1.2. _ E-learning AE.docx

**Allgemeine Fachkenntnisse - Theorie** **Inhalt:** A. Anatomie (inkl. Nomenklatur, Gefässversorgung) B. **Relevante angrenzende Organe & Strukturen** C. **Anatomische Varianten** D. **OP-Indikation** E. **Morbidität/ Komplikationen** A. **[Anatomie (inkl. Nomenklatur, Gefässversorgung)...

**Allgemeine Fachkenntnisse - Theorie** **Inhalt:** A. Anatomie (inkl. Nomenklatur, Gefässversorgung) B. **Relevante angrenzende Organe & Strukturen** C. **Anatomische Varianten** D. **OP-Indikation** E. **Morbidität/ Komplikationen** A. **[Anatomie (inkl. Nomenklatur, Gefässversorgung):]** - Blinddarm (= Zökum) - Wurmfortsatz (= Appendix vermiformis) - «Hahnenkamm» (=Plica ileocoecalis inferior) - Mesoappendix mit A. appendikularis - Ileocoecale Einmündung (mit Bauhinsche Klappe, Bauhin-Klappe: = dient als funktioneller Verschluss des terminalen Ileums, um einen Reflux des bakterienreichen Darminhalts des Kolons in den keimarmen Dünndarm zu verhindern)  Hahnenkamm = Plica ileocoecalis inferior (Ileocecal fold) B. **[Relevante angrenzende Organe & Strukturen:]** alle Strukturen können durch einen entzündlichen Prozess mit der Appendix mehr oder weniger stark «verbacken» sein - -  - - [**Situsbilder** i.R. einer Appendektomie: Beckeneingang rechts:] Zu beachten sind: - - -  C. **[Anatomische Variationen]** Das „Appendix-Chamäleon" kann sich überall verstecken: v.a. retrozökal!    a. intra-peritoneal, ins Becken reichend b. intra-peritoneal, retrozökal aufsteigend - **i.d.R. einfache AE!** c. extra-peritoneal, retrozökal aufsteigend, aber nicht in der Becken-/ Bauchwand d. extra-peritoneal, retrozökal aufsteigend, in der Becken-/ Bauchwand - **anspruchsvoller!** e. extra-peritoneal, retrozökal aufsteigend, auf Höhe der rechten Niere liegend bis subhepatisch, subhepatischer extraperitonealer Zökumhochstand und extraperito-neales Ileum mit Mündung in das Zökum von dorsal D. **[OP-Indikation:]** - **[OP-Indikation Laparoskopische Appendektomie:]** - Insbesondere **[beim (jungen) Mann]** ist nach typischer Anamnese (Schmerzwanderung von umbilical in den rechten Unterbauch), entsprechender Klinik (s. unten) und erhöhten Entzündungszeichen eine Appendizitis fast 100% sicher. - **[Bei Frauen]** sollte eine Adnexpathologie in Betracht und eine Schwangerschaft labortechnisch (nicht anamnestisch) ausgeschlossen werden. Häufig ist bei einer Adnexentzündung das CRP markant erhöht (\>100mg/dl), jedoch die Leukozyten eher normal bis leicht erhöht. - **[Bei älteren Patienten]** kommen weitere Pathologien (GI-Tumore, Divertikulitiden, etc.) hinzu. Bei nicht wegweisenden Indizien sollte ein CT durchgeführt werden. - **[Abdominal (v.a. offen) voroperierte Patienten]** (mit potentiell Adhäsionen und anderen Pathologien) soll ein CT zur Diagnostik herangezogen werden! - Akute Appendizitis (oder bei V.a., da die Laparoskopie bei nicht voroperierten eine sehr tiefe Morbidität hat) - Immunsupprimierte und Schwangere (da eine komplikativ verlaufende Appendizitis eine markant höhere Morbidität als die laparoskop. Appendektomie hat) - Lap. **Appendektomie à froid** nach kons. Therapie einer Appendizitis oder eines **perityphli-tischen Abszesses** (mit ohne Drainage). **[MERKE:]** - **Perakute (\100mg/dl, Lc | \- Lc normal bis | | | \>15x10^9^/ L) | erhöht | | | | | | | \- ggf. | | | | Microhämaturie (wenn | | | | Entzündungsprozess | | | | direkt auf rechtem | | | | Ureter liegt = | | | | «sympatische» | | | | Mitreaktion) | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Diagnosezeitpunkt:* | \- Meist Delay! | \- früh, rasch | | * | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | | **Retrozökal** | **Ventrale | | | | (präileale)** | | | **Appendizitis** | | | | | **Appendizitis** | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Intraop. Befund:** | \- Peritoneum kann | \- Peritoneum | | | normal sein, da | katarrhal entzündet | | | Prozess | (gefässiniziert, | | | retroperitoneal | gerötet) | | | abgekapselt | | | | | \- Appendix katarrhal | | | \- lokal schwere | bis gangränos | | | Periappendizitis bis | | | | zu Abszessbildung | | | | | | | | \- Appendix meist | | | | phlegmonös bis | | | | gangränös | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Pathophysiologie:** | \- oft «viszerales» | \- meist dünner | | | Fett vorhanden dies | Habitus, wenig | | | führt initial zu | viszerales Fett | | | einer Kaschierung der | deshalb und wegen | | | Appendizitis und erst | ventraler Lage rasch | | | später zur | symptomatisch | | | Periappendizitis mit | | | | den entspr. | | | | Symptomen! (DELAY!) | | | | | | | | \- **diese | | | | «Fettlamelle» hilf im | | | | Gegenzug dem | | | | Chirurgen** die | | | | Appendix sicherer vom | | | | Ileum und Zökum ohne | | | | Serosaläsion | | | | abzupräparieren. | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Schweregrad der | \- moderat bis | \- meist einfach, da | | OP:** | schwer, je nach | Basis entzündungsfrei | | | Entzündungsstadium | und keine bis wenig | | | der Periappendizitis | Periappendizitis | | | und wegen erschwerter | vorhanden | | | Lage retrozökal/ | | | | retroperitoneal | \- gut für | | | | Laparoskopie | | | | zugänglich | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ [Unterschied:] ventrale (präileale) versus retrozökale Appendizitis: **Viszeraler Schmerz Somatisch-sensibler Schmerz:** Peritonismus, Loslass-/ Rüttel-Sz, Defence \- **retrozökale Lage** Prozess initial kaschiert **- ventrale Lage** akute Symptome - **[Offene Appendektomie/ Konversion:]** - Die klassische Appendektomie über den ***Wechselschnitt*** wird bei Erwachsenen in unseren „Breitengraden" nicht mehr durchgeführt. - - **[Konversion:]** - - **[Offene Gelegenheits-Appendektomie bei Laparotomien]:** - - E. **[Morbidität/ Komplikationen]** (Besonderheiten auch für die präoperative Aufklärung) **Spezifische Komplikationen nach Appendektomie:** - Bauchdeckenabszess, Douglas-Abszess, Schlingenabszess, perihepatischer Abszess - Blutung (Appendikularis, aus Staplernahtreihe, aus Trokarzugängen, Omentum, etc.) - Appendixstumpfinsuffizienz, Staplernahtinsuffizienz - [Verletzung von Nachbarstrukturen]: Serosaläsion, termische Lösion, transmurale Läsion - Dünndarm, Kolon (Zökum, Sigma) - Rechter Ureter - N. cutaneus fem. lat. - Adnexe rechts - Iliacalgefässe, N. femoralis - Stumpfappendizitis: manifestiert sich erst im Verlauf (Jahre) als Appendizitis **Theorie zu den operativen Verfahren** **[Inhalt:]** A. Allgemein B. Operationstechnik I. 1. 2. 3. II. B. Pitfalls C. Komplikationen/ -Management A. **Allgemein** - **[American position]**  - Patienten werden (nach Absaugen von Aszites) moderat in Trendelenburg und nach links gelagert, bis der DüDa vom rechten Unterbauch weg geschlichtet werden kann - umbilicaler Trokar (12mm) ist immer gesetzt (je kürzer der Unterbauch, desto mehr empfiehlt es sich den Zugang am cranialen Nabel zu setzen mehr Abstand zum OP-Gebiet, weniger Interferenz mit Arbeitsinstrumenten - restliche Trokarpositionen im linken Unterbauch und suprasymphysär (CAVE: Harnblasen-perforation) Überblick verschaffen, relevante Strukturen erkennen, Kameraeinstellung (Horizont, etc.) optimieren Dies ALLES vor dem ersten „chirurgischen Akt"! - **[Kamera-Einstellung und Horizont]** Ein Bild, das Diagramm enthält. Automatisch generierte Beschreibung **Merke: +/- seitliche Ansicht (+/- 45-90°/ schräg) ist besser als eine strikte parallele, gleichgerichtete axiale Aufsicht von vorne (Blickrichtung +/- gleich zu Instrumentenrichtung).** **Die beste 3D-Orientierung (Stereotaxie/ Tiefenwahrnehmung) erreicht man durch zwei** **unterschiedliche Blickwinkel/ Ansichten. Dies erlangt man durch leichte Änderung des Kamerablickwinkels.** Vor jedem neuen OP-Schritt muss die Topographie des OP-Situs **[UND]** des Umfeldes („Danger Zone", Leitstrukturen) eindeutig bewusst gemacht worden sein! Ist der Zugang zur Appendixbasis und der Mesoappendix nicht frei zugänglich sollten folgende Handlungen/ OP-Schritte durchgeführt werden: 1. Mobilisation des Zökums (durch Inzision des Peritoneums Richtung Beckeneingang) 2. Drehen der Appendix (und somit des Mesos), so dass das Meso sich sauber und vordergründig dem Arbeitsinstrument präsentiert ( Koagulieren/ Schneiden) 3. Entscheiden, ob eine anterograde oder retrograde Appendektomie gemacht wird  Inzision Peritoneum und „stumpfe" Mobilisation des Zökums (Ileo-zöcaler Bereich)) Rotieren/ Drehen der Appendix resp. des Mesos - Ein Bild, das Text, Im Haus enthält. Automatisch generierte Beschreibung - Bei der Koagulation der Mesoappendix fliesst der Strom entlang des geringsten Widerstandes. Dies ist meist das umgebende Fettgewebe, weshalb oft die innen drin liegende A. appendicularis unzureichend/ nicht koaguliert (versiegelt) wird. Die Folge ist, dass nach Durchtrennen des koagulierten Bereiches die Appendicularis blutet. **CAVE**: Durch die Durchtrennung kann der blutende Arterienstumpf im Fettgewebe verschwinden (Retraktion), was die nachfolgende Hämostase erschweren kann! **[Problem mit der Koagulation und Lösungsstrategie s. folgende Abb.:]** - **Strom fliesst um Arterie herum** - **Keine adäquate Versiegelung der Arterie** **[Lösungsstrategie]:** - **Inzision des Peritonealmantels** - **Separation der Arterie und Koagulation des umgebenden Fettgewebes um die Arterie (rechts und links Koagulation von Gefässästen/ - abgängen)**  - **Selektive Koagulation der A. appendicularis = adäquate Versorgung/ keine Blutung!** B. **Operationstechnik** I. **[Die laparoskop. Appendektomie]** 1. **Optimale Vorbereitung/ Darstellung des Situs** 1. **[OP-Setting]:** - **[Anlage Pneumoperitoneum]** - [Inspektion des Situs direkt unterhalb des Nabels]: Kontrolle: iatrogene Läsionen bei der Pneumoanlage oder beim Einbringen des Optiktrokars? - „[kursorische" Inspektion] aller einsehbaren **intraabdominellen Organe, Bruchpforten und parietalen Peritoneum der Bauchdecke, etc.** - **[Dokumentation] allfälliger Pathologien im OP-Bericht ggf. mit allfälliger Konsequenz** 2. **[Orientierung ]** - - - - -  - - - - - - - **[Prinzip (mentaler OP-Ablauf):]** Ein Bild, das Diagramm enthält. Automatisch generierte Beschreibung +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | | **Region** | **spezielles** | +=======================+=======================+=======================+ | **1** | **[Setting & | **- | | | Orientierung]{.underl | American-Position** | | | ine}:** | | | | | **- 2-Mann-Methode** | | | **Trokare, | | | | Instrumente, | **- Rundumschau | | | Lagerung, Horizont, | Abdominalhöhle, | | | Einstellung** | Orientierung** | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **2** | **Absaugen/ Spülen | **- eitriger/ | | | Aszites** | stuhliger Aszites, | | | | Abszess Absaugen & | | | | Lavagieren | | | | [vor] | | | | Umlagerung** | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **3** | **[Darstellung der | 1. 2. 3. | | | Appendix] | | | | : | | | | Hierfür sind ggf. | | | | notwendige | | | | Vorarbeiten zu | | | | leisten** | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | ***Entscheid: | **Je nach | | | anterograde oder | OP-Strategie ist die | | | retrograde | folgende | | | Appendektomie*** | OP-Reihenfolge | | | | entsprechend | | | | anzupassen!** | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | ***[Folgender | | | | OP-Ablauf gilt für | | | | anterograde | | | | Appendektomie:]{.unde | | | | rline}*** | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **4** | **Durchtrennung der | **- bipolarer | | | Meso-appendix (und | Koagulation, | | | ggf. Ablösen des | Durchtrennung mit | | | «Hahnenkamms» von der | Schere** | | | Appendixbasis)** | | | | | **- Rotation der | | | | Appendix zur | | | | Präsentation der | | | | Mesoappendix** | | | | | | | | **CAVE: selektives | | | | Koagulieren und | | | | Absetzen der Art. | | | | appendicularis** | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **5** | **Kontrolle der | **Kotstein, Adenom, | | | Appendixbasis** | entzündlich | | | | kompromittiert/ | | | | verdickt/ | | | | fragil-brüchig) ggf. | | | | Coecum-Wedgeresektion | | | | nötig** | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **6** | **Absetzen der | - - | | | Appendix** | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **7** | **Kontrolle | **ggf. Hämostase: - | | | Absetzungsstelle** | bipolar CAVE: | | | | ischämischer Schaden | | | | Staplernahtreihe; | | | | oder - mit | | | | zusätzlichem Clip** | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **8** | **Intraabdominelle | **ggf. Drainage | | | Lavage** | evaluieren: | | | | Platzierung im | | | | kleinen Becken und | | | | Ausleiten über | | | | OP-Gebiet** | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **9** | **OP-Abschluss** | **Entfernung | | | | Bergebeutel über | | | | umbilikalen Zugang, | | | | Entfernung der | | | | Trokare unter Sicht, | | | | Faszien- und | | | | Hautverschluss gemäss | | | | Hausstandard** | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ -  2. **Präparation und Absetzen der Appendix** 1. - **Zuerst müssen allfällige entzündliche Verklebungen (Omentum, Dünndarmschlingen, an Bauchdecke, etc.) vom eigentlichen Situs abgelöst werden. Dies geschieht i.d.R. stumpf. Allfällige Fibrinbelege sollten, wenn möglich abgestreift und entfernt werden.** - **Auch hier gilt das Prinzip:** - **Inzision des Peritoneums stumpfe Dissektion von darunterliegendem Fettgewebe (Meso-Fett, retroperitoneales fett)** - **vom Meso her in Trennschicht/ an Organgrenzen Adhäsionen/ Verklebungen lösen** - **vom weniger zum stärker entzündlichen Bereich vorarbeiten** 2. - - - I: Orientieren, Situs darstellen, Target präsentieren  II\. ggf. Peritoneum-Inzision   **[«Schlüssel-Skill/ Schlüssel-Handlung» aller schweren Befunde]** 1\. **Mobilisation des Zoekums** so lange bis die Basis der Appendix frei zugänglich ist 2\. „**From the known to the unknown**" (also spiralförmig vom nicht-entzündlichen Bereich hin zum entzündlichen Bereich sich sicher vor- arbeiten: Mit jedem Zentimeter Präparation steigt die Mobilität des Befundes und somit die Übersicht und Darstellung. Die OP wird einfacher. 3. Skelettierung und Absetzen: Verschiedene Methoden (s. unten)  **CAVE:** Die Koagulation der A. appendikularis kann durch mangelhaften Stromfluss insuffizient sein! - Gleichwertige Methoden um bei entzündungsfreier Appendixbasis die Appendix abzusetzen. \- mit Linearstapler - mit Clips - mit Röder-Schlinge MERKE: Bei Verdickung der Appendixbasis oder leichter Entzündung, empfiehlt es sich ein Zökumpol- Wedge mittels Linearstapler durchzuführen. 3. **Bergung der Appendix & OP-Abschluss:** - **Platzieren der Appendix im Endobag** - **Hämostase** - **Spülen perifokal, im Becken und sub-/ perihepatisch, ggf. bei Verschmutzung auch in den restlichen Quadranten** - **Drainageneinlage indiziert?** - **Endobag entfernen** - **Kontrollieren, ob eine Blutung am Nabel vorliegt: dies insbesonders, wenn eine Erweiterung des 12mm Zugangs notwendig war!** - **Ablassen Pneumoperitoneum und Trokarentfernung** - **Faszienverschluss umbilical:** - **Hautverschluss** **II. offenen Appenektomie: Prinzipien und OP-Teilschritte** **[Antegrade/ anterograde/ orthograde offene Appendektomie:]**  3\. Absetzen der Appendix, Desinfektion des Stumpfes 3. Versenken des Stumpfes unter eine vorgelegte PS: Früher erfolgte über der Tabaksbeutelnaht noch eine Z-Naht zur Sicherung darüber Heute wird in der Laparoskopie mit Absetzen der Appendix über Röder-Schlingen sogar auf die Tabaksbeutelnaht verzichtet.und der Stumpf nicht mehr versenkt. **[Retrograde offene Appendektomie: ]** **Analoges Vorgehen wie bei der anterograden Appendektomie** C. **Pitfalls - Schweregrad eine Appendizitis** 1. 2. 3. 1. - Ist eine akute Appendizitis bereits eingeschmolzen und der Abszess abgekapselt, fehlen systemischen Sepsiszeichen und der Lokalbefund ist moderat, kann überbrückend eine konservative Therapie mittels Antibiose und (je nach Grösse) Drainage (Pigtail) des Abszesses angewendet werden. - In solchen Fällen muss entweder eine Kolonoskopie in 6-8 Wochen - zwecks Ausschluss einer anderen Ursache für die Appendizitis (z.B. Kolonmalignom) - oder eine elektive OP (Lap. AE à froid) erfolgen. 2. - Bei Mittbeteiligung der Appendixbasis (entzündliche Verdickung, Perforation) muss für die Appendektomie eine Zökum-Wedge-Resektion (= keilförmiges Mittentfernen) erfolgen. - Hierbei kann antimesenterial auch längerstreckig das Zökum abgestaplert werden (mehrere Staplerreihen). Entscheidend ist, dass der ileozökale Übergang nicht eingeengt wird! 3.  **Abb.: - Appendix blande in leistenhernie** **- Inkarzerierte, gangränöse Appendizitis in einer Leistenhernie** (vor und nach Reposition) 4. **Um eine lap. Appendektomie in entzündlichem Stadium adäquat operieren zu können, ist das Wissen um entzündliche Prozesse und ihre Stadien/ Stufen essenziell!** **Adhäsionen :** - **Peritoneum:** - - - - - **Postoperative Adhäsionen:** - - - - - - - *Therapie-Ansätze aus Studien:* - Eine Kontamination mit Darmmikroben verstärkt die Bildung von Adhäsionen nach einem chirurgischen Eingriff im Mausmodell. - Adhäsionsmyofibroblasten entstehen aus dem Mesothel - Transformation gesteuert durch EGFR Signalisation - Die EGFR-Liganden Amphiregulin und heparinbindender epidermaler Wachstumsfaktor reichen aus, um die Transformation der Mesothelzellen hervorzurufen. - Hemmung des EGFR führt zu einer deutlichen Verringerung der Adhäsionsbildung bei Mäusen. - Aus humanen Proben isolierte Adhäsionen beinhalten EGFR-positiven Zellen mesothelialen Ursprungs - Das humane Mesothel zeigt eine Zunahme der mesothelialen EGFR-Expression während einer bakteriellen Peritonitis. - EGFR-Signalisation: Potenziell therapeutisches Ziel für die Verhinderung von Adhäsionen nach intraabdominalen Operationen D. **Pitfalls und Komplikationen; Management** **Nachfolgend eine Übersicht zu potentiellen intra- sowie postoperativen Problemen/ Komplikationen und deren Komplikationsmanagement. In den meisten Fällen sollte sicherlich ein entsprechend erfahrener Chirurg hinzugezogen werden.** **Übersicht:** 1. 2. 3. 4. - **derbe, verdickte Basis (Phlegmone, Verdickung Serosa/ Peritoneum, Wandödem, etc.)** - **Basis «matschig» (lytischer Entzündungsprozess)** 5. 6. 8. - **Schwarten/ Fibrinbeläge** - **Konglomeratbildung** 9. 10. - **Appendizitis in Leistenhernie** - **Appendizitis im kleinen Becken (Mitreaktion Sigma, Adnexe rechts)** 11. - **Abszesse** - **Darmläsion, Staplernahtinsuffizienz** - **Ileus** - **Stumpfappendizitis** 1. **[Blutung aus A. appendikularis:]**  **Eine selektive und suffiziente Koagulation der A. appendikularis in noch «aufgespanntem» Situs spart Zeit und vermeidet Morbidität.** 2. **[Blutung aus Linearstaplerreihe:]** - - - 3. **[Serosaläsion (Dünndarm, Dickdarm):]** 4. **[Appendixbasis mitbetroffen: ]** - - 5. **[Staplernaht-Ruptur]** 6. **& 7. [Kompromittierung N. cutaneus fem. lat. und N. genitofemoralis resp. Ureter rechts]** 8. **[Ausgedehnter Entzündungsprozess:]** - - 9. **[Perforation (Eiter, Stuhl) ]** - - - - 10. **[Spezialfälle:]** - - - - - - - - - - - - - 11. **[Postoperative Komplikationen:]** - - - - a. b. c. d. Ein Bild, das Text enthält. Automatisch generierte Beschreibung  ***[Stumpfappendizitis:]*** **Eine adäquater Präparation bis an die Appendixbasis (= Ende Taenia libera) in der heutigen laparoskopischer Technik (= OP unter Sicht, im Unterschied zur offenen OP über Wechselschnitt, wo die Situseinstellung manchmal sehr schwer sein konnte) sollte ohne belassen eines Appendixstumpfes problemlos möglich sein!** **Einzig die Appendektomie à froid nach konservativer Behandlung eines perityphlitischen Abszesses kann eine Herausforderung darstellen, wenn bis auf einen verbackenen Appendixstumpf der Rest entzündlich «weggeschmolzen» und vernarbt ist.**