2-Sist. Digestivo-TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN.docx

**TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN: DISFAGIA** «Disfagia» significa tanto dificultad para tragar como sensación de obstáculo que estorba el paso de las sustancias deglutidas para llegar al estómago. En ocasiones puede acompañarse de dolor. El transporte de alimentos puede estar impedido por lesiones o...

**TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN: DISFAGIA** «Disfagia» significa tanto dificultad para tragar como sensación de obstáculo que estorba el paso de las sustancias deglutidas para llegar al estómago. En ocasiones puede acompañarse de dolor. El transporte de alimentos puede estar impedido por lesiones orgánicas de la faringe, el esófago o estructuras en contacto con él (glándula tiroides, columna vertebral, mediastino), por obstrucción de la luz esofágica por productos deglutidos (disfagia obstructiva o mecánica), o por trastornos funcionales del sistema nervioso o muscular que cursan con alteración en la coordinación de alguna de las fases de la deglución (disfagia neuromuscular) (tabla 4). Las principales consecuencias de la disfagia son la desnutrición y la deshidratación (que resultan de la incapacidad de ingerir suficientes nutrientes y agua), derivar en neumonía, absceso pulmonar, obstrucción de la vía aérea, etc. **Tipos de disfagia** En relación con la fase de la deglución afectada se distinguen dos tipos: la disfagia orofaríngea y la disfagia esofágica. **Disfagia orofaríngea** Es la dificultad de paso de alimentos desde la boca y la faringe hacia el esófago. Generalmente está causada por enfermedades neurológicas con afectación del cerebro y el tronco cerebral (p. ej., accidentes vasculares cerebrales, parálisis bulbar, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica) o por enfermedades del músculo esquelético (miastenia gravis) que provocan debilidad, parálisis y/o pérdida de sensibilidad en los músculos relacionados con la deglución; también puede deberse a cambios posquirúrgicos en la región cervical (laringectomía, resección de tumores, etc.) que comprometen la deglución, o a una disfunción de la musculatura cricofaríngea de origen desconocido. Sea cual sea la causa, estos pacientes suelen ser incapaces de impulsar el bolo alimenticio desde la boca y la faringe hacia el esófago, bien sea por pérdida a un estrechamiento de la luz esofágica. En las neoplasias, la progresión de la disfagia es rápida, en semanas, mientras que en la estenosis por reflujo la progresión es muy lenta, incluso de años, y suele haber manifestaciones clínicas previas de reflujo gastroesofágico; si la causa es un anillo esofágico inferior, la disfagia es intermitente. Los trastornos motores que afectan a la musculatura lisa del esófago producen disfagia por alteración del peristaltismo o de la función del esfínter esofágico inferior. Clínicamente, provocan una disfagia tanto de líquidos como de sólidos, sin o con poco empeoramiento de los síntomas con el tiempo. La acalasia, el espasmo difuso esofágico y la esclerodermia son los trastornos motores más frecuentes. **Procesos esofágicos que cursan con disfagia** **Afectación del músculo estriado** En la disfagia por afectación del músculo estriado (o disfagia orofaríngea), la única causa primaria esofágica es la **incoordinación cricofaríngea idiopática**, en la que el esfínter esofágico superior (llamado músculo cricofaríngeo) se mantiene cerrado o se abre de forma incoordinada. Puede producir una dilatación del esófago cervical llamada **divertículo de Zenker** en la que se acumulan restos de alimentos ingeridos. La aspiración de su contenido al árbol bronquial puede causar un trastorno pulmonar crónico. El tratamiento de la incoordinación cricofaríngea es la sección quirúrgica del esfínter. **Afectación del músculo liso** La **acalasia** es una enfermedad esofágica poco frecuente, de causa desconocida, que afecta por igual a ambos sexos. En ella, debido a una alteración en la inervación del esófago, existen anomalías en la función del músculo liso esofágico caracterizadas por una ausencia de peristaltismo y de relajación del esfínter esofágico inferior que condicionan una dificultad para vaciar el esófago, con la consecuente retención alimentaria y dilatación de este órgano. Además de la disfagia, que suele acentuarse en situaciones de estrés, es frecuente la regurgitación durante o después de las comidas. El material regurgitado suele estar formado por restos de alimentos, a veces de varias ingestas previas, junto con saliva. También es frecuente la pérdida de peso, cuantitativamente relacionada con la gravedad de la disfagia. En las fases iniciales de la enfermedad puede existir dolor torácico localizado detrás del esternón, en relación con la ingesta. La complicación más importante de la acalasia es la broncoaspiración del material retenido en el esófago. La inflamación del esófago (esofagitis), tanto por estasis del material retenido como por causa infecciosa (generalmente por Candida albicans), es otra posible complicación. En casos muy evolucionados de la enfermedad es posible que aparezca un cáncer de esófago. El tratamiento de la acalasia va orientado a vencer el obstáculo que supone el esfínter esofágico inferior para el paso de los alimentos, siendo la dilatación de éste bajo control endoscópico o radiológico el tratamiento de elección. Cuando la dilatación fracasa se recurre a la cirugía (cardiomiotomía o sección del cardias). El tratamiento farmacológico es tan poco eficaz que sólo se reserva para pacientes en los que la dilatación y la cirugía están contraindicadas. El espasmo difuso esofágico es un trastorno motor muy poco frecuente, de causa desconocida, caracterizado por la existencia de contracciones esofágicas anómalas no peristálticas que se alternan con las normales o peristálticas, provocando disfagia de sólidos y líquidos. Prácticamente todos los pacientes refieren dolor torácico, por lo general relacionado con la comida. Es típica la variabilidad en la aparición e intensidad de la disfagia de unos días a otros, que muchos pacientes relacionan con situaciones de estrés y con la ingesta de alimentos muy fríos o muy calientes. No suele asociarse a retención esofágica ni a pérdida de peso, aunque algunos pacientes evitan comer para prevenir la disfagia y el dolor. Tanto el tratamiento con diversos fármacos (anticolinérgicos, antidepresivos, sedantes, nitratos, etc.) como la dilatación del cardias dan resultados muy dispares. El tratamiento quirúrgico no es curativo en un número valorable de pacientes, por lo que sólo se reserva para pacientes con mucho dolor o disfagia, que no ceden con fármacos ni con dilatación. La esclerodermia es una enfermedad sistémica que afecta al tejido colágeno, causando fibrosis. Más de los 2/3 de los afectados presentan alteración de la musculatura lisa esofágica, con contracciones débiles, que causa disfagia y reflujo gastroesofágico. **Obstrucción de la luz del esófago** Entre las causas de disfagia obstructiva están los tumores. El 95% de **los tumores** **malignos esofágicos** son **carcinomas de células escamosas**, que suponen el 5% de todas las neoplasias digestivas. Este carcinoma es una de las neoplasias de peor pronóstico, pues a pesar del tratamiento la supervivencia a los 5 años es inferior al 10%. Afecta más a hombres mayores de 50 años, siendo el tabaco, el alcohol y, sobre todo, la asociación de ambos hábitos los principales factores de riesgo; también lo son la ingesta escasa de frutas, verduras y vitaminas A, C, y del grupo B, la costumbre de tomar alimentos y bebidas muy calientes y la inflamación del esófago por ingesta de cáusticos o retención alimentaria (como sucede en la acalasia). En el cáncer de esófago la disfagia es progresiva y se acompaña de importante pérdida de peso; también puede existir odinofagia (dolor al tragar) y hemorragia digestiva por sangrado del tumor. El tratamiento depende de la extensión de la enfermedad. En tumores localizados, habitulamente se lleva a cabo combinando quimioterapia, radioterapia y la posterior extirpación quirúrgica del esófago, mientras que en tumores diseminados el tratamiento es paliativo con radioterapia y la implantación de prótesis endoesofágicas para permitir la ingesta. El **leiomioma** es el tumor benigno más frecuente del esófago. Cursa con disfagia de lenta progresión. Su tratamiento es la extirpación quirúrgica, que conduce a la total curación. Otra causa de disfagia obstructiva son los **anillos** y **membranas esofágicos**. Se trata de formaciones que sobresalen de la mucosa ocluyendo parcialmente la luz esofágica. Los más frecuentes son el anillo de Schatzki en la zona de unión esofagogástrica, y la membrana esofágica superior. Ambos causan disfagia intermitente y se tratan con dilataciones.