La primo-infection tuberculeuse (PIT) 2023-2024 PDF

La primo-infection tuberculeuse (PIT) 2023-2024  Pr Serhane Hind Plan  Introduction  Physiopathologie/histoire naturelle  Diagnostic positif  Diagnostic différentiel  Formes cliniques  Évolution/ complications  Traitement  Préven...

La primo-infection tuberculeuse (PIT) 2023-2024  Pr Serhane Hind Plan  Introduction  Physiopathologie/histoire naturelle  Diagnostic positif  Diagnostic différentiel  Formes cliniques  Évolution/ complications  Traitement  Prévention  Conclusion Introduction – Définition  L’ ensemble des manifestations cliniques, radiologiques et biologiques qui accompagnent la 1ère pénétration du mycobacterium tuberculosis dans un organisme jusqu’alors indemne.  La tuberculose est une infection liée à un bacille pathogène du complexe Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis+++).  Le bacille de la tuberculose est appelé également bacille de Koch (BK).  Le bacille est transmis par voie aérienne via des microgouttelettes salivaires en suspension.  Problème de santé publique au Maroc. Physiopathologie/Histoire naturelle Transmission interhumaine (sujet contact*) = Toux, éternuement par les gouttelettes salivaires suspendues dans l’air (gouttelettes de Pfluges) Contagiosité dépend de la concentration (le nombre de bacilles excrétés) / la durée) Quelques bacilles tuberculeux virulents pénètrent dans l’alvéole *Sujet porteur de tuberculose  BK Phagocytose et multiplication des BK à l’intérieur des macrophages alvéolaires. Macrophage alvéolaire D’autres macrophages et monocytes sont attirés, et participent au processus de défense contre l’infection. monocytes macrophage Réaction inflammatoire non spécifique Constitution Chancre d’inoculation Les BK sont ingérés par les macrophages qui n'arrivent pas à les détruire. Les BK peuvent survivre à l'intérieur des macrophages et s'y multiplier. Réaction d’hypersensibilité retardée à médiation humorale=48-72h Les bacilles ainsi que les antigènes qu’ils libèrent sont drainés par les macrophages vers le ganglion lymphatique satellite. A l’intérieur du ganglion, les lymphocytes T identifient les antigènes du Mycobacterium tuberculosis et se transforment en lymphocytes T spécifiques entraînant la libération de lymphokines et l’activation des macrophages qui inhibent la croissance des bacilles phagocytés. Chancre d’inoculation + ganglion satellite = complexe primaire Au niveau du foyer initial se forme alors un tissu inflammatoire puis cicatriciel fibreux dans lequel les macrophages contenant des bacilles sont isolés et meurent. Formation d’une nécrose caséeuse spécifique à la tuberculose. Réaction d’hypersensibilité retardée à médiation cellulaire=6-12 semaines Quelques bacilles peuvent persister quelques mois ou plusieurs années ; ce sont des « bacilles quiescents ». La même évolution se produit au niveau du ganglion lymphatique entraînant la formation du ganglion caséeux qui évolue spontanément dans la majorité des cas vers la guérison fibreuse puis la calcification. L’infection s’arrête généralement à cette étape Mais, avant que l’immunité ne s’installe, des bacilles provenant du foyer infectieux initial ou du ganglion satellite ont été transportés et disséminés dans tout l’organisme par voie lymphatique puis sanguine. Des. foyers secondaires, contenant un nombre limité de bacilles, sont ainsi constitués en particulier dans les ganglions, les séreuses, les méninges, les os, le foie, le rein et le poumon… Dès que survienne la réponse immunitaire la plupart de ces foyers guérissent spontanément. Cependant, quelques bacilles restent quiescents au niveau des foyers secondaires pendant des mois ou des années pouvant être à l’origine Différentes causes susceptibles de diminuer les moyens de défense de l’organisme peuvent entraîner une réactivation des bacilles et leur multiplication au niveau de l’un de ces foyers. Cette réactivation est à l’origine de toutes les tuberculoses extra-pulmonaires et d’une partie des tuberculoses pulmonaires, celles qui sont dues à une réactivation endogène. Les tuberculoses extra-pulmonaires qui surviennent et les formes rares de tuberculose généralisée (miliaire avec ou sans méningite) ne constituent pas de nouvelles sources d’infection. Histoire naturelle de la tuberculose 90% 10% Diagnostic positif  Deux types primo-infections (PI) tuberculeuses: - PI tuberculeuse latente - PI tuberculeuse patente 2 types: La primo infection latente La primo infection tuberculeuse (tuberculose infection): patente (tuberculose maladie):  En situation de contage:  Correspond à une maladie ‐ Réaction tuberculinique tuberculeuse évoluant d’emblée en raison d’une positive en l’absence de inhalation massive et cicatrice vaccinale. prolongée de BK et/ou une ‐ Et des signes cliniques immunodépression. et/ou radiologiques évocateurs d’une PIT. PI latente (PIL)  Forme la plus fréquente (90%)  Pas de manifestation clinique ni radiologique  Seule expression est l’Allergie tuberculinique (virage tuberculinique) dans les semaines qui suivent le contact infectant  Pour pouvoir affirmer la PIL, il faut avoir la notion d’un test tuberculinique négatif antérieurement et constater que le test est devenu positif. L’allergie tuberculinique  « hypersensibilité tuberculinique » apparaît après une phase de latence dite « période anté-allergique » de 6 à 12 semaines après le contact infectant.  Cette hypersensibilité est: - Spécifique : n’apparaît que pour des Ag spécifiques (BK vivant, tué ou des extraits de BK ± purifié). - Retardée : n’apparaît qu’après une certaine durée (5 à 6h) et atteint son max en 24 à 48h. - A médiation cellulaire: ne peut être transmise par du sérum. Intradermo-réaction à la tuberculine (IDR à la tuberculine)  Injection intra-dermique stricte de 10 unités (0,1ml) de tuberculine purifiée (avant-bras): papule d’aspect « en peau d’orange» de 6-10 mm  Lecture à 48h-72h: diamètre transversal de l’induration Injection intra-dermique Lecture: mesure du diamètre transversale de l’induration Interprétation de l’IDR à la tuberculine Faux positif Faux négatif Tuberculine périmée Lésion de Erreur technique grattage Maladie anergisante Phase anté- allergique Primo-infection patente (PIP)  Moins fréquentes (10%)  Plus graves (conséquences)  Plus fréquentes et plus graves chez le nourrisson ou le jeune enfant. Circonstances de découverte: ‐ Lors d’un dépistage autour d’un sujet contact (PIL). ‐ Lors d’une symptomatologie respiratoire (PIP). ‐ Signes généraux (PIP). Interrogatoire  Age  Niveau socio-économique  Conditions de vie: type d’habitat, insalubrité, promiscuité  Conditions de travail  Nutrition  Vaccination par le BCG  Contage tuberculeux  Comorbidités sous-jacentes:VIH, diabète…  Signes fonctionnels ou signes généraux Signes fonctionnels Toux persistante Asthénie Fièvre Sueurs nocturnes Amaigrissement Signes physiques  Rechercher cicatrice vaccinale.  Examen peut être normal.  Chercher des signes de dissémination: adénopathie périphérique, abcès froid, syndrome d’épanchement liquidien, ascite… Autres Érythème noueux Nodosités enchâssées dans le derme et l’épiderme de 1à 4 cm de diamètre, douloureuses à la pression, sur la surface antérieure des jambes, surtout tibia. L’évolution se fait par poussées successives Elles sont accompagnées de fièvre discrète et d’arthralgie Son apparition doit faire systématiquement réaliser une IDR à la tuberculine Elles évoluent comme une contusion et disparaissent en 2 à 5 semaines Tout œil rouge chez l’enfant doit faire rechercher une PIT ! Kératoconjonctivite phlycténulaire Atteinte rare, pouvant être isolée ou associée à un érythème noueux Il s’agit d’une conjonctivite unilatérale avec de très petites phlyctènes en tête d’épingle avec larmoiement et photophobie. Elle guérit sans séquelles Radiographie thoracique  Peut être normal.  Peut montrer: ‐ Nodule basale droit= chancre d’inoculation. ‐ Opacité à projection hilaire homolatérale, à limite externe, nette, polycyclique = ADP satellite Complexe primaire  Autres: trouble de ventilation, lésions pulmonaires associées Petite opacité arrondie de 3-10 mm Siège au niveau de la base droite; 1 à 2 cm au dessus du diaphragme Adénopathie à projection hilaire droite + opacité basale droite = Complexe primaire Bilan  IDR à la tuberculine: souvent positive.  Numération formule sanguine (NFS): Lymphopénie  CRP* (Protéine C réactive): modérément élevée  Bilan bactériologique: recherche de BK dans les expectorations/ examen direct + culture. ▪ Prélèvement direct. ▪ Tubage gastrique (enfant). ▪ Bronchoscopie.  Autre: sérologie VIH (systématique).  Identification du contaminateur (chercher un contage) * Protéine sécrétée par le foie en réponse à une inflammation dans l’organisme. Bronchoscopie  Au terme de ce bilan Tableau clinique PIT retenue sur des évocateur + infection arguments radio-cliniques: tuberculeuse Sujet jeune confirmée: Notion de contage BKD+ Signes cliniques en faveur BKC+ Lésions radiologiques Histologie + évocatrices IDRT + Quantiferon TB-GOLD Formes cliniques  Forme aigue pseudo typhique de Landouzy: ‐ Fièvre à 39-40°C, sans dissociation pouls – température. ‐ Signes généraux: AEG, sueurs nocturnes, sans signes digestifs. ‐ Signes respiratoires: toux±expectoration, dyspnée. ‐ Examen: langue propre. ‐ Hémoculture/sérodiagnostic de la typhoïde négatives.  Pleurésie: Douleur thoracique+dyspnée+toux Signes généraux Aspect radiologique Ponction biopsie pleurale  PIT latente: ✓ Enfants de moins de cinq ans vivant au contact d'un patient qui a une tuberculose pulmonaire bacillifère. ✓ Diagnostic repose sur la pratique de test tuberculinique (IDR): ‐ Si l'enfant n'est pas vacciné et l’IDR à la tuberculine est supérieure ou égale à 6 mm. ‐ Si l'enfant est vacciné et l'IDR à la tuberculine est supérieure ou égale à 15 mm. ‐ En cas de virage tuberculinique.  Formes graves: ‐ Méningite ‐ Miliaire ‐ Mal de pott (tuberculose du rachis) Diagnostics différentiels  Cliniquement ‐ Érythème noueux d’origine streptococcique, sarcidosique, médicamenteux… ‐ Fièvre typhoïde. ‐ Kérato-conjonctivite bactérienne, virale. ‐ Autres: pneumonie bactérienne, virale…  Radiologiquement: ‐ Kyste hydatique remanié ‐ Opacités hilaires d’origine vasculaire ‐ Sarcoïdose ‐ Métastases ganglionnaires Évolution/complications  Sous traitement: favorable, guérison.  Spontanée: Souvent favorable en 6 à 12 semaine (allergie tuberculinique, calcifications du chancre et des adénopathies). Complications.  Complications: ▪ Précoces Locales ‐ Compression extrinsèque par les adénopathies hilaires. ‐ Fistulisation des adénopathies hilaires dans les bronches. ‐ Excavation du chancre d’inoculation. Générales ‐ Dissémination par voie hématogène: méningée, séreuse, articulaire, digestive…  Tardives ‐ Syndrome de Brock* ‐ Hémoptysies ‐ Tuberculinisation secondaire (réactivation endogène) *Le syndrome Brock (sd du lobe moyen) sténose bronchique de la lobaire moyenne avec atélectasie su LM due à la compression par les ADP hilaires d’origine tuberculeuses. Traitement  Buts: ‐ Stériliser les lésions ‐ Diminuer la contagiosité ‐ Arrêter l’évolution vers la tuberculose maladie ‐ Éviter la dissémination secondaire ‐ Éviter les complications Moyens: 1. Traitement curatif = antibacillaires Nombre de comprimés par jour et par tranches de poids de l’Isoniazide 150 mg et 100 mg à administrer dans le cadre de l’ITL chez l’enfant (poids ≥ 25 kg), l’adolescent et l’adulte Moyens: 2. Traitement symptomatique: ▪ Apport hydrique et nutritionnel (dénutrition) ▪ Traitement hémostatique en cas d’hémoptysie ▪ Améliorer la qualité de vie 3. Traitement préventif: ▪ Vaccination par le BCG ▪ Chimioprophylaxie ▪ Éducation des patients Indications: Primo-infection tuberculeuse latente Les sujets contacts: - Les enfants âgés de moins de 5 ans Contact étroit avec un cas de tuberculose - Les enfants, adolescents ou adultes infectés par le VIH pulmonaire confirmé bactériologiquement - Les enfants (âgés de 5 ans ou plus), adolescents ou adultes Autres patients candidats à un traitement de l’ITL à l’exception des sujets contacts et des PVVIH: - Les enfants, adolescents ou adultes qui ont un test IDR à la tuberculine ou IGRA positif, chez qui une TB active a été écartée - Patients candidats à un traitement par anti-facteurs de nécrose tumorale (TNF) ou par toute autre biothérapie - Patients insuffisants rénaux traités par hémodialyse ou par dialyse péritonéale - Patients en préparation à la greffe hématologique ou d’organe - Patients atteints de silicose (principalement chez l’adulte). H (Isoniaside) 5mg/kg/j pdt 6 ou 9mois La surveillance S’assurer de l’observance Vérifier la survenue d’effets indésirables Rechercher des signes évoquant une tuberculose maladie. Le rythme de surveillance: - 1er, le 3ème et le 6ème mois du traitement. - Prévoir une consultation de suivi au 9ème mois (le régime de 9 mois). Prévention  Dépister et traiter les malades tuberculeux adultes, qui sont des contaminateurs  Vacciner par le BCG les enfants dès la naissance  La vaccination par le BCG réalise une primo-infection artificielle et inoffensive  Elle confère une immunité solide, dans 80% des cas  Elle confère à l’enfant une protection durale, 7-10 ans. Conclusion  La PIT correspond au 1er contact avec le BK.  Affection généralement bénigne sauf en cas de complications.  La PIT latente est la forme la plus fréquente, passe souvent inaperçue.  La PIT patente est une forme qui peut être potentiellement grave.  Le traitement est bien codifié dans le guide national de lutte antituberculeuse.  Intérêt de la prévention !!!