Processus infectieux 2023 - Sorbonne Université - PDF

LMD IDE S 3 Processus inflammatoire et infectieux Processus infectieux Pr Valérie POURCHER APHP-Sorbonne Université Hôpital Pitié-Salpêtrière Maladies infectieuses et tropicales  Processus infectieux Définition du processus infectieux Les 3 protagoni...

LMD IDE S 3 Processus inflammatoire et infectieux Processus infectieux Pr Valérie POURCHER APHP-Sorbonne Université Hôpital Pitié-Salpêtrière Maladies infectieuses et tropicales  Processus infectieux Définition du processus infectieux Les 3 protagonistes +++: hôte, germe, anti-infectieux Epidémiologie des maladies transmissibles Localisations de l’infection Moyens et mode de détection d’un agent infectieux Prévention des infections: hygiène, vaccinations Définition du processus infectieux L’infec(on est le résultat de l’agression de l’organisme humain par un micro-organisme vivant appelé agent pathogène. Trois protagonistes Trois protagonistes Germe Hôte Pouvoir Immunité pathogène Anti-infectieux Hôte et âges de la vie Nouveau-né Nourrisson Enfant Adolescent Adulte Personne âgée  Hôte et immunité Hôte Hôte immunocompétent immunodéprimé  Hôte et immunité Moyens de défense de l’organisme Les moyens anatomiques : La peau et les muqueuses + + + sont des barrières à la pénétration des germes La réaction inflammatoire: La réaction inflammatoire permet la circonscription du foyer infectieux et l’apport d’éléments cellulaires et humoraux de défense Les éléments du système immunitaire  Hôte et immunité Les éléments du système immunitaire Immunité Non spécifique Spécifique Humorale Système du Immunoglobulines complément Cellulaires Polynucléaires Lymphocytes B Phagocytes Lymphocytes T mononuclés Cellules NK Les cytokines jouent un rôle prépondérant  Hôte et terrain Usagers de Immunité Grossesse drogue Insuffisance Insuffisance Voyages Migrants rénale hépatique  Les germes Les bactéries Les virus Les parasites Les champignons  Rela4ons germe/hôte Pouvoir pathogène Germe saprophyte: se trouve dans la nature (végétaux, produits animaux) ou sur la peau (staphylocoque) ou les muqueuses (flore digestive) sans être pathogène. Germe commensal: se développe aux dépens de l’hôte avec les produits du métabolisme cellulaire sans manifestation pathologique. Germe opportuniste: devient pathogène par anomalies de résistance à l’infection  Les agents infectieux Virus Bactérie Champignon Parasite Caracté- Un seul acide Chromosome Unicellulaire : Unicellulaire ou ristiques nucléique circulaire structure plus pluricellulaire ( ARN ou ADN) complexe Multipli Réplication Reproduction Reproduction par Cycle de cation intracellulaire autonome bourgeonnement développement stricte complexe  Bactéries Aérobies Gram + Gram- Cocci Staphylocoques Neisseria Streptocoques Bacilles Listeria Enterobactéries Corynebacterium Pseudomonas, Burklolderia, Bacillus Stenotrophomonas, Acinetobacter Campylobacter, Helicobacter, Vibrio Bordetella, Haemophilus, Brucella, Pasteurella, (Legionella) Bactéries anaérobies Gram + Gram - Clostridium Bacteroides Peptococcus Fusobacterium Propionobacterium Actinomyces Prevotella Gardnerella vaginalis Mobiluncus  Autres bactéries BAAR Intracellulaires Spirochètes Mycobacterium Chlamydia Treponema Nocardia Mycoplasma Borrelia Rickettsia Leptospira  Les virus Herpesviridae +++: HSV, VZV, CMV, EBV, HHV6,7,8 Virus des hépatites: A,B,C,D,E Virus de la rougeole, de la rubéole, des oreillons Sphère respiratoire: virus de la grippe, VRS, rhinovirus, coronavirus, adénovirus Sphère entérique: enterovirus, rotavirus, astrovirus,…  Les virus (suite) Papillomavirus (HPV) Polyoma virus - virus BK infection des voies urinaires (transplantation) - virus JC: LEMP= leuco-encéphalite multifocale progressive (VIH, transplantation) Poxvirus ( rage, molluscum contagiosum) Virus des fièvres hémorragiques dont Filoviridae (Marburg, Ebola) Arboviroses (Chikungunya, dengue, …) Rétrovirus : VIH  Parasites Protozoaires Plasmodium (paludisme+++), Toxoplasma, Giardia, Trichomonas, Leishmania, Trypanosoma Métazoaires ( helminthes) Plathelminthe : Taenia, Echinococcus, douves, schistosomoses ou bilharziose Némathelminthe: ascaridiose, ankylostome, anguillulose, anisakiase, filariose Arthropodes : diptères (mouches, moustiques), poux, puces, punaises, acariens ( tiques, sarcoptes) Les champignons Responsables d’infections fongiques invasives Levures: Candida, Cryptococcus Champignons filamenteux: Aspergillus, zycomycètes Dimorphiques: Histoplasma  Les anti-infectieux Antibiotiques Antiviraux Antiparasitaires Antifongiques Pas d’anti-inflammatoires +++  Principales familles d’antibiotiques Béta-lactamines Aminosides Cyclines Macrolides, kétolides, lincosamides, synergistines Rifamycines Quinolones Polypeptides Acide fusidique Fosfomycine Glycopeptides et lipopeptides Oxazolidinones Imidazolés  Les antibiotiques Les anTbioTques inhibent ou détruisent certaines espèces bactériennes Développement de phénomènes de résistance aux anTbioTques Nécessité d’une uTlisaTon raTonnelle des anTbioTques +++ Sélection de bactéries résistantes Corrélation entre la quantité d’antibiotiques consommés et la résistance Foyer infectieux: masse bactérienne: sélection in vivo de bactéries résistantes Modification des flores commensales avec acquisition de bactéries résistantes en dehors du foyer infectieux  Du bon usage des antibiotiques Acte thérapeutique Procédure diagnostique Objectif de guérison de la maladie Efficacité optimale Bonne tolérance Conséquences écologiques réduites Coût acceptable par la société Modifications de la sensibilité des antibiotiques Un antibiogramme doit compléter obligatoirement l’isolement et l’identification de ces germes au cours de toute infection invasive  Rôle infirmier dans l’antibiothérapie AdministraEon des anEbioEques Voie veineuse (mode d’administra_on) : connaissance de différents éléments pharmacologiques comme an_bio_que temps dépendant et an_bio_que concentra_on dépendant Voie orale: surveillance des prises, rapport avec l’alimenta_on Surveillance : allergie +++ avant tout. Toujours demander aux pa_ents s’ils sont allergiques, même si c’est d’abord le rôle du médecin. Exemple: β lactamines dont amoxicilline  Antiviraux Anti-herpesviridae : si réplicatif Anti- HSV et VZV: aciclovir , valaciclovir (Zélitrex®) Anti-CMV: ganciclovir, valganciclovir (Rovalcyte®), foscarnet (Foscavir®) Anti-hépatites: Hépatite B: lamivudine, ténofovir (Viréad®), entécavir (Baraclude®) Hépatite C: - avant: ribavirine + interféron -maintenant: les Direct Acting Antivirals (DAAs) avec diminution du temps de traitement et moindre toxicité  Antiviraux Les antirétroviraux INRT: inhibiteurs nucléosidiques de la réverse transcriptase INNRT: inhibiteurs non nucléosidiques de la réverse transcriptase IP: inhibiteurs de protéase Anti-intégrases Inhibiteurs de fusion, Anti-CCR5 Nouveaux= galénique : cabotégravir + rilpivirine en IM tous les deux mois Nouveau mode d’action: inhibiteurs de capside Importance de l’observance et de l’éducation thérapeutique ( rôle infirmier +++) avec des programmes d’ETP  Les antiparasitaires Les antipaludéens +++: savoir les surveiller artésunate ou quinine par voie veineuse (paludisme grave ou troubles digestifs) : surveillance +++ Médicaments per os: horaires très précis pour la plupart (atovaquone+proguanil, artéméther+luméfantrine, dihydroartémisinine+pipéraquine) Nouveaux schémas thérapeutiques avec nouvelles molécules Rôle infirmier +++  Les antifongiques PaEents immunodéprimés avec des infecEons fongiques invasives graves avec mauvais pronosEc Améliora_on depuis les nouveaux an_fongiques. AnEfongiques coûteux Amphotéricine B liposomal Voriconazole Caspofungine Posaconazole Rôle infirmier dans l’administraEon et la surveillance +++  Epidémiologie des maladies transmissibles Définition L’épidémiologie, c’est l’étude de la fréquence et de la répartition des maladies et des états de santé avec détermination des facteurs de cette fréquence et de cette répartition et les résultats des interventions entreprises pour lutter contre les maladies et améliorer les états de santé  Epidémiologie Réservoirs de germes Infections endogènes Infections exogènes Exemple : septicémie chez un patient immunodéprimé avec une baisse des polynucléaires neutrophiles endogènes: bactériémie d’origine digestive ( ses propres germes par exemple E.coli ) exogènes: infections à staphylocoque doré venant d’un soignant ou d’une visite et greffe sur cathéter  Epidémiologie Mode de transmission Transmission directe de personne à personne Aéroportée (plusieurs mètres): tuberculose, grippe… Gouttelettes de salive (moins d’un mètre de la personne source) : méningites bactériennes Manuportée pour les infections entériques à transmission féco-orale et transmissions des bactéries multirésistantes (BMR) et hautement résistantes(BHR)en milieu hospitalier Sexuelle : syphilis, urétrite, VIH, VHB … Sanguine : VIH, VHB, VHC, CMV au cours d’une transfusion ou d’une exposition professionnelle surtout  Epidémiologie Mode de transmission Transmission indirecte Par un intermédiaire inerte ou animé eau et alimenta_on contaminées par des agents entériques d’origine humaine : samonelles, shigelles, choléra , poliomyélite, légionelles… sol: ascaris, ankylostomes arthropodes : mous_ques (paludisme, fièvre jaune, dengue, Chikungunya…) , mouches (trypanosomiase), _ques (maladie de Lyme…)  Epidémiologie Transmission verticale = Transmission de la mère à l’enfant Rubéole, syphilis, toxoplasmose, VIH, hépatite B… Par voie transplacentaire A différents moments de la grossesse Ou à l’accouchement  Epidémiologie Lieu d’acquisition de l’infection Infections communautaires +++ La plupart des infections: acquises en dehors des lieux de soins Infection chez l’immuno-déprimé: infections opportunistes (aspergillose ,CMV, pneumocystose, toxoplamose, LEMP…) Infections liées aux soins (IAS) : surviennent au cours ou au décours d’une prise en charge d’un patient Parmi les IAS : infections nosocomiales: surviennent au cours ou au décours d’une hospitalisation  Infections émergentes et ré-émergentes Définition: - entité clinique d’origine infectieuse nouvellement identifiée - ou pathologie infectieuse connue dont l’incidence a augmenté à un endroit donné ou dans un groupe de population donné Déterminants des maladies infectieuses émergentes L’agent infectieux : apparition ou modification de l’agent infectieux L’environnement : environnement climatique, système de santé L’hôte: susceptibilité aux infections, relations sociales, environnement  Infections émergentes et ré-émergentes Infec&ons émergentes - VIH dans les années 1980 (pa0ent 0 vers 1910 au Cameroun) - Grippe grippe aviaire A(H5N1) en 2003 grippe A(H1N1)2009 en 2009 - Epidémie de Clostridium difficile 027 nosocomiale, venant de l’Amérique du Nord vers le Nord-Pas-de-Calais ( lié à l’u0lisa0on des an0bio0ques) en 2003 - Coronavirus Ø SARS-CoV (Asie +++) de novembre 2002 à juillet 2003 Ø MERS (Middle East Respiratory Syndrome) CoV dans la Péninsule arabique en 2012. Recrudescence en 2014 et 2015. Décroissance en 2016. Puis reprise en 2017 et 2018 et persistance à « bas-bruit » Ø SARS-CoV2 (Chine) : COVID-19 avec pandémie (début fin 2019) persistante  Infections émergentes et ré-émergentes Infections ré-émergentes Tuberculose dans certaines populations (VIH) et immigration +++ Peste (Yersinia pestis) à Madagascar Choléra: Haïti, Yémen, Algérie ( Vibrio sp) Épidémie de Chikungunya à la Réunion en 2006, introduction du virus dans l’île à partir des Comores et transmis par le vecteur (moustique Aedes albopictus) dont la pullulation était importante dans l’environnement tropical et urbain. Cas autochtones en PACA et en Haute-Garonne Dengue: extension géographique récente, moustique Aedes, zones intertropicales, cas autochtones  Infections émergentes et ré-émergentes Virus Ebola ( fièvre hémorragique virale) en 2014 en Guinée- Conakry, au Liberia, en Sierra Leone; un autre foyer en République Démocratique du Congo dans la Région Equateur( Nord-Ouest du pays). Puis autres épidémies: Nord-Kivu, Guinée … Virus Zika: arbovirose, flavivirus, transmis par des moustiques Aedes, asymptomatique le plus souvent. Extension à partir de la Polynésie vers l’Amérique latine ( Brésil +++), Antilles- Guyane, plus récemment Singapour, Miami Problème: femmes enceintes (risque de microcéphalie chez l’enfant de 1% pendant le premier trimestre de grossesse) à protéger +++, syndrome de Guillain Barré Virus West-Nile: fièvre jusqu’à encéphalite Asie puis USA puis Europe. Cas autochtones dans le sud de la France en 2003 et en 2018  Les principales localisations de pathologies bactériennes Bactériémie: infections généralisées Infections localisées : porte d’entrée ou localisation secondaire Cardiologie: endocardite, péricardite Pneumologie : bronchite, pneumonie Hématologie : infections chez l’immunodéprimé Uro-néphrologie: infections urinaires, prostatite Neurologie: méningites, méningo-encéphalites ORL: angines, sinusite, otite Stomatologie : abcès dentaire … Hépato-gastro-entérologie: hépatites, infections du TD Gynéco-obstétrique: infections génitales, IST, infection et grossesse Rhumatologie: arthrite, ostéite Dermatologie: dermo-hypodermite, varicelle, zona ….  Moyens et modes de détection d’un agent infectieux Diagnos_c direct Mise en évidence de l’agent infec_eux Examen direct sans colora_on ou avec colora_on (Gram) + culture + an_biogramme (bactéries) Techniques d’immunofluorescence directe ou indirecte Effet cytopathogène sur cultures cellulaires (virus) Mise en évidence d’an_gènes ou du génome de l’agent infec_eux An_gène soluble Techniques de biologie moléculaire (PCR,….)  Moyens et mode de détection d’un agent infectieux Diagnostic indirect Sérodiagnostic : mise en évidence d’anticorps dirigés contre l’agent infectieux Mise en évidence d’IgM et/ou ascension des IgG entre deux prélèvements à 15 jours d’intervalle Intérêt infections virales +++ dont rubéole, CMV, EBV, VIH, hépatites infections bactériennes dont syphilis limité pour infections parasitaires et fongiques sauf toxoplasmose  Examens complémentaires Stratégies des examens complémentaires: orientation par la clinique, premiers examens d’orientation, prélèvements à visée étiologique Principes: réalisation de prélèvements à visée diagnostic large dans tout acte invasif et stratégies pour les prélèvements à visée étiologique Réalisation : conditions optimales d’asepsie, avant tout traitement antimicrobien , acheminé rapidement au laboratoire (rôle infirmier ++)  Examens complémentaires Les prélèvements Sang: hémocultures +++, frottis sanguin, techniques de concentration (goutte épaisse) Urines: Bandelette urinaire (BU), Examen cytobactériologique des urines (ECBU) Selles : coproculture, examen parasitologique des selles, recherche de la toxine de Clostridium difficile Sphère ORL: pus, prélèvements de gorge (TDR) Secrétions broncho-pulmonaires: examen cyto- bactériologique des crachats (ECBC), aspiration endo- trachéale, recherche de BAAR dans les crachats ou dans les tubages gastriques, brossage bronchique protégé, lavage broncho-alvéolaire (LBA)  Examens complémentaires (2) Liquide céphalo-rachidien (LCR) Pus et liquides d’épanchements ( plèvre, ascite..) Prélèvements osseux Prélèvements de peau et des phanères Secré_ons génitales Examen de moelle osseuse Biopsie _ssulaire Rôle infirmier dans les prélèvements +++  Prévention des infections Prévention des infections associées aux soins Prévention des infections  Prévention des infections nosocomiales. Hygiène Définition : ensemble des mesures non spécifiques destinées à prévenir la transmissions d’agents pathogènes entre individus Recommandations générales en milieu de soins établies par les autorités sanitaires. Instances nationales et interrégionales 5 centres de coordination interrégionaux de la lutte contre les infections nosocomiales: CPias (Centre de Prévention des infections associées aux soins). Organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans chaque groupe hospitalier et l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène Hospitalière (EOHH) dans chaque hôpital diffusent les mesures de prévention, surveillent les infections nosocomiales et veillent à l’application des recommandations Prévention des infections nosocomiales. Hygiène Deux messages Respect des précautions standard Frictions hydro-alcooliques  Prévention des infections Vaccinations Calendrier vaccinal Recommanda_ons vaccinales par_culières Vaccina_ons en milieu professionnel