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Bloco Inconsciência 1 Paloma Faria TH1 EXAME DA SENSIBILIDADE Método geral do exame: É importante explicar os procedimentos a serem feitos antes que sejam aplicados nos pacientes. O exame começa com o paciente com olhos fechados. A resposta aos estímulos deve ser dada como “sim” ou “não”; e a pesquisa deve ser feita comparando áreas corporais simétricas. Classificação da sensibilidade: 1) Superficial ou exteroceptiva: Sensibilidade cutânea (dolorosa, térmica, tátil). Pode ser protopática (sensibilidade grosseira e difusa: dor, temperatura e tato grosseiro) e epicrítica (sensibilidade mais apurada: tato fino, poder de localização e discriminação). - Sensibilidade tátil: Analisa-se com um pedaço de algodão. Técnica: mostrar o algodão ao paciente; pedir para ele falar se está sentindo ou não, com os olhos fechados; fazer o movimento com o algodão e perguntar se está sentindo e se nos dois lados está igual. Nota: fazer em todos os dermátomos. - Sensibilidade dolorosa: O exame deve iniciar-se com uma demonstração do objeto a ser usado, e o paciente deve responder logo que sentir a picada. Nota: fazer em todos os dermátomos. - Sensibilidade térmica: É feito com o auxilio de um tubo de água quente (42°C) e um de agua fria (10°C). Técnica: alternar os tubos quentes e frios; perguntar se está quente ou frio; comparar se está igual ou diferente nos dois lados. 2) Profunda ou proprioceptiva: Corresponde à sensibilidade dos músculos, articulações, tendões, ossos {vibratória, propriocepção, tato epicrítico (discriminação de dois pontos, estereognosia, grafestesia)}. - Sensibilidade vibratória: Usa-se o diapasão. Técnica: Orientar o paciente. Encostar o diapasão no paciente e perguntar se ele está sentido a vibração, se sim, peça-o para dizer o momento em que parar de vibrar. Sempre nas extremidades ósseas (primeiro explica e testa para o paciente no esterno). Inicia-se o exame nos membros inferiores pelas falanges distais, maléolos, tuberosidades tibiais, crista ilíaca e segue para os membros superiores, falange das mãos, seguidas das tuberosidades do radio, ulnar, epicôndilos umerais, clavícula. Sempre comparar as áreas simétricas. - Propriocepção: Paciente começa com o olho aberto. Mostrar para o paciente o que é para cima e o que é para baixo. Pedir ao paciente para fechar os olhos, e responder se o dedo está para cima ou baixo. - Discriminação de dois pontos: O paciente deve apoiar as mãos na coxa e pedir para ele deixar o ombro relaxado. Encostar o palito no paciente e perguntar se ele está sentindo um ou dois pontos (com os olhos fechados). Aplica-se o estimulo com as duas extremidades pontiagudas simultaneamente e vai diminuindo a distância até o paciente sentir apenas um ponto. - Estereognosia: Reconhecimento de um objeto através da forma e consistência. Técnica: Pedir ao paciente para fechar o olho. Coloca-se um objeto na mão do paciente e peça para que identifique, dizendo a textura, forma, tamanho, antes de dar o nome. - Grafestesia: Identificação de figuras desenhadas na pele. Técnica: Fazer a letra virada para o paciente. Pedir o paciente para fechar os olhos e dizer qual a letra desenhada. O objetivo é ver qual a menor letra que ele consegue perceber. Comparar com o outro lado no mesmo dermátomo. Considerações sobre as vias sensitivas: Para cada modalidade de sensação, existe um tipo especial de receptor. Os receptores cutâneos foram divididos em: terminações nervosas; receptores encapsulados (folículos pilosos: estímulos táteis em áreas com pêlos; corpúsculo de Meissner: estímulos táteis; corpúsculo de Vater Pacini: sensação de pressão; corpúsculo de Ruffini: calor; corpúsculo de Krause: frio). Dermátomos: Áreas cutâneas que recebem inervação de um determinado gânglio espinhal. Conhecer os da altura do mamilo (T4), do umbigo (T10) e da virilha (L1).  Bloco Inconsciência 2 Paloma Faria TH2 EXAME DA MOTRICIDADE 1) Inspeção: Consiste na inspeção geral da musculatura, observa-se a compleição muscular do paciente e compara-se o desenvolvimento da massa muscular de um lado com o outro. Observar se está simétrico, trofismos e retrações. 2) Tônus muscular: Estado de contração do músculo quando em repouso. Examina- se através da palpação: pedir para o paciente deixar o membro relaxado e fazer os movimentos de flexão e distensão (passivamente). Fazer ao nível do punho, movimentar o dedo médio da mão, dos cotovelos, joelhos e dorso do pé. ° Hipertonia: vai travar o movimento; tono muscular aumentado. ° Hipotonia: vai ficar solto, flácido; tono muscular abaixo do normal. Situações clínicas possíveis ° Síndrome do Neurônio Motor Superior: - diminuição da força muscular (paresia) - hipertonia muscular (espaticidade → músculo espástico é fraco) - hiperreflexia - presença do sinal de Babinski e de clono ° Síndrome do Neurônio Motor Inferior: - diminuição da força muscular (paresia) - hipotonia (flacidez) - hiporreflexia, resposta cutâneo plantar indiferente (ou em flexão) – normal Clono: É a repetição da contração do musculo excitado. Pode ser transitório/esgotável ou permanente/inesgotável. Examina-se no pé (em repouso, empurra-o pra cima e solta rápido). 3) Força muscular: Testa-se a força, inicialmente sem resistência e, a seguir, contra a resistência feita pelo examinador. - Membro superior: Paciente em pé ou sentado, mantendo os dois braços estendidos na horizontal (Prova de Mingazzini). Em caso de fraqueza muscular observa-se queda lenta da mão ou todo o membro superior correspondente. Manobra Músculo Abdução Deltoide Flexão cotovelo Bíceps Extensão cotovelo Tríceps Apertar 2 dedos do examinador Preensão da mão Abdução dos dedos Abdutores dos dedos  Bloco Inconsciência 3 Paloma Faria - Membro inferior: paciente em decúbito dorsal, mantendo ambas as pernas elevadas simultaneamente. Observa-se qual cairá primeiro ou mais acentuadamente. Manobra Músculo ou grupo muscular Flexão da coxa Iliopsoas Extensão do joelho Quadriceps Flexão do joelho Grupo posterior coxa Extensão do tornozelo Tibial anterior Extensão do hálux Extensor do hálux  Bloco Inconsciência 4 Paloma Faria - Grau da força 0 → sem evidência de movimentos 1 → traços de movimentos 2 → amplitude total de movimento, mas não contra a gravidade 3 → amplitude total contra a gravidade, mas não contra a resistência 4 → amplitude total contra a gravidade e certo grau de resistência 5 → amplitude total contra a gravidade e resistência 3) Reflexos Solicitar ao paciente que fique relaxado e corretamente posicionado antes do exame. Percutir o ponto tendinoso firmemente. Caso não obtenha resposta peça ao paciente para executar um discreta contração do músculo pesquisado. - Gradação dos reflexos 0 → sem respostas 1 → resposta lenta ou diminuída 2 → resposta ativa ou esperada 3 → mais brusca que o esperado, levemente hiperativa 4 → brusca, hiperativa, com clônus intermitente ou transitório Profundos Bicipital: Membro superior semifletido e apoiado no antebraço do examinador. O examinador coloca o seu dedo sobreo tendão do bíceps (na dobra do cotovelo) relaxado e percute com o martelo sobre o seu próprio dedo. Faça a comparação em ambos os lados. - Resposta: contração do bíceps e flexão do antebraço. Tricipital: antebraço do paciente fletido a 90º em relação ao braço e suspenso. Percute-se diretamente o tendão do tríceps (no osso do cotovelo). - Resposta: contração do tríceps e extensão do antebraço.  Bloco Inconsciência 5 Paloma Faria Patelar: Paciente sentado com membros inferiores fletidos ou paciente em decúbito dorsal (mão do examinador na fossa poplítea). Percute-se o tendão rotuliano (patelar). - Resposta: contração do músculo quadríceps e extensão da perna. Aquileu: Paciente sentado ou deitado. O examinador mantem o pé do paciente em 90° com as mãos na planta do pé. Percute-se o tendão de Aquiles. - Resposta: contração do músculo tríceps sural e flexão plantar do pé. Superficiais Cutâneo-plantar: Paciente em decúbito dorsal com membros inferiores estendidos. Estimula superficialmente a planta do pé na sua borda lateral e sentido posteroanterior, fazendo um leve semicírculo na parte mais anterior. - Resposta normal: flexão dos dedos. - Sinal de Babinski: extensão do hálux e adução em leque dos outros dedos; é patológico. Sinal precoce de lesão piramidal. Reflexos cutâneo-abdominais: O examinador estimula o abdome do paciente no sentido da linha mediana em três níveis: superior, médio e inferior. A resposta normal é a contração dos músculos abdominais. Podem estar abolidos quando houver interrupção do arco reflexo, na lesão da via piramidal e, às vezes, mesmo na ausência de alterações do sistema nervoso (obesidade, pessoas idosas, multíparas). _____________________________________________________________________ Referência: PORTO E PORTO. Semiologia Médica. 7ᵃ ed., 2013. Parte 15: Sistema Nervoso.  Bloco Inconsciência 6 Paloma Faria TH3 e 4 NERVOS CRANIANOS 1) OLFATÓRIO Responsável pelo olfato. - Orientar o paciente e pedir para ele fechar os olhos. - Tampar uma das narinas. - Pedir o paciente para cheirar uma substancia e dizer se está sentido ou não. - Fazer com as duas narinas. - Perguntar se sentiu, se está com a mesma intensidade e se consegue identificar o que é. Termos específicos: ° Hiposmia: diminuição do olfato ° Anosmia: ausência do olfato ° Parosmia: sensação distorcida do olfato, geralmente resultando em sensação de cheiros que não existem ou cheiros desagradáveis. 2) ÓPTICO Avalia-se visão, campimetria e fundoscopia. ° Visão (acuidade visual): - usamos a tabela de Snellen => o paciente deve estar a 6 metros/6 passos da tabela, e pede para ele ler a tabela. Pede-se para o paciente fechar um dos olhos e ler, e faz o mesmo com o outro. A acuidade visual é verificada pelo valor correspondente a ultima linha que o paciente conseguiu ler sobre 20. - pode ser feito também comparando acuidade visual do examinador com o do paciente: ambos leem um texto juntos. - testa-se também a capacidade de contar dedos à distância. ° Campimetria: avalia o campo visual. Distância de um braço do paciente. Pede para ele fechar um dos olhos e o examinador fecha o olho correspondente, fazer discretos movimentos com a ponta do dedo (orientar ele antes de quais sinais serão feitos) para que o paciente informe se percebeu ou não o movimento, qual é e qual a mão que movimentou. O olho do paciente deve focar na ponta do nariz do examinador. Fazer com os dois olhos. Termos específicos: - Amaurose: enfraquecimento ou perda completa da vista, sem lesão alguma do aparelho visual, nem obstáculo nenhum à passagem dos raios luminosos. Hemianopsia designa uma patologia caracterizada pela perda parcial ou completa da visão em uma das metades do campo visual de um ou ambos os olhos. - Hemianopsia homônima: afecta igualmente ambos os olhos, ocorre à direita ou à esquerda da linha média do campo visual. - Hemianopsia heterônima: comprometimento dos campos bitemporais ou binasais. - Quadrantanopsia: cegueira de um quadrante do campo visual. 3, 4,6 ) OCULOMOTOR/ TROCLEAR/ ABDUCENTE Reflexos fotomotores: Direto: pede ao paciente para olhar o mais longe possível, jogar a luz e ver a contração da pupila. Consensual: joga a luz em um olho e observa a contração da outra da pupila. Motricidade ocular: distancia de um braço. Pede-se para o paciente olhar fixamente para a ponta do dedo do examinador e acompanhar seus movimentos apenas com os olhos (fazer movimento para cima, para baixo e na diagonal). Obs.: o paciente não pode mexer a cabeça. Termos específicos: No estrabismo enquanto um dos olhos olha em frente, o outro está desviado.  Bloco Inconsciência 7 Paloma Faria - Estrabismo convergente: olho afetado desviado em direção ao nariz - Estrabismo divergente: olho afetado desviado para o lado. - Ptose palpebral: pálpebra caída. - Midríase - Anisocoria: tamanho (diâmetro) desigual das pupilas. - Discoria: deformidade da pupila (forma ou dimensões). 5) TRIGÊMEO Exame da sensibilidade: orientar o paciente sobre o algodão e perguntar se está sentido. Paciente de olhos fechados. Passar o algodão nos cantos da testa (oftálmica), bochechas (maxilar) e fim do rosto (mandibular). Perguntar o paciente se sentiu e se está igual ou diferente dos dois lados. Exame motor: apalpar as extremidades dos músculos do rosto e pedir para o paciente abrir e fechar a boca. - Ramo oftálmico – reflexo corneano: responsável por inervação da pele da região frontal, pálpebra superior, da córnea e da conjuntiva. Com um algodão toca-se a córnea do paciente enquanto este olha para o lado oposto. A resposta e piscar o olho - Ramo maxilar – reflexo do espirro: inerva as bochechas, nariz, pálpebra inferior, lábio superior e gengiva. O reflexo do espirro: estimula-se a área interna da narina do paciente com algodão enquanto este se encontra com os olhos fechados, o reflexo é espirar os coçar o nariz. - Ramo mandibular – reflexo mentoniano: inerva os músculos da mastigação e a pele da região mandibular, lábio inferior e 2/3 anteriores da língua. Pede-se para o paciente permanecer com a boca semiaberta, e percute sobre o dedo do examinador. Há discreto fechamento do mento. 7) FACIAL Função lagrimal e salivar (2/3 anteriores da língua). Motricidade facial: (mímica) expressão facial, sorriso, fechar o olho com força (examinador tenta abrir os olhos e pede para o paciente não deixar), levantar a sobrancelha, encher a bochecha de ar, abrir a boca e fechar. Termos específicos: - Paralisia facial periférica: paralisia que afeta TODA a metade da face (testa, olho e boca). O problema não está no cérebro, e sim no nervo entre sua saída do cérebro e sua chegada nos músculos da face. - Paralisia central: paralisia da metade inferior de um lado da face. Ocorre devido a lesão do tracto córtico-nuclear. Principal causa é AVC. 8) VESTÍBULO-COCLEAR É composto por duas partes: 1) Parte coclear (audição): utiliza-se o diapasão (pedir ao paciente para dizer se está ouvindo ou não e para avisar quando parar de ouvir). Obs.: pode usar relógio ou a mão no cabelo, no lugar do diapasão. Exame da acuidade auditiva: - Coloca o diapasão próximo ao meato acústico externo, fazer a percussão e perguntar se escuta e se está igual ou não. - Teste de Rinne: compara a transmissão óssea com a área. Percute-se o diapasão e coloca-se primeiramente na mastoidea (ossinho atrás da orelha). Quando o paciente avisa que o som desapareceu coloca-se o diapasão junto do pavilhão auricular. O paciente deve ainda perceber o som, pois o esperado é que a audição por via aérea seja melhor que por via óssea. - Sinal de Weber: coloca o diapasão no vértex (parte mais alta da cabeça), o paciente deve dizer se está ouvindo igual dos dois lados.  Bloco Inconsciência 8 Paloma Faria 2) Parte vestibular (equilíbrio): observa-se quanto a presença nistagmos (movimento patológico do globo ocular - “tremorzinho no olho”). - Sinal de Romberg: paciente em ortostatismo, pés unidos, braços abduzidos e olhos fechados. Testa-se o equilíbrio sem auxilio da visão. - Desvio da marcha: paciente sentado; se levanta e anda até tal lugar; primeiro com olho aberto, depois com olho fechado. - Sinal da estrela: paciente dar a mão para o examinador; pede-se para ele dar um passo pra trás e um para frente diversas vezes com os olhos fechados. Se houver alterações no sistema vestibular, o paciente terá pequenos desvios que resultarão na rotação em forma de estrela. 9, 10, 12) GLOSSOFARÍNGEO, VAGO E HIPOGLOSSO Pede-se ao paciente para abrir a boca. Analisa a orofaringe dele. - Inspeção estática: avalia simetria dos pilares faríngeos, posição e trofismo do palato mole, se a úvula está na linha média. - Inspeção dinâmica: pede para o paciente falar “A”. Avalia simetria do movimento do palato e desvios da úvula. - Examina a língua do paciente em repouso: trofismo e desvios. - Examina a língua em movimentação ativa: pede-se para o paciente colocar a língua para fora (protusão da língua). - Reflexo do vômito: abaixador da língua. Estimula com a espátula a parede posterior da orofaringe. (Obs.: não fazer esse na prova, mas citar) 11) ACESSÓRIO Exclusivamente motor, faz inervação motora do esternocleidomastóideo e trapézio. - Faz o exame da força (o trapézio cuja função e elevar os ombros), o médico tenta abaixar os ombros do paciente. - Esternocleidomastóideo: função é rotação cefálica; pede-se para o paciente rodar o rosto e o médico não deixa. Fazer para os dois lados. EXAME DA COORDENAÇÃO MOTORA - Dismetria: dificuldade de dosar a quantidade de movimento. - Disdiadococinesia: impossibilidade de executar movimentos rápidos. - Rechaço: dificuldade do paciente frear um movimento. ° Teste de Romberg (equilíbrio) Paciente de pé, pés unidos, braços abertos e olhos fechados. ° Prova dedo e nariz (dismetria em membros superiores) Paciente toca a pona do nariz com a ponta do seu dedo indicador e depois leva seu dedo à ponta do dedo do examinador (que fica parado e depois faz movimentos leves para testar se o paciente atinge os alvos). ° Prova calcanhar-joelho (dismetria em membros inferiores) Pede-se para que encoste o calcanhar encoste o calcanhar do membro inferior direito no joelho esquerdo e deslize até a ponta do pé esquerdo. ° Prova dos braços estendidos (tremores e dismetria) Paciente de pé ou sentado, membros superiores estendidos para frente, supinados, olhos fechados. Avalia desvios dos membros superiores e tremores. ° Prova dos movimentos alternados (diadococinesia) Paciente toca a mão na coxa, sentado, alternando região palmar e dorsal. Pede-se ao paciente que toque com o polegar a ponta de cada um dos outros dedos da mesma mão. ° Manobra do rechaço Paciente de pé ou sentado, faz flexão do antebraço contra a resistência do examinador. Subitamente o examinador libera o antebraço do paciente que, em condições normais, não deixará que o antebraço bata em seu próprio rosto.