2024 PMR, GCA, TAK PDF

Polimialgia Reumatica (PMR) Francesco Ursini, MD, PhD Associate Professor of Rheumatology Alma Mater Studiorum – University of Bologna Polimialgia reumatica (PMR) La polimialgia reumatica (PMR) è una malattia infiammatoria tipica degli individui > 50 anni e caratterizzata da dolore e rigidità del...

Polimialgia Reumatica (PMR) Francesco Ursini, MD, PhD Associate Professor of Rheumatology Alma Mater Studiorum – University of Bologna Polimialgia reumatica (PMR) La polimialgia reumatica (PMR) è una malattia infiammatoria tipica degli individui > 50 anni e caratterizzata da dolore e rigidità del cingolo scapolare e pelvico. → Malattia reumatica infiammatoria più comune negli anziani → Frequente associazione con arterite a cellule giganti (GCA) → Diagnosi squisitamente clinica Prevalenza: 0.3-0.6% (> 50 anni) F > M (2:1) Picco incidenza: 70-75 anni Nat Rev Rheumatol. 2012 Sep;8(9):509-21. Caratteristiche cliniche: coinvolgimento dei cingoli → Dolore e rigidità muscolare a carico di collo, spalle e cingolo pelvico → Insorgenza improvvisa e rapidamente progressiva → Grave, continuo → Generalmente bilaterale (possibile esordio monolaterale) → Irradiazione alla radice degli arti → I sintomi sono tipicamente peggiori al mattino e migliorano progressivamente nel corso della giornata; peggiorano dopo il riposo o quando il paziente è inattivo per lungo tempo → Rigidità mattutina prolungata → Grave, interferisce con le attività quotidiane (vestirsi, spazzolarsi i capelli, alzarsi dal letto o da una sedia) Nat Rev Rheumatol. 2012 Sep;8(9):509-21 PMR: dov'è l'infiammazione? → Il dolore è descritto come muscolare, ma... → Gli studi elettrodiagnostici e la biopsia muscolare non mostrano evidenza di patologia muscolare → Risonanza magnetica e PET suggeriscono che l'infiammazione è simmetricamente localizzata nei tessuti molli extracapsulari che circondano le spalle e il cingolo pelvico, ma... → L'infiammazione tendinea e bursale non ha caratteristiche specifiche e non differisce da quella osservata in altre malattie infiammatorie (ad es. AR) J Rheumatol. 2019 Dec;46(12):1552-1555; Ann Rheum Dis. 2015 Dec;74(12):2188-92; J Rheumatol. 2019 Dec;46(12):1619-1626 PMR: dov'è l'infiammazione? Secondo dati più recenti, i tessuti connettivi che circondano i tendini e i muscoli (peritenonio e perimisio) sembrano rappresentare la base anatomica della PMR, con un coinvolgimento secondario delle strutture adiacenti tra cui le capsule articolari e le borse. J Rheumatol. 2019 Dec;46(12):1552-1555 Coinvolgimento delle articolazioni periferiche Artrite periferica in ~40% dei pazienti alla diagnosi o durante il decorso clinico → Ginocchia, MCF, polsi → Non erosiva → Autolimitante Tumefazione delle estremità con edema improntabile associata a poliartrite ad insorgenza improvvisa: remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema (RS3PE) Rheumatology (Oxford). 2000 Mar;39(3):283-7  PMR vs AR ad esodio senile AR ad esordio senile PMR Classica (70%) Poliartrite erosiva Coinvolgimento di polsi, MCF e IFP RF e/o ACPA presenti PMR-like (25%) Mialgia sempre presente Coinvolgimento non erosivo dei Artrite di breve durata, di solito cingoli monoarticolare, che coinvolge il Possono essere coinvolte le polso o il ginocchio articolazioni del polso e MCF/IFP Valori più elevati di VES/CRP RF/ACPA assenti RS3PE-like (5%) Tenosinovite del polso a insorgenza acuta con edema improntabile delle mani Ther Adv Musculoskelet Dis. 2018 Jan; 10(1): 3–11; Rheumatology (Oxford). 2009 Feb;48(2):123-7. Sintomi sistemici Circa la metà dei pazienti presenta sintomi sistemici: Astenia Febbricola Perdita di peso Nat Rev Rheumatol. 2012 Sep;8(9):509-21. Esami di laboratorio → Normali valori di creatinchinasi (CK) → Aumento dei valori di VES e PCR (2-10x) → La PCR è più sensibile della VES nella valutazione dell'attività della malattia nella PMR e nella GCA → In circa il 20% dei pazienti, solo la PCR è aumentata all'esordio della malattia; l'aumento isolato della VES isolata è meno frequente → L'1-2% dei pazienti ha valori normali di entrambi → Aumento dei livelli sierici di IL-6 → Fosfatasi alcalina (ALP – isoenzima epatico) aumentata in circa un terzo dei pazienti → La PMR deve essere presa in considerazione nella diagnosi differenziale in tutti i pazienti di età superiore ai 50 anni con anomalie inspiegabili degli enzimi epatici Nat Rev Rheumatol. 2012 Sep;8(9):509-21; Reumatologia. 2018; 56(1): 1–2; J R Soc Med 2001; 94: 242–244. EULAR provisional criteria ≥4 ≥5 Arthritis Rheum. 2012 Apr;64(4):943-54 Treatment Tocilizumab Ann Rheum Dis. 2015 Oct;74(10):1799-807. Arterite a cellule giganti (GCA) Francesco Ursini, MD, PhD Associate Professor of Rheumatology Alma Mater Studiorum – University of Bologna Vasculiti sistemiche: la classificazione di Chapel Hill Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11. Arterite a cellule giganti (GCA) La GCA è una vasculite che colpisce per lo più le arterie di grandi dimensioni, come l'aorta e/o e le sue principali diramazioni, con una predilezione per quelle delle arterie carotidi e vertebrali. → Precedentemente nota come arterite temporale (di Horton) → Stretta associazione con PMR → Il 15% dei pazienti affetti da PMR sviluppa GCA → Il 50% dei pazienti affetti da GCA sviluppa sintomi di PMR Prevalenza: 0.2-0.3% (> 50 anni) F>M (2:1) Picco incidenza: 60-80 anni Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11.  Coinvolgimento della parete arteriosa 7% 18% 69% → Lesioni granulomatose → Linfociti → Macrofagi → Cellule giganti multinucleate → Marcata iperplasia intimale → Coinvolgimento settoriale 6% Medicine (Baltimore). 2016 Feb;95(8):e2368. Presentazione clinica: C-GCA e LV-GCA Cranial GCA Large-vessel (extracranial) GCA GCA: sintomi sistemici → Caratteristica comune: 30-50% dei pazienti → Febbre → Generalmente febbricola → PMR e GCA rappresentano la più comune causa non infettiva di febbre di origine sconosciuta (FUO) nei pazienti anziani → Perdita di peso → Astenia → Sudorazione notturna Clin Exp Rheumatol. Jul-Aug 2010;28(4):549-52; Clin Geriatr Med. 2007 Aug;23(3):649-68, viii. C-GCA: cefalea Sintomo di presentazione più comune (70%) → Cefalea di nuova insorgenza o peggioramento di cefalea preesistente → Temporale (60%); meno frequentemente occipitale, frontale o generalizzata → Dolore grave e continuo → Accompagnato da altri sintomi/segni di coinvolgimento cranico → Iperalgesia del cuoio capelluto → Cludicatio della mandibola o della lingua → Anomalie dell'arteria temporale all'esame (prominente, tumefatta o irregolare, iposfigmica, dolente) → Necrosi del cuoio capelluto o della lingua J Headache Pain. 2020 Mar 17;21(1):28; Eye (Lond). 2020 Jun;34(6):1013-1026; BMC Geriatr. 2019 Jul 29;19(1):200. C-GCA: complicazioni oculari → Cecità complicanza più temibile (20%) → Irreversibile → Monoculare o binoculare → Parziale o completa, può essere preceduta da perdita transitoria del visus (amaurosi fugace) → La neuropatia ottica ischemica anteriore (AION) è la causa più comune (80%) → Arterite delle arterie ciliari posteriori, la principale fonte di afflusso di sangue alla testa del nervo ottico (ONH) → Più raramente arterite dell'arteria centrale della retina, neuropatia ottica posteriore o ischemia della corteccia visiva → Altri sintomi visivi: diplopia transitoria o persistente, secondarie a ischemia della muscolatura estrinseca o paralisi dei nervi oculomotori Nat Rev Rheumatol. 2017 Aug;13(8):476-484. C-GCA: eventi cerebrovascolari → Stroke e TIA si verificano nell’1.5-7% dei pazienti → Stenosi o occlusione delle arterie vertebrali extradurali (40-50%) o carotidi → Territorio a. vertebrali: vertigini, nistagmo, atassia del tronco e/o degli arti, ipotonia di un lato, oscillopsia o compromissione dei nervi cranici → Il coinvolgimento delle arterie intracraniche è raro, probabilmente perché la GCA tende a colpire le arterie con tessuto elastico nella loro parete e le arterie intradurali contengono poco o nessun tessuto elastico Nat Rev Rheumatol. 2017 Aug;13(8):476-484. LV-GCA: Coinvolgimento extracranico → Stime di prevalenza variabili in base alla tecnica diagnostica utilizzata → Aneurisma, dissezione o stenosi → Presentazione clinica eterogenea: → Aumento asintomatico di VES/PCR → Sintomi costituzionali: malessere, febbre, perdita di peso, anoressia, debolezza muscolare → Sintomi/segni vascolari come claudicatio degli arti, fenomeno di Raynaud, ischemia digitale, iposfigmia dei polsi Rheumatology (Oxford). 2018 Feb 1;57(suppl_2):ii32-ii42; Neth J Med. 2016 Jun;74(5):182-92. Esami di laboratorio → La PCR è leggermente più sensibile (87%) rispetto alla VES (84%) → La sensibilità aumenta se entrambi positivi → VES e la PCR possono essere normali nel 3-14% dei pazienti all’esordio → La PCR ritorna alla normalità più rapidamente dopo il trattamento → L'aumento dell'IL-6 sierica è direttamente correlato alla fisiopatologia, ma non aggiunge chiari vantaggi diagnostici Semin Arthritis Rheum. 2012 Jun; 41(6): 866–871.  Biopsia dell'arteria temporale (TAB) → Gold-standard per la diagnosi di GCA → Può produrre risultati falsi negativi fino al 7% dei pazienti → Skip lesions → Lunghezza della biopsia > 2 cm → Esame dell'intero campione → Uso di corticosteroidi Rischi: lesione involontaria di vene e nervi (facciale), ematoma postoperatorio, necrosi del cuoio capelluto, infezione della ferita Laryngoscope. 2004 Nov;114(11):2056-9; Rheumatology (Oxford). 2020 May 1;59(5):1011-1020.  Ecografia → L'ecografia Doppler ad alta risoluzione ha un'elevata sensibilità (91%) e specificità (96%) per GCA → Halo sign: alone ipoecogeno intorno al lume dell'arteria, più comunemente concentrico nelle scansioni assiali e non comprimibile → Stenosi o occlusione → Consente l'esplorazione delle arterie temporali superficiali e dei loro rami frontali e parietali Rheumatology (Oxford). 2018 Feb 1;57(suppl_2):ii22-ii31; Rheumatology (Oxford). 2020 May 1;59(5):1011-1020.  Angio-RM → Valutazione del coinvolgimento cranico ed extracranico: → Anomalie del lume: aneurisma, stenosi → Infiammazione: ispessimento parietale, enhancement parietale e/o perivascolare → Alto campo (3T+) può essere utilizzata per la valutazione delle arterie temporali → Sensibilità 88,7% e specificità 75,0% vs TAB Radiology. 2014 Dec;273(3):844-52; AJNR Am J Neuroradiol. 2007 Oct;28(9):1722- 7; J Clin Rheumatol. 2011 Sep; 17(6): 306–310. Angio-TC → Utilizzata principalmente per la valutazione del coinvolgimento extracranico → Anomalie del lume: aneurisma, stenosi → Infiammazione: ispessimento parietale, potenziamento parietale e/o perivascolare → Sensibilità 71,4% e specificità 85,7% vs TAB Ann Rheum Dis. 2012 Jul;71(7):1170-6; Stroke. 2018 Sep;49(9):2233-2236. 18F-FDG PET/CT → Valutazione panoramica del coinvolgimento extracranico → Aorta, succlavia, carotide, iliaca e/o femorale → Sensibilità 80% e specificità 89% Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2011 Sep;38(9):1764-72; Biomed Res Int. 2014; 2014: 574248; Arthritis Rheumatol. 2019 Aug;71(8):1319-1328. Terapia Ann Rheum Dis. 2020 Jan;79(1):19-30. Vasculiti sistemiche: la classificazione di Chapel Hill Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11. Arterite di Takayasu (TAK) → Minore incidenza rispetto a GCA (20-40/1.000.000) → F > M (5-10:1) → Fase infiammatoria seguita da fase non-infiammatoria («malattia senza polso») → Coinvolgimento carotideo/vertebrale: → Carotidinia, soffio carotideo → Ictus/TIA, convulsioni, sincope, vertigini → Interessamento arterioso dell'arto superiore: → Claudicatio, polsi periferici assenti/deboli, soffio → Coinvolgimento delle arterie coronarie: → Infarto del miocardio, angina → Coinvolgimento dell'arteria renale: → Ipertensione arteriosa, soffio → Coinvolgimento dell'arteria mesenterica: → Dolore addominale, diarrea ed emorragia, soffio Ann Rheum Dis. 2020;79:19-30; Mediterr J Rheumatol. 2020 Jun 30;31(2):174- 182. TA vs GCA: la stessa malattia o due entità diverse? Ann Rheum Dis. 2020;79:19-30; Mediterr J Rheumatol. 2020 Jun 30;31(2):174-182.