Atopische Dermatitis (Neurodermitis) - Vorlesung 20.12.2024 - Dr. Mann - PDF

Hautklinik Hauptvorlesung Dermatologie Dr. med. Caroline Mann Hautklinik der Universitätsmedizin Johannes Gutenberg Universität Mainz SG Hautklinik SG  Hautklinik …...

Hautklinik Hauptvorlesung Dermatologie Dr. med. Caroline Mann Hautklinik der Universitätsmedizin Johannes Gutenberg Universität Mainz SG Hautklinik SG  Hautklinik … was Sie heute lernen sollen: Atopische Dermatitis  Klinische Formen  Epidemiologie der atopischen Dermatitis  Komplikationen  Pathophysiologie  Management Externe Therapie Systemische Therapie Supportivtherapie Prophylaxe/Prävention SG  Hautklinik Atopie Bereitschaft des Organismus mit Überempfindlichkeitsreaktionen auf Kontakt mit ansonsten harmlosen Substanzen aus der Umwelt zu reagieren und eine Erkrankung des atopischen Formenkreises zu entwickeln. Atopischer Formenkreis: allerg. Rhinokonjunctivitis allerg. Asthma bronchiale atopisches Ekzem SG  Hautklinik Syndrom der Atopie Leiterkrankungen  Atopische Dermatitis  Allergische Rhinokonjunktivitis  Allergisches Asthma Leitsymptome und -befunde  Juckreiz  Typ I Allergien (Sofortreaktion auf exogene Nahrungsmittel- und Aero-Allergene)  Typ IV Allergien (Ekzeme)  erhöhtes IgE  Eosinophilie SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Akut-exsudative Form SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Akut-exsudative Form SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Chronisch-stationäre (lichenifizierte) Form SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Chronisch pruriginöse Form SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Prävalenz “entwickelte” Länder: im 1. Lebensjahr: 10-20% im Schulalter: 8-10% im Erwachsenenalter: ca. 3% Erhebliche regionale Unterschiede Albanien: 1% Iran: 2% Japan, Schweden: 16% SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Prävalenz “entwickelte” Länder: im 1. Lebensjahr: 10-20% im Schulalter: 8-10% im Erwachsenenalter: ca. 3% Erhebliche regionale Unterschiede Albanien: 1% Iran: 2% Japan, Schweden: 16% Bei Kindern ist die Neurodermitis die häufigste chronische Erkrankung überhaupt SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Leitsymptome Pruritus Ekzeme Neigung zu Hautinfektionen Quelle: via medici SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Leitsymptome Pruritus Ekzeme Neigung zu Hautinfektionen Prädilektionsstellen Gesicht, Hände, Streckseiten (Kinder) Beugeseiten der Extremitäten, Augenlider, Hals (Erwachsene) SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Beugenekzeme SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Verlauf Chronisch-rezidivierender Verlauf Beginn in der frühen Kindheit oder nach der Pubertät (früher Beginn = schlechte Prognose) Oft biphasischer Verlauf: 1. Exazerbation: Vorschulalter Besserung der Symptome in der Schulzeit 2. Exazerbation : Frühes Erwachsenenalter SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Verlauf 70% der erkrankten Kinder sind als Erwachsene symptomfrei, die atopische Diathese bleibt SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Der allergische „Marsch“ Allergische Nahrungsmittel- Rhinitis Prävalenz der Symptome Allergie Asthma bronchiale Atopische Dermatitis 0 1 3 7 15 30 Alter (Jahre) SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Risikofaktoren  Familienanamnese Bergmann et al. 1999  Niedriges Geburtsgewicht  Rauchen der Mutter  Frühkindliche RS-Virus-Infektion  Häufige systemische Antibiosen in der frühen Kindheit SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Klinische Stigmata der atopischen Diathese Pruritus “Trockene Haut”, Pityriasis alba Doppelte Unterlidfalte “Milchschorf” Lidekzeme, Mamillenekzem Cheilitis (“Leckekzem”), Ohrläppchen- und Mundwinkelrhagaden Vergröberte Handlinien (“Ichtyosis-Hände”) Dyshidrosis lamellosa sicca (“atopic winter feet”) Dermographismus albus Akrozyanose Unverträglichkeit von Wolle auf der Haut SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) „Milchschorf“ SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Diagnose-Kriterien (Hanifin und Rajka 1980) Hauptkriterien: Nebenkriterien:  Juckreiz Sebostase  Typisches Aussehen und Verteilung Keratosis pilaris  Chronisch rückfällige Dermatitis Typ I-Sens.ibilisierungen  Eigen- oder Familienanamnese IgEges ↑ für Atopie kutane Infektionen Cheilits Dennie-Morgan-Falte subkapsulärer Katarakt Pityriasis alba SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Laborbefunde Diff-BB Ges.-IgE Bakteriologie, Mykologie, Woodlicht Spez. IgE Allergologische Testungen Prick-Test Epikutan-Test (fakultativ) Atopie-Patchtest (fakultativ) Patchtest auf Nahrungsmittelallergene (fakultativ) – Kinder (Kuhmilch, Ei, Weizen, Soja, Haselnuss) SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Schweregrade SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Schweregrade SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Schweregrade SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Komplikationen Eczema herpeticatum SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Komplikationen Mollusca contagiosa SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Komplikationen Impetigo contagiosa SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Spätfolgen Lichenifikation SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Spätfolgen Hautatrophie SG  Hautklinik Rating des Schweregrads SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Schweregradbestimmung 1. SCORAD Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Consensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis. Dermatology. 186:23-31. 1993 2. EASI Hanifin, JM et al.: The eczema area and severity index (EASI): assessment of reliability in atopic dermatitis. Exp. Dermatol. 10:11-8, 2001 SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Risikobestimmung Erlanger Atopie-Score Misst die Wahrscheinlichkeit, Atopiker zu sein Kein Schweregrad-Score http://dermis.multimedica.de/cgi-bin/atopiefrage/erster.asp SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Krankheitsaktivität SCORAD Severity scoring of atopic dermatitis Dermatology. 186:23-31. 1993 EASI The eczema area and severity index (EASI) Exp. Dermatol. 10:11-8, 2001 SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Krankheitslast = Krankheitaktivität plus Lebensqualität 1. SCORAD oder 2. EASI + 3. DLQI SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Pathophysiologie “Neurodermitis”  Erkrankung der Nerven ?  Psychische Erkrankung ?  Gibt es Subentitäten? SG  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) Typische Erkrankungen und Symptome (Syndrom der Atopie)  Allergische Rhinokonjunktivitis Typ I Allergie Pollen  Asthma Hausstubmilbe  Nahrungsmittelintoleranz Tierhaare  erhöhtes IgE, Eosinophilie Nahrungsmittel Ekzeme Typ IV Allergie SG  Hautklinik Pathophysiologie: Atopische Dermatitis SG JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, Volume: 17, Issue: 11, Pages: 1150-1163, First published: 25 November 2019, DOI: (10.1111/ddg.13965_g)  Hautklinik Atopische Dermatitis (“Neurodermitis”) IL-12 IL-4 ? TH1 TH2 Heuschnupfen Asthma Nahrungsmittel- allergie IFNg Ekzeme IgE IL-5 Eosinophilie IL-6 Typ IV Allergie Typ 1 Allergie (T Zell-vermittelt) (IgE-vermittelt) SG  Hautklinik Atopische Dermatitis Pathophysiologie Hypothese 1: “Die Atopische Dermatitis ist eine umweltbedingte Erkrankung” SG  Hautklinik Atopische Dermatitis Pathophysiologie  Indizien für umweltbedingte Erkrankung Stark steigende Inzidenz in westlichen Kulturen Angleichung der Inzidenzraten an Kulturraum – Jamaicaner in Jamaica vs. Jamaicaner in England, – Deutschland (West) vs. Deutschland (Ost) Erkrankungsrisiko korreliert mit Sozialstatus, westlichem Lebensstil, invers mit Anzahl der Geschwister SG  Hautklinik Atopische Dermatitis Pathophysiologie  Indizien für umweltbedingte Erkrankung Stark steigende Inzidenz in westlichen Kulturen Angleichung der Inzidenzraten an Kulturraum – Jamaicaner in Jamaica vs. Jamaicaner in England, – Deutschland (West) vs. Deutschland (Ost) Erkrankungsrisiko korreliert mit Sozialstatus, westlichem Lebensstil, invers mit Anzahl der Geschwister Hygiene-Hypothese: fehlendes “Training” des Immunsystems SG  Hautklinik Atopische Dermatitis Pathophysiologie “Hygiene-Hypothese”: fehlendes “Training” des Immunsystems induziert TH2- Dominanz Bakterielle Infekte Stress Virale Infekte Umweltfaktoren TH1 TH2 SG  Hautklinik Atopische Dermatitis Pathophysiologie “Hygiene-Hypothese”: fehlendes “Training” des Immunsystems induziert TH2- Dominanz Bakterielle Infekte Stress Virale Infekte Umweltfaktoren TH1 TH2 SG  Hautklinik Atopische Dermatitis Pathophysiologie Verändertes Verhältnis von Th1 zu Th2 Zellen Verstärkte Immunreaktion gegenüber Allergenen – abnorme Zytokinproduktion durch T Zellen (IL-4, 13, 33 erhöht, IFNg vermindert) – veränderte humorale Immunität (IgE erhöht)  Typ 1 Allergien Th2 – Bindung von IgE durch epidermale Langerhanszellen  Ekzemreaktion auf Typ 1 Allergene Abgeschwächte Immunabwehr gegenüber bakteriellen und viralen Hautinfekten Th1 SG  Hautklinik Atopische Dermatitis Pathophysiologie Umweltfaktoren als Trigger….  Infekte  Aeroallergene  Nahrungsmittel  Irritanzien  Klima  Psyche Relevanz individuell sehr unterschiedlich SG  Hautklinik Atopische Dermatitis Pathophysiologie Hypothese 2: “Die Atopische Dermatitis ist eine genetisch bedingte Erkrankung” SG  Hautklinik Atopische Dermatitis Pathophysiologie Genetische Disposition – Prävalenz :  Iran  2% Scandinavien  20%  Eineiige Zwillinge  78% Zweieiige Zwillinge  21% – Genpolymorphismen mit erhöhtem Atopierisiko :  Filaggrin, Profilaggrin  SPINK5 (LEKTI)  FceR1b  RANTES  IL-4, IL-4R, IL-13R  STAT-6  Defensine SG  Hautklinik Atopische Dermatitis Pathophysiologie Genetische Disposition – Prävalenz :  Iran  2% Scandinavien  20%  Eineiige Zwillinge  78% Zweieiige Zwillinge  21% – Genpolymorphismen mit erhöhtem Atopierisiko : Filaggrin,Profilaggrin  Filaggrin, Profilaggrin  SPINK5 (LEKTI)  FceR1b  RANTES  IL-4, IL-4R, IL-13R  STAT-6  Defensine SG  Hautklinik Atopische Dermatitis Pathophysiologie Irritanzien Filaggrin Ceramide SG  Hautklinik Atopische Dermatitis Pathophysiologie Irritanzien TEWL Filaggrin Ceramide SG SG  Hautklinik Atopische Dermatitis Pathophysiologie Barrierestörung Irritanzien TEWL Filaggrin Ceramide Entzündung SG SG  Hautklinik Atopische Dermatitis Therapie 1 Topische Therapie 4 Prophylaxe 2 Interne Therapie 3 Supportivtherapie SG  Hautklinik Atopische Dermatitis Multimodale Krankheitsentstehung Prädisposition Genetische Genetisch Genetisch Immunologischer Typ Barrieretyp (IL-4, IL-5, IL-13, IL-31, (Filaggrin, LEKTI) TSLP, IgE) Umweltfaktoren Nichtgenetisch Nichtgenetisch immunologischer Typ Barrieretyp (allergische (Xerosis, Juckreiz, Sensibilisierungen) Mikrobiom, toxisch, phototoxisch) Immunologische Dysfunktion Gestörte Hautbarriere SG Modifiziert nach Scheerer, Eyerich, Pathogenese des atopischen Ekzems, Der Hautarzt, Band 69, 2018  Hautklinik Atopische Dermatitis Multimodale Krankheitsentstehung Prädisposition Genetische Genetisch Genetisch Immunologischer Typ Barrieretyp (IL-4, IL-5, IL-13, IL-31, (Filaggrin, LEKTI) TSLP, IgE) Umweltfaktoren Nichtgenetisch Nichtgenetisch immunologischer Typ Barrieretyp (allergische (Xerosis, Juckreiz, Sensibilisierungen) Mikrobiom, toxisch, phototoxisch) Immunologische Dysfunktion Gestörte Hautbarriere SG Modifiziert nach Scheerer, Eyerich, Pathogenese des atopischen Ekzems, Der Hautarzt, Band 69, 2018  Hautklinik Atopische Dermatitis Multimodale Krankheitsentstehung Prädisposition Genetische Genetisch Genetisch Immunologischer Typ Barrieretyp (IL-4, IL-5, IL-13, IL-31, (Filaggrin, LEKTI) TSLP, IgE) Umweltfaktoren Nichtgenetisch Nichtgenetisch immunologischer Typ Barrieretyp (allergische (Xerosis, Juckreiz, Sensibilisierungen) Mikrobiom, toxisch, phototoxisch) Immunologische Dysfunktion Gestörte Hautbarriere SG Modifiziert nach Scheerer, Eyerich, Pathogenese des atopischen Ekzems, Der Hautarzt, Band 69, 2018  Hautklinik Atopische Dermatitis Multimodale Krankheitsentstehung Prädisposition Genetische Genetisch Genetisch Immunologischer Typ Barrieretyp (IL-4, IL-5, IL-13, IL-31, (Filaggrin, LEKTI) TSLP, IgE) Umweltfaktoren Nichtgenetisch Nichtgenetisch immunologischer Typ Barrieretyp (allergische (Xerosis, Juckreiz, Sensibilisierungen) Mikrobiom, toxisch, phototoxisch) Immunologische Dysfunktion Gestörte Hautbarriere SG Modifiziert nach Scheerer, Eyerich, Pathogenese des atopischen Ekzems, Der Hautarzt, Band 69, 2018  Hautklinik Atopische Dermatitis Multimodale Krankheitsentstehung Prädisposition Genetische Genetisch Genetisch Immunologischer Typ Barrieretyp (IL-4, IL-5, IL-13, IL-31, (Filaggrin, LEKTI) TSLP, IgE) Juckreiz reduzieren Umweltfaktoren Nichtgenetisch Nichtgenetisch immunologischer Typ Barrieretyp (allergische (Xerosis, Juckreiz, Sensibilisierungen) Mikrobiom, toxisch, phototoxisch) Immunologische Dysfunktion Gestörte Hautbarriere SG Modifiziert nach Scheerer, Eyerich, Pathogenese des atopischen Ekzems, Der Hautarzt, Band 69, 2018  Hautklinik Pathophysiologie: Atopische Dermatitis SG JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, Volume: 17, Issue: 11, Pages: 1150-1163, First published: 25 November 2019, DOI: (10.1111/ddg.13965_g)  Hautklinik Atopische Dermatitis Basistherapie: fettend, hydratisierend, filmbildend 1 SG  Hautklinik Barriereschädigung Fette und Ceramide Hornzelle n www.pixabay.com SG  Hautklinik Atopische Dermatitis 1 Externe Therapie Fettende Externa (w/o) – Ceramide, w-6 Fettsäuren – Harnstoff – Milchsäure – Glycerin – …… Feucht-Fett-Verbände Entzündung verringern SG  Hautklinik Galenik: Grundlagen zum Rezeptieren Siehe Vorlesung: TOPIKA Öle Salben Fett w/o Salbe Paste o/w Creme Lotio Milch Gel Trocken Flüssig Puder Schüttelmixtur Lösungen Tinktur (alkoholisch) SG  Hautklinik Atopische Dermatitis 1 Topische Therapie Steroide Steroide Calcineurin-Inhibitoren Antiseptika SG  Hautklinik Topische Glukokortikoide 1 Wirkstärke Therapeutischer Index (TIX) Wirkstoff Wirkstärke TIX Hydrocortison (HC) Klasse I 1,0 Triamcinolonacetonid (TRI) Klasse II 1,1 Prednicarbat (PC) Klasse II 2,0 Hydrocortisonbutyrat (HCB) Klasse II 2,0 Methylprednisolonaceponat (MPA) Klasse II 2,0 Betamethasonvalerat (BMV) Klasse III 1,2 Mometasonfuroat (MM) Klasse III 2,0 Clobetasolpropionat (CP) Klasse IV 1,5 Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG); Topische Dermatotherapie mit Glukokortikoiden - Therapeutischer Index; Nr. 013/034, http://www.derma.de/fileadmin/derma/pdfs/ll_glukokortikoide.pdf SG  Hautklinik Atopische Dermatitis 1 Externe Therapie Steroide Calcineurin-Inhibitoren Calcineurin-Inhibitoren Antiseptika SG  Hautklinik Topische Calcineurin-Inhibitoren 1 Grundlage nicht ideal – auch bei Generika Wirkstoff Pimecrolimus Tacrolimus Präparate Elidel® Creme Protopic® 0,03% und 0,1% Salbe Zugelassene Leichte/mittelschwere atopische Dermatitis Mittelschwere/schwere atopische Indikation: Dermatitis Off-label use Psoriasis inversa, Psoriasis im Gesichts und Seborrhoisches Ekzem, Lichen planus, genitoanal disseminiertes Granuloma anulare, Steroidrosazea, Pyoderma gangraenosum, Anwendung auf Schleimhäuten, Skrotalekzem, Lichen sclerosus et atrophicans, Psoriasis inversa, Psoriasis im Gesicht und genitoanal Anwendung Ab 2 Jahren 0,03% 2-16 Jahre; 0,1% ab 16 Jahren Kurzfristige und intermittierende Anwendung 1.-3.Woche 2xtgl.; ab 4.Woche 1xtgl. 2xtgl. Proaktive Therapie Nebenwirkung Brennen, Wärmegefühl (besonders am Anfang der Therapie und nach Alkoholgenuss) Hautinfektionen (Follikulitis, Herpes simplex, Ekzema herpeticatum, Molluscum contagiosum) Gefahr Entwicklung von Lymphomen, Hautkrebs  Sonnenschutz! allergische Reaktion Kontraindikation Immunschwäche, immunsuppressive Therapie Super-/Infizierte Haut, gestörte Hautbarriere, z.B. Netherton-Syndrom bekannte Allergien SG  Hautklinik Atopische Dermatitis 1 Topische Calcineurin-Inhibitoren Proaktive Therapie: Da keine Langzeit-Nebenwirkungen vorhanden sind, kann eine Dauertherapie durchgeführt werden Ziel: Reduktion der Anzahl von Erkrankungsschüben Reduktion der Intensität von Erkrankungsschüben NICHT JEDOCH: Therapie vorhandener Ekzeme Auch zur Prophylaxe bei erscheinungsfreier Haut geeignet ( 2 x pro Woche proaktiv) SG  Hautklinik Atopische Dermatitis 1 Externe Therapie Steroide Calcineurin-Inhibitoren Antiseptika Antiseptika SG  Hautklinik Atopische Dermatitis 1 Topische Antiseptika Wirkmechanismus: – Verringerung der mikrobiellenBesiedelung der Haut und der dadurch bedingten Entzündung – Reduktion der “normalen” Keimflora – Reduktion der pathologischen Keimflora (s. aureus) Octenidin, Lavanid (Triclosan) Silberhaltige Cremes SG  Hautklinik Atopische Dermatitis 1 Externe Therapie Polidocanol Alles andere …… … wirkt leider alles nicht gut SG  Hautklinik Atopische Dermatitis 2 (bisherige) systemische Therapie Calcineurin-Inhibitoren: Cyclosporin A (orale Steroide) SG  Hautklinik Wichtige inflammatorische Zytokine Zytokine, die die Th2-Zytokinantwort fördern IL-1 IL-33 TSLP IL-22 IL-25 Zytokine, die mit der Th2-Aktivierung verstärkt ausgeschüttet werden Th2 IL-4 IL-13 IL-5 IL-31  Verstärkte Typ-2-Zytokin- und Chemokin-vermittelte Signalweiterleitung  Gesteigerte Rekrutierung  Pruritus von Eosinophilen  Gesteigerte Rekrutierung inflammatorischer Zellen  Erhöhte Sensitivität gegenüber Allergenen  Reduziert Barriere-Funktion, Lipidstruktur, AMP AMP = Antimicrobial Peptide; IL = Interleukin; Th2 = T-Helferzellen Typ 2; TSLP = Thymic Stromal Lymphopoietin SG Modifiziert nach Brandt EB and Sivaprasad U. J Clin Cell Immunol 2011;2(3).  Hautklinik Atopische Dermatitis IL-4/IL-13-produzierende Zellen in der Haut Gittler JK et al. J Allergy Clin Immunol 2012;130:1344–1354. La Grutta S et al. Allergy 2005;60:391–395. SG  Hautklinik Atopische Dermatitis 2 systemische Therapie Calcineurin-Inhibitoren: Cyclosporin A (orale Steroide) Dupilumab Anti Il4R AK Tralokinumab Anti Il13 AK Lebrikizumab Anti IL13 AK SG  Hautklinik Pathophysiologie der atopischen Dermatitis 2 SG Paller et al., J Allergy Clin Immunology 2017  Hautklinik 2 IL13-Überexpression: Einfluss auf die Immunologie bei atopischem Ekzem immunologische Dysregulation IL-13 bei Überexpression als treibende Kraft für immunologische Dysregulation IL-13 Hautbarrierestörung Dysbiose im Mikrobiom Dysbiose im Hautbarriere- störung Mikrobiom SG  Hautklinik Schweregrad und Juckreiz unter Dupilumab-Monotherapie, Jugendliche 12-18 Jahre Simpson EL et al. JAMA Dermatol. 2020; 156(1):44-56. SG Kombinationstherapie + TCS Hautklinik 2 Tralokinumab ECZTRA 3 Juckreiz; NRS-Verbesserung ≥ 4 bis Wo 16 ECZTRA 3 *** * * * * * ** 45,4% * Pat. mit NRS-Verb. ≥ 4 (%) * 34,1% * Tralokinumab Q2W + TCS (n=249) Placebo + TCS (n=126) *p