Gammapatías Monoclonales PDF

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Comisión 24 21/11/2024 Comisionista 1: Richard Jesús Méndez García Correctora: Gara Palacios Hormiga Comisionista 2: Daniela Vera Rodríguez Patología de la Sangre y Hematopoyesis Docente: Miguel T. Hernández TEMA 24: GAMMAPATÍAS MONOCLONALES NOTA: La comisión se ha completado utilizando el documento disponible en el aula virtual. 1. INTRODUCCIÓN. RECUERDO INMUNOGLOBULINAS Las inmunoglobulinas o gammaglobulinas son unas glucoproteínas plasmáticas formadas por dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras (tanto las dos cadenas pesadas como las dos ligeras son idénticas en cada anticuerpo). Cadenas ligeras: Pueden ser de dos tipos (kappa o lambda). La proporción normal si las cuantificamos en suero es de 60:40 (kappa:lambda). Cuando existe monoclonalidad evidente esta proporción se ve alterada, más fácilmente reconocible cuando el aumento es de lambda (ya que lo normal es que esta sea menor). Cadenas pesadas: Se dividen en 5 subtipos principales: alfa, gamma, épsilon, mu y delta. El nombre de la inmunoglobulina será según el tipo de cadena pesada por la que está formada, así tendríamos respectivamente: IgA, IgG, IgE, IgM, IgD. La G, A y M se pueden cuantificar habitualmente en el laboratorio clínico. La IgE también es muy importante y se puede determinar, pero su interés fundamental está en los procesos alérgicos. La IgD no se suele determinar, pero se debe solicitar ante un pico monoclonal que no se logra identificar, ya que el mieloma IgD puede ser el 2% de todos los casos. 2. GAMMAPATÍA Y EL COMPONENTE M La estructura básica de un monómero (la IgG sólo sería un monómero, pero otras pueden ser dímeros como la IgA o pentámeros como la IgM) se puede dividir en una región constante, otra variable y un extremo N-terminal conocido como región hipervariable. La especificidad de un anticuerpo va a depender de la estructura del extremo N- terminal. Así en condiciones normales habrán distintas inmunoglobulinas, cada grupo de ellas (producidas por un clon de células B) dirigidas contra un antígeno o grupo de antígenos. Por lo tanto, en condiciones normales las inmunoglobulinas (y las células B) serán policlonales. Cuando existe un aumento de algunas o varias inmunoglobulinas, pero con estas características, decimos que existe una gammapatía policlonal. En ciertas condiciones, un tipo determinado prolifera (de células B que produce un tipo de inmunoglobulina) sobre las otras, denominándose entonces gammapatía monoclonal. A esta proteína monoclonal se le suele denominar componente “M” (de la palabra Monoclonal) o por su abreviatura CM, que no debe confundirse con la IgM (la cual puede ser policlonal o monoclonal, en cuyo caso habría un componente M de IgM). También se ha usado como sinónimo de componente M el antiguo concepto de paraproteína, pero cada vez se usa menos este término. Por paraproteinemias se conocía a un grupo heterogéneo de enfermedades en las que existe una proteína anómala en sangre, este termino no sólo es poco conciso (ya que podía ser desde una mieloma hasta una crioglobulinemia) sino que puede ser inexacto, ya que algunas de estas “paraproteínas” puede ser normales aunque se encuentran en gran cantidad. Apuntes profesor 1  Comisión 24 21/11/2024 Comisionista 1: Richard Jesús Méndez García Correctora: Gara Palacios Hormiga Comisionista 2: Daniela Vera Rodríguez Patología de la Sangre y Hematopoyesis Docente: Miguel T. Hernández 3. PROTEINOGRAMA Consiste en realizar una electroforesis del suero sobre un soporte (normalmente celulosa). Las diferentes fracciones migrarán más o menos según sus características y al final, observaremos una serie de bandas. Con experiencia se puede interpretar directamente sobre la electroforesis, pero lo habitual es que la electroforesis se adjunte con la “curva electroforética” donde vemos reflejado tanto en forma gráfica el resultado del análisis de las distintas bandas de la tira electroforética así como la cuantificación de cada una de ellas. Actualmente, la mayoría de laboratorios utiliza una técnica que evita utilizar ese soporte y separar mejor las diferentes proteínas, que es la electroforesis capilar. 3.1 INTERPRETAR UN PROTEINOGRAMA En un proteinograma normal, la curva correspondiente a las gammaglobulinas es la más ancha, uniforme y no muy alta. Por otro lado, en una gammapatía monoclonal se observa una banda estrecha y de color más intenso, que se traduce en el proteinograma en una curva picuda con base estrecha en relación a su altura (componente M). El aspecto del componente M varía según el tipo de inmunoglobulina involucrada. Proteinograma Las líneas verticales dividen la gráfica en normal zonas: Albúmina, alfa1, alfa2, beta y gamma Gammapatía Pico de base estrecha en el centro de la IgG región gamma Suele migrar hacia la izquierda, hacia la Gammapatía región beta y confundirse con esta (lo que IgA complica su interpretación cuando el componente M es pequeño) 2  Comisión 24 21/11/2024 Comisionista 1: Richard Jesús Méndez García Correctora: Gara Palacios Hormiga Comisionista 2: Daniela Vera Rodríguez Patología de la Sangre y Hematopoyesis Docente: Miguel T. Hernández También suele migrar a la izquierda y suele Gammmapatia tener base ancha IgM Pico de base ancha por aumento policlonal Patrón excesivo de inmunoglobulinas. policlonal Frecuentemente por procesos infecciosos o inflamatorios. Son todas muy parecidas. Profesor: Con la electroforesis capilar sí se diferencian Además del proteinograma sérico, se estudian las proteínas urinarias en las gammapatías monoclonales. El proteinograma urinario puede mostrar un pico monoclonal que suele corresponder a cadenas ligeras (kappa o lambda). Este componente (llamado proteína de Bences-Jones) se puede encontrar en mielomas convencionales, pero tiene su máximo valor en el mieloma de cadenas ligeras (Bence Jones) en el cual sólo se observa el pico monoclonal en la orina. 4. CLASIFICACIÓN DE LAS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES 4.1 BENIGNAS (70%) GMSI (MGUS) o Gammapatía monoclonal de significado incierto (la mayoría) Crioglobulinemia (es excepcional) 4.2 MALIGNAS (30%) Mieloma y Plasmocitoma Enfermedad o macroglobulinemia de Waldenström (realmente es un linfoma linfoplasmocitoide) SLPC, como otros linfomas o la LLC, etc Amiloidosis Enfermedad de las cadenas pesadas Enfermedad por depósito de cadenas ligeras Nota: Hay muchos linfomas y leucemias con nombres diferentes pero que son exactamente la misma enfermedad (Linfoma linfoplasmocitoide = Macroglobulinemia de Waldenström; Linfoma linfocítico = Leucemia linfática crónica) 3 Comisión 24 21/11/2024 Comisionista 1: Richard Jesús Méndez García Correctora: Gara Palacios Hormiga Comisionista 2: Daniela Vera Rodríguez Patología de la Sangre y Hematopoyesis Docente: Miguel T. Hernández 5. ESTUDIO DE UNA GAMMAPATÍA MONOCLONAL Hemograma completo: Ver si tiene anemia, fenómeno de Rouleaux y aumento de VSG. Bioquímica general: Importante fijarse en TFG (¿Su riñón funciona bien?), Ca (¿Tiene hipercalcemia?) y LDH (para valor pronóstico). IMPORTANTE: La hipercalcemia corregida por albúmina, no por proteínas totales. O si no, el calcio iónico directo Estudio de proteínas inicial: Con una electroforesis (proteinograma). Hoy en día, se prefiere y está más extendida la electroforesis capilar (suero), antes que la clásica electroforesis de zona o gel (suero y orina). Determinación de inmunoglobulinas. Cuantificar IgG, IgA e IgM. Cadenas ligeras libres en suero: Si las ligeras son normales, el paciente no tendrá proteinuria de Bence-Jones. Han supuesto un gran avance ya que antes solo podíamos pedir las cadenas ligeras conjugadas. De modo que antes los estudios de gammapatías tenían que incluir un estudio de orina de 24 horas. Ahora solo incluimos la orina de 24 horas en el caso de que salga alterado. EXAMEN : En el estudio de una gammapatía monoclonal, NO se debe solicitar orina de 24 horas de primeras 6. INDICACIONES EXAMEN Dolor de espalda que lleve más de 2 semanas sin buena evolución o no se explica. A los pacientes, ante un dolor de espalda, se les receta AINEs. Estos en un paciente con mieloma destruyen el músculo porque estos pacientes ‘viven deshidratados’. Osteopenia y/o lesiones líticas Fracturas patológicas Astenia inexplicada Anemia y/o aumento de VSG y/o proteínas. Son anemias normocíticas y normocrómicas y en los estudios de la anemia no se ve nada Déficit o aumento de Igs Hipercalcemia, insuficiencia renal, infecciones recurrentes: A veces se descubren casos por neumonías de repetición como la leucemia linfática crónica. Neuropatía, síndrome del túnel carpiano, ciática: Puede ser por mieloma o también por amiloidosis Macroglosia (relacionado con amiloidosis), ICC, síndrome nefrótico 4  Comisión 24 21/11/2024 Comisionista 1: Richard Jesús Méndez García Correctora: Gara Palacios Hormiga Comisionista 2: Daniela Vera Rodríguez Patología de la Sangre y Hematopoyesis Docente: Miguel T. Hernández 7. CÓMO ESTUDIAR UNA POSIBLE GAMMAPATÍA MONOCLONAL Una vez hecho este estudio básico, podremos descartar si tiene o no gammapatía monoclonal (la mayoría de las veces la descartaremos). Cuando veamos una alteración, hay que profundizar: 7.1 BIOQUÍMICA: Ahora nos interesa la LDH (si todavía no la tenemos), la microglobulina beta 2 (B2M) que tiene valor pronóstico y la PCR (no se considera importante pero el profe la pide). Si es lambda (la más frecuente en amiloidosis) pediremos marcadores cardiacos (troponina y NT-proBNP) para descartar amiloidosis cardiaca. Así mismo es importante la determinación de la albuminuria, habitualmente elevada, incluso en rango nefrótico en la amiloidosis renal. (Apuntes profesor) 7.2 ESTUDIO DE PROTEÍNAS AVANZADO (Inmunofijación en suero y orina, hevylite y espectrometría de masas) Al principio hemos visto un proteinograma de IgG lambda pero, ¿cómo sabemos que es lambda? Hay una prueba Gold Standard que es la inmunofijación que nos permite saber el tipo de inmunoglobulina implicada y la cadena ligera. Aunque si el componente es suficiente con la cuantificación de inmunoglobulinas y la determinación de cadenas ligeras libres, kappa y lambda en suero, podemos definir en la mayoría de casos el subtipo de mieloma (por ejemplo, IgG kappa, IgA lambda, etc.). Es muy frecuente y sospechoso de malignidad que las Igs no afectas estén disminuidas (en el MM de Bence Jones suelen estar las tres disminuidas), a esto se llama inmunoparesia. En todos los casos, aunque no sea Bence Jones, solicitaremos un análisis de orina de 24 horas, solicitando proteinuria (ojo, la proteinuria de Bence Jones o de cadenas ligeras va a dar falsos negativos con los métodos de detección de proteinuria basados en tiras reactivas), cuantificación de cadenas ligeras y con orina concentrada una electroforesis e inmunofijación (apuntes profesor). Las otras técnicas no son tan usadas. La Hevylite es una técnica peculiar que mide tanto la cadena pesada como la ligera entonces se puede medir muy bien la parte afecta. Y, por último, la espectrometría de masas se usa en muy pocos centros pero es ideal para detectar mínimos componentes monoclonales. 7.3 ASPIRADO MEDULAR Y/O BIOPSIA MEDULAR A priori, todos los pacientes deberán someterse a un aspirado medular; no obstante, en casos dudosos, es preferible realizar una biopsia medular. 5  Comisión 24 21/11/2024 Comisionista 1: Richard Jesús Méndez García Correctora: Gara Palacios Hormiga Comisionista 2: Daniela Vera Rodríguez Patología de la Sangre y Hematopoyesis Docente: Miguel T. Hernández 7.3.1 ASPIRADO MEDULAR El aspirado medular permite estudiar la morfología celular utilizando tinción panóptica, enfocándose en aspectos claves como: Recuento celular. Morfología celular. Posible formación de acúmulos, un hallazgo indicativo de malignidad. Este procedimiento también ofrece material para un estudio citogenético, generalmente mediante FISH, que es imprescindible por su valor pronóstico. Por otra parte, se lleva a cabo un análisis de inmunofenotipo de las células plasmáticas para demostrar que sean clonales. En pacientes que ya están en tratamiento, se puede aplicar una técnica para estudiar la enfermedad mínima residual, utilizando un fenotipo específico o mediante biología molecular por secuenciación masiva de nueva generación. 7.3.2 BIOPSIA MEDULAR La biopsia medular NO siempre es obligatoria, pero resulta preferible en casos dudosos, ya que: Permite la aplicación de inmunohistoquímica para confirmar el carácter clonal, un requisito diagnóstico esencial. Es especialmente útil cuando no se realiza inmunofenotipo de forma rutinaria. En Europa, el aspirado medular es la técnica más empleada, mientras que en EE.UU se prefiere la biopsia medular. IMPORTANTE: En la práctica clínica, la elección entre aspirado y biopsia dependerá de la cantidad de componente monoclonal presente y de las características específicas de cada caso: Componentes pequeños: la biopsia medular es más fiable y evita la necesidad de repetir procedimientos si el aspirado no ofrece suficiente información. Componentes mayores: suele bastar con el aspirado medular. 7.4 PRUEBAS DE IMAGEN 7.4.1 MAPA ÓSEO O SERIE ESQUELÉTICA COMPLETA El mapa óseo o serie esquelética completa, aunque obsoleta, puede utilizarse en ausencia de técnicas más modernas. Este estudio permite observar la osteopenia y las osteólisis (en cráneo pueden verse lesiones osteolíticas en sacabocados o rarefacción ósea con imagen en sal y mienta). En el contexto de un paciente en el Servicio de Urgencias que presente hipercalcemia y/o hiperproteinemia, una radiografía lateral de cráneo puede ser una herramienta útil para proporcionar un diagnóstico si se identifican estas lesiones. EXAMEN 7.4.2 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TAC) La tomografía computarizada (TAC) es superior al mapa óseo porque permite objetivar lesiones líticas “invisibles” en la radiografía simple. Indicada en casos dudosos (por ejemplo dolor localizado con radiografía negativa). No es útil para detectar plasmocitomas intramedulares. 6 Comisión 24 21/11/2024 Comisionista 1: Richard Jesús Méndez García Correctora: Gara Palacios Hormiga Comisionista 2: Daniela Vera Rodríguez Patología de la Sangre y Hematopoyesis Docente: Miguel T. Hernández Los nuevos TAC multicorte (TCMC) permiten explorar todo el esqueleto con baja dosis de radiación en menos de 30 segundos. 7.4.3 RESONANCIA MAGNÉTICA (RMN) La resonancia magnética (RMN) es una técnica muy útil, ya que incluso tiene la capacidad para revelar plasmocitomas intramedulares. Indicada en: - Casos dudosos (sobre todo cuando hay duda de si es sintomático, puesto que con los criterios actuales lo sería si tiene más de una lesión focal). - Sospecha de afectación vertebral difusa o afectación neurológica. - Evaluación previa a radioterapia en plasmocitomas solitarios. Los nuevos sistemas RMCE permiten estudiar todo el cuerpo entero con un tiempo razonable. Cabe destacar que, es menos precisa que la tomografía computarizada (TAC) para visualizar osteólisis, pero cómo sirve para detectar plasmocitomas pequeños suele preferirse la resonancia magnética (RMN). La resonancia magnética (RMN) convencional no es útil para el seguimiento del tratamiento, ya que puede permanecer positiva tras la resolución de la enfermedad. Sin embargo, la nueva técnica RMN de difusión ponderada de cuerpo entero (WB-DWI) se ha mostrado efectiva para el seguimiento, incluso superior a PET-TC, pero aún no se emplea de forma rutinaria. 7.4.4 MEDICINA NUCLEAR Gammagrafía ósea. - Suele ser negativa, dado que los osteoclastos están hiperactivos, pero los osteoblastos están inhibidos, por lo que, al no haber remodelado activo, no hay captación del radionúclido (salvo que exista una fractura con fenómenos de reparación, por lo que no debe solicitarse si se sospecha de mieloma). PET-TC (Tomografía por Emisión de Positrones + Tomografía computerizada) - Es la técnica de elección. IMPORTANTE - Es especialmente útil en: Mielomas no secretores. Evaluación de mielomas asintomáticos para comprobar si tiene lesiones que indiquen que debe iniciarse el tratamiento (si capta es que está activo y debe tratarse). Seguimiento del tratamiento. 7.5 OTROS ESTUDIOS 7.5.1 SI SE SOSPECHA AMILOIDOSIS Se debe solicitar una tinción específica, como la de Rojo Congo, idealmente en el órgano diana. Sin embargo, debido a que en muchos casos puede implicar riesgo, comúnmente se realiza como primer paso la biopsia de médula ósea (BMO), grasa subcutánea y glándula salival. 7  Comisión 24 21/11/2024 Comisionista 1: Richard Jesús Méndez García Correctora: Gara Palacios Hormiga Comisionista 2: Daniela Vera Rodríguez Patología de la Sangre y Hematopoyesis Docente: Miguel T. Hernández 8. ESPECTRO EVOLUTIVO DE LA GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO (GMSI) Y DEL MIELOMA En condiciones normales, el organismo produce una amplia variedad de anticuerpos (gammaglobulinas), lo que genera un patrón policlonal. Este patrón se representa en el gráfico del proteinograma como una curva suave que recuerda una distribución normal (campana de Gauss). Sin embargo, en ciertos casos, una clona de células linfoides B, activada frente a un antígeno específico, no regresa a su estado de reposo; en su lugar prolifera de manera clonal, originando lo que se conoce como “pico monoclonal” (también denominado componente monoclonal o CM). Esta clona puede permanecer relativamente estable en el tiempo, regulada por el sistema inmune, y dar origen a la gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI). No obstante, con el paso del tiempo, esta clona puede sufrir alteraciones génicas progresivas y el sistema inmune, que tenía “controlada” dicha clona, sucumbe y se inicia un proceso neoplásico conocido como mieloma. La evolución hacia el mieloma puede seguir dos cursos: Transformación rápida: no se identifica una fase previa reconocible y el proceso progresa directamente a mieloma múltiple (o mieloma asintomático). Transformación gradual: incluye una fase previa conocida como mieloma quiescente (o mieloma asintomático), que puede permanecer estable durante un periodo variable sin requerir tratamiento. 9. GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INCIERTO (GMSI) 10.1 CONCEPTO El término de gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) se refiere a la presencia de una gammapatía monoclonal que no puede atribuirse a ninguna enfermedad maligna conocida, como el mieloma múltiple, enfermedad de Waldenström, amiloidosis u otros síndromes linfoproliferativos de células plasmáticas (SLPC). 10.2 EPIDEMIOLOGÍA Esta condición aumenta su frecuencia con la edad: afecta al 3% de las personas mayores de 50 años, al 5% de las personas mayores de 70 años, y sigue incrementándose con los años. El riesgo acumulado de desarrollar una enfermedad maligna asociada (como el mieloma múltiple o la amiloidosis) es del 30% a los 25 años, pero esta cifra es un estimado. En realidad, el riesgo real de progresión a mieloma es de aproximadamente el 11% en ese tiempo, ya que influyen otros factores. Actualmente, no es posible predecir con certeza qué pacientes evolucionará a una enfermedad maligna y cuáles permanecerán en la fase de gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI). 8 Comisión 24 21/11/2024 Comisionista 1: Richard Jesús Méndez García Correctora: Gara Palacios Hormiga Comisionista 2: Daniela Vera Rodríguez Patología de la Sangre y Hematopoyesis Docente: Miguel T. Hernández 10.3 FACTORES DE RIESGO DE PROGRESIÓN Cantidad de componente monoclonal en suero y/o orina Patrón progresivo (“evolving”) en el tiempo Inmunoparesia (valores bajos de las otras inmunoglobulinas normales) IMPORTANTE Patrón inmunofenotípico de las células plasmáticas Tipos de paraproteínas (mayor riesgo con IgM e IgA) Elevado porcentaje de células plasmáticas en médula ósea (> 20%) Alteraciones en el cociente de cadenas ligeras (🇰/λ) libres 10.3 CLASIFICACIÓN SEGÚN TIPO DE PARAPROTEÍNA (no se explicó) Gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) IgM (15%): puede progresar a macroglobulinemia de Waldenström. Gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) no- IgM (85%): puede derivar a mieloma, amiloidosis u otros trastornos relacionados. 10.4 ASOCIACIONES Enfermedades autoinmunes Hepatopatías Procesos inflamatorios Algunas neoplasias no linfoides y tumores benignos Enfermedades cardiológicas y cerebrovasculares SIDA e inmunosupresión (trasplantes) Hipotiroidismo IMPORTANTE: La cirrosis hepática es el ejemplo clásico de una condición que puede dar lugar a una gammapatía policlonal. 9  Comisión 24 21/11/2024 Comisionista 1: Richard Jesús Méndez García Correctora: Gara Palacios Hormiga Comisionista 2: Daniela Vera Rodríguez Patología de la Sangre y Hematopoyesis Docente: Miguel T. Hernández 10.5 DIAGNÓSTICO SÓLO HAY QUE SABERSE EL CONCEPTO SEÑALADO Para diagnosticar una gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI), es imprescindible descartar otros procesos neoplásicos y cumplir los siguientes criterios: Componente monoclonal en suero < 3g/dL (sin Bences-Jones o mínima) < 10% de células plasmáticas en aspirado de médula ósea o baja infiltración plasmática en biopsia medular EXAMEN Sin evidencia de otras enfermedades linfoproliferativas de células B Ausencia de criterios CRAB - [C] Calcium (hypercalcemia) - [R] Renal insufficiency - [A] Anemia - [B] Bone (lesiones líticas óseas) o de biomarcadores de malignidad - ≥ 60% de células plasmáticas en médula - Cociente de cadenas ligeras (🇰/λ) libres en suero (afecta:no afecta) ≥ 100 (siendo la afecta de al menos 100 mg/dL) - ≥ 2 lesiones focales en RMN (de al menos 5 mm) 10.6 PRUEBAS INICIALES (se explicó anteriormente) Hemograma Bioquímica (calcio, proteínas en suero y orina) Aspirado medular (y biopsia medular en caso necesario) con citogenética e inmunofenotipo Pruebas de imagen: PET-TC, RMN IMPORTANTE: Si en una resonancia magnética (RMN) se detectan plasmocitomas medulares, ya no se sostendría el diagnóstico de gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI). 10.7 TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO La gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) NO requiere tratamiento, pero sí un seguimiento regular debido al riesgo de que evolucione a un proceso maligno: Primera revisión a los 6 meses; si se mantiene estable: revisión anual (cada 12 meses) Si a lo largo de los años se mantiene estable: revisión bianual (cada 24 meses) El seguimiento incluye análisis, y en casos específicos, pueden requerir aspirado/biopsia medular o estudios de imagen ósea IMPORTANTE: tras varios años estables (7-8 años), el riesgo de transformación en mieloma disminuye significativamente, aunque no desaparece por completo, por lo que siempre debe haber un seguimiento. 10  Comisión 24 21/11/2024 Comisionista 1: Richard Jesús Méndez García Correctora: Gara Palacios Hormiga Comisionista 2: Daniela Vera Rodríguez Patología de la Sangre y Hematopoyesis Docente: Miguel T. Hernández COMI X 1. Las indicaciones para hacer un aspirado de médula ósea son la siguientes, salvo una: a) Gammapatías monoclonales. b) Fiebre de origen desconocido. c) Fracturas patológicas (osteoporosis franca). d) Citopenias no filiadas e) Procesos linfoproliferativos. 2. Elegir la opción falsa sobre gammapatías monoclonales: a) El mieloma es una neoplasia linfoide. b) Las GMSI se diagnostican mediante exclusión diagnóstica y no requieren seguimiento. c) En la osteopatía del mieloma están implicadas sustancias como la IL-1 y el oncostatín M. d) El dolor óseo del mieloma, durante el movimiento, no empeora al acostarse y fluctúa tanto en localización como intensidad. e) La coagulopatía del mieloma no se soluciona con una transferencia de plasma. 3. Varón de 58 años diagnosticado hace 2 años de carcinoma epidermoide de amígdala tratado con cirugía y radioterapia, es diagnosticado de mieloma IgA kappa.Se trata con 6 ciclos de VRD (bortezomib, lenalidomida, dexametasona) alcanzando respuesta completa y cuando se está preparando para el trasplante autólogo se palpa una adenopatía laterocervical izquierda que impresiona de patológica. Señale la correcta: a) El PET-TC nos dará el diagnóstico b) En este caso está indicada una eco-PAAF c) Probable linfoma no Hodgkin agresivo secundario a quimioterapia/radioterapia d) Lo más probable que sea afectación por mieloma (enfermedad extramedular) 4. En las gammapatías monoclonales, es cierto que: a) La proteína patológica tiene un solo tipo de cadena ligera (kappa v lambda) b) Puede haber una forma exclusivamente compuesta por cadenas ligeras c) La inmunofijación posee escaso interés diagnóstico d) Siempre indican enfermedad maligna e) a y b son ciertas 5. Varón de 59 años que acude a un traumatólogo por dolor lumbar con algunos movimientos de un mes de evolución. Recibe por ello dexketoprofeno durante 15 días, aunque mejoró los primeros 5 días, por último ha vuelto a empeorar. Acude nuevo y se realiza un Rx de columna que salvo algunos signos de artrosis incipiente no muestra causa alguna. Acude a un fisioterapeuta que le sugiere ir a su médico, el cual le hace un análisis en el que destaca: Leucocitos y plaquetas normales, Hb 10,2 g/dl, VCM 94 fl, VSG 108, BUN 45, creatinina 2,8 mg/dl. Señale la falsa: a) La insuficiencia renal, probablemente se haya agravado por la toma del dexketoprofeno. b) Precisará un trasplante autólogo, tras un tratamiento de inducción. c) Probablemente tenga un mieloma de Bence Jones. d) Probablemente recibirá bortezomib en la inducción. 6. Señale la correcta ante esta imagen: a) Se trata de una imagen de HPLC mostrando la presencia de una Hb S. 11  Comisión 24 21/11/2024 Comisionista 1: Richard Jesús Méndez García Correctora: Gara Palacios Hormiga Comisionista 2: Daniela Vera Rodríguez Patología de la Sangre y Hematopoyesis Docente: Miguel T. Hernández b) Es una imagen de gammapatía monoclonal, el siguiente paso sería realizar una inmunofijación (IFE) que es el “gold standard” para saber cuál es el tipo (por ejemplo, IgG kappa). c) Es una imagen de HPLC normal. d) Electroforesis que muestra ausencia de multímeros de alto peso molecular (MAPM), por lo que se trata de una enfermedad de Von Willebrand tipo 2A. e) Ninguna es correcta 7. Mujer 41 años, maestra de infantil, que desde hace dos años tiene aumento de VSG, estando asintomática. Motivo por el cual se le hace un estudio con proteinograma en el que se objetiva en región beta un pequeño pico monoclonal. Las inc del 7%. Señale la incorrecta: a) Se trata de una gammapatía monoclonal de significado incierto benigna y no requiere seguimiento b) El diagnóstico no se sustenta si hay CRAB c) El riesgo de que se diagnostique una enfermedad maligna es de un 35% a los 25 años de evolución d) Debe seguirse al inicio a los 6 meses, luego puede ser anual o incluso más si está estable durante tiempo. 8. En cuanto a las gammapatías, de las siguientes, señale la incorrecta: a) La combinación D-VMP (daratumumab + bortezomib + melfalán + prednisona) se utiliza en enfermos con mieloma no candidatos a trasplante b) La presencia de orinas espumosas nos debe hacer pensar en una proteinuria de Bence Jones c) En el mieloma característicamente el dolor de reposo aumenta al acostarse d) La gammapatía monoclonal de significado incierto aumenta al 3% en mayores de 70 años 9. Elegir la opción falsa sobre gammapatías monoclonales: a) El mieloma es una neoplasia linfoide b) Las GMSI se diagnostican mediante exclusión diagnóstica y no requieren seguimiento c) En la osteopatía del mieloma están implicadas sustancias como la IL-1 y el oncostatín M d) El dolor óseo del mieloma, durante el movimiento, no empeora al acostarse y fluctúa tanto en localización como intensidad e) La coagulopatía del mieloma no se soluciona con una transferencia de plasma 10. En las gammapatías monoclonales, es cierto que: a) La proteína patológica tiene un solo tipo de cadena ligera (kappa v lambda) b) Puede haber una forma exclusivamente compuesta por cadenas ligeras c) La inmunofijación posee escaso interés diagnóstico d) Siempre indican enfermedad maligna e) a y b son ciertas RESPUESTAS: 1C, 2B, 3C, 4E, 5-, 6E, 7A, 8C, 9B, 10E 12