Etude critique des différentes tentatives de réorganisation actuelles pour structurer des parcours de santé 2024 PDF

Etude critique des différentes tentatives de réorganisations actuelles pour strcuturer des parcours de santé Animation d’un Parcours de santé « Personnes âgées » sur un territoire : l’exemple du dunkerquois Pauline BAILLEUL Plan de la présentation Enjeux de la filière gériatrique de territoire Trava...

Etude critique des différentes tentatives de réorganisations actuelles pour strcuturer des parcours de santé Animation d’un Parcours de santé « Personnes âgées » sur un territoire : l’exemple du dunkerquois Pauline BAILLEUL Plan de la présentation Enjeux de la filière gériatrique de territoire Travaux en Flandre maritime Le parcours « urgences » La psychogériatrie Le parcours « chute » La collaboration avec les partenaires Contexte général (1/2) Choc démographique à venir / vieillissement de la population française (marquée dans certains territoires des Hauts-de-France) / nombre d’aidants va baisser / plusieurs générations cohabitants Evolution sociétale sur les modes de vie « Virage domiciliaire » du secteur grand âge, qui suit le virage ambulatoire du secteur sanitaire Difficultés de ressources médicales, soignantes en ville Saturation des services d’urgences et des unités d’hospitalisation Complexité de la collaboration entre le sanitaire, le médico-social, le social Contexte général (2/2) ✓ Nécessité de développer une « culture gériatrique » dans les soins et l’accompagnement ✓ Intensification des besoins et des expertises ✓ Développer une vision « parcours » intersectorielle, avec de la collaboration (voire partage d’informations) ✓ Apport d’une offre de proximité Données Rapport IGAS « Lieux de vie et accompagnement des personnes âgées en perte d’autonomie : les défis de la politique domiciliaire » La filière gériatrique Intra La circulaire DHOS/02 n°2007-117 du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques précise les modalités d’organisation de ces filières et indique les référentiels d’organisations des soins des maillons de cette filière. Il est recommandé qu’elle comprenne : Un court séjour gériatrique Une équipe mobile de gériatrie Une unité de consultations et d’hospitalisation de jour gériatrique de court séjour Un ou plusieurs soins de suite et de réadaptation appropriés aux besoins des personnes âgées polypathologiques dépendantes ou à risque de dépendance (SSR gériatriques à temps complet ou en hôpital de jour Un ou plusieurs soins de longue durée (SLD) Territoriale La filière de soins gériatriques constitue une modalité d'organisation locale, cohérente et graduée des soins aux personnes poly-pathologiques âgées de 75 ans et plus sur un territoire. Elle a pour objet de couvrir l’intégralité des parcours possibles de ces personnes en tenant compte du caractère évolutif de leurs besoins de santé et du niveau de recours au plateau technique. Contexte régional Le Projet Régional de Santé (PRS) Hauts de France prévoit dans son volet consacré au parcours des personnes âgées, la labellisation de filières gériatriques de territoire. En 2020, un appel à projet est lancé pour retenir des établissements référents de territoire qui s’engagent dans une dynamique d’amélioration des trajectoires de santé intra et inter-établissements de santé (impliquant HAD et établissements de santé mentale). Il porte sur la reconnaissance des filières gériatriques intra et interhospitalières par le soutien à une labellisation régionale accompagnée par l’ARS. Il est à destination de tous les territoires de la région Hauts-de-France. Le projet devra être mis en œuvre au terme des 24 mois suivant l’acceptation du projet par l’ARS et s’accompagnera d’un soutien financier. Découpage territorial Pilotage et financement ARS + réunions régulières et échanges avec différents interlocuteurs 23 territoires Appui de l’ARS Logo réalisé par l’ARS, identique pour tous les territoires Les partenariats Les établissements sanitaires : ensemble des structures ayant une activité gériatrique Les structures médico-sociales : ensemble des EHPAD → en 2022, 90 % des EHPAD ont participé à au moins 1 réunion organisée par la Filière : rencontres des Directeurs d’EHPAD, Parcours UCC/EHPAD, Evaluations anticipées d’HAD en EHPAD, AAP CRT, etc.) → Des concertations ont été menées avec les acteurs sur certaines thématiques (à la fois des partenaires institutionnels et des établissements) : CRT, offre de répit… Les professionnels libéraux via les CPTS → Des actions sont menées avec la ville : admissions directes, repérage de la pré-fragilité, etc. avec les 2 CPTS Autres partenariats…  MAIA / Réseau Soins palliatifs / DAC  Département - Pôle Autonomie  Les CLIC  Plateforme de répit  PTSM des Flandres / CLSM (Santé mentale)  Centre Ressource Psychiatrie PA (CR3P)  MSP Kruysbellaert  Les Maisons Sport Santé  Les Services d'aide à Domicile  Les SSIAD  Les Accueils de jour  … ENJEUX : → Repérage par ces acteurs de l’existence de la Filière Gériatrique, de ses projets et collaborations mises en place PRS 2023-2028 Objectif général 13 : Accompagner le vieillissement Objectif opérationnels : 1. Repérer et prévenir les fragilités et la perte d’autonomie 2. Soutenir les aidants et les accompagner au quotidien en renforçant notamment la communication et l’information du grand public et des professionnels 3. Ajuster et accompagner la transformation de l’offre sur les territoires selon les besoins identifiés 4. Améliorer l’articulation des dispositifs et des acteurs dans les territoires 5. Accompagner les équipes soignantes et les usagers dans de nouvelles organisations en développant la culture commune et l’information Le territoire de Flandre maritime Territoire de Flandre Maritime Environ 250 000 habitants, dont 7,82% est âgée de 75 ans et plus Communauté Urbaine de Dunkerque (CUD) + Communauté Communes de Hauts de Flandre (CCHF) 5 établissements de santé dans la Filière Gériatrique, dont 2 avec une Filière interne Hôpital Alexandra Lepève – CH Dunkerque Public MCO EHPAD Polyclinique de Grande-Synthe ESPIC MCO SSR Hôpital maritime de Zuydcoote Public SSR HAD Mutualité Française ESPIC HAD EPSM des Flandres Public Psychiatrie L’offre de la Filière gériatrique Polyclinique de GrandeSynthe CH Dunkerque Urgences Court séjour gériatrique (et médecine polyvalente) SSR gériatrique UCC Consultations gériatriques Hôpital de jour USLD : la Villa Colibri UHR Urgences Court séjour gériatrique Consultations gériatriques, mémoire (labellisée), chute et oncogériatrie (labellisée) Hôpital de jour EHPAD Les Charmilles Equipe mobile de gériatrie intrahospitalière Equipe mobile de Psychogériatrie (EHPAD) Equipe mobile d’hygiène (EHPAD) Equipe gériatrique d’expertise à domicile (extra-hospitalière) Equipe mobile de soins palliatifs (EHPAD) Hôpital maritime de Zuydcoote SSR Gériatrique Consultations gériatriques EPSM des Flandres Psychogériatrie, Psychiatrie du sujet âgée HAD Mutualité Française Prise en charge à domicile du sujet âgé Territoire de Flandre Maritime Environ 250 000 habitants, dont 7,82% est âgée de 75 ans et plus 18 EHPAD (1556 places totales autorisées, dont 1468 d’hébergement permanent) + 3 PUV Labellisation régionale - Caractéristiques Public visé : Patients de 75 ans et plus dans leur parcours de soins hospitaliers, sauf la psychogériatrie qui concerne les personnes de 65 ans et plus Territoire d’intervention : Dunkerque – Flandre maritime (23 territoires définis dans la région Hauts-de-France) Portage : Coordination de territoire : Etablissements référents : CHD et PGS (également porteur de la filière) Structures partenaires : EPSM des Flandres, HAD Mutualité Française et HMZ Qui porte le projet ? (1/3) La filière gériatrique de territoire est portée par un établissement de santé. Il peut exister plusieurs établissements référents dans une zone d’activité de soins. Ils doivent se répartir l’organisation et l’animation territoriale des différentes trajectoires spécialisées : La psychogériatrie dont malades Alzheimer et apparentés et la neurologie Les soins palliatifs et l’accompagnement à la fin de vie Les urgences L’oncogériatrie L’orthogériatrie 19 Qui porte le projet ? (2/3) Etablissement(s) référent(s) = établissement(s) de santé avec service de médecine d’urgence et disposant d’une filière gériatrique interne complète coordonnée par un gériatre. Etablissement porteur = établissement de santé référent qui a la charge de la coordination de la filière gériatrique de territoire. Etablissements partenaires = établissement de santé n’ayant pas une filière gériatrique interne complète mais néanmoins impliqué dans le fonctionnement de la filière : établissement d’HAD, centres de santé, établissement ou service médico-social, etc. 20 Qui porte le projet ? (3/3) Etablissements Référents Polyclinique de Grande-Synthe Etablissement coordonnateur Etablissements de santé : HMZ – Clinique de Flandres - EPSM Etablissements et service médico-sociaux : EHPAD Centre Hospitalier de Dunkerque Services spécifiques : HAD MAIA, CLIC Etablissements Partenaires 21 Réponse à l’appel a projet ? (1/2) La constitution de labellisation s’appuie sur un diagnostic de territoire synthétique. Dossier de l’établissement porteur Description détaillée des services Auto diagnostic de la filière gériatrique interne (Adaptation grille ANAP) Dossier de l’établissement référent Description détaillée des services Auto diagnostic de la filière gériatrique interne (Adaptation grille ANAP) Dossier des établissements partenaires Dossier projet Description de l’établissement Etat des lieux du territoire Diagnostic du territoire : recensement des moyens existants, analyse des besoins Projet médical gériatrique territorial prévu (objectifs communs, bénéfices attendues) Organisation (place de chaque établissement dans le projet) Calendrier Autodiagnostic de la filière de territoire 22 Réponse à l’appel a projet (2/2) Objectifs de l’état des lieux : Mettre en avant les forces et les faiblesses du territoire Mettre en avant les rôles et les complémentarités des différents acteurs et services Identifier des pistes d’actions pour éviter les ruptures de prise en charge et faciliter les trajectoires des personnes. Ces pistes d’actions permettront d’identifier : La ou les trajectoires à améliorer en interne dans le ou les établissement(s) référent(s) Les ruptures de parcours sur le territoire et les améliorations à apporter. 23 La coordination – Rôles Rôle du coordonnateur médical Pilote la réflexion de la FGT en cohérence avec le projet du territoire et intégrant les autres établissements de santé du territoire. Avec l’aide du coordonnateur administratif, il anime les réunions d’échange avec les médecins traitants et le dispositif de coordination du territoire, soutient, accompagne, coordonne les coopérations sur le territoire et assure la maîtrise de la filière. Rôle du coordonnateur administratif Accompagne, conseille, soutient et coordonne les acteurs du territoire, dans le but de faciliter et d’optimiser la prise en charge des personnes âgées dans les établissements porteurs et référents et la mise en place des coopérations sanitaires et médicosociales sur le territoire. Ses principales actions consistent à : Structurer les liens avec les services spécialisés en interne visés par les situations d’urgence, les parcours de psychogériatrie et, selon les territoires, d’orthopédie/traumatologie/chute et/ou d’oncogériatrie ; Augmenter la visibilité des équipes gériatriques, quel que soit le statut de l’établissement ; Favoriser les collaborations et susciter des partenariats avec les acteurs publics et privés ; Favoriser les liens avec les Ehpad et le premier recours. Son rôle est également primordial dans le pilotage du projet, dans le développement des liens, de la coopération et de la dynamique entre les divers intervenants du territoire ou en interne entre spécialités et disciplines, animation des différents groupes internes ou externes aux établissements, élaboration et formalisation des documents opérationnels et gestion de l’articulation avec l’ARS. Il apparaît que le profil de ces coordonnateurs administratifs est assez hétérogène : professionnel paramédical ou personnel administratif, mais avec une expérience en conduite de projet. Article Revue de Geriatrie, Janvier 2023 Pilotage Assemblée générale Filière Gériatrique du Territoire 1 / an Ensemble des acteurs de la filière Présentation du bilan d’activité et du programme annuels Echanges, informations, mise en valeur des projets Comité de Coordination de la Filière Gériatrique de Territoire 3 / an Etablissements sanitaires engagés dans la filière + représentant MAIA/DAC COPIL restreint 3 / an (1 mois avant le Comité de Coordination) + autant que de besoin (opportunités) Groupes de travail Prise de connaissance du territoire et de ses acteurs Rencontres avec entretien Présentation de la structure Missions générales et spécifiques auprès des personnes âgées La patient et son parcours de santé (interne) Périmètre d'intervention Profil des usagers et motifs Ressources et organisation Etapes dans le parcours de santé au sein de la structure notamment sur les trajectoires cibles Connaissance respective Coordination, partenaires Amont et aval du parcours de l'usager, partenaires du territoires Sujets transverses (démarche qualité, chute, médicament, etc.) Modalités de communication, partage d'information, travail collaboratif Points forts Points forts des coopérations Axes d'amélioration Axes d'améliorations communs Identification des éléments positifs, des éléments à risques, des points à investiguer Participation à des réunions / événements : Staff médico-social, Petit déjeuner de la santé mentale, … Diagnostic SWOT à la prise de poste Forces Faiblesses Filière gériatrie de territoire plus large que les filières internes "historiques" : nécessité d'intégrer des acteurs hospitaliers de spécialités (oncologie, orthopédie) Défaut de représentants des établissements médico-sociaux ou de la ville dans les instances de la filière Défaut de "lieu d'échanges" entre les professionnels médicaux et soignants des établissements (qui interagissent ensemble dans la Pec Patient) / vision « parcours » Structuration ancienne Inscription de la labellisation dans le Projet Hospitalier du Dunkerquois Connaissance respective des acteurs institutionnels et des professionnels soignants Partenariats avec la MAIA et les ESSMS (EHPAD et PH) du territoire SWOT Filière gériatrique Flandre maritime Opportunités Menaces Soutien à la labellisation de la filière par l'ARS pour 2 ans (2021, 2022), avec financements ad hoc + parution de plusieurs AAP complémentaires (Espreve, admissions directes) Réforme du financement "qualité" des parcours Effet "millefeuille" des dispositifs pour les acteurs et les usagers Périmètres des territoires hétérogènes en fonction des sujets (Filières Gériatriques, DAC, GHT,..) Incertitudes de la pérennité du soutien (financier) ARS Feuille de route Les objectifs de la Filière Pourquoi ? Comment ? Pour permettre à tout patient âgé d’avoir un accès à des soins gériatriques de qualité et à la fluidité de son parcours dans le respect de ses choix. En ayant accès à des expertises gériatriques En diffusant la culture gériatrique dans tous les établissements de santé quelle que soit leur taille En précisant les modalités d’échanges et en définissant les complémentarités entre les établissements du territoire Axes de Travail Parcours de santé de la PA Favoriser la fluidité des parcours entre sanitaire/médicosocial, hôpital/domicile Développer des accompagnements de qualité sur le territoire Contribuer à la prise en charge des personnes âgées dans les trajectoires de soins spécifiques Finalité : Labelliser la filière gériatrique du territoire Urgences Orthogériatrie dont la chute Psychogériatrie dont Maladies Alzheimer et apparentées Oncogériatrie Axes de travail 2021-2022 (2/2) 3 axes de travail relatifs au parcours de santé des PA : SOCLE Favoriser la fluidité des parcours entre sanitaire/médico-social, hôpital/domicile Développer des accompagnement de qualité sur le territoire Contribuer à la prise en charge des personnes âgées dans les trajectoires de soins spécifiques : Urgences Orthogériatrie Psychogériatrie dont Maladies Alzheimer et apparentées + Opportunité des Appels à Oncogériatrie projets (AAP) ARS Autres thématiques : Appui gériatrique aux EHPAD Développement de la télémédecine en EHPAD Hébergement Temporaire de Sortie d’Hospitalisation (HTSH) … Engagement des établissements et de leurs partenaires – éléments principaux Dynamique des établissements de santé Le ou les établissements de santé référents de la filière de territoire formalise(nt) leurs engagements (sous forme de convention, protocole, charte, association, GCS, GCMS…) avec les autres établissements publics ou privés du territoire d’implantation prenant en charge des patients gériatriques. Dynamique de participation avec les partenaires : Médecins traitants / Structures de coordination / Dispositifs de soins / Acteurs médico-sociaux / acteurs sociaux (dont services du Département)/usagers Contribution spécifique du coordonnateur a la dynamique territoriale Favoriser l’organisation du « bon soin au bon moment » avec la ville dont les DAC ou dispositifs réseaux/MAIA Favoriser l’accès à l’information des professionnels et coordonner ville/hôpital (participation aux instances territoriales existantes, aux dispositifs d’appui à la coordination, lorsqu’ils existent) Mettre en place d’une dynamique territoriale avec les EHPAD : Favoriser l’organisation du « bon soin au bon moment » avec les EHPAD avec les différents établissements porteurs d’intervenants en EHPAD ou d’unités spécifiques permettant des hospitalisations directes hors hospitalisation conventionnelle de médecine ou chirurgie ou évitant des hospitalisations (dont équipes mobiles, HAD, CMP, PFR, IDE de nuit, ESPREVE, UCC, HDJ, télémédecine, EOH, etc.) Plan d’actions Fil conducteur du plan d’actions – La feuille de route est un outil pour : Valoriser les compétences et les expertises des acteurs Mieux les identifier dans le territoire – Lisibilité et visibilité Créer des liens ; Soutenir le travail en équipe de territoire Thématiques de travail Urgences Admissions directes ASSURE Orthogériatrie dont chute Psychogériatrie dont Maladies Alzheimer et apparentées Equipe mobile de psychogériatrie Psychiatrie du sujet âgé Risque suicidaire Consultations mémoires Repérage des MAMA Comportements sexuels inappropriés Oncogériatrie EHPAD : Appui gériatrique aux EHPAD (période COVID) Astreinte mutualisée IDE de nuit Développement des équipes mobiles : EMH, ESPREVE, etc. Centre ressource territorial (CRT) Sortie d’hospitalisation Outils de coordination PRADO Démarche qualité CREX entre partenaires Santé Numérique ESSMS Numérique Télémédecine en EHPAD Sensibilisations / formations Repérage des fragilités Offre de répit Hébergement Temporaire de Sortie d’Hospitalisation (HTSH) Accueils de jour Gestion des lits / bed management … Parcours « Urgences » Les enjeux du Parcours « Urgences » Données nationales L'état des lieux des personnes âgées aux urgences : 56% des séjours hospitaliers des personnes âgées de 75 ans et plus surviennent après un passage aux urgences ; 46% des personnes âgées arrivent aux urgences après avoir consulté un médecin dans les 48 heures (à 80% leur médecin traitant) et seuls 10% ont en main une lettre d'adressage ; 75% viennent de leur domicile et 11% d'une structure médico-sociale ; 80% arrivent aux urgences en journée (8h-20h) ; 46% effectuent leur trajet en transport sanitaire (ambulance ou taxi) ; 50% cumulent trois examens aux urgences (biologie, imagerie) ; 68% des hospitalisations s'effectuent en médecine et 21% en chirurgie Données nationales – Instruction du 14/12/2021 relative aux admissions directes non programmées des personnes âgées Cadre Pacte de refondation des urgences PRS Hauts-de-France Les travaux du parcours urgences Au sein des services des urgences S’assurer de l’adaptation et de la qualité de la prise en charge Permanence téléphonique gériatrique Développement auprès des différents acteurs – Communication Admissions directes des PA Développement auprès des différents acteurs – Communication Traçabilité (demande ARS + ADNP75) Travail sur des « circuits dédiés » ciblés pour certaines pathologies ? (Onco, AVC cités dans l’instruction) Déploiement « IDE coordonnateur de parcours » Coordination territoriale Appui gériatrique de WE pour les EHPAD (Astreinte réalisée en 2020 et 2021, financée par l’ARS) Cadre en cas de réactivation du dispositif Liens Etablissement de santé – EHPAD Chiffre des passages aux urgences des résidents d’EHPAD Collaboration Déploiement du projet ASSURE Qualité des DLU/FLU Liens avec les CPTS Opportunité de réalisation d’évaluations inter-établissement (EPP, patients-traceurs), de CREX Parcours « urgence » de la PA et alternatives Sujet âgé nécessitant une prise en charge urgente Domicile Délais Partage d’informations Communication Fiche Identité en cas d’hospitalisation initiale Délais Partage d’informations Communication EHPAD Outils ASSURE DLU – FLU (recto « transfert ») En semaine, heures ouvrées : Contact du CSG – Permanence téléphonique du gériatre du service → Si évaluation conjointe d’une urgence relative ➔ Admission « directe » ou programmée Passage aux Urgences = PeC et évaluation clinique Fiche Identité en cas d’hospitalisation retour Courrier médecin traitant FLU (verso de « retour EHPAD ») Courrier médecin traitant Domicile EHPAD Hospitalisation interne Lettre d’adressage du médecin traitant En CSG : Fiche « entrée directe » / Tableau entrées programmées Délais Partage d’informations Communication Courrier de transfert Hospitalisation externe (transfert) Les « admissions directes » Admission directe : Admission directe = sous un délai de 48 heures # Admission programmée = + 48h Une admission qui se fait directement en service d’hospitalisation sans passage préalable par une structure des urgences (qu’elle appartienne à l’établissement ou à un autre; les établissements n’ayant pas de structure des urgences sont également concernés). L’admission s’effectue pour un patient à domicile ou en établissement social ou médico-social d’hébergement. Une admission qui fait suite à la demande d’un médecin (intervenue après consultation de visu, numérique, téléphonique ou après consignes données aux patients déjà suivis dans le cadre d’un protocole de soins). Les professionnels « adresseurs » incluent : Les médecins de ville (médecin traitant, généraliste non médecin traitant, spécialiste) Les médecins coordonnateurs d’EHPAD ou d’autres structures médico-sociales Les médecins du SAMU et du SAS Les médecins assurant des consultations à l’hôpital. La consultation peut être réalisée dans l’établissement de la future admission ou un autre établissement Les professionnels « adresseurs » n’incluent pas : Les médecins des urgences (y compris quand le patient rentre à son domicile entre le passage aux urgences et l’admission) ADNP ADNP Contexte – Dunkerquois A l’été 2021, des dispositifs sont déjà en place : Des admissions directes sont déjà réalisées au sein des Courts Séjours Gériatriques. Un numéro d’appel unique dédié aux médecins de ville permettant d’être mis en relation avec un médecin hospitalier est en place dans chacun des 2 établissements (en semaine) Une IDE Coordonnateur de Parcours de soins est en place à la Polyclinique depuis 2018 (0,5 ETP non financé) couplé à un mi-temps au sein de l’équipe mobile de psychogériatrie (EMPG) Un partage d’informations est en place (échanges téléphoniques, disponibilité via le ROR, messagerie sécurisée, etc.) Les collaborations entre les établissements et les partenaires sont existantes. La Filière gériatrique vient de recruter un coordonnateur Problématiques du territoire : Accès difficile aux informations entre les établissements de santé du territoire Partage des informations difficile, méconnaissance des antécédents d’hospitalisation Hospitalisations répétées Le passage aux urgences peut entrainer un long temps d’attente, délétère pour les personnes âgées Le défaut de pertinence de ces venues aux urgences Opportunité de l’appel à projet « ADNP 75 » de l’ARS Hauts-de-France Le projet 1. Communication sur l’offre de soins, les moyens de contact directs 2. Valorisation des outils partagés existants (outil territorial « Fiche d’Identité en cas d’hospitalisation » au domicile ; Outil national « DLU » et « FLU » lors d’un transfert d’un ESMS) et de l’offre du territoire 3. Développement de la fonction d’IDE Coordonnateur de parcours : renforcement de la présence à la Polyclinique, Création de poste au CH Dunkerque 4. Mise en place d’une coordination entre les IDE de Parcours : afin de s’assurer du lien entre eux, avec l’appui des outils sécurisés à disposition, voire de réorienter des patients. 5. Par la suite, développement des évaluations des parcours des patients avec la méthode du patient-traceur Les dispositifs au sein du CH Dunkerque et de la Polyclinique de Grande-Synthe Données issues de l’enquête gériatrique annuelle 2019 Nombre de lits installés en CSG Nombre de séjours en CSG Entrées Directes en CSG % séjours en CSG avec entrée directe Nb mutations des urgences % séjours en mutation des urgences 1077 178 17% CH Dunkerque 2020 2021 25 973 913 107 100 11% 11% 766 84% 2022 2019 940 102 11% 749 80% 442 101 23% Polyclinique Grande-Synthe 2020 2021 22 658 644 171 170 26% 26% 343 53% 2022 700 239 39% 346 57% L’infirmière Coordinatrice de Parcours Equipes mobiles Consultation ? Hôpital de jour ? Hospitalisation ? Suite à l’accord d’hospitalisation par un médecin du service - Prise de contact avec famille/aidant Questionnement sur le mode de vie Organisation du transport Explication du fonctionnement service Evaluation de la nécessité d’un bilan social Suivi du déroulement de l’hospitalisation Organisation sortie - Sortie programmée - Intervenants à domicile informés - Courrier de sortie et ordonnances de sortie remis au patient avec explications - Fiche identité en cas d’hospitalisation remise - Accompagnement proposé Dossier de Liaison d’urgence (EHPAD)  Poursuite des activités et de la collaboration entre les équipes  Poursuite de la communication sur le dispositif – notamment vers les professionnels libéraux  Mise à jour d’outils et communication  Travail sur la sortie d’hospitalisation et réalisation de patientstraceurs ville-établissements de santé  Partage avec les autres territoires Parcours « Psychogériatrie » La psychogériatrie Elle concerne les personnes en souffrance psychique présentant des syndromes gériatriques (et notamment des troubles cognitifs et psycho-comportementaux avec des critères de fragilité ), dans un environnement particulier (problématique d’aidant, isolement, de mise en danger) et pouvant aboutir à des situations complexes. Même si majoritairement les personnes concernées ont 75 ans et plus, ces situations peuvent démarrer plus tôt et pour des raisons de prévention (primaire et secondaire) la population âgée de 65 ans et + a été retenue. Collaboration sur le territoire Etablissement de santé mentale et établissements de santé généraux, notamment via l’EMPG (équipe mobile de psychogériatrie ) , l’UCC (Unité cognitivo-comportementale) et l’EGED (équipe gériatrique d’expertise à domicile) et les EHPAD Transition MAIA / DAC / Filière Gériatrique Ex : travail sur la sortie d’UCC / admission en EHPAD Organisation des « Soirées de la Psychogériatrie » : 2 fois par an Soirée Psychogériatrie 05/07/2022 Au Petit Manoir, Bergues Soirée Psychogériatrie 03/12/2022 Work&Co, Dunkerque Les consultations mémoires Campagne de (re)labellisation des consultations mémoires : Réponse coordonnée pour le dépôt des dossiers du CHD et de la PGS Hôpital Alexandra Lepève : CM de Territoire Polyclinique de Grande-Synthe : CM de Proximité Participation à une réflexion avec l’ARS et le réseau MEOTIS sur le parcours repérage et diagnostic des MAMA en ville, avec le réseau MEOTIS : Expérimentation inspirée de PASSCOG (Article 51) pour la construction d’un parcours d’accompagnement en ville Demande de mise en place d’une réflexion avec les libéraux dans 4 territoires puis expérimentation Demande de mise à jour des données pour le guide MEOTIS Parcours Chute Parcours « Chute » Diaporama Pr PUISIEUX – Réunion des Filières Gériatrique – 09/11/2023 Parcours « Patients Chuteur » Prévention primaire Prévention secondaire Prévention tertiaire Objectifs : Actions visant à réduire la fréquence d'une maladie ou d'un problème de santé dans une population saine, par la diminution des causes et des facteurs de risque. L'incidence correspond à l'apparition de nouveaux cas Qui ? Professionnels de ville Comment ? HAS – 2005 : Penser systématiquement au risque = le repérage du risque « Même s’il n’y a pas eu de chute, le simple fait de poser la question permet de parler de prévention » Objectifs : Actions visant à la détection et au traitement précoce d'une maladie ou d'un problème de santé. La prévention secondaire consiste à identifier la maladie ou le problème de santé à son stade le plus précoce et à appliquer un traitement rapide et efficace pour en circonscrire les conséquences néfastes. Qui ? Professionnels de ville, associations, Maison Sport Santé Comment ? Rechercher les facteurs de risques intrinsèques ou extrinsèques et en évaluer l’importance chez la personne âgée. Puis réaliser quelques test simples Objectifs : Actions visant à réduire la progression et les complications de la maladie avérée ou d'un problème de santé. Elle consiste en mesures destinées à réduire les incapacités, les invalidités et les inconvénients et à améliorer la qualité de vie. La prévention tertiaire constitue un aspect important des soins médicaux et de réhabilitation. Qui ? Consultation, Equipes hospitalières (HDJ SSR Chute) Equipes spécialisées (ESAD) Comment ? Prise en charge pluriprofessionnelle ✋ Chutes répétées et/ou graves Repérage / Dépistage Diagnostic Prise en charge Parcours « Chute » Travail collaboratif sur le territoire, associant de multiples acteurs : En ville : CPTS Bourbourg-Bergues-Hondschoote (BBH) et Littoral en Nord Maisons Sport Santé : DK Pulse et Ville Dunkerque MSP Kruysbellaert Interventions à domicile : EGED (CHD) HAD ESPRAD (ASSAD) EMSSR (CHRSO) En établissement de santé : PGS, CHD, HMZ, EPSM En EHPAD ESPREVE Puis : DAC, EHPAD, Résidences Autonomie, … (Dans un 2nd temps) Idée d’actions … Rencontre et présentation des actions respectives de chacun Elaboration d’un parcours coordonné (adressage, relais, partage d’information, …) et d’actions coordonnées Supports : Livret « chute » pour le territoire … La collaboration avec les partenaires Principales thématiques de collaboration avec les EHPAD Parcours Urgences, dont le projet ASSURE Déploiement de la télémédecine (avec les établissements de santé) Appui aux équipes mobiles Astreintes IDE de nuit en EHPAD Recomposition de l’offre d’accueil temporaire et de répit Les équipes mobiles en EHPAD Equipe mobile de psychogériatrie (EMPG) Equipe mobile de soins palliatifs (EMSP) Equipe mobile d’hygiène (EMH) Equipe spécialisée en prévention (ESPREVE) Equipe mobile du Centre Expert Parkinson (ECEPE) Colloque « Carpe Diem » 22 Février 2024 Organisé au Palais du Littoral Evénement partenarial : ADAR, Pass’Age, PGS et EHPAD Les Oyats 180 Participants Conclusion Environnement complexe Poste ancré dans le territoire mais lien avec l’ARS +++ Nécessité de saisir les opportunités pour donner de la visibilité à la filière gériatrique et à l’accompagnement des personnes âgées… Contrat Local de Santé Dunkerque, Ville Amie des Ainés … Merci de votre attention Pauline BAILLEUL Pauline.bailleul@pg-s.com