فصل شانزدهم (کلیه و دستگاه ادراری) (Kidney and Urinary system) PDF

# فصل شانزدهم ## (کلیه و دستگاه ادراری) (Kidney and Urinary system) دستگاه ادراری شامل کلیه ها، حالب ها، مثانه و پیشاب راه است. کلیه ها برای حفظ ثبات داخلی (homeostasis) بدن طی فرآیند پیچیده ای مواد زائد حاصل از فعالیت متابولیکی سلولها و وارد شده به بدن را از خون گرفته و بصورت ادرار دفع می کنند....

# فصل شانزدهم ## (کلیه و دستگاه ادراری) (Kidney and Urinary system) دستگاه ادراری شامل کلیه ها، حالب ها، مثانه و پیشاب راه است. کلیه ها برای حفظ ثبات داخلی (homeostasis) بدن طی فرآیند پیچیده ای مواد زائد حاصل از فعالیت متابولیکی سلولها و وارد شده به بدن را از خون گرفته و بصورت ادرار دفع می کنند. ادرار تولید شده توسط کلیه ها از طریق حالب، مثانه و پیشابراه به بیرون از بدن رانده می شوند. ## کلیه ها (Kidneys) کلیه ها ساختمان های لوبیایی شکل هستند که در بالای حفره لگن و در طرفین ستون فقرات در ناحیه کمر قرار گرفته اند. کلیه ها موقعیت خارج صفاقی (retroperitoneal) دارند و بخاطر جایگاه کبد، کلیه راست حدود ۱ تا ۲ سانتی متر پایین تر از کلیه چپ قرار دارد. هر کلیه بوزن تقریبی ۱۵۰ گرم از خارج بوسیله کپسولی از بافت همبند متراکم نامنظم احاطه شده و دارای ناحیه فرورفته ای به نام ناف کلیه میباشد. که محل ورود شریان و خروج ورید و حالب میباشد. در مقطع تشریحی، کلیه دو قسمت مغز (medulla) برنگ روشن و قشر (cortex) برنگ تیره قابل مشاهده میباشد. مغز کلیه مرکب از ۱۰ تا ۱۵ هرم کلیوی (renal pyramid) تشکیل شده است. هر هرم کلیوی از ناحیه قاعده آن به سمت قشر و رأس آنها که پاپی نامیده می شود. در رأس هر پاپی که حاوی ۲۰ سوراخ میباشد و ناحیه غربالی (area cirbrosa) نیز نامیده میشود. در درون فضای فنجان مانندی بنام کالیس فرعی (minor calyx) قرار دارد. ادرار) تشکیل شده از رأس پاپی به کالیس فرعی تخلیه میگردد. چندین کالیس فرعی به فضای بزرگتری بنام کالیس اصلی (major calyx) باز میشوند. کالیسهای اصلی نیز بهم پیوسته و حفره بزرگی بنام لگنچه کلیوی (renal pelvis) را بوجود میآورند که در ارتباط با حالب میباشد. قسمتی از مجاری تشکیل دهنده مغز کلیه که در درون قشر قرار دارند و شبیه اشعه هایی منتشر از مغز دیده میشوند به اشعه های مغزی (medullary rays) یا اشعه های فرن را (column of Bertin یا ستون برتن)- (renal column)- (Ferrin's rays) موسومند (شکل ۱۶۲). ناحیه قشری در حد فاصل هرم های کلیوی پیشروی کرده و ستونهای کلیوی را بوجود می آورند. هر هرم کلیوی بعلاوه نیمی از ستونهای برتن طرفین اش و قشر روئی خود، یک لوب کلیوی (renal lobe) نامیده میشود. هر اشعه مغزی بعلاوه نیمی از قشر طرفین اش، به یک لبول کلیوی (renal lobule) موسوم است. ## نفرون (Nephron) هر کلیه بطور متوسط حاوی 2 میلیون نفرون میباشد که عمل اصلی کلیه یعنی تشکیل ادرار را عهده دار میباشد. هر نفرون مرکب از جسمک کلیوی، لوله پیچیده نزدیک، قوس هنله و لوله پیچیده دور میباشد (شکل ۱۶۳). نفرونها از نظر موقعیت قرارگیری آنها در کلیه به دو دسته نفرونهای قشری و نفرونهای جنب مغزی (juxtamedullary nephrons) تقسیم می شوند. نفرونهای قشری کوتاهند و جسمک کلیوی آنها در قسمت سطحی قشر قرار گرفته و قوس هنله آنها در مغز بیرونی (outer medulla) قرار میگیرد. ولی نفرونهای جنب مغزی بلند هستند و جسمک آنها در عمق قشر و قوس هنله آنها تا عمق مغز (inner medulla) می رسد (شکل ۴-۱۶). نفرونهای جنب مغزی از نظر عملکردی نیز از نفرونهای قشری متفاوتند و وظیفه تغلیظ ادرار بعهده آنها میباشد. در زیر خصوصیات ساختمانی و وظایف هر یک از اجزاء نفرون بطور جداگانه توضیح داده خواهند شد. ### جسمک کلیوی (Renal corpuscle) جسمک کلیوی یا جسمک مالپیگی ساختمان مدوری است بقطر ۰/۲ میلیمتر که در ناحیه قشر واقع شده و از کپسول بومن (Bowman's capsular) و کلافه عروقی (glomerulus) تشکیل شده است (شکل ۱۶۵). ### کپسول بومن (Bowman's capsule) کپسول بومن پرده دو لایه ای است که یک لایه آن دیواره کپسول را تشکیل میدهد و لایه جداری (parietal layer) نامیده میشود. لایه دیگر آن روی کلافه عروقی چسبیده و لایه احشایی (visceral layer) نامیده میشود. لایه جداری کپسول بومن از سلولهای سنگفرشی ساده تشکیل شده ولی لایه احشایی مرکب از سلولهای تغییر یافته ای است که دارای استطاله های بلند و منشعب هستند و پودوسیت (podocyte) یا سلولهای پادار نامیده میشوند . فضای بین دو لایه کپسول بومن فضای بومن (Bowman's space) یا فضای ادراری (urinary space) نامیده میشود که در امتداد با لوله پیچیده نزدیک میباشد. مواد تراوش شده از مویرگهای کلافه عروقی وارد فضای بومن شده و از آنجا به لوله پیچیده نزدیک منتقل میگردند. محل اتصال لوله پیچیده نزدیک به کپسول بومن به قطب ادراری (urinary pole) و محل ورود رگهای خونی به کپسول بومن به قطب عروقی (vascular pole) موسومند (اشکال ۳-۱۶ و ۵-۱۶). ### کلافه عروقی (Glomerulus) گلومرول مرکب از مویرگهائی است که بصورت کلافی رویهم قرار گرفته اند. شریانچه ای بنام شریانچه آوران (afferent arteriole) وارد کپسول بومن میشود و پس از منشعب شدن به مویرگها و تشکیل کلافه عروقی بصورت شریانچه دیگری به نام شریانچه و ایران (efferent arteriole) از کپسول بومن خارج میگردد (اشکال ۵-۱۶ و ۶-۱۶). قطر شریانچه آوران بیشتر از شریانچه و ایران میباشد که این امر میتواند در بالا بودن فشارخون در مویرگهای گلومرولی دخیل باشد نسبت به مویرگهای سایر نقاط بدن. باوجوداین بالا بودن مقاومت نسبت به جریان خون در شریانچه و ایران نیز بعنوان عاملی در این مورد ذکر گردیده است. ،بالا بودن فشارخون در مویرگهای گلومرولی یکی از عوامل اصلی فیلتراسیون مواد در گلومرول میباشد. علاوه بر بالا بودن فشار خون در مویرگهای گلومرولی، منفذدار بودن مویرگهای گلومرولی عامل مهم دیگری برای فیلتراسیون مواد در آنها میباشند. منافع این مویرگها بزرگ و بدون دیافراگم و به ابعاد ۷۰ تا ۹۰ نانومتر میباشند که اکثر مولکولها بسادگی از آنها عبور میکنند و فقط سلولهای خونی و مولکولهای درشت از آنها عبور نمیکنند. ،این شکافها که به شکافهای فیلتراسیون (filtration slits) یا شکافهای تصفیه ای نیز معروفند توسط دیافراگمی به ضخامت ۶ نانومتر و بنام غشاء شکافی (slit membrane) پوشیده شده اند. غشاء پوشاننده شکاف تصفیه ای حاوی پروتئینی بنام نفرین (nephrin) میباشد که ساختمانی منفذدار ایجاد میکند. مواد فیلتره شده از گلومرولها ضمن عبور از غشاء پایه بهم چسبیده سلولهای آندوتلیال مویرگی و پودوسیتها بدون اینکه نیازی به عبور از سیتوپلاسم پودوسیتها داشته باشند از شکافهای فیلتراسیون گذشته و وارد فضای ادراری میگردند. بنابراین، دیواره جدا کننده خون و فضای ادراری که به سد فیلتراسیون یا سد تصفیه ای (filtration barrier) موسوم است از سلولهای آندوتلیال، سلولهای پودوسیت و غشاء پایه مشترک آنها تشکیل شده است (شکل ۱۶۹). غشاء پایه در این ناحیه، ضخیم و دارای یک لایه متراکم (lamina densa) مرکزی متشکل از الیاف کلاژن نوع IV و دو لایه روشن طرفی (lamina rara) متشکل از لامینین فیبرونکتین و هپاران سولفات میباشد. با توجه به حضور یونهای منفی در غشاء پایه عقیده بر این است که غشاء پایه علاوه بر اینکه مانند یک صافی فیزیکی عمل میکند بعنوان یک صافی الکتریکی نیز عمل کرده و مانع از عبور پروتئینهای دارای بار منفی از آن میشود. در مجموع مولکولهائی که قطر آنها بیش از ۱۰ نانومتر و یا بزرگتر از ۷۰ کیلو دالتون میباشد بسادگی از سد فیلتراسیون عبور نمیکنند. بیماریهای کلیوی ممکن است در اثر تغییرات هر کدام از اجزاء تشکیل دهنده سد فیلتراسیون ایجاد شوند. در برخی بیماریها افزایش نفوذپذیری سد فیلتراسیون باعث دفع پروتئینها و پیدایش پروتئین در ادرار (پروتئینوری) میگردد که پروتئینوری میتواند منجر به ادم شود. در بیماریهایی که با تغییرات سلولهای آندوتلیال همراه میباشد، بعلت افزایش تعداد سلولهای آندوتلیال و کاهش قطر درونی مویرگها عوارضی مانند افزایش فشارخون (هماتوری) پیدایش خون در ادرار، افزایش مواد دفعی نیتروژنی در خون بعلت اختلال فیلتراسیون و ادم ناشی از کاهش حجم فیلتراسیون بروز میکنند. در اختلالاتی که با تغییرات سلولهای پودوسیت همراه میباشد بهم خوردن نظم زوائد سلولی و یا بهم چسبیدن آنها باعث تغییر در فیلتراسیون و دفع مواد پلی آنیونی و پروتئینی میباشد که به نفروپاتی با حداقل تغییرات (minimal change nephropathy) موسوم است. ### مزانجیوم (Mesangium) پشتیبانی از مویرگهای گلومرولی به عهده سلولهای مزانجیال (mesangial cells) و ماده خارج سلولی به نام ماتریکس (mesangial matrix) میباشد که مجموع آنها مزانجیوم نامیده میشود. سلولهای مزانجیال ستاره ای شکل و حاوی فیلامنتهای شبه میوزین میباشند و برای فاکتور natriuetic مترشحه از قلب و آنژیوتانسین II دارای رسپتور هستند. بنابراین بعنوان سلولهای انقباضی در کنترل جریان خون مویرگهای گلومرولی دخالت دارند. علاوه براین سلولها در سنتز ماتریکس مزانجیال، عمل بیگانه خواری و تولید سیتوکین ها و پروستاگلاندین ها نیز نقش دارند. ### لوله پیچیده نزدیک (Proximal tubule) لوله پروگزیمال یا پیچیده نزدیک بخشی از نفرون است که در ارتباط با جسمک کلیوی میباشد. لوله پروگزیمال دارای یک ناحیه پیچیده (pars convoluted) و یک ناحیه مستقیم (pars recta) میباشد. قسمت پیچیده لوله در قشر و در مجاورت جسمکهای کلیوی لابیرنت کلیه قرار دارد ولی ناحیه مستقیم آن در اشعه های فرن و قسمت بیرونی مغز دیده می شود که قسمت ضخیم قوس هنله را تشکیل میدهد. سلولهای پوشاننده لوله های پروگزیمال در امتداد با سلولهای لایه جداری کپسول بومن و از نوع مکعبی بلند یا منشوری هستند که در ناحیه راسی خود توسط مجوعه اتصالی به هم چسبیده اند. این سلولها بر روی غشاء پایه ای مویرگهای اطراف لوله قرار گرفته اند. این سلولها دارای میکروویلی های متعددی هستند که حاشیه مسواکی (brush border) نامیده میشود و سطح جذبی وسیعی را برای سلولها فراهم میکنند (شکل ۱۰-۱۶). برهمین اساس، قسمت عمده مواد فیلتره شده در لوله های پروگزیمال باز جذب میشوند. چون مواد باز جذب شده بایستی به مویرگهای اطراف لوله منتقل گردند، سطح قاعده ای سلولها دارای چینهای متعدد و همراه با میتوکندری های فراوان میباشند که از مشخصات سلولهای انتقال دهنده یونها می باشد. با توجه به بلند بودن سلولهای پوششی و ویژگیهای ساختمانی آنها لوله های پروگزیمال در مقاطع بافتی به صورت اسیدوفیل و دارای حفره وسطی کوچک و نامشخص می باشد. با توجه به بلند بودن سلولهای پوششی و ویژگیهای ساختمانی آنها لوله های پروگزیمال در مقاطع بافتی به صورت اسیدوفیل و دارای حفره وسطی کوچک و نامشخص می باشد. اعمال لوله های پروگزیمال را به شرح زیر می توان خلاصه نمود: * بازجذب سدیم به طریق انتقال فعال و با استفاده از پمپ سدیم (Na K ATPase) واقع در غشاء جانبی و قاعده ای سلولها انجام میگیرد. سدیم باز جذب شده به طریق انتقال فعال به فضای بین سلولی منتقل میشود و سپس وارد شبکه مویرگی دور لوله ای میگردد. * بازجذب آب و کلراید عمدتاً به طور ثانویه و به دنبال بازجذب سدیم انجام میگیرد. حدود ۸۰ درصد آب و الکترولیتهای فیلتره شده، در لوله پروگزیمال باز جذب میشود. * اسیدهای آمینه محلول همراه با آب ولی پلی پپتیدها و پروتئین ها از طریق اندوسیتوز بازجذب میشوند. فرض بر این است که پروتئینها پس از ورود به سلول توسط آنزیمهای لیزوزومی تجزیه شده و سپس وارد فضای بین سلولی و سرانجام گردش خون مویرگهای دور لوله ای میشود. * گلوکز همراه با آب ولی مولکولهای کربوهیدراتی درشت از طریق اندوسیتوز بازجذب و همان مسیری را طی میکنند که در مورد پروتئینها شرح داده شد. * آنزیمهای تجزیه کننده پروتئینها و کربوهیدراتها در غشاء میکروویلی های سلولهای پوششی لوله پروگزیمال نشان داده شده است. تقریباً همه پروتئین ها و کربوهیدراتهای فیلتره شده در لوله پروگزیمال باز جذب میشوند. ### قوس هنله (Loop of Henle) قوس هنله شامل قسمتهای نازک و ضخیم نازل و صاعد میباشد. قسمت ضخیم نازل ناحیه مستقیم لوله پروگزیمال و قسمت ضخیم صاعد، ناحیه مستقیم لوله دیستال میباشند و از نظر ساختمانی نیز شبیه آنها میباشند. قسمت نازک قوس هنله در نفرونهای قشری کوتاه و ممکن است فقط در قشر و یا قسمتهای سطحی مغز دیده شوند ولی قوس هنله نفرونهای جنب مغزی بلند میباشد و تا عمق مغز نفوذ میکند (شکل ۴-۱۶). گرچه قسمت نازک به صورت نازل و صاعد دیده میشود، ولی هر دو قسمت از نظر ساختمانی مشابه و توسط اپی تلیوم سنگفرشی ساده پوشیده شده اند، بطوریکه تشخیص آنها از مویرگها در زیر میکروسکوپ مشکل میباشد شکل) (۱۰-۱۶) سلولهای اپی تلیال قوس هنله دارای میکروویلیهای کوتاه و پراکنده هستند و ساختمان آنها در طول قوس هنله اختلافاتی را از نظر اندازه و شکل سلول نشان می دهد. عمل اصلی قوس هنله مخصوصاً قوس هنله مربوط به نفرونهای جنب مدولاری که تا عمق مغز نفوذ میکنند تغلیظ ادرار با مکانیسمی به نام جریان تباینی فزاینده میباشد )countercurrent multiplier(. براساس این فرضیه شاخه نزولی و نازک هنله نسبت به آب سدیم و کلراید نفوذپذیر میباشد در حالیکه شاخه صعودی آن نسبت به آب غیر قابل نفود بوده و سدیم و کلراید را بطور فعالانه به بافت بینابینی پمپ میکند بدین ترتیب غلظت مواد فیلتره در شاخه نزولی بطور فزاینده افزایش و برعکس در شاخه صعودی کاهش مییابد. در نتیجه غلظت مواد در رأس قوس که در عمق مدولا قرار گرفته حداکثر میباشد. چون تونیسیته مایعات خارج سلولی در مدولا به تبع از محتویات داخل قوس هنله حداکثر میباشد بنابراین ادرار ضمن عبور از مجاری جمع کننده در ناحیه مدولا آب خود را از دست داده و تغلیظ میگردد (شکل ۱۶۱۱). ### لوله پیچیده دور (Distal tubule) قسمتی از نفرون می باشد که بین قوس هنله و لوله جمع کننده قرار میگیرد. لوله دیستال یا پیچیده دور نیز همانند لوله پروگزیمال دارای یک ناحیه پیچیده و یک ناحیه مستقیم میباشد. قسمت پیچیده لوله دیستال در قشر قرار دارد و قبل از اتصال به لوله جمع کننده به جسمک کلیوی نزدیک شده و ناحیه تخصص یافته ای به نام ماکولا دنسا (macula densa) بوجود می آورد. قسمت مستقیم لوله دیستال در درون اشعه های فرن بوده و شاخه ضخیم صعودی قوس هنله را تشکیل میدهد. لوله های دیستال توسط سلولهای مکعبی پوشیده شده اند و بنابر این حفره وسطی لوله های دیستال در مقایسه با لوله های پروگزیمال بزرگتر میباشد. سلولهای پوشاننده لوله دیستال فاقد حاشیه مسواکی و دارای میکروویلی های کوتاه و پراکنده اند. این سلولها دارای چینهای قاعده ای گسترده و همراه با میتوکندری هستند که از ویژگیهای سلولهای انتقال دهنده یونها میباشد (شکل ۱۰-۱۶). وظیفه عمده لوله های دیستال بازجذب سدیم و آب میباشد که تحت تأثیر هورمون آلدوسترون افزایش می یابد. از دیگر اعمال لوله های دیستال بازجذب بی کربنات و ترشح هیدروژن است که باعث حفظ تعادل اسید و باز در خون و اسیدی شدن ادرار میگردد؛ ترشح آمونیاک (NH3) و پتاسیم اضافی از دیگر اعمال لوله دیستال است. آمونیاک و هیدروژن ترشح شده با یکدیگر ترکیب شده و بصورت اوره دفع میگردند. باز جذب کلسیم در این بخش از نفرون تحت تأثیر هورمون پاراتیروئید افزایش می یابد. ### لوله ها و مجاری جمع کننده (Collecting tubules and ducts) لوله های جمع کننده جزء نفرون نیستند و در امتداد با قسمت پیچیده لوله های دیستال قرار دارند و ابتدای قسمت هدایتی لوله ادراری محسوب میشوند. لوله های جمع کننده توسط دو نوع سلول مفروش شده اند: * سلولهای اصلی که از نوع مکعبی و روشن و دارای چینهای قاعده ای هستند و در قسمتهای ابتدایی لوله جمع کننده دیده می شوند (شکل ۱۰-۱۶). * سلولهای تیره یا بینابینی (intracalated or dark cell) حاوی میتوکندریهای فراوان و میکروویلی های بلند و منشعب در سطح رأسی خود میباشند. وظیفه آنها کمک به حفظ تعادل اسید و باز با ترشح هیدروژن یا بی کربنات براساس اسیدیته خون میباشد شکل ۱۲-۱۶). لوله های جمع کننده در اشعه های مغزی دیده میشوند و با مجاری جمع کننده که از به هم پیوستن لوله های جمع کننده حاصل میشوند به وسیله سلولهای اصلی که از نوع مکعبی بلند یا هرمی و دارای سیتوپلاسم روشن هستند پوشیده شده اند. مجاری جمع کننده در قسمتهای عمقی به هم پیوسته و مجاری بزرگی را به نام مجاری بلینی (ducts of Bellini) بوجود می آورند. حدود ۲۰ مجرای بلینی در ناحیه غربالی (area cribrosa) به رأس هرم کلیوی منتهی و ادرار تشکیل شده را به کالیسهای فرعی تخلیه مینمایند. به همین جهت این مجاری را مجاری پاپیلاری نیز نامیده اند. مجاری جمع کننده نسبت به آب غیر قابل نفوذ می باشند. ولی تحت تأثیر هورمون ADH (آنتی دیورتیک) مترشحه از نوروهیپوفیز نسبت به آب نفوذپذیر میشوند. بنابراین مجاری جمع کننده یکی از اجزاء اصلی تغلیظ ادرار در مغز کلیه محسوب میگردند. مکانیسم افزایش نفوذپذیری مجاری جمع کننده نسبت به آب ناشی از حضور پروتئینهای اینتگرالی بنام آکواپورین (aquaporin) در غشاء سلولهای پوششی مجاری جمع کننده میباشد. این پروتئین بصورت یک کانال انتخابی برای عبور آب است بدون اینکه یونها بتوانند از آن عبور نمایند و در سلولهائی که مبادله آب در حجم بالا انجام میگیرد قرار دارند. عقیده بر این است که پروتئینهای آکواپورین در شرایط غیر لازم بصورت وزیکول از غشاء جدا شده و در درون سلول باقی میمانند ولی در مواقع لازم مثلاً با اتصال ADH به گیرنده های مربوطه در سلولهای پوششی مجاری جمع کننده وزیکولها به غشاء پیوسته و کانالهای آکواپورینی در غشاء ظاهر میگردند و زمینه برای عبور آب بر اساس شیب اسمزی فراهم میشود. عدم ترشح هورمون ADH باعث افزایش قابل ملاحظه حجم ادرار میگردد که به دیابت بیمزه نیز معروف است. ### دستگاه جنب گلومرولی (Juxtaglomerular apparatus) دستگاه جنب گلومرولی در مجاورت قطب عروقی جسم کلیوی و مرکب از اجزاء زیر می باشد: * کانون متراکم یا ماکولادنسا (macula densa)، * سلولهای جنب گلومرولی * سلولهای پلکیسن یا مزانجیال خارجی (شکل ۱۶۵) ### کانون متراکم یا ماکولادنسا: سلولهای تغییر یافته لوله دیستال میباشند که در مجاورت شریانچه آوران بصورت بلند و با هسته مرکزی و فشرده به هم قرار گرفته اند و در رنگ آمیزیها تیره دیده میشوند. با میکروسکوپ الکترونی نشان داده شده که این سلولها حاوی میکروویلی های متعددی هستند. این سلولها نسبت به محتویات یونی و حجم مایع داخل لوله دیستال حساس میباشند و در صورت بالا بودن حجم آن، کاهش غلظت یونها با ایجاد سیگنالهای مولکولی ترشح رنین توسط سلولهای جنب گلومرولی را سبب میشوند. ### سلولهای جنب گلومرولی (JG cells) سلولهای تغییر یافته طبقه میدیا شریانچه آوران میباشند که دارای هسته ای گرد و سیتوپلاسمی مملو از گرانولهای ترشحی هستند. با میکروسکوپ الکترونی این سلولها خصوصيات سلولهای مترشحه را نشان میدهند و حاوی شبکه آندوپلاسمی دانه دار گسترده و دستگاه گلژی توسعه یافته میباشند. این سلولها آنزیم رنین (renin) ترشح میکنند. ### سومین جزء دستگاه جنب گلومرولی سلولهائی هستند که فضای بین شریانچه آوران و وابزان و ماکولادنسا را پر کرده اند و بنام های مزانجیال خارجی، پل کیسن (Polkissen) و یا سلولهای لاسیس (Lacis cells) خوانده شده اند. عمل این سلولها مشخص نیست و احتمالاً سلولهای مزانجیال خارج گلومرولی میباشند. دستگاه جنب گلومرولی در تنظیم فشارخون دخیل است و این عمل را به ترتیب زیر انجام میدهد. تغییرات غلظت ادرار توسط سلولهای ماکولادنسا دریافت و به سلولهای جنب گلومرولی منتقل میگردد. سلولهای جنب گلومرولی در پاسخ به این اطلاعات آنزیمی به نام رنین ترشح میکند که آنژیوتانسینوژن موجود در خون را به آنژیوتانسین I تبدیل میکند. آنژیوتانسینوژن بوسیله سلولهای کبدی سنتز میگردد. آنژیوتانسین 1 تحت تأثير آنزیم مبدل (converting enzyme) که در سلولهای اندوتلیال عروق ریوی وجود دارد به آنژیوتانسین II تبدیل می شود. آنژیوتانسین II به دو طریق باعث افزایش فشارخون میگردد. * الف تنگ کردن شریانچه ها با اثر برروی عضلات طبقه میدیا * ب تحریک ترشح آلدوسترون از قشر غده فوق کلیوی و از این طریق افزایش بازجذب سدیم و آب از لوله های دیستال که منجر به افزایش حجم خون و افزایش فشارخون می گردد. ## گردش خون کلیوی (Renal circulation) هر کلیه انشعابی از آئورت شکمی را بنام شریان کلیوی دریافت میکند. شریان کلیوی از ناف کلیه وارد آن شده و انشعابات آن به نام شریانهای بین لوبی (interlobar artery) از بین هرم ها عبور کرده و در قاعده هرمها حد فاصل بین قشر و مغز شریانهای قوسی (arcuate artery) را بوجود می آورد. انشعاباتی از شریان قوسی به نام شریانهای بین لبولی با زاویه قائمه از آن جدا و بصورت (interlobular artery) عمود بر کپسول وارد قشر میگردد. از این شریانها شریانچه های آوران (afferent arterioles) جدا و پس از ورود به جسمک کلیوی، مویرگهای گلومرولی را تشکیل میدهند که سپس به صورت شریانچه های و ایران (efferent arterioles) جسمک را ترک میکنند. شریانچه های و ایران در اطراف لوله های نفرون مجدداً منشعب شده و شبکه (peritubular capillary network) مویرگی دور لوله ای را ایجاد میکنند. شبکه مویرگی دور لوله ای مسئول تغذیه لوله ها و حمل مواد بازجذب شده میباشد. شریانچه های و ایران مربوط به نفرونهای جنب مغزی که مسئول تغذیه مدولا نیز میباشند مویرگهای بلند و نازکی را ایجاد میکنند که تا عمق مدولا نفوذ کرده و سپس به حد فاصل مغز و کورتکس بر میگردند. این مویرگها را عروق مستقیم vasa recta) مینامند که در فرآیند جریان تباینی فزاینده نقش دارند برای تطبیق کار و ساختمان وازارکتا شاخه نزولی آن از نوع مویرگ پیوسته و شاخه صعودی آن از نوع منفذدار است. مویرگهای قسمت خارجی قشر و کپسول کلیه به هم رسیده و سیاهرگهای ستاره ای (stellate veins) را بوجود می آورند که به ورید بین لبولی میریزند. وریدهای بین لبولی خون ناحیه قشری را جمع آوری کرده به وریدهای قوسی و از آنها نیز به وریدهای بین لوبی تخلیه میکنند. وریدهای بین لوبی بههم پیوسته و ورید کلیوی را ایجاد می کنند که از ناف کلیه خارج میشود (شکل ۱۳-۱۶). ## بافت بینابینی کلیه (Renal interstitium) ،منظور از یافت بینابینی کلیه بافتی است که در حد فاصل لوله ها مجاری و رگهای خونی در قشر و مغز دیده میشود. این بافت در قشر و مغز از مقدار کمی بافت همبند با سلول های فیبروبلاست و الیاف کلاژن پراکنده و ماده زمینه ای هیدراته (مخصوصاً در مدولا تشکیل شده است. بافت بینابینی ناحیه مدولا حاوی سلولهای دیگری است که سلولهای بینابینی نامیده میشوند و به تعداد زیاد در بین مجاری دیده میشوند. این سلولها دارای هسته ای دراز و حاوی قطرات چربی متعدد در سیتوپلاسم خود میباشند. شواهدی وجود دارد که سلولهای بینابینی مدولا در کلیه یک ماده هورمون مانندی ترشح میکنند که کاهنده فشارخون است ولی ویژگیهای این ماده هنوز بطور کامل مشخص نشده است. علاوه براین این سلولها احتمالاً در سنتز پروستاگلاندین و پروستاسیکلین نیز دخیل هستند. ## هیستوفیزیولوژی کلیه عمل اصلی کلیه، حذف مواد زائد از خون و دفع آنها بصورت ادرار میباشد که این عمل با فیلتره شدن مواد در گلومرولها انجام میگیرد. از ۱۲۰ لیتر خون وارده به کلیه ها در هر دقیقه ۱۲۵ml فیلتره میگردد که از این مقدار ۱۲۴ml بازجذب شده و فقط ۱ml بصورت ادرار وارد کالیسها میگردد. بر این اساس در هر ۲۴ ساعت حدود ۱/۵ لیتر ادرار تشکیل میشود. بعبارت دیگر حجم فیلتراسیون کلیه ها در روز ۱۸۰ لیتر میباشد و با توجه به حجم خون میتوان گفت که کلیه ها در هر روز ۶۰ بار کل خون بدن را تصفیه میکنند. علاوه بر تشکیل ادرار که وظیفه اصلی کلیه میباشد ترشح آنزیم رنین و هورمون اریتروپویتین (احتمالاً توسط سلولهای بینابینی قشری)، تولید متابولیت فعال ویتامین D، ترشح ماده کاهنده فشارخون، از دیگر اعمال کلیه ها محسوب میشود ## اعصاب و لنفاتیکهای کلیه اعصاب حسی و حرکتی مشتق از سیستم سمپاتیک و پاراسمپاتیک همراه با رگها در کلیه منتشر میگردند. لنفاتیکهای کلیه بصورت شبکه هایی در کپسول و اطراف لوله های ادراری دیده میشوند که با رگهای خونی همراهند. سرانجام بصورت رگ لنفی از ناف کلیه خارج میشوند. ## مجاری دفعی ادرار تشکیل شده در کلیه توسط مجاری بلینی به رأس هرمهای کلیوی حمل و برای دفع به خارج از کلیه به کالیسها تخلیه میگردد. مسیری را که ادرار پس از خارج شدن از پاپی ها طی میکند مجاری دفعی نامیده میشود و شامل کالیسهای فرعی و اصلی، لگنچه، حالب، مثانه و پیشابراه می باشد که ساختمان آنها در زیر توضیح داده خواهد شد. ### کالیسها - لگنچه - حالب - مثانه (Calyces - Pelvis - Ureter - Urinary bladder) ادرار دفع شده به کالیسهای فرعی وارد کالیسهای اصلی و لگنچه شده و سپس از طریق حالب که لوله ای به طول ۳۰ سانتی متر میباشد وارد مثانه میگردد. ساختمان بافتی قسمت های فوق مشابه و از لایه های زیر تشکیل شده است ### مخاط (Mucosa) مخاط از اپی تلیوم ترانزیشنال و آستری از جنس بافت همبند سست پر عروق تشکیل شده است. در کالیسهای فرعی، اپی تلیوم سطح پاپیها از نوع استوانه ای ساده و سطح مقابل آن که در واقع دیواره کالیس فرعی محسوب میشود از نوع ترانزیشنال میباشد. اپی تلیوم ترانزیشنال در کالیسها و لگنچه از ۲ تا ۳ لایه در حالب از ۴ تا ۵ لایه و در مثانه از ۶ تا ۸ لایه سلول تشکیل شده است. این نوع اپی تلیوم در حالت استراحت دارای سلولهای سطحی گرد و برجسته است که سلولهای گنبدی یا چتری گفته میشوند و غالباً دو هسته ای میباشند، ولی در صورت اتساع عضو (مثلاً مثانه ) ضمن اینکه تعداد لایه ها کاهش می یابند سلولهای سطحی نیز به حالت پهن و سنگفرشی در می آیند با میکروسکوپ الکترونی نشان داده شده است