Otras Gammapatías Monoclonales - Temas 26 - PDF

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Comisión 26 28/11/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Corrector/a: Yvette Casanova Gutiérrez Comisionista 2: Paula Dieppa Delgado Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Dr. Sunil Lakhwani Lakhwani TEMA 26: OTRAS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES 1. REPASO: Una gammapatía monoclonal es una clona de células plasmáticas que van a tener un comportamiento, más agresivo (más como un tumor maligno) o menos agresivo (más como un tumor benigno). Clasificación: Gammapatías monoclonales no malignas (70%): ○ GMSI ○ Crioglobulinemia Gammapatías monoclonales malignas (30%): ○ Mieloma y plasmocitoma ○ Enfermedad o macroglobulinemia de Waldenstrom ○ SLPC, como otros linfomas o LLC… ○ Amiloidosis ○ Enfermedad de cadenas pesadas ○ Enfermedad por depósito de cadenas ligeras PROTEINOGRAMA: Cuando hablamos del concepto de mieloma en las gammapatías monoclonales tenemos: - MM secretor: - Ig completa (CP +CL) - BJ negativo (sin CLL) - BJ positivo (con CLL) - Solo CL → BJ (siempre con CLL) - MM oligosecretor: - No tiene componente M medible en sp ni orina - IFE puede ser positivo - FLC ratio alterado - MM no secretor ( 3g/dl). Aunque no todos los pacientes con CM elevado lo van a tener, cuanto mayor es el CM, mayor es el riesgo de desarrollarlo. Los síntomas atribuidos al componente monoclonal (HIPERVISCOSIDAD) son: - neurológicas: mareo, vértigo, cefalea, hipoacusia, ataxia, parestesias, somnolencia y coma. - visuales: desde visión borrosa y pérdida de la agudeza visual hasta la ceguera completa. En el fondo 2  Comisión 26 28/11/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Corrector/a: Yvette Casanova Gutiérrez Comisionista 2: Paula Dieppa Delgado Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Dr. Sunil Lakhwani Lakhwani de ojo dilatación, tortuosidad y segmentación de las venas retinianas, hemorragias, exudados y papiledema - hemorrágicas: epistaxis, gingivorragias y hemorragias retinianas. - sobrecarga de volumen (edemas, ascitis, …) La neuropatía periférica es una manifestación característica de la EW. Está mediada por actividad autoanticuerpo frente a los gangliósidos asociados a la mielina (Ac anti MAG) y es característicamente desmielinizante y distal dando fundamentalmente parestesias, ataxia o pérdida de fuerza. Si existe amiloidosis las manifestaciones serán las propias de la amiloidosis AL (explicadas más adelante) En cuanto a la frecuencia de los signos y síntomas: 2.4. LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Como pruebas complementarias debemos pedir un hemograma. Lo más característico es la anemia generalmente por infiltración + bloqueo medular propio de una AEC. Pueden aparecer otras citopenias como trombopenia o neutropenia cuando la infiltración medular es muy alta. Puede haber linfocitosis por elementos neoplásicos o anemia por una anemia hemolítica autoinmune. El VSG está característicamente muy elevada La viscosidad suele estar aumentada Rouleaux, con VCM “elevado” Estudio de proteínas: componente monoclonal IgM (70% IgM kappa y 30% IgM lambda). Es frecuente la inmunoparesia (disminución de las Ig no afectas) y puede haber exceso de cadenas ligeras libres que se eliminarán en orina como proteinuria de Bence-Jones. Beta-2 microglobulina se correlaciona con la carga tumoral y tiene valor pronóstico Insuficiencia renal: un porcentaje de casos se presenta con elevación de la creatinina pudiendo existir diferentes mecanismos para el daño renal (riñón de mieloma por cadenas ligeras, depósito glomerular de inmunocomplejos, …) Tiempos de coagulación: el componente monoclonal puede interferir en el funcionalismo plaquetario y prolongar el tiempo de sangría y el tiempo de obturación. También puede interferir con los factores de coagulación y prolongar habitualmente el tiempo de trombina. Aspirado de médula ósea → hacemos estudio citogenético y molecular. IMPORTANTE: saber que las mutaciones más comunes son: ○ mutación L265P del gen MYD88 está presente en un 90% de los casos de EW. Tiene utilidad diagnóstica y también para seleccionar tratamientos. ○ mutaciones en el gen CXCR4 (30-40% de pacientes) o del6q. Biopsia de médula ósea → la prueba idónea para confirmar la infiltración por un linfoma linfoplasmocítico que característicamente es polimorfo y se evidencian desde linfocitos maduros, células linfoplasmocitoides y células plasmáticas. TC cuerpo completo → va a permitir saber las adenomegalias presentes, así como las visceromegalias si éstas no son palpables. Fondo de ojo es obligado si sospechamos hiperviscosidad y es útil si tenemos dudas de si hay o no hiperviscosidad. Las alteraciones que se evidencian son dilatación, tortuosidad y segmentación de las venas retinianas, hemorragias, exudados y papiledema. Estudio neurofisiológico si sospechamos polineuropatía (en ese caso solicitaremos también Ac anti MAG). 3  Comisión 26 28/11/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Corrector/a: Yvette Casanova Gutiérrez Comisionista 2: Paula Dieppa Delgado Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Dr. Sunil Lakhwani Lakhwani 2.5. DIAGNÓSTICO: Desde septiembre de 2002, se cuenta con unos criterios diagnósticos de consenso internacional: Los criterios absolutos tienen que estar si o si para el diagnóstico, mientras que los relativos apoyan el diagnóstico. 2.6. PRONÓSTICO: (no lo nombra en clase) Se considera que es una enfermedad incurable con tratamiento convencional. La supervivencia mediana actualmente está en torno a los 11 años, pero una buena parte de enfermos sobreviven más de 10 años (55% a los 10 años y el 10% está vivo a los 15 años), algunos hasta 20 años. La mediana hasta que precisan iniciar tratamiento está en torno a los 7 años. Por lo tanto, tiene un comportamiento similar a otros linfomas de bajo grado de malignidad. 2.7. TRATAMIENTO: Al igual que en otros síndromes linfoproliferativos indolentes, no se tratará al enfermo hasta que no haya síntomas o la enfermedad produzca algún problema. Los criterios para indicar tratamiento se resumen en la siguiente tabla: Hay múltiples fármacos activos en esta enfermedad como alquilantes (bendamustina, ciclofosfamida clorambucilo), anticuerpos monoclonales anti CD20 (rituximab), inhibidores de proteasoma (bortezomib, carfilzomib) o inhibidores de BTK (ibrutinib, zanubrutinib). En el tratamiento de primera línea actualmente los principales esquemas empleados con: Rituximab + bendamustina Rituximab + ciclofosfamida + dexametasona (RCD) Rituximab + bortezomib + dexametasona (BD-R) Ibrutinib en monoterapia Zanubrutinib en monoterapia 4  Comisión 26 28/11/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Corrector/a: Yvette Casanova Gutiérrez Comisionista 2: Paula Dieppa Delgado Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Dr. Sunil Lakhwani Lakhwani Los más usados hoy en día son RCD y BD-R. Destaca que no hay una guía estándar de cuando usar un tipo u otro. Hay que tener cuidado con el efecto flare del rituximab, cuando tenemos una IgM > 4g/dL y usamos este fármaco, se produce este efecto llamarada, que consiste en una reacción en la que aumenta mucho la IgM produciendo un cuadro de hiperviscosidad. Las plasmaféresis para reducir el componente monoclonal pueden ser fundamentales en casos de síndrome de hiperviscosidad, junto al tratamiento quimioterápico, o a veces como único método de controlar el componente monoclonal en raros casos resistentes. Recordar que la plasmaféresis consiste en quitar el plasma, nos interesa quitar el plasma cuando queremos eliminar algo del plasma, en este caso el exceso de IgM. Lo que hacemos es añadirle un sustituto del plasma. CASO CLÍNICO: Varón de 71 años que presenta astenia de meses de evolución y en las últimas semanas se añade mareos, cefalea y alteraciones visuales. En análisis evidencia Hb 8’2 g/dL con leucocitos y plaquetas normales y un proteinograma con un componente monoclonal IgM kappa de 3’2 g/dL. Se realiza un TC que evidencia adenomegalias de 1-2 cm en múltiples localizaciones y una esplenomegalia de 13’6 cm. La BMO pone de manifiesto una infiltración por linfoma linfoplasmocítico de un 80-90%. Con respecto al diagnóstico y manejo ¿cuál de las siguientes alteraciones es cierta? a) Tiene un mieloma múltiple y requiere inicio de tratamiento de 1º línea por ejemplo con DRd b) Tiene probablemente una amiloidosis AL, necesitamos una biopsia para confirmar el diagnóstico y así iniciar tratamiento c) Tiene macroglobulinemia de Waldestrom sin criterios de tratamiento actualmente d) Tiene una macroglobulinemia de Waldestrom probablemente con hiperviscosidad, requiere inicio precoz de tratamiento antineoplásico junto a plasmaféresis. Tiene linfoma linfoplasmocítico, tiene anemia, clínica de mareo, síntomas neurológicos... por hiperviscosidad. Respuesta D. 3. AMILOIDOSIS Conjunto de enfermedades que se caracterizan por el depósito en diferentes órganos de una proteína autóloga que sufre cambios conformacionales y de agregación, esta está compuesta por un material fibrilar → fibrillas mieloides, y lleva a cabo la disfunción del órgano donde se deposita. Lo que cambia en cada una de las entidades es la proteína que se deposita, esta se une a la sustancia amiloide P, a algunos glicosaminoglicanos de la matriz extramedular, etc. Esto hace que se forme esta fibrilla, una proteína con capacidad amiloidogénica, la cual ha cambiado su forma de plegarse. Por tanto, debemos saber que: - Hay más de 32 proteínas descritas con capacidad amiloidogénica y cada una de ellas da lugar a una entidad diferente, un tipo de amiloidosis. Cada año se descubren más. - Independientemente del tipo de amiloidosis, las fibrillas amiloides van a tener siempre la misma estructura y por ello siempre se van a ser positivas con la tinción de Rojo Congo (birrefringrencia verde manzana bajo luz polarizada). (IMP → MIR). - El mecanismo por el que cada una de las proteínas amiloidogénicas cambia su conformación (la forma de plegarse) y lleva a la formación de la fibrilla amiloide es variable según el tipo de proteína (mutación que cambia la secuencia de aminoácidos, acúmulo de la proteína por aumento de síntesis, cambio en la polimerización,etc.). 5  Comisión 26 28/11/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Corrector/a: Yvette Casanova Gutiérrez Comisionista 2: Paula Dieppa Delgado Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Dr. Sunil Lakhwani Lakhwani 3.1. CLASIFICACIÓN Este tipo de enfermedades se clasifica según: - El tipo de proteína que se deposita. - Si son localizadas (aquellas en las que el depósito se va a producir localmente en un órgano) o sistémicas (aquellas que pueden afectar a varios órganos). - Hereditarias o adquiridas. Las 4 formas más frecuentes de amiloidosis SISTÉMICAS son: 1) Amiloidosis por cadenas ligeras (AL): es la más frecuente, la proteína precursora es la cadena ligera de una inmunoglobulina y es la propia de la hematología. Antiguamente se le denominaba amiloidosis primaria. 2) Amiloidosis por transtirretina variante (ATTRv): es una enfermedad hereditaria, donde hay una mutación patogénica en el gen TTR que lleva a que se pliegue mal y se deposite. Va a afectar potencialmente al corazón y sistema nervioso periférico y autónomo. 3) Amiloidosis por transtirretina wild type (ATTRwt) o senil: es la segunda más frecuente, la proteína que se deposita es la transtirretina normal sintetizada en el hígado y el mal plegamiento se debe a la disociación de tetrámeros a monómeros. Es una entidad propia de personas mayores (> 65 años) y muy predominante en varones. El depósito se produce casi exclusivamente en corazón y partes blandas (túnel carpiano, rotura del tendón del bíceps, estenosis de canal raquídeo). 4) Amiloidosis AA (AA) o secundaria: trastorno adquirido donde se deposita la sustancia amiloide A, que es un reactante de fase aguda y se ve en enfermedades inflamatorias crónicas como enfermedades autoinmunes o infecciones crónicas entre otras. Es bastante rara, antes se podía ver en pacientes con fiebre mediterránea familiar o algunas otras entidades las cuales se tardaba bastante en diagnosticarse y cuando se diagnosticaba, ya tenían un cuadro inflamatorio de mucha evolución. 3.2. AMILOIDOSIS AL Es la amiloidosis sistémica más frecuente. En ella la proteína precursora es una cadena ligera de una inmunoglobulina clonal (en el 80% de casos es lambda). 3.2.1. PATOGENIA I. Tenemos una clona de células plasmáticas (CP) en la médula ósea. II. La clona fabrica un componente monoclonal de cadenas ligera libres (CLL), qué es lo que se va a depositar. Si no tengo CLL, ya sea porque solo se fabriquen CL o bien porque fabrique un Ig completa con exceso de CLL, no se depositan. Tienen que haber CLL. III. Las cadenas ligeras libres se unen a una serie de cofactores: SAP, GAG y apolipoproteínas. IV. Se forma la fibrilla amiloide. V. Se deposita en diferentes órganos y produce disfunción orgánica. En los últimos años, se ha puesto de manifiesto que la cadena ligera libre de por sí, puede producir una proteotoxicidad directa en algunos órganos, como por ejemplo, el corazón. 3.2.2. CLÍNICA Salvo el cerebro, esta enfermedad puede afectar a cualquier órgano, siendo los más frecuentes el corazón y el riñón. No obstante, puede afectar: 6  Comisión 26 28/11/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Corrector/a: Yvette Casanova Gutiérrez Comisionista 2: Paula Dieppa Delgado Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Dr. Sunil Lakhwani Lakhwani - Corazón (74%): produce engrosamiento del miocardio (similar a la hipertrofia) por infiltración amiloide con disfunción diastólica que evoluciona a una insuficiencia cardíaca franca con función ventricular preservada. - Riñón (65%): proteinuria en forma de albuminuria que progresa hasta un síndrome nefrótico y en fases más avanzadas insuficiencia renal. Es importante tener en cuenta cuando vayamos a hacer una tira reactiva de orina la proteinuria es por acumulación de albúmina, ya que en el caso del mieloma, esta proteinuria se debe a la acumulación de cadenas ligeras (PREGUNTA DE EXAMEN). - Hígado (17%): infiltración hepática con colestasis disociada y hepatomegalia. - Tracto gastrointestinal (9%): diarreas y malabsorción intestinal. - Tejidos blandos (17%): aunque son poco frecuente son manifestaciones clínicas muy características de la amiloidosis (NO específicas de la AL): la macroglosia (por infiltración de la lengua), el edema periorbitario y el síndrome de túnel carpiano. Debemos tenerlas en cuenta a la hora del diagnóstico. - Sistema Nervioso periférico (15%): característicamente da una polineuropatía sensitiva distal desmielinizante. - Sistema Nervioso Autónomo (14%): produciendo hipotensión ortostática, trastorno de motilidad intestinal. Además, es frecuente que los pacientes con amiloidosis AL tengan una afectación del estado general en forma de astenia y síndrome constitucional. 3.2.3. DIAGNÓSTICO Se ha de sospechar en base a las manifestaciones clínicas y el hallazgo de un componente monoclonal en suero o en orina, pero es preciso demostrar el depósito de amiloide en el tejido (depósitos de Rojo Congo positivos). Para ello, inicialmente se hacen biopsias de sitios accesibles (“biopsias random o no dirigidas”) con alta probabilidad de encontrar depósito amiloide: grasa abdominal subcutánea, médula ósea, glándula salival menor. En dichas localizaciones hay una sensibilidad del 80-95% de encontrar alguna serie de CLL, pero si no se evidencian depósitos Rojo Congo positivos seguiremos buscando habitualmente biopsiando órgano afecto (endomiocardio, riñon…) que tienen más rentabilidad aunque mayor riesgo en el procedimiento. Tras haber identificado depósitos Rojo Congo positivos, debemos tipificar para confirmar que la proteína que hay en los depósitos es una cadena ligera, y así poder constatar que se trata de una AL. Para ello la mejor prueba es la espectrometría de masas (es el Gold Standard, aunque no disponible en muchos centros) proteómica, donde vamos a poder identificar las secuencias de las proteínas o aminoácidos en una muestra completa. Aunque también, se puede intentar con inmunohistoquímica o con inmunomicroscopía electrónica. 3.2.4. PRONÓSTICO Depende fundamentalmente de la afectación cardiaca y del grado de la misma. Hay varios scores pronósticos, pero probablemente el más empleado es el de la Clínica Mayo de 2012. En este sistema de estadificación hay tres variables que puntúan: - Troponina T ≥ 0.025 ng/mL (o equivalente). - NT-proBNP ≥ 1800 pg/mL (o equivalente). - Diferencia de cadenas ligeras libres ≥ 180 mg/L (dCLL=CLL involucrada – CLL no involucrada). Las dos primeras variables son marcadores de afectación cardíaca que estarán más elevados cuanto mayor sea la infiltración y la disfunción cardíaca. La tercera variable refleja la carga de proteína que se puede depositar. 7  Comisión 26 28/11/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Corrector/a: Yvette Casanova Gutiérrez Comisionista 2: Paula Dieppa Delgado Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Dr. Sunil Lakhwani Lakhwani Según este afectado cada uno de los parámetros tendremos un peor o mejor pronóstico. Pudiendo observar en la tabla como los pacientes con los tres factores desfavorables (estadío 4) tienen una mediana de supervivencia inferior a 6 meses. Por ello la amiloidosis AL con afectación cardíaca especialmente si esta es sintomática se han de tratar de forma urgente para intentar revertir la afectación y evitar que progrese. 3.2.5. TRATAMIENTO Principalmente va dirigido a la clona de células plasmáticas que fabrica la proteína que se va a depositar. El primer objetivo es conseguir una buena respuesta hematológica que disminuya o suprima la producción de cadenas ligeras libres, la fuente. La mayoría de pacientes que consiguen una buena respuesta hematológica van a conseguir una respuesta orgánica de los órganos afectos (corazón, riñón, etc.) y consecuentemente una prolongación de la supervivencia. Hay diferentes esquemas: - Melfalan + Dexametasona - Bortezomib + Ciclofosfamida + Dexametasona. - Bortezomib + Melfalán + Dexametasona - Daratumumab + Bortezomib + Ciclofosfamida + Dexametasona → este esquema ha revolucionado el mundo de la amiloidosis, siendo actualmente la primera línea de tratamiento. Asimismo, el trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos es un tratamiento muy eficaz en amiloidosis AL, pero con una mortalidad relacionada con el procedimiento mayor que en otras entidades. Por ello es muy importante seleccionar bien a los pacientes y desestimar aquellos con afectación cardíaca importante. Teatro la clona → busco respuesta hematológica → SÍ respuesta hematológica → espero la respuesta orgánica. Hay unos criterios para medir la respuesta hematológica (que miden la disminución de las CLL) y criterios para medir la respuesta orgánica cardíaca y renal. Los más importantes son estos: 8  Comisión 26 28/11/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Corrector/a: Yvette Casanova Gutiérrez Comisionista 2: Paula Dieppa Delgado Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Dr. Sunil Lakhwani Lakhwani RESPUESTA HEMATOLÓGICA Respuesta completa IFE suero y orina negativos Cociente CLL k/l normal Muy buena respuesta parcial dCLL < 40 mg/L Respuesta parcial Disminución dCLL > 50% Enfermedad estable No respuesta PREGUNTA MIR Mujer de 66 años en seguimiento por una GMSI IgG lambda que ingresa por ICC. En el ecocardiograma presenta hipertrofia VI asimétrica y FEVI normal. Se realiza RMN cardíaca que evidencia un realce subendocárdico tardío. Además en el análisis de orina tiene una proteinuria a expensas de albúmina de 1,5 g/24h. De acuerdo con la sospecha diagnóstica ¿cuál cree que es la actitud adecuada? a) Buscar depósito amiloide (Rojo Congo) en biopsias de grasa abdominal y/o médula ósea. b) Biopsia endomiocárdica. c) Asumir el diagnóstico de amiloide con afectación cardíaca y renal e iniciar tratamiento. d) Estudio genético de miocardiopatía hipertrófica. (No salvo que no se encuentren depósitos de amiloide) Hay que tener en cuenta que la mayoría de las amiloidosis son lambda (75%), mientras que el resto de gammapatías monoclonales son kappa. Por tanto, tenemos una señora con fallo cardiaco e hipertrofia del ventrículo izquierdo asimétrica (más engrosado, por ejemplo en el septo ventricular que en la pared posterior), y en la resonancia se identifica una miocardiopatía infiltrativa de patrón de realce subendocárdico tardío. Además de la proteinuria a expensas de albúmina. → Componente monoclonal + hipertrofia cardiaca + proteinuria de albúmina = sospecha de amiloidosis. Da como verdaderas ambas, aunque le parece más correcta la opción A. Según él, todo depende del riesgo y del beneficio. PREGUNTAS HECHAS EN CLASE 1. ¿Con la resonancia magnética o un TAC, no se puede saber si es hipertrófica? Con una prueba de imagen, es decir, con una placa de tórax, lo único que podemos observar es un corazón grande, pero no se puede distinguir si es amiloidosis, si es hipertrofia, etc. Simplemente nos puede orientar, pero es una prueba de imagen, no nos dice nada más. La única que puedes diagnosticar sin necesidad de una biopsia es la ATTR, porque si yo tengo un sustrato cardiaco que parece amiloidosis, no tengo componente monoclonal y además capta la gammagrafía (característico de la TTR), puedo asumir el depósito de TTR, y ya luego hacer un estudio genético pardiferenciar entre ATTRwt o ATTRv Por tanto, en la AL siempre necesito biopsia y en general en todas, salvo en la TTR con afectación cardiaca cuando no hay actuación del componente monoclonal, estudio de proteínas es normal y captan las gammagrafías. 2. ¿Tener ATTRwt es peor que tener ATTRv? Dependiendo de dónde empieces a contar la enfermedad. Si yo tengo una persona de 80 años con una ATTRwt, bueno. Pero si tengo una ATTRv con afectación cardiaca a los 23 años, y me tengo que hacer una trasplante cardíaco y hepático (donde está la fuente del depósito), pues evidentemente es mucho peor. Es que todo depende de cuando se hace el diagnóstico 9  Comisión 26 28/11/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Corrector/a: Yvette Casanova Gutiérrez Comisionista 2: Paula Dieppa Delgado Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Dr. Sunil Lakhwani Lakhwani 4. GAMMAPATÍAS MONOCLONALES DE SIGNIFICADO CLÍNICO. (A partir de aquí nombró muy pocas cosas, está completado de los apuntes) Con este término se engloban un conjunto de entidades que se caracterizan por asociar: - Una clona de linfocitos B o células plasmáticas quiescentes (sin comportamiento tumoral) y que es productora de un componente monoclonal. - Presencia de clínica o daño orgánico debido a la inmunoglobulina monoclonal o a la clona por mecanismos diferentes a la carga tumoral. Por tanto, es un conjunto de entidades donde una proteína da un componente monoclonal, y este componente monoclonal da algún problema. Geralmente tiene un comportamiento como si fuera una GMSI, pero acaba produciendo un daño por depósito de inmunocomplejos, por actividad autoanticuerpo, etc. 4.1. PATOGENIA Los mecanismos por los que la clona o el componente monoclonal pueden llegar a producir daño orgánico pueden ser de varios tipos: Depósito del CM. Así se ve el Actividad autoanticuerpo del CM. depósito verde Formación y depósito de inmunocomplejos. manzana de la Activación del complemento. amiloidosis. Sndr. Paraneoplásico por liberación de factores. Toxicidad directa. Desconocida. 4.2. CLASIFICACIÓN Podemos clasificar este grupo de entidades en base al órgano u órganos que afectan o pueden afectar: Amiloidosis AL Sndr. CANOMAD Multisistémica POEMS Sndr. TEMPI Crioglobulinemia Xantogranuloma Sndr. Schnitzler necrobiótico Escleromixedema Cutánea Pioderma gangrenoso Renal Gammapatías monoclonales de significado renal Polineuropatía (Ac anti Miopatía nemalina Neurológicas MAG) Ocular Queratopatía cristalino Depósito corneal cobre Hematológica Enf. crioaglutininas Enf von Willwebrand adquirida Endocrinológicas Síndr. Insulina autoinmune Déficit C1 inhibidor adquirido, histiocitosis por almacenamiento de cristales y capillary Otras leak syndrome 10  Comisión 26 28/11/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Corrector/a: Yvette Casanova Gutiérrez Comisionista 2: Paula Dieppa Delgado Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Dr. Sunil Lakhwani Lakhwani Dentro de estas tenemos sólo debemos saber el POEMS y las gammapatías de significado renal, de resto, simplemente saber que están ahí. 4.2.1. SÍNDROME DE POEMS El término POEMS es un acrónimo donde cada una de las letras simboliza una característica de la enfermedad: Polineuropatía. Organomegalia. Endocrinopatía. Monoclonal protein. Skin disease (alteraciones dermatológicas). DIAGNÓSTICO: los datos constantes e imprescindibles en el diagnóstico de este síndrome son la presencia de un componente monoclonal (>80% de los casos lambda) y polineuropatía (suele ser desmielinizante). Además de los otros datos descritos en el acrónimo (organomegalia, endocrinopatía y alteraciones dermatológicas) son frecuentes la sobrecarga de volumen, el papiledema y la trombocitosis o policitemia. Todas esas alteraciones vienen derivadas de los factores que produce la clona de células B que habitualmente o es una enfemedad de Castlemann (proliferación no clonal linfoide) o un mieloma quiescente con lesiones escleróticas óseas y el factor principalmente implicado es el VEGF (vascular endothelial growth factor). Los criterios diagnósticos son los siguientes (hay que cumplir los dos mandatorios y al menos uno mayor y uno menor): Deben tener los dos criterios mandatorios (polineuropatía desmielinizante + componente monoclonal) y al menos uno mayor y uno menor, pero primordialmente los mandatorios, el resto suma o resta. TRATAMIENTO: va dirigido a la clona celular que produce el VEGF, entre otros, generalmente con tratamiento sistémico con fármacos antimieloma o incluso TPH autólogo. Si la enfermedad está localizada hay buen resultado de la radioterapia. 4.2.2. GAMMAPATÍA DE SIGNIFICADO RENAL (GMSR) Se engloban un grupo de enfermedades en las que una inmunoglobulina monoclonal secretada por una clona no maligna o premaligna de células plasmáticas o de linfocitos B produce daño renal. Ese daño renal está producido por un mecanismo patogénico diferente al riñón de mieloma (nefropatía por cilindros de cadenas ligeras). Como vemos la amiloidosis AL con afectación renal y la glomerulonefritis de la crioglobulinemia estarían incluídas aquí. CLÍNICA: manifestación renal (insuficiencia renal, síndrome nefrótico, síndrome nefrítico,etc.) sin causa y con un componente monoclonal asociado. DIAGNÓSTICO: hacer una biopsia renal, salvo en enfermedades multisistémicas donde podemos biopsiar otro órgano (amiloidosis, crioglobulinemia, etc). 11  Comisión 26 28/11/2024 Comisionista 1: Claudia García Monje Corrector/a: Yvette Casanova Gutiérrez Comisionista 2: Paula Dieppa Delgado Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Dr. Sunil Lakhwani Lakhwani TRATAMIENTO: va dirigido a la clona de células plasmáticas o de linfocitos B. NOTA: una de las asociaciones que con más frecuencia vemos en la práctica clínica es la de polineuropatía y componente monoclonal. Hemos visto en este tema varias entidades que pueden tener esta asociación: - Enf. Waldenström (siempre IgM). - Amiloidosis AL (suele ser lambda). - POEMS (suele ser lambda). - Crioglobulinemia. Aunque hay más entidades, estas son las principales que deberíamos descartar. 4.2.3. CRIOGLOBULINEMIA Presencia en suero de crioglobulinas, que son inmunoglobulinas que precipitan in vitro por debajo de la temperatura corporal normal (