A. Hierro sérico B. Capacidad total de unión con hierro C. Ferritina sérica III. Análisis medular A. Material aspirado 1. Cociente M/Ea 2. Morfología celular 3. Tinción de hierro B. Biopsia 1. Celularidad 2. Morfología a Cociente M/E, cociente entre precursores mieloides y eritroides. CUADRO 63–2 Índices eritrocíticos ÍNDICE VALOR NORMAL Volumen corpuscular medio (MCV) = (hematocrito × 10)/(recuento eritrocítico × 106) 90 ± 8 fL Hemoglobina corpuscular media (MCH) = (hemoglobina × 10)/(recuento eritrocítico × 106) 30 ± 3 pg Concentración Downloaded de hemoglobina 2023­3­7 2:23 P Yourcorpuscular media = (hemoglobina × 10)/hematocrito o MCH/MCV IP is 200.87.91.69 33 ± 2% CAPÍTULO 63: Anemia y policitemia, John W. Adamson; Dan L. Longo Page 14 / 22 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility CUADRO 63–3 booksmedicos.org Cambios en los valores de hemoglobina y hematocrito normales con la edad, el sexo y el embarazo  2. Morfología Access Provided by: a Cociente M/E, cociente entre precursores mieloides y eritroides. CUADRO 63–2 Índices eritrocíticos ÍNDICE VALOR NORMAL Volumen corpuscular medio (MCV) = (hematocrito × 10)/(recuento eritrocítico × 106) 90 ± 8 fL Hemoglobina corpuscular media (MCH) = (hemoglobina × 10)/(recuento eritrocítico × 106) 30 ± 3 pg Concentración de hemoglobina corpuscular media = (hemoglobina × 10)/hematocrito o MCH/MCV 33 ± 2% CUADRO 63–3 Cambios en los valores de hemoglobina y hematocrito normales con la edad, el sexo y el embarazo EDAD Y GÉNERO HEMOGLOBINA EN g/dL HEMATOCRITO, % Adolescente 13 40 Durante el embarazo 12 (±2) 37 (±6) Mujer adulta (posmenopáusica) 14 (±2) 42 (±6) Mujer adulta (que menstrúa) 13 (±2) 40 (±6) Niño 12 36 Recién nacido 17 52 Varón adulto 16 (±2) 47 (±6) Fuente: RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw­Hill, 2010. CUADRO 63–4 Cálculo del índice de producción de reticulocitos Corrección núm. 1 para anemia: Esta corrección produce el recuento de reticulocitos corregido En una persona con un recuento de reticulocitos de 9%, hemoglobina de 7.5 g/100 mL, hematocrito de 23%, el recuento reticulocítico absoluto es = 9 × (7.5/15) [o × (23/45)] = 4.5% Nota: Esta corrección no se realiza si se expresa el recuento de reticulocitos en números absolutos (p. ej., 50 000/μL de sangre) Corrección núm. 2 para la vida más larga de los reticulocitos liberados de forma prematura en la sangre: Esta corrección proporciona el índice de producción de reticulocitos En una persona Downloaded con2:23 2023­3­7 un recuento P YourdeIPreticulocitos de 9%, hemoglobina de 7.5 g/100 mL y hematocrito de 23%, el índice de producción de reticulocitos es is 200.87.91.69 CAPÍTULO 63: Anemia y policitemia, John W. Adamson; Dan L. Longo Page 15 / 22 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org  Varón adulto 16 (±2) 47 (±6) Access Provided by: Fuente: RS Hillman et al.: Hematology in Clinical Practice, 5th ed. New York, McGraw­Hill, 2010. CUADRO 63–4 Cálculo del índice de producción de reticulocitos Corrección núm. 1 para anemia: Esta corrección produce el recuento de reticulocitos corregido En una persona con un recuento de reticulocitos de 9%, hemoglobina de 7.5 g/100 mL, hematocrito de 23%, el recuento reticulocítico absoluto es = 9 × (7.5/15) [o × (23/45)] = 4.5% Nota: Esta corrección no se realiza si se expresa el recuento de reticulocitos en números absolutos (p. ej., 50 000/μL de sangre) Corrección núm. 2 para la vida más larga de los reticulocitos liberados de forma prematura en la sangre: Esta corrección proporciona el índice de producción de reticulocitos En una persona con un recuento de reticulocitos de 9%, hemoglobina de 7.5 g/100 mL y hematocrito de 23%, el índice de producción de reticulocitos es Estas células, que son reticulocitos liberados de manera prematura, se denominan células “de cambio”; en la figura 63–13 se muestra la relación entre el grado de desplazamiento y su factor de corrección necesario. Esta corrección es imprescindible porque las células liberadas de forma prematura sobreviven como reticulocitos en la circulación > 1 día, lo que da lugar de esta manera a un cálculo elevado falso de la producción diaria de eritrocitos. Si está aumentada la policromasia, el recuento de reticulocitos (ya corregido respecto de la anemia) se debe dividir de nuevo entre un factor de dos para tener en cuenta el tiempo de maduración más prolongado de estas células. El segundo factor de corrección varía entre 1 y 3, según sea la gravedad de la anemia. En general, se usa una corrección de 2. En el cuadro 63–4 se muestra una corrección adecuada. Cuando no se observan células policromatófilas en el frotis de sangre periférica, no resulta necesaria la segunda corrección. El recuento de reticulocitos con la doble corrección se denomina índice de producción de reticulocitos y proporciona una cuantificación de la producción de la médula ósea con respecto a la normalidad. En muchos laboratorios de hospitales, el recuento de reticulocitos se expresa como porcentaje y también en la forma de números absolutos. En tal caso, no se requiere corrección para dilución. En el cuadro 63–5 se muestra un resumen de la respuesta apropiada de la médula ósea a grados variables de anemia. CUADRO 63–5 Respuesta normal de la médula ósea a la anemia HEMOGLOBINA ÍNDICE DE PRODUCCIÓN RECUENTO DE RETICULOCITOS 15 g/100 mL 1 50 000/μL 11 g/100 mL 2.0–2.5 100–150 000/μL 8 g/100 mL 3.0–4.0 300–400 000/μL DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA Clasificación inicial de la anemia La clasificación Downloaded funcional 2023­3­7 de la 2:23 P anemia Your IPlaisdivide en tres categorías principales: 1) alteraciones de la producción medular (hipoproliferación); 2) 200.87.91.69 trastornos de63: CAPÍTULO la Anemia maduración John(eritropoyesis de eritrocitos y policitemia, W. Adamson;ineficaz y 3) acortamiento de la vida de los eritrocitos (pérdida hemática/hemólisis Dan L.), Longo Page). 16 La / 22 ©2023 McGraw clasificación Hill. Allen se incluye Rights Reserved. la figura Terms 63–17. La of Use anemia Privacy Policy hipoproliferativa Noticede se observa Accessibility manera característica en los casos con un índice de producción de reticulocitos bajo, junto con modificaciones mínimas o ausentes de la morfología de los eritrocitos (anemia normocítica, normocrómica) (cap. 97). booksmedicos.org De forma característica, los trastornos de la maduración conllevan una elevación ligera o moderada del índice de producción de reticulocitos junto DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA Access Provided by: Clasificación inicial de la anemia La clasificación funcional de la anemia la divide en tres categorías principales: 1) alteraciones de la producción medular (hipoproliferación); 2) trastornos de la maduración de eritrocitos (eritropoyesis ineficaz), y 3) acortamiento de la vida de los eritrocitos (pérdida hemática/hemólisis). La clasificación se incluye en la figura 63–17. La anemia hipoproliferativa se observa de manera característica en los casos con un índice de producción de reticulocitos bajo, junto con modificaciones mínimas o ausentes de la morfología de los eritrocitos (anemia normocítica, normocrómica) (cap. 97). De forma característica, los trastornos de la maduración conllevan una elevación ligera o moderada del índice de producción de reticulocitos junto con índices eritrocíticos macrocíticos (cap. 99) o microcíticos (caps. 97, 9 8). El aumento de la destrucción de eritrocitos debido a hemólisis da lugar a un incremento del índice de producción de reticulocitos hasta por lo menos un valor tres veces superior al normal (cap. 100), a condición de que exista el hierro necesario para la síntesis de hemoglobina. La anemia de origen hemorrágico no se acompaña casi nunca de índices de producción superiores de 2.0 a 2.5 veces el valor normal debido a las limitaciones que impone el aumento de la médula eritroide por la disponibilidad de hierro (cap.101). FIGURA 63–17 Clasificación fisiológica de la anemia. CBC, biometría hemática completa. En la primera ramificación de la clasificación de la anemia, un índice de producción de reticulocitos > 2.5 indica que lo más probable es una hemólisis. Un índice de producción de reticulocitos < 2 señala una anemia hipoproliferativa o un trastorno de la maduración. A menudo, estas dos últimas posibilidades se pueden diferenciar mediante los índices eritrocíticos, bien por el estudio del frotis de sangre periférica o bien a través del estudio de la médula ósea. Cuando los índices eritrocíticos son normales, la anemia es casi con toda seguridad de tipo hipoproliferativo. Los trastornos de la maduración se caracterizan por una producción ineficaz de eritrocitos y un índice de producción de reticulocitos bajo, además de eritrocitos de formas extrañas (macrocitos o microcitos hipocrómicos) en el frotis de sangre periférica. En casos de anemia hipoproliferativa no se observa hiperplasia eritroide en la médula, mientras que aquellos con producción ineficaz de eritrocitos muestran hiperplasia eritroide y una relación M/E < 1:1. Downloaded 2023­3­7 2:23 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 63: Anemia y policitemia, John W. Adamson; Dan L. Longo Page 17 / 22 Anemias hipoproliferativas ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Al menos 75% de todos los casos de anemia es de tipo hipoproliferativo. La anemia hipoproliferativa refleja un fracaso absoluto o relativo de la booksmedicos.org posibilidades se pueden diferenciar mediante los índices eritrocíticos, bien por el estudio del frotis de sangre periférica o bien a través del estudio de la médula ósea. Cuando los índices eritrocíticos son normales, la anemia es casi con toda seguridad de tipo hipoproliferativo. Los trastornos de la maduración se caracterizan por una producción ineficaz de eritrocitos y un índice de producción de reticulocitos bajo, además de eritrocitos de Access Provided by: formas extrañas (macrocitos o microcitos hipocrómicos) en el frotis de sangre periférica. En casos de anemia hipoproliferativa no se observa hiperplasia eritroide en la médula, mientras que aquellos con producción ineficaz de eritrocitos muestran hiperplasia eritroide y una relación M/E < 1:1. Anemias hipoproliferativas Al menos 75% de todos los casos de anemia es de tipo hipoproliferativo. La anemia hipoproliferativa refleja un fracaso absoluto o relativo de la médula, en la que el componente eritroide no ha proliferado de modo adecuado con respecto al grado de anemia. La mayor parte de las anemias de tipo hipoproliferativo se debe a un déficit de hierro de grado leve a moderado, o bien a inflamación. La anemia hipoproliferativa puede deberse a lesión medular, déficit de hierro o estimulación insuficiente de la EPO. Esta última posibilidad puede representar una alteración de la función renal, una supresión de la producción de EPO por citocinas inflamatorias como la interleucina 1 o bien una disminución de las necesidades hísticas de O2 debido a enfermedades metabólicas como el hipotiroidismo. Solo en pocos casos la médula ósea es incapaz de producir eritrocitos en cantidad suficiente, una situación que es más frecuente en los pacientes con insuficiencia renal. En los casos de diabetes mellitus o mieloma, la deficiencia de EPO puede ser más intensa de la que cabría esperar con base en el grado de insuficiencia renal. En términos generales, las anemias hipoproliferativas se caracterizan por la presencia de eritrocitos normocíticos y normocrómicos, aunque en situaciones de déficit de hierro de grado leve o inflamación crónica de larga evolución se pueden observar células microcíticas e hipocrómicas. Las determinaciones analíticas clave para distinguir las diferentes formas de la anemia hipoproliferativa son la concentración sérica de hierro y la capacidad de fijación de hierro, la valoración de las funciones renal y tiroidea, la biopsia o el aspirado de médula ósea para descartar una lesión medular o un proceso infiltrativo, y la concentración sérica de ferritina para cuantificar la reserva de hierro. En ocasiones es necesaria una tinción para la demostración de hierro en la muestra medular con objeto de establecer el modelo de distribución del hierro. Los pacientes con anemia secundaria a inflamación aguda o crónica muestran un modelo distintivo de concentración sérica de hierro (baja), TIBC (normal o baja), porcentaje de saturación de la transferrina (baja) y concentración sérica de ferritina (normal o alta). Tales cambios en las cifras de hierro se desencadenan por acción de la hepcidina, hormona reguladora del hierro producida por el hígado, cuya cantidad aumenta en la inflamación (cap. 97). Se observa un modelo característico en la deficiencia leve o moderada de hierro (concentración sérica de hierro baja, TIBC alta, porcentaje de saturación de transferrina bajo, concentración sérica de ferritina baja) (cap. 97). Por lo general, la lesión medular producida por un fármaco, los cuadros de tipo infiltrativo como la leucemia o el linfoma y los procesos de aplasia medular se diagnostican a través de las características morfológicas celulares observadas en el frotis de sangre periférica y médula ósea. En los casos de enfermedad infiltrativa o fibrosis es necesaria casi siempre la biopsia medular. Trastornos de la maduración Una anemia con índice de producción de reticulocitos bajo, macrocitosis o microcitosis en el frotis de sangre periférica, e índices eritrocíticos anómalos, sugiere un trastorno de la maduración. Las alteraciones de la maduración se clasifican en dos categorías: defectos de la maduración nuclear que implican macrocitosis, y defectos de la maduración citoplásmica vinculados con microcitosis e hipocromía que se deben a problemas de la síntesis de hemoglobina. El índice inadecuadamente bajo de la producción de reticulocitos refleja la eritropoyesis ineficaz que es consecuencia de la destrucción intramedular de eritroblastos en desarrollo. El estudio de la médula ósea señala hiperplasia eritroide. Los defectos de la maduración nuclear se deben a déficit de vitamina B12 o ácido fólico, lesión producida por fármacos o mielodisplasia. Los fármacos que interfieren con la síntesis del DNA celular, como el metotrexato o los compuestos alquilantes, pueden dar lugar a un defecto de la maduración nuclear. El alcohol, por sí mismo, también es capaz de causar macrocitosis y un grado variable de anemia, aunque por lo regular esta situación coincide con un déficit de ácido fólico. Las mediciones de ácido fólico y vitamina B12 son muy importantes no solo para identificar el déficit vitamínico específico, sino también debido a que representan mecanismos patógenos diferentes (cap. 99). Los defectos de la maduración citoplásmica se deben a un déficit grave de hierro o alteraciones de la síntesis de la globina o el grupo hem. El déficit de hierro ocupa una posición irregular en la clasificación de la anemia. Cuando la anemia por déficit de hierro es de grado leve a moderado, decrece la proliferación eritroide medular y la anemia se clasifica como hipoproliferativa. No obstante, si la anemia es grave y prolongada, la médula eritroide es hiperplásica a pesar del aporte de hierro insuficiente y, en consecuencia, la anemia se clasifica en el grupo de eritropoyesis ineficaz con defecto de la maduración citoplásmica. En cualquier caso, la disminución del índice de producción de reticulocitos, la microcitosis y un patrón típico de valores de hierro permiten establecer el diagnóstico y diferenciar el déficit de hierro con facilidad de otros defectos de la maduración citoplásmica como las talasemias. Los defectos de la síntesis del hem, a diferencia de lo observado con las alteraciones de la síntesis de globina, son infrecuentes y pueden ser adquiridos o hereditarios (cap. 416). Las alteraciones de origen adquirido se relacionan casi siempre con mielodisplasia, pueden concurrir con anemia macrocítica o microcítica, y a menudo se vinculan con un exceso de hierro mitocondrial. En estos casos, las mitocondrias de las células eritroides en desarrollo captan el hierro, pero este no se incorpora en el hem. Las mitocondrias cargadas de hierro rodean al núcleo de la célula eritroide y forman un anillo. Mediante la identificación característica de estos sideroblastos anulares en las tinciones para demostración de hierro Downloaded 2023­3­7 2:23 P Your IP is 200.87.91.69 sobre tejido 63: CAPÍTULO medular Anemiaes posible establecer y policitemia, JohnelW. diagnóstico Adamson;deDan anemia sideroblástica, que las más de las veces es efecto de una mielodisplasia. L. Longo Page De18 nueva / 22 ©2023 cuenta,McGraw Hill. Allrelativos los parámetros Rights Reserved. al hierro sonTerms útilesof enUse Privacy Policy el diagnóstico Notice diferencial y el tratamiento Accessibility de estos pacientes. Hemorragia y anemia hemolítica booksmedicos.org hierro permiten establecer el diagnóstico y diferenciar el déficit de hierro con facilidad de otros defectos de la maduración citoplásmica como las talasemias. Los defectos de la síntesis del hem, a diferencia de lo observado con las alteraciones de la síntesis de globina, son infrecuentes y pueden ser adquiridos o hereditarios (cap. 416). Las alteraciones de origen adquirido se relacionan casi siempre con mielodisplasia, pueden concurrir con Access Provided by: anemia macrocítica o microcítica, y a menudo se vinculan con un exceso de hierro mitocondrial. En estos casos, las mitocondrias de las células eritroides en desarrollo captan el hierro, pero este no se incorpora en el hem. Las mitocondrias cargadas de hierro rodean al núcleo de la célula eritroide y forman un anillo. Mediante la identificación característica de estos sideroblastos anulares en las tinciones para demostración de hierro sobre tejido medular es posible establecer el diagnóstico de anemia sideroblástica, que las más de las veces es efecto de una mielodisplasia. De nueva cuenta, los parámetros relativos al hierro son útiles en el diagnóstico diferencial y el tratamiento de estos pacientes. Hemorragia y anemia hemolítica A diferencia de las anemias que se relacionan con un índice de producción de reticulocitos excesivamente bajo, la hemólisis se vincula con índices de producción ≥ 2.5 veces el valor normal. La eritropoyesis estimulada queda reflejada en el frotis de sangre periférica por la aparición de un número aumentado de macrocitos policromatófilos. El estudio de la médula ósea no está indicado cuando el índice de producción de reticulocitos se incrementa de forma apropiada. Los índices eritrocíticos son por lo regular normocíticos o ligeramente macrocíticos, lo que refleja el aumento del número de reticulocitos. La hemorragia aguda no se acompaña de un mayor índice de producción de reticulocitos, debido al tiempo que requiere el incremento de la producción de EPO y, por tanto, la proliferación medular (cap. 101). La hemorragia subaguda se puede relacionar con una reticulocitosis ligera. La anemia debida a una hemorragia crónica evoluciona como un déficit de hierro, más que como cuadro de una mayor producción de eritrocitos. La valoración de la anemia por hemorragia es sencilla. La mayor parte de los problemas se plantea si un paciente muestra un mayor índice de producción eritrocítica tras un episodio de hemorragia aguda no diagnosticado. En ocasiones no es obvia la causa de la anemia y el aumento de la producción de eritrocitos. La confirmación del estado de recuperación puede requerir la observación del paciente durante dos a tres semanas, a lo largo del cual se reconoce un incremento de la concentración de hemoglobina y una disminución del índice de producción de reticulocitos (cap. 101). La enfermedad hemolítica, a pesar de ser impresionante, constituye una de las formas menos frecuentes de anemia. La posibilidad de que se conserve el índice elevado de producción de reticulocitos representa la capacidad de la médula eritroide para compensar la hemólisis y, en caso de hemólisis extravascular, el reciclado eficiente de hierro obtenido de eritrocitos destruidos, que sirve de apoyo para la producción de estas células. En el caso de hemólisis intravascular, como en la hemoglobinuria paroxística nocturna, la pérdida de hierro puede limitar la respuesta medular. El grado de respuesta depende de la intensidad de la anemia y la naturaleza del cuadro patológico primario. Las hemoglobinopatías, como la drepanocitosis y las talasemias, generan un cuadro mixto. El índice reticulocítico puede ser alto, pero es bajo en relación con el grado de hiperplasia de la médula eritroide (cap. 98). Las anemias hemolíticas se presentan de formas diferentes. Algunas aparecen de manera súbita como episodios agudos y autolimitados de hemólisis intravascular o extravascular, un modelo de presentación que se observa a menudo en los pacientes con hemólisis autoinmunitaria o alteraciones hereditarias de la vía de Embden­Meyerhof o la vía de la glutatión reductasa. Los individuos con trastornos hereditarios en la molécula de hemoglobina o la membrana del eritrocito tienen con frecuencia antecedentes clínicos de larga evolución típicos del proceso patológico. Es posible que los pacientes con enfermedad hemolítica crónica, como la esferocitosis hereditaria, se presenten no con una anemia sino con alguna complicación debida al incremento sostenido de la destrucción de los eritrocitos, como una crisis litiásica vesicular de bilirrubina sintomática o esplenomegalia. Las personas con hemólisis crónica son susceptibles de mostrar crisis aplásicas si algún proceso infeccioso interrumpe la producción de eritrocitos. En el diagnóstico diferencial entre un problema hemolítico agudo y otro crónico es necesaria la integración cuidadosa de los antecedentes familiares, las características del cuadro clínico inicial y, si la enfermedad es congénita o adquirida, el estudio cuidadoso de un frotis de sangre periférica. Para el diagnóstico preciso se necesitan algunas veces estudios más especializados de laboratorio, como la electroforesis de hemoglobina o un método de detección en busca de enzimas eritrocíticas. Los defectos adquiridos de la supervivencia de los eritrocitos están mediados por lo regular por mecanismos inmunitarios y requieren pruebas de antiglobulinas directas o indirectas o títulos de crioaglutininas para identificar la presencia de anticuerpos hemolíticos o hemólisis mediada por el complemento (cap. 100). TRATAMIENTO Anemia Un principio terapéutico básico consiste en no instituir el tratamiento de la anemia de grado leve a moderado antes de establecer un diagnóstico específico. En casos poco frecuentes, la anemia aguda puede ser tan grave que se necesiten transfusiones antes de la determinación del diagnóstico definitivo. Si la anemia tiene un inicio agudo o gradual, la selección del tratamiento apropiado depende de la(s) causa(s) documentada(s) de la anemia. Muchas veces, la causa de la anemia puede ser multifactorial. Por ejemplo, un paciente con artritis reumatoide grave Downloaded 2023­3­7 2:23 P Your IP is 200.87.91.69 que ha consumido CAPÍTULO antiinflamatorios 63: Anemia y policitemia, puede desarrollar John W. Adamson; una anemia Dan hipoproliferativa relacionada con la inflamación crónica, así como una L. Longo anemia Page 19 / 22 ©2023 McGraw Hill. por hemorragia All Rights crónica Reserved. vinculada Terms of Use con una hemorragia del Privacy Policy intermitente. tubo digestivo Notice Accessibility En todo caso es importante valorar la concentración del hierro en el paciente antes y durante el tratamiento de cualquier forma de anemia. El tema de la transfusión se expone en el capítulo 113; el tratamiento con hierro en el capítulo 97; el de la anemiabooksmedicos.org megaloblástica en el capítulo 99; el tratamiento de otras enfermedades diagnóstico preciso se necesitan algunas veces estudios más especializados de laboratorio, como la electroforesis de hemoglobina o un método de detección en busca de enzimas eritrocíticas. Los defectos adquiridos de la supervivencia de los eritrocitos están mediados por lo regular por mecanismos inmunitarios y requieren pruebas de antiglobulinas directas o indirectas o títulos de crioaglutininas para identificar la presencia de Access Provided by: anticuerpos hemolíticos o hemólisis mediada por el complemento (cap. 100). TRATAMIENTO Anemia Un principio terapéutico básico consiste en no instituir el tratamiento de la anemia de grado leve a moderado antes de establecer un diagnóstico específico. En casos poco frecuentes, la anemia aguda puede ser tan grave que se necesiten transfusiones antes de la determinación del diagnóstico definitivo. Si la anemia tiene un inicio agudo o gradual, la selección del tratamiento apropiado depende de la(s) causa(s) documentada(s) de la anemia. Muchas veces, la causa de la anemia puede ser multifactorial. Por ejemplo, un paciente con artritis reumatoide grave que ha consumido antiinflamatorios puede desarrollar una anemia hipoproliferativa relacionada con la inflamación crónica, así como una anemia por hemorragia crónica vinculada con una hemorragia del tubo digestivo intermitente. En todo caso es importante valorar la concentración del hierro en el paciente antes y durante el tratamiento de cualquier forma de anemia. El tema de la transfusión se expone en el capítulo 113; el tratamiento con hierro en el capítulo 97; el de la anemia megaloblástica en el capítulo 99; el tratamiento de otras enfermedades se describe en los capítulos respectivos (anemia drepanocítica, cap. 98; anemia megaloblástica, cap. 99; anemias hemolíticas, cap. 100; anemia aplásica y mielodisplasia, cap. 102). Las opciones terapéuticas para el tratamiento de las anemias han aumentado en un grado impresionante en los últimos 30 años. Hoy se dispone de un procedimiento terapéutico seguro del componente hemático. La eritropoyetina recombinante como complemento del tratamiento contra la anemia ha mejorado la vida de individuos con insuficiencia renal crónica sometidos a diálisis y reducido la necesidad de transfusión en pacientes con anemia por cáncer que reciben quimioterapia. Por último, los enfermos con trastornos hereditarios de la síntesis de la globina o mutaciones en el gen de la globina, como la drepanocitosis, pueden beneficiarse de la introducción de la genoterapia dirigida (cap. 470). POLICITEMIA La policitemia se define como el incremento de la hemoglobina arriba de lo normal. Este aumento puede ser real o solo aparente (policitemia falsa o relativa), debido a un menor volumen plasmático. Los términos eritrocitosis y policitemia se pueden utilizar de manera indistinta, aunque algunos autores establecen una diferencia entre ellos; la eritrocitosis implica la demostración del aumento de la masa eritrocítica, mientras que la policitemia se refiere a cualquier incremento del número de eritrocitos. Muchas veces, los pacientes con policitemia se reconocen por la observación incidental de una concentración elevada de hemoglobina o el hematocrito. La posibilidad de que la concentración de hemoglobina sea demasiado alta se sitúa en valores de 170 g/L (17 g/100 mL) en el varón y 150 g/L (15 g/100 mL) en la mujer. Las cifras de hematocrito > 50% en el varón o > 45% en la mujer pueden ser anormales; las que son > 60% en el varón y > 55% en la mujer se acompañan casi de forma invariable de una mayor masa de eritrocitos. Dado que el aparato que cuantifica los parámetros de los eritrocitos mide en realidad las concentraciones de hemoglobina y calcula el valor del hematocrito, los valores de la hemoglobina pueden ser un parámetro más confiable. Los elementos de la historia clínica que son útiles en el diagnóstico diferencial incluyen tabaquismo, residencia actual a una gran altitud, antecedente de uso de diurético, cardiopatía congénita, apnea del sueño o enfermedad pulmonar crónica. Los pacientes con policitemia tal vez sean asintomáticos o pueden presentar síntomas relacionados con el aumento de la masa de eritrocitos o el proceso patológico subyacente que da lugar al aumento de la producción de eritrocitos. Los principales síntomas observados tras el incremento de la masa eritrocítica se relacionan con el aumento de la viscosidad y la trombosis (venosa y arterial) debido a que la viscosidad de la sangre se acentúa de manera logarítmica para hematócritos > 55%. Pueden aparecer síntomas neurológicos como vértigo, acúfenos, cefalea y alteraciones visuales. Por lo regular existe hipertensión. Los pacientes con policitemia verdadera presentan prurito al contacto con el agua y síntomas relacionados con la hepatoesplenomegalia, hematomas fáciles, epistaxis o hemorragia del tubo digestivo. Es frecuente encontrar úlcera péptica. Estos pacientes también pueden sufrir isquemia en los dedos, síndrome de Budd­Chiari y trombosis de la vena hepática o esplénica/mesentérica. Los individuos con hipoxemia pueden desarrollar cianosis tras el ejercicio de intensidad mínima, así como cefalea, disminución de la agudeza mental y fatiga. La exploración física revela casi siempre una complexión rubicunda. La esplenomegalia hace más probable el diagnóstico de policitemia verdadera (cap. 103). La cianosis o el cortocircuito de derecha a izquierda sugieren una cardiopatía congénita con presentación en el adulto, en particular tetralogía de Fallot o síndrome de Eisenmenger (cap. 269). El aumento de la viscosidad de la sangre eleva la presión en la arteria pulmonar; la hipoxemia puede dar lugar a un aumento de la resistencia vascular pulmonar. En conjunto, estos factores pueden causar cardiopatía pulmonar (corazón pulmonar). Downloaded 2023­3­7 2:23 P Your IP is 200.87.91.69 La policitemia puede ser falsa (por una disminución del volumen plasmático; síndrome de Gaisbock) y su origen puede ser primario o secundario. Page 20 /Las CAPÍTULO 63: Anemia y policitemia, John W. Adamson; Dan L. Longo 22 causas secundarias son todas las relacionadas con un incremento de la concentración de EPO: ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility elevación por adaptación fisiológica secundaria a hipoxia hística (neumopatía, grandes altitudes, intoxicación por CO, hemoglobinopatías de alta afinidad), o producción excesiva (quiste renal, booksmedicos.org estenosis de arteria renal, tumores con producción ectópica de EPO). Existe una forma familiar infrecuente de policitemia que implica concentraciones La exploración física revela casi siempre una complexión rubicunda. La esplenomegalia hace más probable el diagnóstico de policitemia verdadera (cap. 103). La cianosis o el cortocircuito de derecha a izquierda sugieren una cardiopatía congénita con presentación en el adulto, en particular tetralogía de Fallot o síndrome de Eisenmenger (cap. 269). El aumento de la viscosidad de la sangre eleva la presión en la arteria pulmonar; la Access Provided by: hipoxemia puede dar lugar a un aumento de la resistencia vascular pulmonar. En conjunto, estos factores pueden causar cardiopatía pulmonar (corazón pulmonar). La policitemia puede ser falsa (por una disminución del volumen plasmático; síndrome de Gaisbock) y su origen puede ser primario o secundario. Las causas secundarias son todas las relacionadas con un incremento de la concentración de EPO: elevación por adaptación fisiológica secundaria a hipoxia hística (neumopatía, grandes altitudes, intoxicación por CO, hemoglobinopatías de alta afinidad), o producción excesiva (quiste renal, estenosis de arteria renal, tumores con producción ectópica de EPO). Existe una forma familiar infrecuente de policitemia que implica concentraciones normales de EPO y se debe a mutaciones que activan una reacción excesiva de los receptores de la eritropoyetina. ESTUDIO DEL PACIENTE Policitemia Como se observa en la figura 63–18, el primer paso consiste en documentar la presencia de una mayor masa de eritrocitos mediante el principio de dilución isotópica con la administración de eritrocitos autólogos marcados con 51Cr y radiactividad en la muestra de sangre tras un periodo de 2 h. Si la masa de eritrocitos es normal (< 36 mL/kg en el varón, < 32 mL/kg en la mujer), el paciente presenta una policitemia falsa o relativa. Si la masa de eritrocitos está aumentada (> 36 mL/kg en el varón, > 32 mL/kg en la mujer), es necesario cuantificar la concentración sérica de EPO. Debe reconocerse que la medición de la masa eritrocítica es una estrategia fisiológica para distinguir la policitemia, y debido al uso de eritrocitos marcados con radionúclidos, rara vez se realiza. Es más frecuente medir la concentración de EPO en una persona con un valor elevado de hemoglobina o hematocrito. Si la concentración sérica de EPO es baja o indetectable, lo más probable es que el paciente presente una policitemia verdadera. En 90% a 95% de individuos con policitemia verdadera se identifica una mutación de JAK2 (Val617Fe), miembro indispensable de la vía de señalización intracelular de citocinas. Muchos de los enfermos que carecen de la mutación particular JAK2 tienen mutaciones en el exón 12. Si la concentración de EPO es baja, se buscan mutaciones en JAK2 y se realiza una ecografía abdominal para valorar el tamaño del bazo. Las pruebas para apoyar el diagnóstico de policitemia vera incluyen incremento del recuento de leucocitos, aumento del recuento de basófilos absolutos y trombocitosis. En la práctica, muchos médicos solicitan la concentración de EPO y pruebas de mutaciones JAK2 al mismo tiempo. Si la concentración sérica de EPO está elevada, es necesario distinguir si el aumento es una respuesta fisiológica a la hipoxia, o bien si se relaciona con una producción autónoma de EPO. Los pacientes con una saturación baja de O2 arterial (< 92%) deben estudiarse para descartar algún trastorno cardiaco o pulmonar, si no residen en zonas de gran altitud. Los individuos con cifras normales de saturación de O2 que consumen cigarrillos pueden mostrar elevación de la concentración de EPO por el desplazamiento del O2 por el CO. Cuando la concentración de carboxihemoglobina (COHb) está elevada, se establece el diagnóstico “policitemia del fumador”. Se debe pedir a estas personas que dejen de fumar. En aquellos en los que no es posible interrumpir el consumo de cigarrillos pueden requerirse sangrías para controlar la policitemia. Los pacientes con saturación de O2 normal y que no fuman pueden desarrollar una hemoglobina anómala que no aporta el O2 a los tejidos (lo cual se demuestra por la observación de una elevación de la afinidad O2­hemoglobina) o bien tienen alguna fuente de producción de EPO que no responde a una retroinhibición normal. La continuación del estudio diagnóstico guarda relación con el diagnóstico diferencial de los tumores productores de EPO. El carcinoma hepatocelular, el leiomioma uterino y el cáncer o los quistes renales se pueden detectar mediante tomografía computarizada (CT, computed tomography) abdominopélvica. Los hemangiomas cerebelosos pueden producir EPO, pero casi siempre dan lugar a signos y síntomas de localización neurológica más que a síntomas relacionados con la policitemia. FIGURA 63–18 Diagrama para establecer el diagnóstico diferencial de pacientes con elevación de la hemoglobina (policitemia probable). AV, auriculoventricular; Ca, calcio; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CT, tomografía computarizada; EPO, eritropoyetina; hct, hematocrito; hgb, hemoglobina; RBC, eritrocitos. Downloaded 2023­3­7 2:23 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 63: Anemia y policitemia, John W. Adamson; Dan L. Longo Page 21 / 22 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org FIGURA 63–18 Diagrama para establecer el diagnóstico diferencial de pacientes con elevación de la hemoglobina (policitemia probable). AV, auriculoventricular; Ca, calcio; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CT, tomografía computarizada; EPO, eritropoyetina; hct,Access hematocrito; Provided by: hgb, hemoglobina; RBC, eritrocitos. LECTURAS ADICIONALES HILLMAN RS et al: Hematology in Clinical Practice , 5th ed. New York, McGraw­Hill, 2010. MCMULLIN MF et al: Guidelines for the diagnosis, investigation and management of polycythaemia/erythrocytosis. Br J Haematol 130:174, 2005. [PubMed: 16029446] SANKARAN VG, WEISS MJ: Anemia: progress in molecular mechanisms and therapies. Nat Med 21:221, 2015. [PubMed: 25742458] SPIVAK JL: How I manage polycythemia vera. Blood 134:341, 2019. [PubMed: 31151982] Downloaded 2023­3­7 2:23 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 63: Anemia y policitemia, John W. Adamson; Dan L. Longo Page 22 / 22 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org