El Dolor - Guía de Evaluación (PDF)

# El Dolor ## Definición: En la actualidad se considera que el dolor constituye una experiencia desagradable, sensitiva y emocional, que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos, o que se describe en función de dicha lesión. Definición de dolor según la Asociación Internacional pa...

# El Dolor ## Definición: En la actualidad se considera que el dolor constituye una experiencia desagradable, sensitiva y emocional, que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos, o que se describe en función de dicha lesión. Definición de dolor según la Asociación Internacional para el estudio del dolor. El dolor, posee unas características definitorias, tanto subjetivas como objetivas. ## Características Definitorias Subjetivas - Comunicación (verbal o codificada) de descriptores del dolor ## Características Definitorias Objetivas - Conductas de defensa, de protección, alteración de la percepción del tiempo, rechazo del contacto social, deterioro de los procesos de pensamiento, conductas de distracción (gemidos, llanto, caminar de un lado a otro, búsqueda de otras personas o de actividades, agitación), expresión facial de dolor, alteración del tono muscular (desde fláccido a rígido), alteración de la capacidad para continuar con las actividades previas, anorexia, cambios ponderales, cambios en los patrones de sueño, movimientos cautelosos, respuestas autónomas (sudoración, cambios de la presión arterial y el pulso, dilatación pupilar, aumento o disminución de la frecuencia respiratoria). ## Evaluación Médica La enfermera y/ o la Auxiliar de enfermería, son quienes pasan más tiempo al lado del paciente. Continuamente observan y detectan sus necesidades, por tanto, gozan de una posición privilegiada para poder valorar el dolor. ¿Cómo podemos valorar el dolor? Algo que debemos tener muy presente es que el dolor es subjetivo; esto significa que nadie mejor que el propio paciente sabe si le duele y cuánto le duele; por ello, siempre tenemos que contar con el paciente al hacer la valoración del dolor. Pero al ser una sensación emocional subjetiva y desagradable, resulta muy difícil su evaluación, ya que no existe ningún signo objetivo que nos pueda medir con exactitud la intensidad del dolor. En contra de lo que generalmente se piensa sobre el dolor, ninguno de los signos físicos tales como el aumento de la frecuencia cardiaca, de la tensión arterial, de la frecuencia respiratoria o cambios en la expresión facial que acompañan al fenómeno doloroso, mantienen una relación proporcional a la magnitud del dolor experimentado por el paciente. Tampoco el tipo de lesiones que sufre el paciente son proporcionales a la intensidad del dolor, es decir, que dos pacientes con el mismo tipo de lesiones no tienen por qué sentir el mismo grado de dolor, y la actitud que cada uno de ellos puede presentar ante el dolor dependerá de su personalidad, su cultura y su psiquismo. ## Lo que más interesa a la hora de evaluar el dolor es: - Buscar la causa, mediante la historia clínica, la exploración física y otras pruebas complementarias. No siempre la causa del dolor es el tumor , a veces son los tratamientos recibidos (quimioterapia, radioterapia y cirugía) la causa, y otras veces el dolor no tiene nada que ver con el tumor o los tratamientos recibidos. - Definir las características del dolor, localización, duración, intensidad, factores agravantes o mitigantes, respuesta a tratamientos previos, afectación funcional... - Definir el tipo de dolor, si es nociceptivo o es neuropático. La evaluación del dolor, por tanto, se debe realizar mediante la Historia clínica la exploración física y mediante las Escalas de valoración del dolor. ## Historia Clínica La historia clínica de estos pacientes no difiere de una historia clínica estándar. Siendo muy importante detenerse en las características del dolor. Debemos dejar hablar al paciente, que nos explique sus problemas. El orden en el que lo hace constituye un mensaje importante. Esta historia clínica debe ser completada con la ayuda de sus familiares, que pueden ofrecer información importante. Es importante explicar al enfermo y a la familia el por qué de los síntomas que presenta (dentro de lo posible), ya que ayuda a disminuir la incertidumbre y la ansiedad. Se les debe dar confianza para que pregunten y se utilizará un lenguaje claro y comprensible. ### Puntos a considerar en la valoración específica 1. **Características del dolor:** - Localización y posible irradiación - Calidad - Intensidad y medición - Extensión - Modo de inicio - Duración - Variaciones horarias y diarias - Factores desencadenantes - Factores que lo incrementan y factores que lo alivian - Tratamiento analgésico previo 2. **Características personales o circunstancias que puedan influir en la percepción y/o expresión del dolor:** - Nivel de conocimiento de la situación - Presencia de ansiedad o temor - Significado cultural/religioso del dolor, etc. 3. **Presencia de ideas erróneas sobre el uso de analgésicos, en particular sobre los peligros de la adicción a los narcóticos.** 4. **Formas de expresar el dolor:** - Respuestas fisiológicas, psicológicas o conductuales - Problemas de comunicación (niños, disminuidos psíquicos, barreras idiomáticas) ## Adaptación fisiológica al dolor - Desaparición de la respuesta fisiológica de sudoración, cambios de la Tensión Arterial, Pulso, Respiración, etc., que suelen acompañar al dolor, pero con la permanencia de éste. ## Actitud de la familia frente al dolor del enfermo - Repercusión sobre la dinámica familiar ## Negación del dolor Cuando haya signos evidentes de dolor o la experiencia indique que es probable su existencia, pero el enfermo lo niegue, se determinará la razón de esta negación. ## Evaluación de las consecuencias - Funcionales - Socioprofesionales: Baja laboral, interrupción de deportes y actividades habituales ## La historia clínica debe ser completada mediante: - Exploración física: durante ella, es conveniente resaltar las cosas positivas, ya que contribuye a tranquilizar al paciente y a la familia. - Pruebas complementarias - Plan de tratamiento ## Escalas de Valoración del Dolor En un intento de superar todos los inconvenientes para que la valoración del dolor sea individualizada y lo más correcta posible se han ido creando y validando una serie de escalas de medidas para este fin. Estas escalas son usadas por el personal facultativo o por el personal de enfermería. La cifra obtenida se anota en la hoja del curso clínico, donde escribe el personal facultativo o en la hoja de observaciones de enfermería, en la que escribe el personal de enfermería. ### Las ESCALAS UNIDIMENSIONALES se usan por ser sencillas. Distinguen si el tratamiento está siendo efectivo en la reducción de la intensidad del dolor: * EVA (escala visual analógica): Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas del dolor. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros. Será leve hasta 4 cm, Moderada de 5-7cm y severa si es mayor de 7cm. * EN (escala numérica verbal): El paciente puntúa su dolor del 0 al 10, siendo 0 ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable. * EVS (escala verbal simple): Escala categórica verbal del dolor. El paciente elige la palabra que mejor describa la intensidad de su dolor. Cada palabra está asociada a un valor numérico que permite la cuantificación y registro. La facilidad de aplicación es su fortaleza, en tanto que sus limitaciones son una baja sensibilidad, un escaso rango de respuesta y la dificultad para aplicarla en investigación. También es difícil de aplicar en pacientes con deterioro cognitivo y trastornos del lenguaje. * EFF (escala de expresiones faciales): Se conoce también como escala facial de Wong y Baker. Se utiliza sobre todo enla edad pediátrica y muestra la representación de una serie de caras con diferentes expresiones que van desde la alegría al Ilanto, a cada una de las cuales se le asigna un número del 0 (no dolor) al 6 (máximo dolor). El paciente tiene que indicar la cara que mejor representa la intensidad de su dolor en el momento del examen. ### Las ESCALAS MULTIDIMENSIONALES evalúan todos los aspectos del dolor, pero son más complejas en su uso: ### Escalas Utilizadas en el HUCA * **ESCALA LLANTO** **Llanto:** - No llora - Consolable o Intermitente - Inconsolable o Continuo **Actitud:** - Tranquilo o Dormido - Expectante o Intranquilo - Agitado o Histérico **Normorespiración:** - Regular o pausada - Taquipnéico - Irregular **Tono postural:** - Relajados - Indiferente - Contraído **Expresión facial:** - Contento o Dormido - Serio - Triste ## Tipos de Dolor La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo a su duración, patogenia, localización, curso, intensidad, factores pronóstico de control del dolor y, finalmente, según la farmacología. ### A. Según su duración - **Agudo:** Limitado en el tiempo, con escaso componente psicológico. Ejemplos lo constituyen la perforación de víscera hueca, el dolor neuropático y el dolor musculoesquelético en relación a fracturas patológicas. - **Crónico:** Ilimitado en su duración, se acompaña de componente psicológico. Es el dolor típico del paciente con cáncer. ### B. Según su patogenia(origen = causa) - **Neuropático:** Está producido por estímulo directo del sistema nervioso central o Por lesión de vías nerviosas periféricas. Se describe como punzante, quemante, acompañado de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia. Son ejemplos de dolor neuropático la plexopatía braquial o lumbo-sacra post-irradiación, la neuropatía periférica post-quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresión medular. - **Nocioceptivo:** Este tipo de dolor es el más frecuente y se divide en somático y visceral que detallaremos a continuación. - **Psicógeno:** Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo. Es típico la necesidad de un aumento constante de las dosis de analgésicos con escasa eficacia. ### C. Según la localización - **Somático:** Se produce por la excitación anormal de nocioceptores somáticos superficiales o profundos (piel, musculoesquelético, vasos, etc). Es un dolor localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El más frecuente es el dolor óseo producido por metástasis óseas. El tratamiento debe incluir un antiinflamatorio no esteroideo (ΑΙΝΕ). - **Visceral:** Se produce por la excitación anormal de nocioceptores viscerales. Este dolor se localiza mal, es continuo y profundo. Asimismo puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se originó. Frecuentemente se acompaña de síntomas neurovegetativos. Son ejemplos de dolor visceral los dolores de tipo cólico, metástasis hepáticas y cáncer pancreático. Este dolor responde bien al tratamiento con opioides. ### D. Según el curso - **Continuo:** Persistente a lo largo del día y no desaparece. - **Irruptivo:** Exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien controlados con dolor de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido por el movimiento o alguna acción voluntaria del paciente. ### E. Según la intensidad - **Leve:** Puede realizar actividades habituales. - **Moderado:** Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con opioides menores. - **Severo:** Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores. ### F. Según factores pronósticos de control del dolor El dolor difícil (o complejo) es el que no responde a la estrategia analgésica habitual (escala analgésica de la OMS). El Edmonton Staging System pronostica el dolor de difícil control. ### G. Según la farmacología: - **Responde bien a los opiáceos:** dolores viscerales y somáticos. - **Parcialmente sensible a los opiáceos:** dolor óseo (además son útiles los AINE) y el dolor por compresión de nervios periféricos (es conveniente asociar un esteroide). - **Escasamente sensible a opiáceos:** dolor por espasmo de la musculatura estriada y el dolor por infiltración-destrucción de nervios periféricos (responde a antidepresivos o anticonvulsionantes). ### 3. Escala analgésica de la O.M.S El tratamiento del dolor oncológico se basa en el uso de analgésicos y co-analgésicos según la escala analgésica de la O.M.S. (Tabla II). Con dicha escala se puede obtener un buen control del dolor en cerca del 80% de los casos. | Escalón I | Escalón II | Escalón III | Escalón IV | |---|---|---|---| | Analgésicos no opioides + Coanalgésicos | Opioides débiles + Escalón I | Opioides Potentes + Escalón I | Métodos Invasivos ± Coanalgésicos | | Paracetamol AINE Metamizol | Codeina Tramadol | Morfina Oxicodona Fentanilo Metadona Buprenorfina | ± Escalón I |