Compléments IST (HSV, HPV) (viro) PDF

03/10/2024 Généralités sur les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) et Herpes virus simplex DFASP1, UE 6-2 BM Imbert-Marcille Année 2023-202...

03/10/2024 Généralités sur les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) et Herpes virus simplex DFASP1, UE 6-2 BM Imbert-Marcille Année 2023-2024  IST: Données épidémiologiques IST = mode de transmission ¡ Groupe d’infections assez homogène, provoquant des infections génitales basses ou hautes (maladies vénériennes) ou des infections généralisées sans forcément de symptome génitales donc il faut bien penser au IST sans signe génitale pour compléter le bilan bio ¡ Environ 250 millions de cas par an dans le monde ¡ Première place des maladies infectieuses en raison des préjudices physiques (stérilité, décès pour VIH ou HPV), psychologiques et économiques reste encore des maladie ¡ En recrudescence (notamment liée au SIDA et à la reprise des honteuse donc encore trop sous diagnostiquer autre phénomène qui se surajoute : SIDA n'étant plus synonyme de comportements sexuels à risque) mortalité dans nos pays (car ttt) les gens se sente plus détendu et ne font plus attention ¡ Multiples agents étiologiques: bactéries, virus, protozoaires… ¡ Les IST les plus fréquentes sont: les gonococcies, la syphilis, les chlamydioses, l’herpes génital, la trichomonose et les papillomatoses certaines sont à déclaration obligatoire mais pas d'autre donc les chiffres ne sont pas forcément exacte pour celle qui ne sont pas à DO  IST: transmission et facteurs de risque car bcp d'infection occulte non diagnostiquer et anatomie ¡ Facteurs de risque (dans les pays industrialisés): sexe féminin, précocité du 1er rapport sexuel, deux premières décennies de la vie sexuelle, multiplicité des partenaires, antécédent d’IST, infection par le VIH, niveau socio-économique faible ¡ Transmission l Essentiellement directe, au cours de rapports génitaux et/ou oro- génitaux l Très peu de transmission indirecte car micro-organismes assez peu résistants dans le milieu extérieur donc participe notamment à la honte qui l'entoure ¡ Grande fréquence des infections asymptomatiques, surtout chez la femme (d’où remplacement de la terminologie MST par IST) changement de MST = maladie sexuellement transmissble à IST car on peut etre infecté et pas malade  IST/Généralités: Circonstances de découverte ¡ Principaux signes évocateurs d’infections génitales basses: l Femme: leucorrhée, prurit, douleur, cervicite (ou moins typiques: dyspareunie, œdème vulvaire, salpingite…) l Homme: écoulement et/ou brûlures urétrales, balanite (ou moins typiques; orchite, hématospermie…) l Pour les deux sexes:ulcérations génitales, adénopathies inguinales, végétations vénériennes, anorectite (ou moins typique: brûlures mictionnelles, pollakiurie, cystalgies…) ¡ Principales localisations extra-génitales: surtout avec les bactéries…et herpes simplex l Conjonctivite, ulcération cornée l Atteintes articulaires l Autres: pharyngites, éruptions cutanées, méningites… infection généralisé : peu voir pas de signes au niv géntital  IST/Généralités: Traitement et prévention ¡ Traitement l Le traitement anti-infectieux spécifique ne suffit pas l Il doit être associé à des règles: ¡ Microbiologiques: effectuer un prélèvement avant la thérapeutique infectieuse (dg microorganisme et données épidémiologiques) un peu moins vrai maintenant car bcp de diagnostic par PCR mais dans le doute on essaye de gardre cette stratégie ¡ Epidémiologiques: traitement du ou des partenaires + abstinence ou rapport protégé jusqu’à la fin du traitement et après vérification de la guérison + recherche de certaines autres IST (sérologies VIH, VHB, Syphilis) pas forcément systématique au minimum ces 3 là Prévention primaire: et bien sur en respectant les délai ¡ d'incubation : 6 semaine pour le VIH et syphillis, VHB bcp plus tard ¡ Règle anglosaxone ABC = Abstinence, Be faithful, Condom ¡ Vaccin pour VHB et depuis 2007 pour HPV (sous conditions) -> vaccin anticancer ¡ Prévention secondaire (dépistage et traitement précoce des sujets infectés et de leur partenaire) ¡ Prendre en compte les éventuelles IST associées ¡ Instaurer un dialogue de qualité avec le sujet infecté pour établir la liste des partenaires ¡ Privilégier, quand c’est possible, le traitement par dose unique (meilleure observance) IST virales: données générales ¡ Virus sexuellement transmissibles: l Virus responsables de maladies vénériennes: HSV et HPV l Virus responsables d’infections généralisées: CMV, VHB, VIH pas de VHC car que par le sang et pas via les sécrétio génitale ¡ Mécanismes de transmission : l Contact entre les sécrétions génitales et la muqueuse: CMV, VIH, VHB l Contact muqueuse/muqueuse: HPV et HSV l Contact entre le sang et la muqueuse : VHB, VIH (d’où risque accru chez homosexuels masculins) Virus Herpes simplex (HSV)  HSV: Données épidémiologiques ¡ HSV1 l prédomine au niveau oral l séroprévalence élevée (50 à 90% adultes infectés) ¡ HSV2 prédomine car possible de switch entre les deux au niv de la localisation l prédomine au niveau génital plus trop vrai aujourd'hui car au niveau génital on trouve 50/50 des deux l séroprévalence d’environ 20 à 30% à l’âge adulte ¡ Pas d’immunité croisée: l’immunisation contre un type n’empêche pas la contamination par l’autre type ¡ En France: 10 millions de personnes avec récurrences herpétiques, dont 2M au niveau génital (dont 60% sont porteurs non connus) ¡ Herpes génital: l Augmentation de la fréquence (banalisation des rapports oro- génitaux notamment) l 2ème IST en fréquence, 1ère cause d’ulcération génitale (plus fréquent que syphilis) on ne connait pas bien la situation car pas une MDO Transmission des virus HSV ¡ Par contact rapproché direct ou indirect (mains) avec les vésicules (très riches en virus) ou les sécrétions salivaires ou génitales ¡ Patient source = patient qui excrète le virus ¡ Fréquence du « portage » asymptomatique => transmission « innocente » dans 30% des cas ¡ Femmes plus réceptives que l’homme  Histoire naturelle infections à HSV ¡ Primoinfection: multiplication massive au niveau des cellules épithéliales des muqueuses oro-pharyngées ou génitales, présence fugace du virus au niveau du sang ¡ Latence au niveau des ganglions nerveux sensitifs: l Ganglion de Gasser pour herpes oral et ganglion sacré pour herpes génital l Caractérisée par absence de production de virus ou d’antigènes viraux (virus totalement silencieux) ¡ Reactivations l Sous l’action de différents types de stimuli: stress, fièvre, T° extrêmes, décalage horaire, prise d’alcool, menstruations, rapports sexuels, soleil (labial) l Dans le territoire innervé par le nerf « infecté » l Multiplication virale dans les cellules épithéliales plus limitée qu’au cours primoinfection  Définitions ¡ Premiers contacts avec les deux types d’HSV l Primoinfection: 1er contact avec un des deux types de HSV chez un sujet non immunisé l Infection initiale non primaire; 1er contact avec un des deux types chez un sujet préalablement infecté par l’autre type Réactivations: meme si on ne s'immunise pas contre le deuxième, les symtpomes sont moindre ¡ l Période de multiplication virale survenant après une phase de latence l Symptomatique (= récurrence) l non symptomatique (=excrétion virale asymptomatique) ¡ Couple sérodiscordant l Un seul sujet est séropositif l Risque d’acquisition de l’infection par le sujet séropositif: 8 à 12%/an (transmission plus fréquente dans le sens homme -> femme) enjuex : primo infection au moment de la grossesse  Pouvoir pathogène: principales présentations clinqiues ¡ Présentations cliniques les plus fréquentes: l Herpes orofacial: gingivostomatite, angine, « bouton de fièvre » (recurrence) souvent asymptomatique lors de la primo infection l Herpes génital ¡ Autres formes: l Herpes oculaire: kératites pouvant conduire à la cécité pas fréquent mais pas terrible ; /!\ lentilles l Panaris herpétique quasiment plus vu ; labo de viro ou dentiste si pas de gant l Encéphalites herpétiques très grave mais très rare l Herpes néonatal l Formes disséminées de l’immunodéprimé classique  L’herpes génital ¡ Primoinfection (excrétion virale intense) l Asymptomatique dans 2/3 des cas mais quand symptomatique c'est très symptomatique l Incubation 6 à 12 jours l Durée excrétion virale environ 12 jours l Manifestations locales: vulvovaginite douloureuse avec nombreuses vésicules (très riches en virus) évoluant vers ulcérations, localisations possibles sur fesses ou cuisses l Syndrome général fréquent avec fièvre, myalgies, raideur méningée (signes de méningite mais aucun critère de gravité) trace de virus au niveau du LCR mais pas un critère de gravité car virus pas pathogène à ce l Guérison en 15 à 21 jours niveau là ¡ Herpes initial non primaire: idem mais symptômes moins sévères et durée excrétion virale environ 8 jours moins sévère ¡ Herpes récurrent encore moins sévère l Manifestations plus discrètes, sans signes généraux l Prodromes à type de brûlures l Fréquence des excrétions asymptomatiques l Durée excrétion virale environ 6 jours  Contamination de la mère à l’enfant exceptionnelle ¡ In utero: très rare, provoque une foetopathie de mauvais pronostic ¡ Au moment de l’accouchement surtout: l Provoque l’herpes néonatal, toujours symptomatique, survient en moyenne 8 jours après la naissance érance diagnostic ce qui en fait toute sa gravité l 3 formes cliniques dont la forme systémique sans lésions cutanées (>50% de mortalité) plus redoutable car pas de lédion donc pas d'inquiétude et c'est dans cette forme là qu'on a bcp d'érance diagnostique l Risque de conta de l’enfant dépendant de la situation mère: ¡ Primoinfection dans le mois pré-partum: 40 à 75% ¡ Récurrence dans la semaine pré-partum: 2 à 5 % ¡ ATCD seuls: 0.1% ¡ Aucun ATCD: 0.01% fair référence au portage asymptomatique et non connu l Facteurs favorisant la contamination: Prématurité, Rupture prolongée de la poche des eaux, lésions cervico-vaginales importantes contamination doses par de grossesse l 3 cas/100000 grossesses annuelles, absence d’ATCD connu d’herpes maternel dans 2/3 des cas  Le diagnostic virologique ¡ Indications du diagnostic: l Herpes labial: pas d’intérêt l Herpes génital +++ car lésion pas tjrs typiques ¡ Pour confirmer étiologie face à lésions pas toujours typiques et prescrire si besoin un traitement antiviral ¡ Pour donner des conseils au couple ¡ Pour typer le virus: si HSV2 => risques de récurrences plus élevés l Autres formes +++ pour initier un traitement antiviral ¡ Méthodes utilisées l Prélèvement des lésions par écouvillon, acheminement au labo dans milieu de transport l Recherche du génome viral par PCR +++ l Anciennes méthodes: Mise en évidence de l’ECP (apparaît en quelques jours) ou d’antigènes viraux (en 16H) après culture sur cellules in vitro (fibroblastes embryonnaires ou cellules Hep) l La sérologie ne présente pas d’intérêt (pas de différenciation possible entre les deux types d’HSV) car on a du mal à différencier les ac de l'HSV1 et 2 et que pour un herpes génital on a 50/50 des deux Prévention et traitement ¡ Pas de vaccin efficace à ce jour ¡ Traitements curatifs: dépend de pas mal de chose mais pas de l Traitement par voie générale pour l’herpes labial?... justification labiale entte d'un ttt pour herpès l Pour les autres formes: valaciclovir per os…sauf pour les encéphalites: aciclovir IV en urgence aciclovir dans un syndrome confusionnelle dans le doute l Si Herpes génital en période pré-partum: traitement antiviral et éventuellement césarienne (en fonction du moment où survient la primoinfection ou la récurrence) ¡ Si herpes génital avec >6 récurrences annuelles: traitement antiviral préventif au long cours (valaciclovir) aciclovir et valaciclovir sont très bien toléré valaciclovir : bcp utilisé dans le zona aussi Les Papillomavirus Caractères généraux ¡ Famille des Papillomaviridae ¡ Virus nu => grande résistance dans milieu extérieur Génome : donc pas forcément un transmission limitée au contact rapproché ¡ l ADN bicaténaire circulaire de petite taille (8 kb) classe I de Baltimor : multiplication par vague (2 pour ce virus : précoce l Deux régions dans le génome: et tradive) ¡ Région E (Early): protéines non structurales, impliquées dans la réplication (notamment E1, E2, E4) et protéines oncogènes E6 et E7 -> produit lors de la 1e vague E6 et E7 implqué dans la dérégulation du cycle cellulaire ¡ Région L (late): protéines structurales (capside) -> produit lors de la 2e vague ¡ Capside à symétrie cubique, d’environ 50 nm ¡ Multiplication par l’ADN polymérase cellulaire (=> peu de cibles potentielles pour les antiviraux) le virsu ne peut se multiplier que quan dla cellule est active donc phase S ¡ Plus de 200 génotypes différents: le génotype conditionne le tropisme tissulaire et le pouvoir pathogène Organisation du génome HPV le vaccin agit sur les Processus de transformation protéines de structures Protéines cellulaire antigéniques ==> vaccin prophylactique Réplication  Multiplication du virus ¡ Infection productive l Infection des cellules germinales de la couche basale des épithéliums malpighiens: cycle incomplet, limité à la réplication de l’ADN viral (en même temps que l’ADN cellulaire) et à la production des protéines E l Cycle complet avec production virale seulement dans les cellules différenciées = > effet cytopathogène (koïlocytes) et parfois prolifération cellulaire localisée (verrues) pas de cultivation possible in vitro ¡ Infection persistante l Seulement pour certains génotypes l Peut évoluer vers la cancérisation l Plusieurs modes ¡ Forme épisomale (génome viral non intégré) ¡ Forme intégrée au génome de la cellule infectée (lésions précancéreuses et cancéreuses) noattement au niveau des zones précancéreuse et cancéreuse prbl : on ne sait pas poruquoi on a une surproduction des protéines E6 et E7 dans ce sphénomène c'est là qu'on aura les effets cytopathogène (verue)  grande diversité génétique Tropisme muqueux HR HR BR 29 genres mais seuls 5 genres renferment les HPV HPV = papillomavirus humain Tropisme cutané d'autre se trouve chez les animaux Epidémiologie et pouvoir pathogène ¡ Infections très répandues l 70% des individus sont infectés au moins une fois dans leur vie l Pic de fréquence: entre 15 et 25 ans au débutde l'activité sexuelle ¡ Principales pathologies l En fonction des génotypes: lésions cutanées ou lésions muqueuses, différentes localisations verrues ; lésions dysplasique l Environ 30 à 40 génotypes isolées dans la muqueuse génitale: classés en fonction du risque oncogène ¡ bas risque oncogène => possibilité de lésions dysplasiques (lésions de grade 1 seulement) mais pas d’évolution vers un cancer du col utérin s'arrête au grade 1 ¡ Haut risque oncogène => évolution possible vers le cancer  Génotype et pouvoir pathogène aujourd'hui on sait que certains cancer ORL sont associé à des HPV à haut risque mais moins de mauvais pronostique ques les autre cancer ORL 6 et 11 : pas de pouvoir oncogène 16 et 18 : haut risque oncigène  HPV HR à Implication dans le développement des cancers épithéliaux Nombre de cancers attribuables aux HPVs au niveau mondial et répartition par sexe % associé aux HPV 3 800 Larynx 2% 87% 13% Cavité orale 2% 4 400 66% 34% vulve 25% 8 500 100% 12 000 vagin 80% 100% pénis 50% 100% 13 000 83% 29 000 17% oropharynx 30% 35 000 Anus 88% 49% 51% Col utérin 100% 530 000 100%  Lésions bénignes ¡ Verrues communes et verrues plantaires: l Très fréquentes, surtout entre 10 et 14 ans on ne sait pas pk l Régression spontanée dans 2/3 des cas on ne sait pas pk non plus l Transmission par contact direct avec les lésions ou de façon indirecte (sols des piscines…) ¡ Verrues génitales (= condylomes acuminés) l Une des IST les plus fréquentes, en augmentation l Génotypes à tropisme génital, à bas pouvoir oncogène (surtout types 6 et 11) l Concerne autant les hommes que les femmes, risque de développement d’un condylome dans 50% des cas (apparition des lésions entre 2 et 8 mois après la contamination l Touche surtout la vulve et le pénis..mais extension possible et fréquente à la région péri-anale l Transmission: ¡ le plus souvent génitale ¡ mais possibilité de transmission indirecte par le linge souillé, la cuvette des toilettes…ou à partir de verrues cutanées ¡ transmission à l’enfant au moment de l’accouchement (papillomatose laryngée chez le bébé) l Régression spontanée dans 20% des cas…et 30% de lésions récidivantes… Dysplasies cervicales et cancer du col utérin précède la survenue d'un cancer ¡ Dysplasies cervicales: l très fréquentes, liées à tous les HPV à tropisme génital dépistage de ses dysplasie pour PEC rapidement les infections à HPV à haute rique l encore appelées CIN et classées en 3 grades l Les dysplasies de grades 2 et 3 ne sont observées que pour les HPV à haut risque possible dyspasie de grade 1 pour le 6 et 11 mais pas plus ¡ Cancer du col utérin: l Uniquement HPV à haut risque et transmission uniquement sexuelle l HPV de type 16 le plus fréquemment impliqué (plus de 75% des cas en France)..mais pas le seul l Epidémiologie du cancer ¡ 2ème cancer des femmes au niveau mondial…cancer de la femme jeune ¡ Au 1er rang dans la plupart des pays en voie de développement ¡ Au 8ème ou 9ème rang dans pays développés ¡ Plus de 3000 nouveaux cas par an en France avec plus de 1000 décès/an  Incidence de la mortalité par cancer du col utérin au niveau mondial Cancer le plus fréquent chez les femmes en Afrique de l’est et centrale 266 000 dècès attribué au cancer du col en 2012 dont 9/10 dans les pays en voie de développement. Taux de mortalité varie de évolution lente donc un dépistage doit pouvoir etre effiacce l 35 ans pour les dysplasies l 45 ans pour le cancer in situ  HPV à haut risque et mécanisme de l’oncogénèse ¡ Processus lent et qui peut s’arrêter spontanément à tous les stades évolutifs (CIN) précédant le cancer in situ ¡ Types 16 et 18 dans plus de 70% des cas (80% des cas en France) ¡ Le génome viral est intégré dans la très grande majorité des cas: l L’intégration interrompt le gène E2 l Absence de synthèse de protéine E2 => absence de répression des protéines E6 et E7 surexpression de ces protéines l Perturbation du cycle cellulaire par blocage de p53 et de pRb => entrée massive des cellules infectées en phase S ¡ Notion de co-facteurs ++: l Exogènes: notamment tabac, environnement hormonal… l Endogènes: réponse immunologique de l’hôte  plus on va aller dansle processus de cancer, moisn on aura de chnace que le virus soit éliminé élimination du virus dans 90% des cas Séquence évolutive de l’infection cervicale +80% des cas sont asymptomatiques ou lésions transitoires qui régressent. Clairance virale dans les 16 à 24 mois qui suivent. Infection HPV 70% progressent (1er rg des 10% persistance et IST) évolution vers CIN2 30% régressent 8 à 13 %: CIN1 90% régressent Diagnostic biologique ¡ Prélèvement au niveau du col utérin = frottis cervical ou cervico-utérin (FCU) ou cervico-vaginal (FCV) ¡ Analyse virologique: test de 1ère intention chez les femmes de plus de 30 ans entre 25 et 30 ans : risque de plein de positif donc analyse cytologique en première intention l Virus non cultivable l Recherche du génome viral par PCR dans le FCU ( ou une biopsie), complétée par la détermination du génotype (axé sur les génotypes à haut risque: HPV-HR) ¡ Analyse anatomo-pathologique: l Analyse cytologique du frottis cervico-utérin (FCU): infiltartion des couches profondes ¡ Permet de dépister et de classer les dysplasies (3 grades: CIN1, CIN2, CIN3) et les carcinomes in situ ¡ Effectuée en 1ère intention si femme de moins de 30 ans ou, après 30ans, en cas de présence d’un HPV-HR l Si anomalie au FCU: ¡ colposcopie et éventuellement biopsie pour définir plus précisément le stade car plus précis stade cancer Prévention ¡ Mesures de protection/ IST ¡ Vaccination: +++ 2 vaccins disponibles: très efficace, RI 10 fois plus fort que l'infection naturelle mais sans problème l ¡ En première intention: Gardasil 9 ® 6,11,16,18, 31,33,45,52,58 ¡ Cervarix® : bivalent 16 et 18, uniquement chez les filles ayant début la primovaccination avec ce vaccin l Recommandée chez les filles et garçons entre 11 ans et 13 ans révolus (2 doses espacées de 6 mois), rattrapage possible entre 15 et 19 ans révolus ( 3 doses: 0,2 et 6 mois), chez HSH avant 26 ans (3 doses: 0,2 et 6 mois) ¡ Dépistage précoce des lésions du col utérin: l FCU recommandé entre 25 et 65 ans (nouvelles reco, janvier 2021): ¡ Entre 25 et 30 ans: examen cytologique 1 fois tous les 3 ans, après 2 frottis normaux effectués à 1 an d’intervalle ¡ A partir de 30 ans: test HPV tous les 5 ans si résultat négatif, possibilité d’auto-prélèvement vaginal aux femmes insuffisamment dépistées. Si détection d’un HPV-HR => analyse cytologique l LA VACCINATION DE DISPENSE PAS DU DEPISTAGE PAR FCU Données annuelles en France -> si biospsie ça veut dire qu'on a quand meme un prb  Traitement ¡ Pas d’antiviral efficace donc ttt destructeurs ¡ Verrues cutanées: cryothérapie, acide salicylique ¡ Verrues génitales: l cryothérapie, électrocoagulation l Rechutes fréquentes, ne pas oublier de traiter le partenaire ¡ Lésions pré-cancéreuses l Va dépendre du stade de l’atteinte: ¡ Lésions mineures : traitements destructeurs (thermocoagulation, laser CO2, cryocoagulation) ¡ Autres lésions: traitements d’éxérèse (conisation au bistouri ou à l’anse diathermique, hystérectomie) l Traitements sont efficaces dans plus de 95% des cas (si ils sont bien appliqués…) l Le suivi après traitement est indispensable ¡ Traitements anticancéreux combinés si cancer in situ donc pas d'autres solutions que la chimiothérapie