18-Đái tháo đường (Diabetes mellitus) PDF

18 - Đái tháo đường (Diabetes mellitus) Đại cương 1. Hormon insulin - Insulin là 1 protein nhỏ có 51 aa gồm 2 chuỗi peptid A (21aa) và B (30aa), nối với nhau bởi 2 cầu nối disulfua (-S-S-). Insulin được tổng hợp bởi tế bào β tuyến tụy và được dự trữ ở tuyến tụy dưới dạng tiền chất không có hoạt tính...

18 - Đái tháo đường (Diabetes mellitus) Đại cương 1. Hormon insulin - Insulin là 1 protein nhỏ có 51 aa gồm 2 chuỗi peptid A (21aa) và B (30aa), nối với nhau bởi 2 cầu nối disulfua (-S-S-). Insulin được tổng hợp bởi tế bào β tuyến tụy và được dự trữ ở tuyến tụy dưới dạng tiền chất không có hoạt tính: Proinsulin [proinsulin (86aa)  Insulin (51aa) + peptid C (35aa)]. Thời gian bán hủy của insulin khoảng 5 phút, thời gian bán hủy của peptid C lâu hơn  Chất chỉ điểm c/n tế bào β tuyến tụy. - Tác dụng của insulin: + Lên chuyển hóa glucid:  Tăng thoái hóa glucose, tăng dự trữ glycogen ở cơ  Tăng thu nhập, dự trữ và sử dụng glucose ở gan.  Ức chế tân tạo đường. + Lên chuyển hóa lipid:  Tăng tổng hợp acid béo từ glucid và vận chuyển đến mô mỡ.  Tăng tổng hợp TG từ acid béo để dự trữ lipid ở mô mỡ. + Lên chuyển hóa protein và sự phát triển cơ thể:  Tăng tổng hợp, dự trữ protein ở hầu hết tế bào.  Phối hợp với GH làm tăng vận chuyển aa vào tế bào, tăng tổng hợp pr làm phát triển cơ thể. - Điều hòa bài tiết insulin: + Cơ chế thể dịch:  Nồng độ glucose máu: G máu tăng  Tiết insulin.  Nồng độ acid amin (Arg, Lys..) tăng  Tiết insulin (yếu hơn so với tăng G máu).  Hormon: - Hormon tiêu hóa: Gastrin, secretin, cholecystokinin (CCK)…  Tiết nhẹ insulin. - Hormon tuyến nội tiết: Glucagon, GH, cortisol…  Tiết insulin yếu. - Hormon adrenalin: Tăng phân giải glycogen  Tăng G máu  Tiết insulin. + Cơ chế thần kinh: Kích thích TK giao cảm hoặc phó giao cảm  Tăng tiết nhẹ insulin. 1/7 2. Cơ chế bệnh sinh: ĐTĐ typ 1: Tế bào β tuyến tụy bị phá hủy theo cơ chế tự miễn - RL tự miễn mạn tính ở người có hệ gen nhạy cảm HLA-DR3 và HLA-DR4. - Yếu tố môi trường: VR, thức ăn, đk sống  Khởi động quá trình bệnh lý ở người có hệ gen nhạy cảm. - Dưới tác động của môi trường, hệ thống miễn dịch được hoạt hóa tấn công vào đảo tụy  Sự thâm nhiễm tế bào viêm: bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, T độc  Viêm đảo tụy, chia thành các giai đoạn: + Tiền ĐTĐ: tự KT kháng tb β tụy lưu hành trong máu, quá trình phá hủy diễn ra vài năm/vài tháng. + ĐTĐ thực sự: Khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng thì hầu hết các tế bào β của đảo tụy đã bị phá hủy (trên 80%), khả năng tiết insulin còn lại rất ít và cạn kiệt dần. 3. Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ 2: ĐTĐ typ 2 được đặc trưng bởi 2 yếu tố: - Kháng insulin  Giảm tác dụng của insulin trong việc sử dụng glucose: Giảm số lượng receptor của insulin ở mô đích, giảm khả năng gắn của insulin vào receptor: + Trên bề mặt tế bào nhạy cảm với insulin có các receptor, các receptor này được điều hòa bởi nồng độ insulin. Khi mức insulin thường xuyên cao thì nồng độ các receptor giảm (hiện tượng giảm nhạy cảm insulin – kháng insulin)  Tế bào đích giới hạn đáp ứng với nồng độ hormon thừa. + Mức insulin thường xuyên cao: tăng insulin máu sau ăn, bệnh u đảo tụy, béo phì. => Mô đích thiếu glucose để sử dụng  Tụy tăng bài tiết insulin  [insulin] máu tăng cao. - Rối loạn bài tiết insulin: + Tăng insulin máu bù trừ + Tăng tiền chất không có hoạt tính: proinsulin + Mất tính chất tiết insulin theo từng đợt:  Bình thường, insulin được bài tiết ở mức cơ sở liên tục trong 24h, không phụ thuộc lượng thức ăn đưa vào (khoảng 1UI/giờ)  Điều hòa chuyển hóa, thúc đẩy thu nạp glucose vào tế bào.  Sau ăn, insulin được bài tiết thành 2 pha: - Pha 1: Rất ngắn (khoảng 10-15 phút sau ăn). (ĐTĐ mất pha 1) - Pha 2: Khoảng 1h sau ăn, nhưng kéo dài, khoảng 5-10 UI/giờ. *Yếu tố nguy cơ: các yếu tố gen, ít vận đông thể lực, béo phì… 4. Sơ đồ cơ chế tác dụng insulin - Bình thường: Sau ăn  G máu tăng  Tụy tiết insulin  Mở cổng cho Glucose vào tế bào. - ĐTĐ typ 1: Tụy bị tổn thương  Insulin giảm  Glucose máu tăng (G không vào được tế bào). - ĐTĐ typ 2: Giai đoạn 1: Insulin tăng cao. Giai đoạn 2: Insulin giảm. 2/7  Đái tháo đường (Diabetes mellitus) Mục tiêu: 1. Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ và ĐTĐ theo WHO/ADA 2010. 2. Trình bày các biến chứng của ĐTĐ. 3. Trình bày hướng điều trị ĐTĐ. 1. Định nghĩa: ĐTĐ là bệnh mạn tính do sự thiếu hụt insulin tương đối hoặc tuyệt đối  Rối loạn chuyển hóa glucid. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng: tăng đường huyết mạn tính và các rối loạn chuyển hóa khác. 2. Phân loại: 2.1. ĐTĐ nguyên phát: - Đái tháo đường type 1: Phụ thuộc insulin (IDDM), 90%. 2.2. ĐTĐ thứ phát: - Đái tháo đường thai kỳ. - Tình trạng khác: Bệnh lý tụy ngoại tiết (Viêm tụy cấp (do rượu), sỏi tụy); Bệnh nội tiết khác (Cushing, Basedow); Dùng thuốc và hóa chất (Chẹn β-adrenergic); Hội chứng rối loạn gen… 3. Triệu chứng lâm sàng: 3.1. Triệu chứng của tăng đường máu: - Nồng độ glucose trong máu tăng: + Áp lực thẩm thấu tăng (ALTT = 2 Na+ + G + Ure)  Mất nước tế bào  Khát, uống nhiều nước. + Glucose niệu tăng >10 mmol/l  Áp lực thẩm thấu niệu tăng  Đái nhiều (Bệnh thận: G niệu). - Nồng độ glucose trong tế bào giảm: + Đói, ăn nhiều. + Tăng thoái hóa lipid và protid  Gầy nhiều. 3/7 2.2. Triệu chứng của biến chứng do tăng G máu. a. Triệu chứng cấp tính: - Nhiễm toan ceton (thường type 1): [cetonic] tăng  Hơi thở mùi trái cây, nhịp thở Kussmaul, hôn mê. - Tăng ALTT (thường type 2: G máu 20-30mmol/L)  Mất nước tế bào, teo tế bào não  Hôn mê. - Hạ đường huyết: Do bệnh nhân dùng insulin quá liều, không ăn, tập luyện quá sức  Hoa mắt chóng mặt, vã mồ hôi, hôn mê (TK giao cảm). Bệnh nhân ĐTĐ mạn tính không nhận biết được triệu chứng hạ đường huyết (do tổn thương TK thực vật) => Khi hạ đường huyết  Hôn mê. b. Triệu chứng mạn tính: Glucose máu tăng  Tạo phức hợp với protein máu (sản phẩm tận của glucose hóa)  Gắn vào thành mạch  Thành mạch dày lên  Biến chứng: - Bệnh lý vi mạch: Tắc mạch. + Mắt: Mờ mắt, mù. + Thận: Suy thận mạn. + Thần kinh: (Không cần phân tích)  Cảm giác: Tê bì, đau, mất cảm giác.  Vận động: Yếu mỏi, liệt cơ.  Thực vật: - Tim: Tăng nhịp (giao cảm), giảm nhịp (phó giao cảm), loạn nhịp, nhồi máu cơ tim (không đau). - Ruột: Tăng co bóp (tiêu chảy: Không chữa được), giảm co bóp (táo bón). - Bàng quang: Tăng co bóp (đái không tự chủ: Dùng bỉm), đờ bàng quang (sonde tiểu). - Tụt huyết áp thế đứng: TK giao cảm co mạch tống máu lên não khi đứng. - Bệnh lý mạch lớn: Hẹp mạch. + Tăng HA: Vừa là yếu tố nguy cơ vừa là hậu quả ĐTĐ  Tăng biến chứng tim mạch, mạch máu nhỏ. + Bệnh mạch vành: Xơ vữa động mạch, huyết khối  Đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, đột tử. + Rối loạn lipid máu: Thường gặp ở type 2, tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các biến chứng khác. - Biến chứng khác: + Nhiễm khuẩn: Do glucose là môi trường cho VSV phát triển, đồng thời ức chế đại thực bào di chuyển. + Bệnh lý bàn chân:  Tắc mạch, hoại tử.  Nhiễm khuẩn: Khó điều trị do tắc mạch, kháng sinh và bạch cầu không đến được vị trí tổn thương.  Mất cảm giác. + Tổn thương xương, khớp: Thoái hóa khớp, loãng xương. 4/7 4. Tiêu chuẩn chẩn đoán: *Đường máu bình thường: 3,9-5,5 mmol/L. *Nghiệm pháp dung nạp glucose: - 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp: ăn uống bình thường. - Trước ngày làm test: 10h đêm không ăn uống nữa. - Ngày làm test: + Lấy mẫu đường huyết lúc đói (trước khi uống 75g glucose). + Pha 75g glucose trong 250ml nước, uống trong vòng 5 phút. + XN đường huyết 1 giờ sau khi làm nghiệm pháp. + XN đường huyết 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp. *Tổng kết Lấy máu tĩnh mạch Bình thường Tiền đái tháo đường ĐTĐ Đường huyết Lúc đói