Casos Clínicos de Obstrucción Intestinal - 06/11/24 - PDF

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Comisión 29 06/11/24 Comisionista 1: Pablo Oromí Herraiz Corrector/a: Pablo Gómez Cañete Comisionista 2: Eily Rita Rodriguez Medina Aparato Digestivo Docente: Luciano Delgado Plasencia TEMA 29: CASOS CLÍNICOS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL OBJETIVOS DOCENTES Las pruebas complementarias útiles en el diagnóstico de estos pacientes, haciendo hincapié en los signos radiológicos más significativos. El diagnóstico diferencial de los síndromes de dilatación intestinal que precisan tratamiento quirúrgico urgente, de aquellos que puedan ser manejados de forma electiva o con tratamiento médico. El tratamiento médico preoperatorio de estos pacientes, insistiendo en la necesidad del sondaje gástrico y la adecuada reposición de líquidos y potasio. Las líneas generales del tratamiento quirúrgico de urgencia de estos pacientes, dependiendo del nivel de la oclusión y la causa de la misma. 1. CASO CLÍNICO Paciente varón de 72 años 1.1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS - No alergias medicamentosas - Hipercolesterolemia - Hiperuricemia - No intervenciones quirúrgicas previas * Tratamiento médico: Hidroclorotiazida, Captopril, Crestor, Alopurinol, Acoxxel, Paracetamol 1.2. HISTORIA ACTUAL - Molestias abdominales (72 h), dolor abdominal (24 h) - Distensión abdominal - Ausencia de deposiciones (5 días), Expulsión de gases + - No alteración del hábito intestinal - No síndrome constitucional 1.3. EXPLORACIÓN FÍSICA - Afebril. BEG - Hemodinámicamente estable. - Abdomen: Distendido, timpánico, no irritación peritoneal, RsIs ausentes. - Exploración rectal: No hemorroides, ni fisura anal. No lesión estenosante, ni excrecente. Dedil limpio. 1.4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1.4.1. ANALÍTICA: - Hb: 13,8 mg/dl - Leucocitos: 12.500/mm3 - TP: 95% - PCR: 29 1 Comisión 29 06/11/24 Comisionista 1: Pablo Oromí Herraiz Corrector/a: Pablo Gómez Cañete Comisionista 2: Eily Rita Rodriguez Medina Aparato Digestivo Docente: Luciano Delgado Plasencia 1.4.2. RX ABDOMEN: Dilatación de asas con ausencia de aire a nivel rectal y de colon descendente. 1.4.3. REPASO RX SIMPLE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: Intestino delgado: - Válvulas conniventes (Imagen “en pila de monedas”) - Disposición central - Diámetro 3-5 cm - No haustras, heces o gas en colon. Intestino grueso: - Haustras y/o heces en asas dilatadas - Disposición periférica - Diámetro >5 cm - No aire en recto 1.4.4 TAC ABDOMEN-PELVIS: localizar la causa del cuadro obstructivo del paciente, en este caso una dilatación de todo el colon ascendente, descendente y transverso. Además se ve una imagen de “STOP” en fosa ilíaca izquierda. 1.4.5. REPASO TAC OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: - Para casos más complejos - Sensible para obstrucciones completas o altas - Determinación de localización y causa. 2  Comisión 29 06/11/24 Comisionista 1: Pablo Oromí Herraiz Corrector/a: Pablo Gómez Cañete Comisionista 2: Eily Rita Rodriguez Medina Aparato Digestivo Docente: Luciano Delgado Plasencia - Determinación de estrangulamiento intestinal (hipoperfusión, neumatosis). - Muy útil en antecedentes tumor maligno abdominal, postquirúrgico y sin antecedentes de cirugía previa abdominal. 1.5. DIAGNÓSTICO Estenosis a nivel del colon descendente-sigma y se trató con una prótesis colónica con sospecha de neoplasia de recto superior o sigma. 2. CASO CLÍNICO Varón de 84 años 2.1. ENFERMEDAD ACTUAL - Fiebre, tos, expectoración blanquecina (72 horas), disminución micción. 2.2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS - Ro RAMC - Dislipemia - Flutter auricular - Ca. Unión faringo-esofágica * Tratamiento médico: Crestor, Sintrom, Masdil 2.3. EVOLUCIÓN - Durante el ingreso, inicio de dolor abdominal agudo asociado con distensión abdominal. 2.4. EXPLORACIÓN FÍSICA - Abdomen: Distendido, timpánico, sin defensa, sin contractura, sin peritonismo, RsIs metálicos. 3 Comisión 29 06/11/24 Comisionista 1: Pablo Oromí Herraiz Corrector/a: Pablo Gómez Cañete Comisionista 2: Eily Rita Rodriguez Medina Aparato Digestivo Docente: Luciano Delgado Plasencia 2.5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 2.5.1 ANALÍTICA: - Hb: 12,1 g/dl - Leucocitos: 7700/mm3 (N-89,4%) - TP: 71% - PCR: 8,7 mg/dl 2.5.2 RX ABDOMEN: Dilatación en “grano de café” típica de un vólvulo de sigma. 2.5.3 COLONOSCOPIA: Se observa un fruncimiento de la mucosa que se salva (se descomprime) gracias a la endoscopia. Ausencia de signos de isquemia. 4  Comisión 29 06/11/24 Comisionista 1: Pablo Oromí Herraiz Corrector/a: Pablo Gómez Cañete Comisionista 2: Eily Rita Rodriguez Medina Aparato Digestivo Docente: Luciano Delgado Plasencia 2.5.4. REPASO DE TIPOS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL 3. CASO CLÍNICO Paciente varón de 27 años 3.1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS - No alergias medicamentosas conocidas. - No tiene antecedentes médicos. - Apendicectomía abierta hace 19 años. 3.2 HISTORIA ACTUAL - Acude al servicio de urgencias por un cuadro de cese de expulsión de gases y heces de 72 horas de evolución y vómitos biliosos de 12 horas de evolución. 3.3 EXPLORACIÓN FÍSICA - Se le había colocado una sonda nasogástrica por la cual salió escaso contenido gástrico. - Encontramos un abdomen distendido, depresible, no doloroso, no hay datos de irritación peritoneal y ruidos intestinales hidroaéreos. - Afebril y hemodinámicamente estable. 3.4 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 3.4.1. ANALÍTICA - Hb: 15 g/dl - Plaquetas 388.000 - PCR 43,2 mg/l (elevada respecto a los valores normales) - Leucocitos: 13.400 (N-64.2%) - TP: 75% 3.4.2. RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN Encontramos dilatación de asas intestinales a nivel centro-medial en relación con un cuadro de dilatación de intestino delgado. 3.4.3 TAC ABDOMINAL Destaca la presencia de una escasa cantidad de líquido libre, con una buena perfusión de las asas intestinales, dilatación fundamentalmente de intestino delgado y el signo de las heces muy característico en cuadros de obstrucción del intestino delgado. El signo de las heces es muy típico en cuadros de obstrucción de intestino delgado 5  Comisión 29 06/11/24 Comisionista 1: Pablo Oromí Herraiz Corrector/a: Pablo Gómez Cañete Comisionista 2: Eily Rita Rodriguez Medina Aparato Digestivo Docente: Luciano Delgado Plasencia debido a la concentración del contenido intestinal dentro del asa del intestino previa a la zona de obstrucción. 3.5 DIAGNÓSTICO Cuadro de obstrucción por bridas debido a sus antecedentes de cirugía abdominal por apendicectomía abierta hace 19 años. 3.6 TRATAMIENTO De modo conservador con el uso de gastrografin, en este caso fue resolutivo puesto que permitió ver el paso de contraste a la zona del colón( imagen derecha) 4. TRATAMIENTO DE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL 4.1. RESUCITACIÓN DE LÍQUIDOS Y USO DE ANTIBIÓTICOS - Reemplazo intravenoso con soluciones salinas isotónicas( Ringer Lactato) - Monitorización de la diuresis siempre para obtener un balance. Se usa la Sonda de Foley en pacientes psiquiátricos o con demencia. - Determinación seriada de niveles de electrolitos séricos (sodio, potasio, etc), hematocrito y leucocitos(por si leucopenia o leucocitosis) - Catéteres venosos centrales y catéteres de Swan-Ganz( en pacientes mayores o poco colaboradores o que presentan una variabilidad orgánica importante, por lo tanto habrá que monitorizar bien la administración o retirada de la sueroterapia en estos pacientes). - Antibióticos de amplio espectro. Se suelen usar en estos cuadros, pero hay estudios que indican que sólo debería administrarse si se sospechan complicaciones, pero no debería administrarse sistemáticamente. 4.2 TUBO DE DESCOMPRESIÓN O SONDA NASOGÁSTRICA (SNG) - Reduce el riesgo de aspiración pulmonar. - Minimiza la distensión intestinal por aire deglutido, que suele ser causa de la dilatación que presentan estos pacientes que se presentan en urgencias. - Con este tratamiento conservador de sueroterapia y SNG conseguiremos una resolución de los síntomas y el alta del paciente en un 60-85% de los casos con obstrucción parcial, sin necesidad de tratamiento quirúrgico. 4.3 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (IG/ID)- DEPENDE DE ETIOLOGÍA - Tener siempre en mente el tratamiento quirúrgico ya que se ha observado que retrasos de más de 24 horas de cirugía en ciertos paciente incrementan las complicaciones( morbilidad y mortalidad) - En el caso en que el paciente sea de ese 15-40% que deba ser intervenido tenemos que tener en cuenta que a la hora de la cirugía el tratamiento quirúrgico lo va a dictaminar la causa que está produciendo la obstrucción: Cáncer de recto medio-distal Cáncer de sigma Valorar colostomía en asa que nos Tenemos 4 posibilidades: permita un bypass de la obstrucción + - Operación de Hartmann: resección del tumor por colostomía. tratamiento neoadyuvante de - Sigmoidectomía con anastomosis colorrectal primaria quimioterapia antes de la cirugía, y - Prótesis metálica autoexpandible y valorar posteriormente con posteriormente plantear la resección el estudio de extensión( colonoscopia, marcadores tumorales, quirúrgica del tumor. TAC, etc) + sigmoidectomía. - Colectomía total con anastomosis ileorrectal 6 Comisión 29 06/11/24 Comisionista 1: Pablo Oromí Herraiz Corrector/a: Pablo Gómez Cañete Comisionista 2: Eily Rita Rodriguez Medina Aparato Digestivo Docente: Luciano Delgado Plasencia Obstrucción del colón derecho Intestino delgado Resección de la zona del tumor y una anastomosis del Depende de la causa: íleon terminal con el colon transverso. - Por bridas: valorar la resección de la zona de la Ejemplo: un tumor en la válvula ileocecal que se realiza brida, resecar la brida y valorar la viabilidad del una resección oncológica y una anastomosis del íleon intestino delgado. terminal junto con el colón transverso. - Por hernia inguinal o umbilical: liberar el intestino y valorar su viabilidad, además de la reparación de la hernia. 5. ESQUEMA DE LA ETIOLOGÍA Y LA CLÍNICA DE CUADROS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL TANTO ALTA COMO BAJA: 7  Comisión 29 06/11/24 Comisionista 1: Pablo Oromí Herraiz Corrector/a: Pablo Gómez Cañete Comisionista 2: Eily Rita Rodriguez Medina Aparato Digestivo Docente: Luciano Delgado Plasencia PREGUNTAS EDPUZZLE 1. En la radiografía de abdomen, en un cuadro de obstrucción intestinal de origen colónico, se evidenciará (señale la respuesta falsa): a. Disposición de aire central Correcta: Debido a la disposición anatómica del colon, la distribución de aire en obstrucciones colónicas es en los márgenes del abdomen. b. Será típica la imagen de haustras y/o heces en asas dilatadas. c. El asa colónica puede adquirir un diámetro mayor de 5 cm. d. Ausencia de aire en ampolla rectal. 2. En relación al TAC en los cuadros obstructivos (indique la respuesta verdadera): a. Antes de su realización es preciso realizar una analítica. Correcto: Es necesario evaluar la función renal antes de la realización del TAC debido a la toxicidad renal secundaria al uso de contraste intravenoso. b. Debido a su alta sensibilidad, debe ser la primera prueba radiológica a realizar en cuadros obstructivos. c. En pacientes con carcinomatosis peritoneal, su utilidad es reducida si las lesiones son menores de 1 cm. d. Permite diagnosticar de modo fiable un cuadro obstructivo, pero no nos permite establecer la posible causa. 3. Un cuadro obstructivo secundario a asa cerrada presentará (señale la verdadera): a. Dolor abdominal intenso en fase precoz del cuadro, con exacerbaciones. Correcta: el íleo mecánico complicado por isquemia de asa se presentará de modo habitual con dolor abdominal intenso en fase precoz. b. Es frecuente el timpanismo difuso. c. Ausencia de peritonismo en fase evolutiva avanzada. d. Debido al íleo mecánico se presentará ausencia de ruido desde el inicio del cuadro. PREGUNTAS WOOCLAP 1. Varón de 74 años de edad que solicita valoración desde el servicio de urgencias por cuadro de cese de deposiciones de 10 días de evolución, asociado con cuadro de vómitos y distensión abdominal. No fiebre. No clínica acompañante. Antecedentes personales: No alergias medicamentosas Bebedor ocasional Valvulopatía aórtica con hipertrofia ventricular izquierda. Dislipemia Hiperplasia prostática benigna intervenida hace 9 años Linfoma no Hodgkin difuso diagnosticado hace 10 años tratado QT Hipercalcemia paraneoplásica tratado con QT+RT Ictus hemorrágico en 2013 Intervenido en dos ocasiones de hernia supraumbilical Tratamiento médico: AAS 100 (1-0-0); Omeprazol 20 (0-0-1); Provisacor 10 mg (0-0-1). EF: Abdomen: distendido en hemiabdomen superior, no doloroso, sin defensa sin contractura sin irritación peritoneal. Cicatriz vertical de hernia supraumbilical. TAC: 8  Comisión 29 06/11/24 Comisionista 1: Pablo Oromí Herraiz Corrector/a: Pablo Gómez Cañete Comisionista 2: Eily Rita Rodriguez Medina Aparato Digestivo Docente: Luciano Delgado Plasencia Ante los hallazgos descritos, se considera falso(s): a. La intervención quirúrgica urgente que debemos de realizar es una colectomía total debido a la dilatación colónica retrógrada que presenta el paciente. b. La cirugía de urgencia conlleva menor morbimortalidad que la colocación de una prótesis metálica autoexpandible. c. La colocación de una prótesis metálica autoexpandible previa la intervención quirúrgica permite mejorar la situación clínica del paciente. d. La prótesis metálica autoexpandible no permite realizar posteriormente una colonoscopia para estudio del colon. e. La prótesis metálica autoexpandible puede migrar u obstruirse tras su colocación. El uso de las prótesis nos permite hoy en día la mejora de los pacientes, con una mortalidad de un 20%, morbilidad de un 50%. Entonces evitamos en este paciente una colectomía total. Si hubiese que hacer una cirugía de urgencias sin colocación de prótesis se haría una resección de la zona afectada con colostomía (saco un asa pero dejo el tumor dentro) o Hartmann(cortamos el trozo que tiene el cáncer y sacamos la bolsa), dependiendo de si se puede resecar. Si está obstruido, no le puedes poner prótesis y no está peritonítico, se haría resección y anastomosis termino-lateral, ya que hay una disparidad de asa y además evitas la colostomía. En el TAC, se ven heces en colon derecho; además en las horizontales se ve el nivel hidroaéreo (signo de obstrucción) y los restos de la hernia. Asimismo, en las horizontales se ve la estenosis. Se aprecia pneumatosis intestinal (dilatación proximal debida a un tumor) con signos de sufrimiento. 2. Hombre de 73 años, institucionalizado, dependiente para las actividades de la vida diaria, diabético e hipertenso, intervenido de apendicitis aguda complicada hace 50 años. Acude a urgencias por presentar distensión abdominal, ausencia de emisión de gas y heces. En la exploración destaca abdomen distendido y timpanizado, algo doloroso, sin peritonismo. Cicatriz de laparotomía media con pequeña eventración en tercio medio. Se palpa hernia inguinoescrotal derecha parcialmente reductible. Analítica normal. En la radiografía simple se observa el siguiente hallazgo (ver radiografía). Señale el manejo más adecuado a seguir de las siguientes opciones: a. Realizar TC abdominal por sospecha de diverticulitis. b. Realización urgente de arteriografía por sospecha de isquemia mesentérica. c. Realización de endoscopia digestiva baja. Verdadero, primero se debe hacer una endoscopia y una vez estabilizados se les reseca. d. Infusión de neostigmina bajo control hemodinámico por Síndrome de Ogilvie. e. Cirugía urgente de entrada. Es mejor estabilizarlos. Falso. No se opera directamente, debemos estabilizar y luego ya indicaremos la cirugía programada. 9  Comisión 29 06/11/24 Comisionista 1: Pablo Oromí Herraiz Corrector/a: Pablo Gómez Cañete Comisionista 2: Eily Rita Rodriguez Medina Aparato Digestivo Docente: Luciano Delgado Plasencia Los factores de riesgo de este paciente son: la hernia, cirugías previas, la diabetes, la hipertensencion arterial , etc.La imagen corresponde a un vólvulo de sigma, que es un signo de asa cerrada, sobre un punto determinado se produce una torsión de asa, por lo que si no se actúa rápidamente y se descomprime se puede necrosar el colón( mortalidad de más del 50%). Por lo tanto, el tratamiento de este paciente será la descompresión y posteriormente cirugía debido a que la torsión se produce en el colon que se encuentra muy laxo por lo que es más probable la recidiva y aumenta el riesgo de isquemia del colón. Las prótesis se usan mayoritariamente en neoplasias( en diverticulitis o diverticulosis no están indicadas). En estos casos, no pondremos prótesis, ni mallas( aumenta riesgo de fístulas). Se pone una sonda por la obstrucción y está se deja durante 72h. La cirugía consiste en resecar el sigma y realizar anastomosis. En casos en los que el colón sea muy laxo se debe hacer anastomosis término-lateral. Una de las causas del vólvulo de sigma es que el cáncer de colón haya producido una obstrucción y se dilate. Es poco frecuente la obstrucción por bridas en el colón. Estos pacientes no suelen tener musculatura muy desarrollada, por lo que ejercerán menos defensa. En resumen, procederemos de la siguiente manera, si es un paciente sin signos de gangrena, primero hacemos la endoscopia digestiva baja y posteriormente con el paciente estable procederemos a realizar la cirugía programada. Si el paciente mostrará desde el principio signos de gangrena deberíamos realizarle una cirugía urgente desde el inicio. La forma de ver la gangrena es si el paciente está peritonítico o mediante la analítica 3. En relación al íleo adinámico o pseudoobstrucción intestinal: a. Descenso o ausencia de la motilidad del intestino delgado y estómago. Verdadera a. El dolor abdominal es cólico, de intensidad progresiva. b. En el síndrome Ogilvie, existen signos y síntomas de obstrucción, con imagen de stop en la radiografía de abdomen. c. La palpación abdominal es dolorosa. d. Los ruidos intestinales estarán aumentando. El íleo adinámico suele ser bastante frecuente en pacientes que se encuentran encamados, ancianos, que toman medicación, con alteraciones electrolíticas, etc. Siempre debemos hacer diagnósticos diferenciales con la obstrucción mecánica, ya que la mecánica puede llevar tratamiento quirúrgico, la adinámica normalmente no aunque puede derivar en gangrenas o dilataciones del colón con perforaciones, o del intestino delgado que sí requieren cirugía. El tratamiento de la pseudoobstrucción depende de la causa: por medicación (pacientes que consumen morfina), por hipopotasemia (donde debemos restaurar los niveles normales de potasio), etc. Es decir, debemos tratar la causa. Se usa también un fármaco llamado neostigmina (anticolinérgico) que puede dar abundantes efectos secundarios, como alteraciones electrocardiográficas. Por lo que debemos prescribir este fármaco con cuidado. 10  Comisión 29 06/11/24 Comisionista 1: Pablo Oromí Herraiz Corrector/a: Pablo Gómez Cañete Comisionista 2: Eily Rita Rodriguez Medina Aparato Digestivo Docente: Luciano Delgado Plasencia COMI X: 1. De las siguientes afirmaciones sobre el manejo de la obstrucción de intestino delgado, ¿cuál es la afirmación CORRECTA? a. La sueroterapia y el aporte de electrolitos antes de la cirugía ayuda a minimizar las complicaciones con la inducción anestésica b. El uso de medio de contraste (Gastrografín) no disminuye el tiempo de estancia del paciente en el hospital. c. La administración del gastrografín debe ser lo antes posible para evitar las translocaciones bacterianas, más frecuente en pacientes con obstrucción por bridas d. Para la mayoría de pacientes con obstrucción del intestino delgado se debe pautar antibióticos debido a los mecanismos de translocación bacteriana. e. Pacientes con obstrucciones intestinales crónicas y/o intermitentes, causadas por estenosis del intestino delgado (Crohn o por radiación) deben ser manejados desde su presentación de un modo quirúrgico. 2. Una mujer de 65 años de edad, intervenida de una histerectomía 5 años antes, presenta un cuadro de obstrucción intestinal. En la radiografía simple se observa un cuadro de dilatación de asas que incluye el colon transverso también dilatado: a. Probablemente se trata de una obstrucción intestinal por bridas, por lo que administraría “gastrografin” y haría un control radiológico secuencial. b. Solicitaría un TAC, para precisar el diagnóstico. c. Solicitaría una ecografía de abdomen. d. Solicitaría una colonoscopia. e. Indicaría enema de limpieza. 3. De las siguientes afirmaciones, señale la respuesta falsa, en relación con el manejo de la obstrucción intestinal del intestino delgado. a. El uso del gastrografin puede reducir la estancia hospitalaria del paciente. b. La administración del gastrografin debe ser lo antes posible para evitar que se instaure el desarrollo del tercer espacio, translocación bacteriana, frecuente en pacientes con obstrucción por brida. c. El uso de gastrografin no reduce la necesidad de intervenciones quirúrgicas por bridas. d. Para pacientes con obstrucción de intestino delgado por bridas, es útil administrar un agente hidrosoluble hipertónico (e.j. gastrografin) como parte del tratamiento no quirúrgico. e. El uso del gastrografin puede acelerar la resolución de la obstrucción de intestino delgado. 4. Ante un caso clínico con el diagnóstico de sospecha de obstrucción intestinal, ¿cuál es la exploración complementaria a la que hay que recurrir para confirmar el diagnóstico? a. TAC de abdomen en decúbito lateral o supino. b. Ecografía abdominal en bipedestación y/o decúbito supino. c. RMN de abdomen en decúbito lateral o supino. d. Radiografía simple de abdomen en bipedestación. e. Gammagrafía abdominal con ingesta de suero salino marcado con 99mTc. 5. ¿Cuál es la causa más frecuente de obstrucción del intestino delgado en un paciente adulto sin intervenciones abdominales previas? a. Íleo biliar. b. Cáncer de colon. c. Tumoración estenosante del intestino. d. Incarceración del intestino delgado en orificio herniario. 11  Comisión 29 06/11/24 Comisionista 1: Pablo Oromí Herraiz Corrector/a: Pablo Gómez Cañete Comisionista 2: Eily Rita Rodriguez Medina Aparato Digestivo Docente: Luciano Delgado Plasencia e. Cuerpos extraños. 6. Enfermo de 50 años que acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal difuso y progresivo, distensión, borborigmos y vómitos ocasionales en las últimas 48h. Apendicectomía a los 14 años. En la exploración hay fiebre 38.5oC, distensión abdominal con ruidos intestinales aumentados y ocasionalmente en “espita”, sensibilidad a la palpación abdominal sin defensa ni signo del rebote. En la analítica hay leucocitos con neutrofilia; Na+ 133 mEq/L y HCO3– 14 mEq/L. En la radiografía simple de abdomen hecha en bipedestación, hay dilatación de las asas del delgado con niveles y edema de la pared, sin prácticamente gases en el colon. ¿Cuál sería la conducta a seguir? a. Aspiración nasogástrica más antibióticos de amplio espectro. b. Enema opaco para descartar vólvulo de sigma. c. Laparotomía urgente. d. Colonoscopia descompresiva. e. Arteriografía mesentérica. 7. En la fase tardía de una obstrucción intestinal se podrían esperar las siguientes manifestaciones, excepto una: a. Diarrea b. Hipocalemia c. Desarrollo de tercer espacio d. Dilatación colónica e. Hipocloremia 8. Mujer de 83 años con antecedentes personales de diabetes mellitus, hernia de hiato, úlcera duodenal y herniorrafia inguinal. Sigue tto habitual con metformina, omeprazol y hierro por anemia desde hace meses. Acude a urgencias por dolor abdominal cólico con náuseas, vómitos y estreñimiento de 48h de evolución. Exploración física: abdomen distendido y doloroso difusamente sin signos de irritación peritoneal. Ruidos hidroaéreos disminuidos. No masas palpables. Analítica: Hb 8,5 g/dl, VCM 80, plaquetas 240.000 U/L, leucocitos 10.200 U/L (81% granulocitos), pH 7,31, HCO3 17 mmol/L, amilasa 150 U/L, LDH 252 U/L, creatinina 1,1 mg/dl. Resto normal. Radiología del abdomen: dilatación de asas de intestino delgado a distintos niveles con imagen en pila de monedas. Su sospecha diagnóstica sería: a. Pancreatitis aguda b. Estreñimiento secundario a tto con hierro c. Obstrucción intestinal mecánica a nivel distal o ciego d. Gastritis aguda e. Íleo paralítico secundario a alteraciones iónicas 9. En relación con el Gastrografin y la Rx en bipedestación se utiliza para diagnosticar: a. Bridas con irritación peritoneal. b. Bridas sin irritación peritoneal. c. Extravasaciones. d. Cáncer de colon obstructivo. Respuestas: 1a, 2b, 3b, 4d, 5d, 6c, 7a, 8c, 9b 12