Guía de Práctica Clínica de Anticoncepción Hormonal e Intrauterina PDF

Guía de Práctica Clínica de Anticoncepción Hormonal e Intrauterina GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD, CONSUMO Y BIENESTAR SOCIAL Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías y Prestaciones del Sistema Naciona...

Guía de Práctica Clínica de Anticoncepción Hormonal e Intrauterina GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD, CONSUMO Y BIENESTAR SOCIAL Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud Guía de Práctica Clínica de Anticoncepción Hormonal e Intrauterina GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD, CONSUMO Y BIENESTAR SOCIAL MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud Azul: Pantone: 301; CMYK: 100, 67, 14, 3; RGB 0, 81, 149; Hexadecimal: #005195 Naranja: Pantone: 151; CMYK: 0, 64, 97, 0; RGB 232, 120, 0; Hexadecimal: #e87800 Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención sanitaria. No es de obligado cumplimento ni sustituye el juicio clínico del personal sanitario. Edición: Edita: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social Edita: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS) NIPO: 731-18-013-4 Maquetación: ARPIrelieve, S. A.  “Este documento se ha realizado al amparo del convenio de colaboración suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autónomo del Ministerio Economía y Competitividad, y el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud, en el marco del desarrollo de actividades de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS, financiadas por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Binestar Social”. Esta guía debe citarse: Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Anticoncepción Hormonal e Intrauterina. Guía de Práctica Clínica de Anti- concepción Hormonal e Intrauterina. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2019. Guías de Práctica Clínica en el SNS. MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud Azul: Pantone: 301; CMYK: 100, 67, 14, 3; RGB 0, 81, 149; Hexadecimal: #005195 Naranja: Pantone: 151; CMYK: 0, 64, 97, 0; RGB 232, 120, 0; Hexadecimal: #e87800 Índice Presentación 7 Autoría y Colaboraciones 9 Preguntas para responder 13 Clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de las recomendaciones 17 Recomendaciones de la GPC 19 1. Introducción 25 2. Alcance y objetivos 27 3. Metodología 29 4. Eficacia y seguridad de los métodos anticonceptivos 33 4.1. Anticonceptivos hormonales e intrauterinos 33 4.2. Tromboembolismo 40 5. Anticoncepción de urgencia 51 5.1. Eficacia y seguridad de la anticoncepción de urgencia 51 5.2. Aspectos relacionados con la libre dispensación de la anticoncepción de urgencia 58 6. Manejo clínico de los métodos anticonceptivos 65 6.1. Consideraciones previas 65 6.2. Controles necesarios para el seguimiento de usuarias de anticonceptivos hormonales e intrauterinos 73 6.3. Manejo de las alteraciones del patrón de sangrado en anticoncepción 82 6.4. Eventualidades en el uso de la anticoncepción 91 6.5. Manejo clínico de la anticoncepción intrauterina 102 7. Situaciones específicas 111 7.1. Usuarias adolescentes 111 7.2. Edad reproductiva avanzada 123 7.3. Sobrepeso y obesidad 127 7.4. Puerperio 134 8. Estrategias diagnósticas y terapeúticas 141 9. Difusión e implementación 147 10. Anexos 149 11. Bibliografía 159 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE ANTICONCEPCIÓN HORMONAL E INTRAUTERINA 5 Presentación Documentar la variabilidad de la práctica clínica, analizar sus causas y adoptar estrategias orientadas a eliminarla, han demostrado ser iniciativas que fomentan la toma de decisio- nes efectivas y seguras, centradas en los pacientes, por parte de los profesionales sanita- rios. Entre dichas estrategias destaca la elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC), «conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas, con el objetivo de op- timizar la atención sanitaria a los pacientes». Entre las prioridades del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, se en- cuentra consolidar la elaboración de GPC, coordinada desde GuíaSalud, en el marco de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud (SNS). Es en este contexto en el que se enmarca la presente Guía de Práctica Clínica de An- ticoncepción Hormonal e Intrauterina. Disponer de una GPC en la que se aborda el manejo de la anticoncepción de urgencia, y el manejo clínico de estos métodos anticonceptivos, prestando especial atención a pobla- ciones específicas, permite ofrecer recomendaciones en términos de eficacia y seguridad, dirigidas a un uso informado de los anticonceptivos, tanto hormonales como intrauterinos. Esta GPC aborda aspectos específicos, como el seguimiento clínico de las usuarias de anticonceptivos hormonales e intrauterinos, eventualidades en el manejo de la anticon- cepción hormonal como el olvido de la toma, o la utilización de estas tecnologías en la edad reproductiva avanzada. Deseamos que esto conlleve asociado una reducción de la incertidumbre y controver- sias en la utilización de los métodos anticonceptivos, así como una reducción en la variabi- lidad de su uso, no justificado por razones sociodemográficas. Esta guía es el resultado del gran esfuerzo realizado por un grupo de profesionales sanitarios pertenecientes a distintas especialidades y sociedades científicas, y representan- tes de varias Sociedades Científicas implicadas en la atención de las personas que acuden al Sistema Sanitario solicitando información para planificar su actividad sexual y repro- ductiva o ante la necesidad de tomar decisiones sobre la elección de un método anticon- ceptivo. Desde la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación agradecemos a todas estas personas el trabajo realizado y esperamos que pueda ayudar a la población y a los profesionales en la toma de decisiones, mejorando la salud sexual y reproductiva de aquellas personas que desean disponer de mayor información sobre la anticoncepción. D.ª PILAR APARICIO AZCÁRRAGA Directora General de Salud Pública, Calidad e Innovación La presente Guía de Práctica Clínica responde a preguntas clínicas concernientes a este proceso y se dirige, principalmente, a los profesionales implicados en el manejo de la anticoncepción. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE ANTICONCEPCIÓN HORMONAL E INTRAUTERINA 7 Autoría y Colaboraciones Grupo de trabajo de la GPC de Anticoncepción Hormonal e Intrauterina Mª Jesús Alonso Llamazares. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro Provincial de Orientación Sexual para Jóvenes. Málaga. Lorenzo Arribas Mir. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad Clínica La Chana. Granada. Joaquim Calaf Alsina. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Mª Jesús Cancelo Hidalgo. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital General Universitario. Guadalajara. Esther de la Viuda García. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital General Universitario. Guadalajara. Natividad Fidalgo Rodríguez. Matrona y Sexóloga. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Patricia Gavín Benavent. Médico Especialista en Microbiología y Parasitología. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS). Zaragoza. José Vicente González Navarro. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital Lozano Blesa. Zaragoza. Paloma Lobo Abascal. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes. Madrid. Cristina Martínez Bueno. Matrona. ASSIR Barcelona Ciutat. Institut Català de la Salut. Barcelona. Francisca Martínez San Andrés. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Salut de la Dona Dexeus. Barcelona. Ezequiel Pérez Campos. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital de Requena. Valencia. Isabel Ramirez Polo. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. UGC Dr. Cayetano Roldan, San Fernando. Cádiz Ivan Solà Arnau. Investigador Centro Cochrane Iberoamericano. CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Barcelona. Coordinación Juan Ignacio Martín Sánchez. Médico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Zaragoza. Ivan Solà Arnau. Investigador. Centro Cochrane Iberoamericano, Barcelona. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE ANTICONCEPCIÓN HORMONAL E INTRAUTERINA 9  Colaboración Àngels Avecilla Palau. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. CASSIR Badalona Servicios Asistenciales (Badalona). David Rigau Comas. Médico especialista en Farmacología Clínica. Centro Cochrane Iberoamericano (Barcelona). Revisión externa Eva Adarve Hidalgo. Matrona. ASSIR Hospital de Mollet. Mollet del Vallès. José Gutiérrez Ales. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Virgen Macarena. Sevilla. Mª Angeles Gómez Martínez. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Centro de Salud Sexual y Reproductiva Alicante III. Alicante. Roberto Lertxundi Barañano. Médico especialista en Salud Sexual y Reproductiva. Clínica Euskalduna. Bilbao. Iñaki Lete Lasa. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario Araba. Vitoria Gasteiz. Hildegard Mausbach Reisen. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Societat Catalana de Contracepció, ASSIR Mataró. Mataró. Nicolás Mendoza Ladrón de Guevara. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad de Granada. Granada. Ana Felisa Muñoz Ruiz. Enfermera especialista Obstétrico-Ginecológica (Matrona). Atención Primaria Sector III Zaragoza. C.S. Utebo. Zaragoza. Amparo Ortega del Moral. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Atención a la Mujer de SEMFYC, Grupo de Atención a la salud reproductiva de las mujeres SAMFYC, Centro de Salud Gran Capitán. Granada. María Lourdes Ortiz Villanueva. Graduado en Enfermería Especialidad Matrona. Licenciatura Documentación. Doctora. Centro de Salud de Cella. Teruel. Núria Parera Junyent. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Salut de la Dona Dexeus. Barcelona. Macarena Quesada Moreno. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Campoamor. Alicante. Alberto Salamanca Ballesteros. Médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad de Granada. Granada. María Isabel Serrano Fuster. Médica especialista en Ginecología y Obstetricia. Programa de Salud Sexual y Reproductiva de Madrid-Salud. Ayuntamiento de Madrid. Voluntaria de la FPFE. Madrid. 10 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS  Sociedades Colaboradoras Miembros de estas sociedades han participado en la autoría, revisión externa de la GPC. Federación de Asociaciones de Matronas de España Federación de Planificación Familiar Estatal Sociedad Española de Contracepción Sociedad Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria Declaración de interés: Todos los miembros del Grupo de Trabajo, así como las per- sonas que han participado en la revisión externa, han realizado la declaración de interés que se presenta en el Anexo 4. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE ANTICONCEPCIÓN HORMONAL E INTRAUTERINA 11 Preguntas para responder 1. Eficacia y seguridad de los métodos anticonceptivos 1.1. Anticonceptivos hormonales 1. ¿Cuál es la eficacia y efectividad de los anticonceptivos hormonales? 2. ¿Existe alguna diferencia entre los intervalos libres de hormona en la anticon- cepción hormonal combinada (24/4 vs 21/7), en términos de eficacia y efectos adversos? 1.2. Anticonceptivos intrauterinos 3. ¿Cuál es la eficacia y efectividad de los anticonceptivos intrauterinos? 1.3. Tromboembolismo 4. ¿En qué casos deben realizarse consideraciones especiales en usuarias de an- ticonceptivos hormonales en relación con el riesgo de tromboembolismo ve- noso? 5. ¿En qué casos deben realizarse consideraciones especiales en usuarias de an- ticonceptivos hormonales en relación con el riesgo de tromboembolismo arte- rial? 2. Anticoncepción de urgencia 2.1. Eficacia y seguridad de la anticoncepción de urgencia 6. ¿Cuál es la eficacia de los anticonceptivos de urgencia? 7. ¿Existen diferencias en términos de eficacia en la utilización de levonorgestrel frente al acetato de ulipristal como anticoncepción de urgencia? 8. ¿Existen diferencias en términos de eficacia en la utilización de la anticoncep- ción de urgencia hormonal frente a la intrauterina? 2.2. Aspectos relacionados con la libre dispensación de la anticoncepción de urgencia 9. ¿La libre dispensación de la anticoncepción de urgencia de levonorgestrel tiene un impacto sobre la incidencia de infecciones de transmisión sexual, las conduc- tas sexuales de riesgo o el uso incorrecto de la anticoncepción habitual? GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE ANTICONCEPCIÓN HORMONAL E INTRAUTERINA 13 3. Manejo clínico de los métodos anticonceptivos 3.1. Consideraciones previas 10. ¿Cuáles son los requisitos previos para la prescripción de un anticonceptivo hormonal? 11. ¿Cuáles son los controles necesarios para el seguimiento de un anticonceptivo hormonal? 12. ¿Cuáles son los requisitos previos para la inserción de un dispositivo intraute­ rino? 13. ¿Cuáles son los controles necesarios para el seguimiento en usuarias de un dispositivo intrauterino? 3.2. Manejo de las alteraciones del patrón de sangrado en anticoncepción 14. ¿Cómo se manejan los sangrados derivados del uso de anticoncepción? 3.3. Eventualidades en el uso de la anticoncepción 15. ¿Cómo se manejan los olvidos de las píldoras combinadas y de solo gestágeno? 16. ¿Cuál debe ser el manejo de la anticoncepción hormonal en caso de interac- ción medicamentosa? 3.4. Manejo clínico de la anticoncepción intrauterina 17. ¿Se debe utilizar la profilaxis antibiótica en alguna circunstancia en la inser- ción de un DIU? 18. ¿Es útil el uso de misoprostol para facilitar la inserción de un DIU? 4. Situaciones específicas 4.1. Usuarias adolescentes 19. ¿A qué edad puede considerarse la utilización de la anticoncepción hormonal en mujeres adolescentes? 20. ¿Es adecuada la utilización de un DIU en las mujeres adolescentes? 4.2. Mujeres con edad reproductiva avanzada 21. ¿Hasta qué edad es necesaria la anticoncepción hormonal? 22. ¿Se debe cambiar el DIU de cobre o LNG insertado después de los cuarenta años? 14 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS 4.3. Sobrepeso y obesidad 23. ¿Deben realizarse consideraciones especiales en usuarias de anticonceptivos hormonales o intrauterinos con sobrepeso u obesidad? 4.4. Puerperio 24. ¿En qué momento se puede iniciar un tratamiento anticonceptivo hormonal o intrauterino tras el parto? GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE ANTICONCEPCIÓN HORMONAL E INTRAUTERINA 15 Clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de las recomendaciones Clasificación de la calidad de la evidencia en el sistema GRADE Calidad Calidad Diseño del Disminuir la calidad Aumentar la calidad inicial de la de la evidencia estudio si si evidencia final Limitación en el Fuerza de asociación: diseño: Importante (-1) - Evidencia científica de Muy importante (-2) una fuerte asociación Alta (RR>2 o 5 o 160 mmHg 0,89; IC95% 0,33 a 2,43; RR >90 mmHg 0,76; IC95% 0,27 a 2,18). En un estudio de cohortes prospectivo se valoró el impacto de los anti- conceptivos orales en la presión arterial de 485 mujeres con una presión arterial al inicio del estudio inferior a 140/90 mmHg (99). Tras un año de seguimiento la presión arterial aumentó significativamente en las usuarias de anticonceptivos orales. Las 137 usuarias de un anticonceptivo oral con levonorgestrel experimentaron un aumento de 6,4 mmHg en la presión sis- tólica y 2,7 mmHg en la diastólica. Este aumento significativo también se observó en las 91 mujeres que tomaban un anticonceptivo con diacetato de etinodiol (aumento de 6,2 mmHg sistólica y 3,0 mmHg diastólica). Las 143 usuarias de DIU solamente experimentaron una reducción significativa de la presión diastólica de 5,3 mmHg, sin cambios en la sistólica. Las usuarias de anticonceptivos de sólo gestágeno no mostraron un cambio significativo. Un estudio de cohortes posterior no mostró cambios en la presión arterial estadísticamente significativos durante un año de seguimiento entre 98 usua- rias de un DIU y dos grupos de 181 usuarias de dos preparados hormona- les combinados (300µg progestágeno/30µg EE o 500µg progestágeno/35µg EE) (100). Un estudio de cohortes prospectivo en 500 mujeres chinas mostró un ma- yor incremento hasta las 48 semanas, ajustado al nivel de presión arterial al inicio del estudio, en la presión arterial diastólica en las usuarias de anti- conceptivos orales comparado con las usuarias de DIU (101). Las diferen- cias en las mediciones entre ambas usuarias oscilaron entre los 1,8 mmHg a las 12 semanas y los 2,3 mmHg a las 36 semanas. Los cambios en la presión sistólica no mostraron diferencias significativas entre las usuarias de anti- conceptivos orales y DIU. En las usuarias del implante no se detectaron cambios relevantes. Una revisión sistemática identificó cuatro estudios que valoraron la incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) hasta los 8 años tras la inserción de un DIU de cobre, comparada con la de otros anticonceptivos (95). Para esta pregunta clínica sola- mente se han valorado los ensayos clínicos incluidos en la revisión (102, 103, 104). Ningu- no de los estudios valorados en la revisión valoró este desenlace en los DIU de levonor- gestrel en comparación a otro tipo de anticonceptivo. 76 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS Un estudio realizó un análisis combinado de 12 ensayos clínicos que ofre- Calidad cían datos sobre la incidencia de EIP hasta los 8 años de seguimiento (102) moderada en 22.900 usuarias de DIU de cobre, liberadores de hormonas (ALZA T IPCS) o anticonceptivos orales. La tasa acumulada de EIP no fue diferente entre los dos tipos de DIU comparados (1,54 EIP por 1000 usuarias/año en los DIU Cu frente a 1,90 EIP por 1000 usuarias/año en los DIU liberadores de hormonas). No hubo diferencias significativas en el riesgo de EIP entre ambos tipos de DIU (RR 0,78; IC95% 0,38 a 1,64). Un ensayo clínico comparó la tasa de EIP en 1509 mujeres que fueron alea- torizadas a usar un DIU de levonorgestrel (DIU LNG 20; 755 mujeres) o un DIU de cobre (Copper T 380Ag; 754 mujeres) (103, 105, 106). El estudio no identificó una diferencia significativa en la tasa acumulada de expulsiones del DIU debido a EIP. A los 12 meses de seguimiento la tasa acumulada de expulsiones en el grupo del DIU LNG fue de 1,6 por 100 usuarias/año frente a 1,3 por 100 usuarias/año en el grupo de DIU Cu (103). A los 25 meses las tasas acumuladas de expulsión por EIP fue similar (1,3 por 100 usuarias/año en DIU LNG frente a 1,5 en DIU Cu), resultado que se observó durante los siete años de seguimiento del estudio (105, 106). Otro ensayo clínico comparó la incidencia de EIP en 185 mujeres aleatori- zadas a un DIU de cobre (Copper T 380Ag) y en 183 aleatorizadas a ace- tato de medroxiprogesterona (DMPA) (104). No se observaron diferencias en la incidencia de EIP entre ambos métodos anticonceptivos, indepen- dientemente de los criterios diagnósticos utilizados (RR con criterios CDC 1,06; IC95% 0,53 a 2,13; RR con criterios Hagar 1,24; IC95% 0,34 a 4,53). Finalmente, la revisión sistemática de Steenland 2013 (95) incluyó dos estudios obser- vacionales sobre el cambio en el peso tras el inicio del inyectable de DMPA. Un primer estudio en una cohorte de usuarias de DMPA valoró si una ga- Calidad nancia de peso relevante en los primeros meses de uso del anticonceptivo baja (>5% sobre el peso al inicio del estudio) podía ser predictiva de una ganan- cia excesiva de peso con el uso continuado del método (107). El estudio comparó la progresión en la ganancia de peso entre 51 mujeres que gana- ron >5% del peso inicial en los seis primeros meses de uso del anticoncep- tivo frente a 144 mujeres que durante estos primeros meses habían ganado ≤5% del peso inicial. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE ANTICONCEPCIÓN HORMONAL E INTRAUTERINA 77 La ganancia media de peso fue significativamente superior en las mujeres con una ganancia inicial mayor a los 12 (8,04 kg frente a 0,63 kg), 24 (10,86 kg frente a 1,48 kg), y 36 meses de seguimiento (11,08 kg frente a 2,49 kg) (P 5% baja del peso antes de iniciar el tratamiento), experimentan posteriormente una ganancia de peso e IMC mayor que las usuarias que en los primeros meses experimentan una ganancia de peso moderada (107, 108). Calidad de la evidencia La calidad global es baja. Globalmente los datos de los diferentes estudios recopilados para el desarrollo de esta pregunta clínica permiten realizar asunciones indirectas para la formulación de las recomendaciones. En ningún caso se han identificado estudios controlados que evalúen de manera directa el número de controles más adecuados para los diferentes métodos anti- conceptivos, o cuáles son las pruebas que aportan un mayor valor a estos controles. En el caso de los estudios que han evaluado la frecuencia de visitas o intervenciones específicas de seguimiento sobre el uso de anticonceptivos, la calidad de la evidencia se considera baja por las limitaciones en el diseño de los estudios y la falta de aplicabilidad de sus resultados. No se han identificado estudios que evalúen programas específicos, compa- rando por ejemplo diferentes frecuencias de visitas. Los estudios que han evaluado inter- venciones en usuarias de DIU fueron un estudio observacional (91) y un ensayo clínico que asignó a las participantes por alternancia y que no comparó los resultados estadística- mente (92). Los ensayos clínicos sobre seguimiento telefónico no presentaron datos desa- gregados que permitieran valorar el impacto de la intervención en las usuarias de método concreto (93), o implantaron la intervención de manera deficiente, completando el proto- colo de estudio solamente en el 30% de las partipantes (94). En el caso de los estudios sobre los posibles efectos indeseables tras el inicio de un método anticonceptivo, la calidad de la evidencia se considera moderada para el riesgo de EIP y baja para el riesgo de un aumento de la presión arterial y el peso. Los métodos an- ticonceptivos evaluados en los estudios sobre la incidencia de EIP en usuarias de DIU pueden haber quedado obsoletos por lo que la calidad de la evidencia estaría afectada por la naturaleza indirecta de los resultados de estos estudios. Por lo que respecta a los estu- dios que han aportado datos para el aumento de la presión arterial o la ganancia de peso relacionada con el uso de DMPA, en su mayoría son estudios observacionales que o bien no son controlados, o no ofrecen garantías de haber controlado adecuadamente los prin- cipales factores de confusión. Valores y preferencias de las usuarias Las participantes en el estudio CHOICE identificaron los atributos más importantes para la elección de un determinado anticonceptivo (109). Éstos fueron la eficacia, la seguri- GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE ANTICONCEPCIÓN HORMONAL E INTRAUTERINA 79 dad, la asequibilidad del método, su duración, y la posibilidad de olvidar el método. En este sentido, una revisión sistemática sobre los aspectos más comunes incluidos en las herramientas de decisión compartida en anticoncepción y en los estudios que evalúan las preferencias de las usuarias de anticonceptivos, mostró que los aspectos relacionados con la seguridad eran los más destacados (37). Estos aspectos pueden ser relevantes para ex- plorar la satisfacción con el uso de un determinado método en las visitas de control. Beneficios y riesgos/carga de las intervenciones La revisión sistemática sobre el número de visitas y su impacto en el uso y continuidad de los anticonceptivos no identificó estudios aplicables de manera directa a la pregunta clíni- ca de interés. De manera indirecta un estudio observacional mostró que una mayor fre- cuencia de visitas no tenía un impacto en el número de extracciones de DIU, aunque el tiempo hasta la extracción era mayor en comparación con una frecuencia menor (91). Un ensayo clínico con alto riesgo de sesgo no mostró mejores resultados dependiendo del momento en el que se realizaba la primera visita tras la inserción de un DIU (92). Los ensayos que han evaluado programas de seguimiento tampoco han mostrado un beneficio relevante en el uso de los anticonceptivos (93, 94). A pesar de la ausencia de estudios que permitan determinar la frecuencia más ade- cuada para los controles en la anticoncepción, existen múltiples documentos que estable- cen por consenso la periodicidad de las visitas de control. En nuestro entorno, la Sociedad Española de Contracepción estableció un consenso en este sentido (8). El documento se adhiere a las recomendaciones recogidas en los criterios de elegibilidad de la OMS que establece que en mujeres sin factores de riesgo se debe realizar una primera visita a los tres meses tras el inicio de un tratamiento hormonal combinado (oral, anillo o parche) o de sólo gestágeno, o a las 3-6 semanas de la inserción en el caso del DIU-LNG. Tras la prime- ra visita recomienda controles anuales en las usuarias de anticonceptivos combinados, y siempre que sea necesario a solicitud de la mujer. El documento también identificó moti- vos para orientar la retirada del método. En el caso de un anticonceptivo hormonal com- binado se identifican la edad (50 años), características del sangrado menstrual, hábito ta- báquico, IMC >35, aparición de cefalea o migraña, complicaciones asociadas a la diabetes, hipertensión arterial, enfermedad cardiaca isquémica o accidente cerebrovascular, trom- bosis venosa, diagnóstico de cáncer de mama, lupus eritematoso sistémico, enfermedad hepática o de la vesícula biliar, VIH o sida, tuberculosis, valvulopatia complicada, cirugía mayor con inmovilización prolongada. Además es necesario revisar si la usuaria está reci- biendo un tratamiento con fármacos inductores enzimaticos. En el caso de los anticoncep- tivos de sólo gestágeno se identifican la certeza de menopausia, características del sangra- do menstrual, diagnostico de diabetes, hipertensión, trombosis venosa profunda, en­fermedad cardiaca isquémica o accidente cerebrovascular, cáncer de mama, enferme- dad hepática, enfermedad autoinmune o infecciones de transmisión sexual. Para orientar la retirada de un dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel, además de los aspec- tos anteriores se deben evaluar síntomas sugestivos de embarazo, alteraciones en el patrón de sangrado, enfermedad trofoblástica gestacional, cáncer de cérvix y endometrio, enfer- medad pélvica inflamatoria, infecciones de trasmisión sexual o tuberculosis pélvica. 80 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS Balance beneficio/riesgo Los estudios recogidos en la revisión sobre los efectos indeseados que pueden aparecer tras el inicio de uso de un método anticonceptivo son poco concluyentes. Un ensayo mostró una tasa de diagnósticos de hipertensión de solo el 2% en usuarias de anticoncep- tivos orales, sin que la diferencia fuera significativa al compararla con placebo (97). Por otro lado, los estudios que han mostrado un aumento significativo en la presión arterial han mostrado valores al final del estudio que están por debajo de los niveles de hiperten- sión. Las diferencias en la toma de la presión en los estudios, alejada en ocasiones a la práctica actual, pueden afectar la confianza en sus resultados. Por otro lado los estudios no han mostrado una mayor incidencia de EIP entre los diferentes tipos de DIU, ni en com- paración a otros tipos de anticonceptivo. Aunque las diferencias en el diagnóstico de la EIP puede restar fiabilidad a los resultados, el estudio que combinó los resultados de 12 ensayos mostró que la incidencia acumulada de EIP es mayor en los 20 días posteriores a la inserción de un DIU (9,6 por 1000 usuarias/año) que a largo plazo (1,38 por 1000 usua- rias/año a los 8 años) (102). Dos estudios observacionales han mostrado resultados con- sistentes que sugieren que una ganancia de >5% del peso inicial en los seis primeros meses de uso del DMPA repercute posteriormente en una ganancia de peso continuada (107, 108). Uso de recursos y costes No se han identificado evaluaciones económicas sobre la frecuencia de los controles de los anticonceptivos hormonales o intrauterinos. Justificación La información disponible en la literatura científica no permite formular una recomenda- ción sobre cómo establecer la frecuencia de las visitas para el control de los anticoncep- tivos hormonales e intrauterinos, pero tampoco existe ningún dato que permita asegurar que deban realizarse visitas de rutina. Los resultados de la literatura aportan datos, aunque limitados, que permiten iden- tificar algunos aspectos relacionados con los efectos indeseados o adversos derivados del uso de los métodos anticonceptivos. Los cambios en la presión arterial y el peso, en las usuarias de DMPA, parecen ser los dos aspectos que pueden tener un cierto impacto al inicio del uso de un anticonceptivo. Por otro lado, los estudios sobre los atributos iden- tificados por las usuarias como los más relevantes para elegir un anticonceptivo, mues- tran que la seguridad del método y los posibles efectos indeseados son alguno de los aspectos más importantes. Por este motivo, de manera similar a otras guías de práctica clínica, las recomendaciones formuladas en este apartado se dirigen a identificar aque- llos aspectos más relevantes derivados del uso de un determinado método anticoncepti- vo. Se ha graduado la fuerza de aquéllas recomendaciones en las que se dispone de datos en la literatura. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE ANTICONCEPCIÓN HORMONAL E INTRAUTERINA 81 Recomendaciones En el momento en que la mujer escoja un determinado método anticoncep- tivo, se sugiere informarla sobre la conveniencia de consultar cualquier efec- Buena to secundario u otros problemas derivados del método anticonceptivo o si práctica desean cambiar el método. Las usuarias también deben recibir información clínica sobre los principales síntomas de alerta que permitan identificar situaciones en las que deba considerarse una modificación en el uso del anticonceptivo. Buena Se sugiere una visita a los tres meses tras el inicio de un tratamiento hormo- práctica nal combinado (oral, anillo o parche) o de sólo gestágeno, o a las 3-6 sema- clínica nas de la inserción en el caso del DIU. Buena En las visitas de control, se sugiere comprobar cuál es su satisfacción con el práctica método y posibles problemas derivados de su uso. clínica Buena En las visitas de control, se sugiere explorar cualquier cambio en la historia práctica clínica de la usuaria que pueda causar un cambio en los criterios de elegibi- clínica lidad para el uso seguro de los anticonceptivos. Se sugiere valorar cambios en el peso de la usuaria en cada visita de control Débil y discutir esta circunstancia con la usuaria que pueda asociar un eventual cambio en el peso con el método anticonceptivo hormonal. Se sugiere realizar una medición de la presión arterial en cada visita de con- Débil trol de las usuarias de anticonceptivos hormonales combinados (píldora, parche o anillo). 6.3. Manejo de las alteraciones del patrón de sangrado en anticoncepción 6.3.1. V  aloración de las alteraciones del patrón de sangrado en usuarias de anticonceptivos hormonales y DIU El uso de anticonceptivos hormonales repercute en ocasiones en un cambio en el patrón de sangrado de las usuarias. Esto puede tener un impacto en el uso adecuado del anti- conceptivo si el patrón de sangrado resulta insatisfactorio para la usuaria (110). Por este motivo las usuarias de estos anticonceptivos deben ser informadas de esta circunstancia. Teniendo en cuenta que los sangrados pueden ser frecuentes y prolongarse, por ejemplo, hasta los tres primeros meses de uso en el caso de los anticonceptivos hormonales, es nece- sario que antes de iniciar el tratamiento con un anticonceptivo y durante su uso se realice una anamnesis dirigida a caracterizar el patrón de sangrado de las usuarias y a descartar otras patologías. La OMS establece unos criterios de definición del patrón de sangrado aplicable a los diferentes métodos anticonceptivos, utilizando periodos de referencia de 90 días en lugar de ciclos de 28 días. 82 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS  Tipo de sangrado en periodos de referencia de 90 días Sangrado Tres episodios de sangrado o manchado de una duración de cinco días cada uno regular Amenorrea No hay sangrado Sangrado Menos de dos episodios de sangrado o manchado infrecuente Sangrado Más de cuatro episodios de sangrado o manchado frecuente Sangrado La diferencia entre el intervalo libre de sangrado más corto y el más largo es superior irregular a 17 días Sangrado Al menos un episodio de sangrado o manchado de 10 días o superior prolongado En la valoración del patrón de sangrado se pueden explorar aspectos como la preocu- pación de las usuarias por los sangrados no esperados, el tipo de sangrado y su patrón así como la comparación con patrones anteriores, el tipo de anticonceptivo que se utiliza o se desea utilizar, el empleo adecuado del anticonceptivo, otras circunstancias asociadas a sangrados no esperados. También se han propuesto algunas situaciones en las que puede ser necesario realizar una exploración ginecológica ante un sangrado no esperado: sospe- cha de otras patologías, mujeres mayores de 45 años, alto riesgo de ITS, presencia de otra sintomatología como dolor, dispareunia o sangrado postcoital, o en portadoras de DIU en las que se sospeche expulsión, infección o perforación (8, 111). 6.3.2. T  ratamiento de las alteraciones del patrón de sangrado en usuarias de anticonceptivos hormonales combinados en pauta extendida Una revisión sistemática ((112) fecha de búsqueda enero de 2012) evaluó las intervencio- nes para el manejo de los sangrados en usuarias de anticonceptivos hormonales combina- dos (píldora, parche o anillo). En un ensayo abierto con 111 usuarias de anticonceptivos orales durante al menos 3 meses, se inició un régimen anticonceptivo extendido de 168 días de 3 mg de drospirenona y 30μg de EE. Las mujeres que tuvieron un sangrado no esperado de más de siete días se aleatorizaron a un periodo libre de hormonas de tres días, o a continuar el régimen exten- dido de anticonceptivos (113). Los mismos investigadores evaluaron el manejo de los san- grados no esperados en las usuarias del anillo anticonceptivo (114). El estudio incluyó a 74 usuarias de anticonceptivos hormonales que iniciaron un tratamiento continuado de 6 meses con el anillo anticonceptivo. Al inicio del uso del anillo se aleatorizó a las usuarias a un intervalo libre de hormonas de cuatro días o a continuar con el ciclo cuando experi- mentaban un sangrado o manchado durante al menos cinco días. Un ensayo doble ciego controlado con placebo evaluó el impacto sobre los sangrados no esperados de la doxiciclina en 66 mujeres que iniciaron un régimen extendido de anti- conceptivos orales con levonorgestrel (115). Las mujeres debían tomar doxiciclina o pla- cebo a partir del primer día del sangrado durante cinco días consecutivos. El tratamiento GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE ANTICONCEPCIÓN HORMONAL E INTRAUTERINA 83 debía repetirse si las mujeres experimentaban un nuevo episodio de sangrado tras siete días de haber finalizado el primer tratamiento. Tras 84 días (tres ciclos de 28 días) las par- ticipantes debían tomar un último ciclo anticonceptivo pero sin tratamiento para los san- grados. En un ensayo las mujeres con un periodo libre de hormonas resolvieron con Calidad mayor éxito el sangrado no esperado que las mujeres que continuaron con baja el régimen extendido (17/30 (57%) frente a 1/33 (3%); P