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**Allgemeine Fachkenntnisse - Theorie** **Inhalt:** A. Nomenklatur B. Physiologie C. Druckgradienten D. Formen der Gallenblase E. Gefässversorgung F. **Relevante angrenzende Organe & Strukturen** G. **Gefässe & Anatomische Varianten** H. **OP-Indikation** I. **Morbidität (Komplika...

**Allgemeine Fachkenntnisse - Theorie** **Inhalt:** A. Nomenklatur B. Physiologie C. Druckgradienten D. Formen der Gallenblase E. Gefässversorgung F. **Relevante angrenzende Organe & Strukturen** G. **Gefässe & Anatomische Varianten** H. **OP-Indikation** I. **Morbidität (Komplikationen)** J. **Spezielle Fälle/ Situationen** A. **[Nomenklatur:]** - - - - - - - B. **[Physiologie]:** - - - - - - C. **[Druckgradienten]** **Merke:** Bei zusätzlicher **[distaler Obstruktion]** steigt der Druckgradient markant an! Manifestation eines Galleleck früher/ rascher („**Weg des geringsten Wiederstandes**") Deshalb **Papilotomie/ ERC** wichtig (ggf. mit Stent) + wenn während der OP schon der Verdacht dazu besteht Cystikus mit Stapler versorgen/ absetzen  D. **[Formen der Gallenblase]:** [Lage der Gallenblase im «aufgespannten Situs» bei Lap-OP:] **ladenden** Infundibulum **zulaufendes** Infundibulum (hier häufig impaktierter grosser Stein) **Merke:** Bei Formen mit einem ausladenden, „sack-förmigen" Infundibulum empfiehlt es sich dieses zuerst komplett frei zu mobilisieren, da so das Callot-Dreieck besser aufgespannt werden kann und sich ein verkürzter/ gekrümmter Cystikus besser streckt bessere Übersicht, sicherere Identifikation und konsekutiv gezieltere Präparation und Absetzung E. **[Gefässversorgung der Gallenblase und des Dct. hepatocholedochus]:** - - F. **[Relevante angrenzende Organe & Strukturen:]** - - - - - - - -  - - - - - - - - - - - - - - -  *[Beispiel verfettetes, unübersichtliches, nicht klar definierbares Calot-Dreieck:]*  Ist das Lig. hepatoduodenale, das Calot und der Fundus/ Corpus der Gallenblase stark verfettet: So können mit der atraumatischen („Biopsie") Zange in der rechten Hand die **[Konturen resp. ]** **[die Grenzen]** der „wichtigen" Strukturen **durch Tasten** „ermittelt" werden (s. Abb.). So kann der **Einstieg eher an adäquater Stelle** und **[NICHT]** zu hoch oder zu tief gelingen! G. **[Gefässe & Anatomische Varianten]** - **[Variationen des Ductus cysticus]** **Merke:** - **Übersicht + Darstellung** ist entscheidend - Immer Gallenblasen**nahe** präparieren. Präparieren bis Strukturen **eindeutig identifiziert** sind! - „Tubuläre" Strukturen/ Gewebestränge werden „**nicht sportlich durchtrennt",** sondern weiter freipräpariert bis Identifikation eindeutig ist.   - **[Variationen der A.cystica & Leberarterien]** - **A.cystica entspringt in 72-80% der Fälle aus der A. hepatica dextra** ^1,2^ - Bei 6% läuft die Arterie unter dem Ductus cysticus (aus laparoskopischer Sicht) ^1^ - **22% besitzen eine doppelt angelegte A.cystica** ^1^ - Die A cystica kann sich **früh in ihre Äste** aufteilen und dazu führen, dass man bei sehr gallenblasen-naher Präparation auf mehrere kleine Blutgefässe trifft, die versorgt werden müssen - In 1.5% der Fälle mehr als eine Blutzufuhr ^2^ - **In bis zu 13% der Fälle verläuft die A.cystica nicht im Calot-Dreieck** ^2^ - Dies ist insofern relevant, da der Chirurg immer 2 tubuläre Strukturen im Calot sucht! - Nicht unbedingt die Anzahl ist relevant, sondern der **Aspekt** (= „zu dick", „falscher Verlauf", etc.) - Die Feinde lauten hier: \- A. hepatica dextra 1 Hugh et al., Am J Surg. 1992 Jun;163(6):593-5 **Immer Gallenblasennah präparieren!**  **[Merke:]** Solange gallenblasennah Präpariert wird Variationen praktisch ohne klinischer Relevanz **[Merke:]** Variationen der A. hepatica dextra haben dann eine klinische Relevanz, wenn sie **mit einer A.** **cystica verwechselt** werden könnten  - **[CAVE: A. hepatica dextra]** - **[ABER:]** - Der venöse Abfluss erfolgt über die zentralen Lebervenen, welche über meist 3 Haupstämme in die V. cava inf. am Zwerchfell einmünden. - - O2-/ Nährstoffversorgung der Gallengänge - Der Hauptgallengang wird hierbei von Ästen aus der A. hep. propria und caudal aus der A. gastroduodenalis versorgt - Verletzungen führen zu chron. Ischämie der abhängigen intra- und extrahepat. Gallengänge („**Vasa privata**") - **Die A. hepatica dextra ist das entscheidende Versorgungsgefäss für eine Biliodigestive Anastomose** -  [**Merke:** ] Wird iatrogen ein arterielles Gefäss im Gallenblasenbett nahe dem Lig. hepatoduodenale verletzt, gilt folgende grobe Faustregel: - **[Gefäss definitiv Klippen/ Verschliessen], wenn**: - Lumen **\< 1-2mm (whs kaum relevant**) - **Kräftiger backflow** seitens peripher/ von der Leber (Kollateralen re-li vorhanden) - **[Konversion, Versuch Gefässnaht und ggf. Stenteinlage:]** - Gef.durchmesser **\> 2mm** (ggf. relevant, Gefahr Gallengangsnekrose /-sklerose) - **Kein backflow** - **[Lymphabfluss]** **[Strategie/ Taktik bei unklarer Dignität]**: 1. **Direkt Konversion** bei Primär-OP zur offenen onkologischen Leberbettnachresektion (mind. 1cm Sicherheitsabstand) und LK-Dissektion, oder 2. **Zweitzeitiges Verfahren:** H. **[OP-Indikation:]** - [Patho(physio)logie]: - steinbedingt, ischämisch, akalkulöse: z.B. bei IPS-Patienten: lange Nüchternheit (= GB prall) und hämodynamische Defizite: Minderperfusion, Zentralisierung, Vasoaktiva, kardiale Stauung, etc. - Entzündung: hart/ derb, prall, verdickt, Adhäsionen - Wand/ Gewebe/ Fett: ödematös, gangränös zerfallend, derb-fibrotisch - Murphey-Zeichen: Entzündete pralle GB berührt bei Inspiration und Palpation somatisch-sensibel innerviertes parietales Peritoneum der ventralen Bauchdecke Peritonismus, Schmerzen, Inspirationsstop - - **Porzellangallenblase/** komplett steingefüllte Gallenblase: hart, verkalkte Wand - **Hydrops/ Vesicule exclue** „kugelig", Grösse: \> 4x10cm, Vol: \>100ml) - Cholezystopathien (keine Steine) - Formvarianten der Gallenblase (Septen, Abknickung \> Entleerungsstörung) - Cholezystosen (Stippchen- oder Erdbeergallenblase) - Apoptose mit Torquirung - Dyskinesien der Gallenwege \> Entleerungsstörungen / Koliken - **[Merke-1:]** - Die pathophysiologische Grundlage der Cholecystitis ist primär praktisch immer die Minderdurchblutung/ Ischämie der Gallenblasenwand (+ ggf. sekundäre bakterielle Infektion: ascendierend/ hämatogen) - [Die Ischämie entsteht dabei:] - Durch Kompromittierung des arteriellen Zustroms oder venösen Abstroms - (häufiger) durch einen Anstieg des intravesikalen Druckes (**Hydrops!**), bedingt durch eine Abflussstörung (Infundibulumstein, impaktierter Gallengangsstein, Fehlende Entleerung der Gallenblase bei Nüchternheit von intubierten Patienten, etc.). Der persistierend hohe Druck in der Gallenblase führt zu Minderdurchblutung der «Vasa privata» der Gallenblasenwand: Die Folge ist eine ischämische Entzündung bis hin zur Gangrän (Nekrose). - *PS: Der gleiche Mechanismus (= das gleiche Prinzip) ist für die Entstehung der Appendizitis ebenfalls gültig. Beides sind «Endstromgebiete» mit schwachem Ersatz des Gefäss-Zu- und Abstroms (marginales Kollateralsystem)!* - **[Merke-2:]** - **«Vesicule exclue»** Abflussstörung des Gallenblasenausgangs bei gefüllter Gallenblase (Verlegung durch Infundibulumstein oder frische Impaktierung durch Cystikusstein während des Aktes der Galle-Entleerung) - Folgen: - Gallefarbstoff wird rückresorbiert Galle in der Gallenblase imponiert gelblich-klar - Meist endend in einer Cholecystitis (Ursache s. oben)  - **[OP-Indikation gegeben/ empfohlen]:** - **Akute Cholezytitis** (mit weniger als 72h bestehenden Symptomen): - 95% mit Gallensteinen (kälkuläre Cholezystitis) - 5% akalkuläre Cholezystitis - [**Merke:** ] - In den ersten Stunden (12-24h) ist oftmals die Klinik (Druckdolenz, Murphey positiv) zielführender als das Labor und die Bildgebung ( nicht selten sind die Entzündungszeichen noch normal oder marginal erhöht, im CT und Sono findet sich keine nennenswerte Wandverdickung oder perifokale Fettgewebs-inbibierung!) - **[Neben der Klinik ist das Vorhandensein einer Lithiasis und ein Gallenblasen-Hydrops suggestiv für eine beginnende Cholecystitis]**. Deshalb immer bei sonst fehlenden Pathologien die Gallenblase ausmessen!: **\> 10cm und kugelige Form suggestiv**! [Optimaler Zeitpunkt für die Operation? ] 1. 2. - **Symptomatische Cholezystolithiasis** - **St.n. biliärer Pancreatitis** - **St.n. Choledocholithiasis** - **Mirizzi-Syndrom** - **Gallenblasenpolyp** - **Raumforderungen** - **Traumatische/ iatrogene Verletzung** der Gallenblase - **[Relative Indikation bei asymptomatischer Cholezystolithiasis]:** - Multiple, kleine Steine - Geplante Operation bei in der Zukunft erhöhtem Risiko für eine symptomatische Cholezystolithiasis oder Cholezystitis (**Leberoperationen, bariatrische Operationen, ausgedehnte onkologische Operationen**, generell Oberbauchoperationen mit hier zu erwartenden Verwachsungen, etc.) - Häufige Reisen und Auslandsaufenthalte - Absehbare intensivmedizinische Betreuung - Choledocholithiasis mit Steine über 3 cm (erhöhte Inzidenz für ein Carcinom) [Zu bedenken]: - 1/3 der Bevölkerung hat Gallensteine - Bis zu **87%** der Menschen mit Cholezystolithiasis bleiben lebenslang **asymptomatisch** ^1^ - 2% der Patienten mit Gallenblasensteinen entwickeln pro Jahr Symptome ^2^ - Bei der Empfehlung zur (laparoskopischen) Cholecystektomie bei symptom- und komplikationsfreiem Steinleiden sollte der Nutzen zur potenziellen Morbidität abgewogen werden. Hierbei spielt die Erfahrung und die Komplikationsrate des behandelnden Spitals eine massgebliche Rolle. - **[Offene Cholecystektomie/ Konversion:]** **[Primäre Indikation:]** - Kontraindikationen gegen ein Pneumoperitoneum - V.a. ein Karzinom der Gallengänge oder umliegenden Organe - Geplante Laparotomie - Indikation für eine Gallenwegsrevision **[Sekundäre Indikation (Konversion bei laparoskopischer Operation):]** - Generell: die Sicherheit des Patienten und die Qualitätiv der Operation muss zu jeder Zeit gewährleistet sein! Rechtzeitiges Hinzuziehen eines erfahreneren Kaderchirurgen. - Gründe für die Konversion: - Unübersichtliche Verhältnisse: schwerste Verwachsungen, anatomische Unklarheiten (z.B. nach Voroperationen: Billroth, Variationen der (Haupt-)Gallengänge, etc.), Situs nicht eindeutig darstellbar - Derbe (post-)entzündliche Veränderungen mit fehlenden zentralen Schichten - RR-relevante oder die Übersicht beeinträchtigende Blutung - Verdacht auf (iatrogene) Verletzung zentraler Strukturen oder umliegender Organe - (Zeitfaktor: laparoskopische OP würde bei instabilem/ moribundem Patienten zu lange dauern) I. **[Morbidität/ Komplikationen] *(Besonderheiten auch für die präoperative Aufklärung)*** **[Spezifische intraoperative Komplikationen: ]** +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Komplikation** | **Häufigkeit** | **Folgen** | +=======================+=======================+=======================+ | Verletzung des Ductus | **0,3%** | ggf. intraop. | | choledochus | | Cholangiographie, | | | bei lap.CCE^1^ | Konversions-Laparotom | | | | ie | | | | (1.9%^2^), | | | | Gallegangsrevision, | | | | bilio-digestive | | | | Anastomose | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Läsionen am | **0,14%**^3^ | Übernähung, ggf. | | Dünn-/Dickdarm | | Laparotomie | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Verletzungen von | **0.25%**^3^ | paarig angelegte | | Gefässen | | A.cystica, A.hepatica | | | | dextra, | | | | | | | | Pfortader: ggf. | | | | Gefässrekonstruktion | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Perforation der | bis zum | ausgiebiges Spülen, | | Gallenblase | | ggf. Drainage, | | | **15,9%**^2^ | Peritonitis | | | | Steinverlust! | | | | Spätabszess | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ **[Postoperative Komplikationen:]** Insgesamt beträgt die postoperative Morbidität aller Komplikationen **1.2-1.6%** ^3,4^ +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Komplikation** | **Häufigkeit** | **Folgen** | +=======================+=======================+=======================+ | Gallenleck | **0.2-2%**^1^ | meist sickernde, | | | | kleine aberrante | | | | Gallengänge im | | | | Gallenblasenbett: | | | | meist konservative | | | | Therapie, ggf. | | | | CT-gesteuerte | | | | Pigtail-Drainage, | | | | ggf. OP | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Biliom mit oder ohne | **0.14%**^2^ | ggf. CT-gesteuerte | | Gallengangsfistel | | Pigtail-Drainage, | | | (case reports) | Revisions-operation | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Blutungen ohne | \- | meist ebenfalls aus | | Verletzung grosser | | dem Bereich des | | Gefässe | | GB-betts: meist | | | | konservative Therapie | | | | möglich, ggf. OP | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Verlorene | \- | meistens im Verlauf | | Gallensteine | | erneuter Anstieg der | | | | Entzündungsparameter | | | | oder später | | | | Abzessbildung: ggf. | | | | Revisionsoperation | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Narbenhernie | \- | \- | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Adhäsionen | \- | \- | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ **[Spezifische Komplikationen: ]** +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Komplikation** | **Häufigkeit** | +===================================+===================================+ | Mortalität | **0,45%** bei lap.CCE | | | | | | **bis 9% bei | | | Gallengangsverletzungen**^1^ | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Erfolgsrate Biliodigestive | **79 -- 94% bei Zentren und** | | Anastomose: | | | | **17 -- 29% bei peripheren | | | Spitälern**^2^ | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Komplikationen nach | **- | | Gallengangsverletzungen: | [Anastomosenstriktur] | | | : | | | 10% -- 19%, meist in den ersten 2 | | | Jahren** | | | | | | **- [konsekutive chronische | | | Lebererkrankung] | | | (22%) durch persistierende | | | Cholangitis, endgradige | | | Leberzirrhose** | +-----------------------------------+-----------------------------------+ - **[Gallengangsverletzungen]** 97% der Gallengangsverletzungen beruhen auf einer Fehlinterpretation der individuellen Anatomie! Ein Bild, das Text enthält. Automatisch generierte Beschreibung - **[Einteilung:]**  J. **[Spezielle Fälle/ Situationen]** - **[Gallenwegsstenosen]** - **Mirizzi-Syndrom** - Parasiten in den Gallenwegen, Echinokokkus, Ascaris lumbricoides - Tumore: maligne/ benigne: intra-/extraduktal (Pankreas-, Cholangio-Ca, etc.) - Pankreatitis (akut oder chronisch) - **Papillitis stenosans** - **PSC** (primär sklerosierende Cholangitis) - chron. sklerosierende Cholangitiden - **Caroli-Syndrom**: intrahepatische Steine/Stenosen - **Strahlentherapie** - **Iatrogen** nach Cholecystektomie (Clips, termische Stenosen am Choledochus) - **T-Drain/ verstopfte Stents** - - **[Cholangitis]** - (meist ascendierende) bakterielle Entzündung der Gallenwege (E. coli, Klebsiellen) - - - - Schmerzen im Epigastrium/ rechten Oberbauch - Ikterus - Fieber (mit Schüttelfrost) - **[Therapie]:** iV-Antibiose, ggf. Beheben der Abflussbehinderung (ERCP/ Stent, im Verlauf auch operativ, wenn nötig: bilio-digestive Anastomose, Papillenresektion, Whipple, etc.) - **[Cystische Gallengangspathologien ]** - Die **[Inzidenz]** der Gallengangszysten beträgt etwa 1:100.000. - **Typ** **Bezeichnung** **Lokalisation** **Ausprägung** --------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------- --------------------------------------------------------------- **I** Choledochuszyste extrahepatisch lokal begrenzte bis diffuse Dilatation des Ductus choledochus **II** divertikelartige Zysten extrahepatisch Aussackungen der Choledochuswand **III** [Choledochozele](https://flexikon.doccheck.com/de/index.php?title=Choledochozele&action=edit&redlink=1) Papilla vateri zystische Aussackung, die sich in das Duodenum vorstülpt **IV** multifokaler Zysten intra- und/oder extrahepatisch Dilatation des Ductus choledochus **V** intrahepatische Zysten : Choledochuszysten [Abbildungen von Gallengangscysten:] Gallengangszysten - eRef, Thieme - Die **[Beschwerden]** der Choledochuszysten treten komplikationsbedingt in Folge Cholestase oder Kompression umliegender Organe auf. Sie äußern sich in - - - - **[Hauptkomplikation]** der Choledochuszyste: - - - - Die **[Therapie]** der Gallengangszysten erfordert aufgrund der hohen Komplikationsdichte eine offene oder laparoskopische Resektion des betroffenen Abschnittes. - [**Caroli-Syndrom**:] - Hierbei handelt es sich um eine zystische Dilatation der intrahepatischen Gallengänge, die autosomal-rezessiv vererbt wird (in 60% der Fälle ist es mit einer autosomal-rezessiven polyzystischen Nierenerkrankung assoziiert). - Das Risiko eines Cholangiokarzinoms ist hier um den Faktor 100 erhöht, ca. 10% der Betroffenen entwickeln einen Tumor. - Man unterscheidet [zwei Typen des Caroli-Syndroms]: - **Typ I**: mit [[Gallengangssteinen]](https://flexikon.doccheck.com/de/Gallengangsstein) und [[Cholangitiden]](https://flexikon.doccheck.com/de/Cholangitis) aber ohne Fibrose, auch Morbus - **Typ II:** mit [[Leberfibrose]](https://flexikon.doccheck.com/de/Leberfibrose) und ungünstiger Prognose, das Caroli-Syndrom im engeren - **[Therapie:]** Im Fall einer zu hohen portalen Hypertension oder bei wiederkehrenden Infektionen oder erheblichen Leberfunktionsstörungen ist das Mittel der Wahl die Lebertransplantation. Die Prognose ist unterschiedlich und hängt von der Häufigkeit und der Schwere der Cholangitis-Ausbrüche, dem Vorhandensein von Begleiterkrankungen und dem erhöhten Gallengangskrebsrisiko ab. - [**Mirizzi-Syndrom** (Csendes Classification of Mirizzi Syndrome):]  -------------- ---------------------------------------------------------------------------------------- **Type** **Description** Type I (1) External compression on common biliary duct (CBD) Type II (2) Cholecystocholedochal fistula affecting less than one third of the common biliary duct Type III (3) Cholecystocholedochal fistula affecting up to two thirds of the common biliary duct Type IV (4) Cholecystocholedochal fistula with complete destruction of common biliary duct wall Type V (5) Types 1-4 with cholecystoenteric fistula -------------- ---------------------------------------------------------------------------------------- **[Häufigste Typen: Typ  I - III]:** Stein komprimiert Ductus hepatocholedochus. Der Gang ist aber i.d.R. in seiner Integrität noch erhalten Mirizzi Syndrome - Stepwards  Ein Bild, das Text, Küchengeräte enthält. Automatisch generierte Beschreibung **I II III**  *[Wand/] verdrängt/ zu 1/3 zerstört zu 2/3 zerstört* *[Lumen:] eingeengt* **[Schwere Formen: Typ IV und V]:** Destruktion der angrenzenden Wand des Ductus hepatocholedochus resp. Ausbildung einer weiten Fistel. Bei Typ V zusätzlich Penetration / Fistelung ins Duodenum. Ein Bild, das Axt, Werkzeug enthält. Automatisch generierte Beschreibung **IV V**  **[Therapie:]** +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Type** | **Therapie** | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Type I | Lap. Cholecystektomie | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Type II & III | Subtotale Cholecystektomie | | | | | | \+ ggf. mit T-Drain | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Type IV | Hepatico-jejunostomie | | | (bilio-digestive Anastomose) | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | Type V | A. Hepatico-jejunostomie & | | | Fistelverschluss zum Darm | | | | | | B. (Alternativ: bei gutem | | | Galleabfluss von der Leber über | | | die Fistel direkt ins Duodenum | | | [und] fehlenden | | | Komplikationen (z.B. | | | Cholangitis): nur Steinextraktion | | | via Gastrotomie Pylorus Duodenum/ | | | Gallenblase) | +-----------------------------------+-----------------------------------+  **[Bouveret-Syndrom] (vs. Mirizzi Typ V)** **Das Bouveret-Syndrom ist eine seltene Komplikation im Rahmen einer Cholelithiasis, die eine Magenausgangsstenose verursacht. Dabei gelangt der Gallenstein über eine Fistel in das Duodenum und verschließt den Pylorus. Es handelt sich um eine Form des Gallensteinileus.** **Oeration:** **- Bei etablierter Fistel zwischen Gallenblase und Duodenum,** **kann über eine Gastrotomie und intraluminale Passage des** **Pylorus der Gallenstein mittels z.B. Kornzange geborgen** **werden. Die Fistel wird belassen. Die Gastrotomie wird wieder** **vernäht.** **- Falls es die chron. Entzündungssituation zulässt und die** **Morbiditätsgefahr gering ist, kann auch eine offene Chole-** **zystektomie und Fistelverschluss am Duodenum nach** **Steinbergung in Betracht gezogen werden.**  **[«Klassischer» Gallenstein-Ileus]** **Ein Gallensteinileus ist eine seltene Komplikation des Gallensteinleidens, bei dem ein aus der Gallenblase (meist. Fistel ins Duodenum, selten ins C. transversum) abgegangener Gallenstein einen Darmverschluss auslöst.** **Ca. 1 bis 4 % aller Darmverschlüsse werden durch einen Gallenstein verursacht.** **Häufigster Verschlussort ist die Bauhin Klappe als natürliches Engins.** **Operation :** **- Behebung des Ileus durch Enterotomie und Steinbergung.** **Verschluss der Enterotomie mittels querer Naht.** **Cholecystektomie und Fistelverschluss am Duodenum nur** **wenn es der Situs zulässt (s.oben: Bouveret-Syndrom).** **- Cholecystektomie und Kolonsegmentresektion zur Prophylaxe** **eines aszendierenden Infektes in die Gallenblase resp. einer** **(rezidiv.) Cholangitis.**