Litiaza veziculei biliare - Curs bfkt an 2 PDF

LITIAZA VEZICULEI BILIARE Curs bfkt an 2  Introducere incidență incertă, aproximativ 10-20% din populația emisferei vestice, incidența scazută în Africa și Orientul Indepărtat patologia biliară este dominată de litiaza veziculară unici sau multipli, de dimensiuni vari...

LITIAZA VEZICULEI BILIARE Curs bfkt an 2  Introducere incidență incertă, aproximativ 10-20% din populația emisferei vestice, incidența scazută în Africa și Orientul Indepărtat patologia biliară este dominată de litiaza veziculară unici sau multipli, de dimensiuni variabile, calculii veziculari sunt întâlniţi cu precădere la sexul feminin 4F-femeie (female), 40 ani(fourty), supraponderala (fat), fertila (fertile) Alti factori de risc: multiparitatea, dieta bogată în grăsimi animale, medicamente (contraceptive orale), rezecții sau afecțiuni enterale (boala Crohn, ileite, colite nespecifice)  Etiopatogenie Cauze: Tulburare metabolică(modificarea raportului componentelor biliare ce duce la precipitarea unora dintre acestea) Cauze mecanice (imposibilitatea îndeplinirii funcției de golire a rezervorului prin scaderea capacitatii de contractie obstacol in zona ecluzei cervico-cistice Tulburarile locale ale metabolismului colesterolului Calculii colesterinici puri sunt relativ rari (80% sunt calculi micști) De obicei sunt litiaze mixte in compozitia carora se regasesc: - pigmenți biliari - proteine - mucus - calciu  Etiopatogenie Alterarea raportului colesterol/acizi biliari este favorizata de: staza si infectie Imposibilitatea colecistului de a-si evacua convenabil continutul este una dintre cauzele favorizante majore ale litogenezei Obstacole de la nivelul sifonului vezicular: stenoze sclero-inflamatorii (cistita) modificari distrofice cervico-cistice (adenomiomatoza, colesteroloza) anomalii congenitale ale sifonului diskinezii cervico-cistice Infecții/parazitoze veziculare (Asia) Anemii hemolitice ( calculi pigmentari) Diabet zaharat  Simptomatologie 1. Faza tulburărilor dispeptice ("non-ulcer dispepsia") - disconfort digestiv postprandial - balonări - flatulență - senzație de greață - sindrom migrenos - astenie psiho-fizică - tulburări de tranzit - aceasta etapă poate dura ani de zile (15-20 ani !) sau poate lipsi cu desăvârșire, litiaza fiind descoperită accidental 2. Faza durerilor paroxistice - colica biliara - durerea este violenta, cu exacerbari pe fondul unui platou dureros permanent - sediul durerii: hipocondrul drept cu iradiere epigastrica si posibil in umarul drept sau in varful scapulei - bolnavul este agitat - posibil sa apara greata si varsaturi - prezenta calculilor in colecist poate fi bine tolerata timp indelungat daca nu se asociaza cu staza biliara Staza si infectia sunt raspunzatoare de colecistita acuta, de cea cronica si de complicatiile lor. Calculii sunt raspunzatori de colica biliara si de complicatiile migratorii  Faza complicațiilor litiaza aflata in acest stadiu este, din motive de ordin vital, de resort chirurgical simptomatologia clinica din aceasta faza va fi dictata de natura complicatiei, forma clinica si evolutia bolii Complicații infecțioase: –Colecistita acută Edematoasă, Flegmonoasă, Gangrenoasă, Plastron vezicular cu sau fără abcedare Piocolecist –Colecistita cronică Forma scelro-atrofică Hiperplazică Mucocel  Faza complicațiilor Complicații migratorii Calculi sub 3 mm produc icter mecanic, pancreatita acută sau cronică, oddite scleroase, angiocolite Calculi de 3-5 mm inclavare infundibulară- hidrops, hidro- piocolecist(infecția), hidrops intermitent Complicații perforative (fistulare) Bilio-biliare (hepatic comun, coledoc) – icter mecanic, angiocolită Bilio-digestive (duoden, colon transvers, antru gastric)- ocluzie intestinală înaltă sau joasă (sdr. Bouveret), pneumobilie, angiocolite Intraperitoneale: libere(1%), cu coleperitoneu (peritonita biliară) blocate cu apariția plastronului abcedat Cutanate (excepțional) fistula bilio-cutanată Complicații degenerative/neoplazice  Forme anatomo-clinice Forme clinice: - latenta ("muta") - pseudoulceroasa - dureroasa (debut colicativ) - migrenoasa - dispeptica - acuta (colecistita acuta) - pseudoneoplazica - cu debut icteric Bolnavul surprins cu suferinta de tip digestiv trebuie sa fie supus obligatoriu unei ecografii hepato-bilio-pancreatice si unei endoscopii gastro-duodenale!  Diagnostic pozitiv Ultrasonografia abdominală : - metoda sensibila si specifica pentru depistarea litiazei veziculare, dar are doar valoare orientativa pentru litiaza CBP - poate fi efectuata si la bolnavii icterici, tarați, nemobilizabili - poate fi efectuata in toate cazurile in care colangiografia este contraindicata: colecistita acuta, pancreatita acuta, peritonita biliara, insuficienta hepatica, intoleranta la compusi iodati -apreciaza forma, volumul, peretii si continutul colecistului (grosimea peretilor >3 mm are semnificatia unui proces acut) -Poate aprecia volumul, multitudinea calculilor, diametrul căii biliare principale și a celor intrahepatice -poate fi repetată, fiind neinvazivă  Diagnostic pozitiv Radiografia/scopia abdominală pe gol – Depistarea calculilor radiopaci – Rezultate fals pozitive- ganglioni locali calcificați, litiaza renală Colecistografia per os – Actual indicații limitate – Poate fi utilă la pacienții cu ecografii incerte sau normale – Asociată sau nu cu proba la colecistikinină și sondajul duodenal Investigații de laborator – Leucocitoza – proces acut sau apariția complicațiilor – Biochimie – bilirubinemia serică (totală și fracționată) – apaiția icterului mecanic sau suferința hepatică – GOT,GPT, LDH, fosfataza alcalină- suferința hepatică preexistentă sau consecutivă  Diagnostic diferential Afecțiuni medicale: –Pneumonie/pleurezie bazală dreaptă –Colica ureterală dreaptă –Ulcer duadenal activ –Infarct miocardic –Nevralgie intercostală –Hepatalgie (hepatomegalii dureroase) Afecțiuni chirurgicale: –Ulcer perforat –Apendicită subhepatică –Tumori colice drepte, pacreatice cefalice, antrale –Pancreatită cronică/ acută nonbiliară –Infarct enteral ! Asocierea litiazei cu alte afecțiuni – triada Saint ( litiază veziculară, hernie hiatală, diverticuloză colică -anamneza si examenul clinic atent -imagistica modernă tranșează eventualele controverse diagnostice Colecistita acuta: - urgenta chirurgicala cu frecventa apreciabila - debut clinic zgomotos in plina sanatate aparenta - episodul survine la 2-3 zile dupa o masa copioasa, bogata in grasimi, cu precadere la sexul feminin - debutul este marcat de o colica biliara prelungita, eventual febrila - succedata de instalarea unei dureri permanente in hipocondrul drept si frecvent iradiere epigastrica - intoleranta gastrica la alimente si varsaturi bilio-gastrice episodice - treptat se formeaza un abces vezicular cu semne de iritatie peritoneala - forme mitigate de colecistita acuta datorita apelului aleatoriu la antibiotice care vor reusi sa estompeze evolutia acuta - prezenta leucocitozei  Evolutie, complicatii In marea lor majoritate, la inceput, litiazele veziculare sunt aseptice Complicatii: - infectioase (suprainfectarea bilei conduce la colecistita acuta sau cronica) - migratorii - fistulare si perforative - complicatiile degenerativ-neoplazice  Tratament Rezolvare chirurgicală inclusiv în formele asimptomatice! Tratamentul medicamentos – Colica biliară anlgezie, antispastice antiemetice antisecretoare gastrice suprimarea temporară a alimentației per os +/- sondaj naso-gastric reeechilibrare hidro-elecrolitică Antibiotic ( germeni G-)- profilactic sau curativ – cefalosporine: Ex. cefuroxime 3X1, 5 g/zi 4-5 zile +/- metronidazol – Ampicilină+ Clindamicină + Aminoglicozid – Tratamentul complicațiilor și al bolilor asociate tehnici neablative: - recidiva frecventă, eficiență redusă – Disoluția chimică a calculilor – calculi bogați în colesterol, săraci în calciu, diametru sub 2 cm, asimptomatici, durata tratament îndelungat (1 an) – Litotriția extracorporeală – calcul unic, sub 3 cm, cistic liber, lipsa infecției, necesită sedințe repetate, are complicații septice, obstructive – Litotriția și litoextracția percutanată - se poate asocia cu disoluția chimică locală, necesită drenaj extern temporar, are complicații redutabile  Tratament COLECISTECTOMIA - metoda radical curativa care indeparteaza organul gazda al calculilor, previne apariția recidivei și a complicațiilor - calea laparoscopica (actual 90% din colecistectomii) -calea clasica a chirurgiei deschise -Abord: retrograd, anterograd, bipolar -Timpi operatori*: explorarea locală și generală, disecția cisticului, a arterei cistice cu cliparea/ligaturarea și secționarea acestora, decolarea colecistului din patul hepatic -Colangiografie intraoperatorie- discutabilă  Colecistectomia laparoscopică Avantaje: spitalizare scurtă(1-2 zile), disconfort postoperator minim, lipsa complicațiilor de plagă postoperator( supurașie, eventrație, pareză parietală, cicatrici inestetice), incidență redusă a sindroamelor aderențiale, rata complicațiilor redusă, reluarea activității precoce Necesită crearea unui pneumoperitoneu – sursă de complicații suplimentar Limite, contraindicații: intervenții antecedente în etajul supramezocolic, leziuni asociate ce necesită abord clasic, contraindicațiile efectuarii pneumoperitoneului  Colecistectomia clasică Utilizată în cazul contraindicațiilor sau imposibilității efectuării variantei miniminvazive(conversie) Tehnica anterogradă – abord cistic tardiv în caz de disecție pediculară dificilă( leziuni coledociene reduse, dar risc hemoragic și migrator crescut) Tehnica retrogradă (cel mai frecvent) – abord cistic primar (risc hemoragic și migrator redus, potențial lezional al arborelui biliar crescut) Tehnica bipolară- combinarea celor două procedee  Clecistostomia Excepțional, la pacienți tarați cu teren biologic profund alterat Reprezintă un gest temporar,minim și salvator Realizează un drenaj extern al conținutului vezicular, cu sau fără extragerea calculilor Poate fi efectuată clasic (minilaparotomie) sau ghidată ecografic/CT Permite temporizarea până la ameliorarea statusului biologic fiind apoi urmată de colecistectomie