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VACUNAS 1  Para la prevención de las enfermedades transmisibles es fundamental romper la cadena epidemiológica en uno de sus tres eslabones: 1. Fuente de infección: con acciones sanitarias encaminadas al aislamiento, tratamiento específico y eliminación de la fuen...

VACUNAS 1  Para la prevención de las enfermedades transmisibles es fundamental romper la cadena epidemiológica en uno de sus tres eslabones: 1. Fuente de infección: con acciones sanitarias encaminadas al aislamiento, tratamiento específico y eliminación de la fuente. 2. Mecanismo de transmisión: saneamiento general o específico, y barreras mecánicas. 3. Individuo sano susceptible: empleo de quimioprofilaxis, inmunización pasiva (inmunoglobulinas) o activa (vacunas) INMUNIZACIÓN ACTIVA La inmunización activa se obtiene por medio de la aplicación de vacunas. Las vacunas son productos biológicos de uno o varios antígenos, que provocan una infección controlada, prácticamente inócua, que induce una respuesta inmunitaria protectora frente a ulteriores exposiciones al microorganismo del que se ha vacunado (inmunización activa artificial). En ocasiones, cuando las tasas de vacunación son elevadas en una comunidad, el efecto protector puede extenderse a personas no vacunadas, originando inmunidad de grupo o de rebaño, derivada de la limitación de la circulación del agente patógeno. Las vacunas representan un hito fundamental en la prevención de las enfermedades infectocontagiosas, con repercusión excepcional en la salud mundial, siendo una de las medidas que más ha contribuido a disminuir la morbilidad y la mortalidad en la especie humana. CONCEPTOS BÁSICOS EDAD DE PRIMOVACUNACIÓN Determinada por la capacidad de responder al antígeno, según el nivel de madurez del sistema inmune, y por la posible interferencia de éste con los anticuerpos maternos transmitidos a través de la placenta. - Vacuna frente a Hepatitis B desde las primeras horas de vida. - Edad mínima recomendada para Difteria, Tétanos, Tos ferina, Polio, Haemophilus influenzae tipo b (Hib), Neumococo y Meningococo B: 6 semanas de vida. - Triple Vírica y Varicela salvo excepciones no antes de los 12 meses. Precisan una dosis de refuerzo separada al menos 1 mes de la primera. - Hepatitis A no antes de 12 meses. - Rotavirus desde las 6 semanas, completando la pauta antes de 6-8º mes (según vacuna) Las vacunas conjugadas frente a Hib, Meningococo y Neumococo requieren la administración de dosis de refuerzo. ADMINISTRACIÓN SIMULTÁNEA DE VACUNAS Como regla general, las vacunas de indicación habitual para cada edad pediátrica pueden administrarse de modo simultáneo en la misma visita, en lugares anatómicos separados por lo menos 2.5 cm y con jeringas y agujas diferentes. 2  Cuando no se administran de forma simultánea, cabe tener precaución con las vacunas atenuadas parenterales (triple vírica y varicela), las cuales deben separarse al menos cuatro semanas. Sin embargo las inactivadas pueden, en general, administrarse juntas o con cualquier intervalo entre ellas. Debemos registrar el sitio de inyección de cada vacuna. INTERVALOS ENTRE DOSIS DEL MISMO ANTÍGENO El intervalo mínimo entre dosis de la misma vacuna en la primovacunación del primer año de vida es, generalmente, de cuatro semanas. Si la administración de la siguiente dosis se adelanta más de cuatro días a esas 4 semanas, se considera una dosis no válida, y será necesario repetir esa dosis una vez transcurrido el intervalo mínimo recomendado tras la dosis invalidada. Por el contrario no existen intervalos máximos entre dosis del mismo antígeno “dosis puesta, dosis que cuenta” Cuando se precisan varias dosis para completar una pauta de vacunación, estas serán idénticas cuantitativa y cualitativamente a lo largo de la serie de vacunación. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES DE LAS VACUNAS Contraindicación es la condición de la persona que recibe la vacuna que incrementa significativamente la posibilidad de que ocurra un efecto adverso grave Contraindicaciones permanentes: Reacción alérgica o anafilaxia a una dosis previa de una vacuna o a algún componente de la misma, es una contraindicación permanente para volver a administrar dicha vacuna o cualquier otra vacuna que contenga ese componente. Encefalopatía de etiología desconocida, aparecida en la semana siguiente a la administración de la vacuna con componente frente a la tos ferina. Contraindicaciones temporales: Permiten la administración de una vacuna una vez se modifique la situación del sujeto. Enfermedad aguda o grave (crisis asmática, cardiopatía descompensada…) o encefalopatía no estable mientras persista la situación de inestabilidad. Embarazo, contraindica la administración de cualquier vacuna atenuada durante el mismo. Situación de inmunodepresión o el tratamiento inmunosupresor contraindican, con algunas excepciones, las vacunas atenuadas. La inmunosupresión puede condicionar una respuesta inadecuada a las vacunas inactivadas, que se podrán administrar, aunque posteriormente es posible que precisen dosis adicionales. Administración fuera de la edad indicada, así la vacuna triple vírica no se aconseja antes de los 12 meses por posible interferencia con los anticuerpos maternos, no produciendo respuesta inmunológica completa. Igual ocurre con la vacuna de hepatitis A, no se administrará antes de 12 meses. La vacuna antigripal a partir de los 6 meses de edad y los componentes estándar de difteria y tosferina (DPa) sólo se 3  pueden aplicar hasta los 7 años de edad (a partir de esa edad se administrarán los componentes dpa) Precauciones: Son situaciones en las que la administración de una vacuna condiciona un mayor riesgo de presentar un efecto adverso o bien que la respuesta inmunitaria a la vacuna pueda ser insuficiente y no permita obtener una adecuada protección. Una precaución indica que debe valorarse el cociente riesgo/beneficio antes de decidir la administración de la vacuna en cuestión. En determinadas circunstancias en las que el beneficio es superior al riesgo (p.e. situación de epidemia) la vacuna puede administrarse. Situaciones consideradas precaución son las siguientes: Hipotonía- hiporrespuesta o fiebre superior a 40,5ºC en las 48 horas siguientes a la administración de una dosis de cualquier vacuna con el componente de la tosferina, o convulsiones en las 72 horas posteriores a dicha administración. Trastorno neurológico progresivo, incluidos espasmos infantiles, epilepsia no controlada y encefalopatía progresiva hasta la estabilización del proceso. Historia de síndrome de Guillain-Barré en las 6-8 semanas posteriores a la administración de una vacuna. En este caso deberá valorarse con precaución la conveniencia o no de administrar una dosis posterior de dicha vacuna. Pacientes con enfermedades crónicas y/o inmunodepresión ya que la respuesta a la vacunación puede ser subóptima en algunos de estos pacientes, por lo que las vacunas deben administrase atendiendo a este hecho. En el caso de las vacunas atenuadas están contraindicadas en la mayoría de las situaciones de inmunosupresión. La administración de productos biológicos (inmunoglobulinas o sangre) antes de la administración de triple vírica o de la varicela es una precaución temporal, pudiéndose administrar la vacuna correspondiente una vez pasado el tiempo establecido como necesario para evitar la interferencia en la respuesta inmune entre el producto biológico y la vacuna. Falsas contraindicaciones: Es muy importante conocer cuáles son las falsas contraindicaciones de las vacunas, para evitar oportunidades de vacunación perdidas; porque no solamente conllevan retrasos innecesarios para la adecuada protección, sino que además favorecen la propagación en la sociedad de creencias erróneas con relación a las situaciones en las que se puede o no se puede vacunar. Entre las falsas contraindicaciones más frecuentes están: Reacción local leve o moderada tras dosis previa. Enfermedad aguda leve, con o sin fiebre. Encontrase convaleciente de una enfermedad leve. Estar con tratamiento antibiótico. Fiebre baja o moderada después de una dosis anterior. Prematuridad. 4  Historia de alergia a componentes no incluidos en la vacuna, familiares alérgicos o estar recibiendo inmunoterapia con extractos alérgenos (sólo tener precaución de administrarlos en miembros diferentes) Tratamiento con corticoides tópicos o inhalados o estar recibiendo dosis fisiológicas de corticoide sistémico. Historia familiar de efectos adversos a las vacunas. Antecedentes de convulsiones febriles o epilepsia estable. Antecedentes familiares de síndrome de muerte súbita del lactante. Antecedentes de asma, eczema o atopia. Patologías diversas: diabetes, enfermedad celiaca, síndrome de Down, parálisis cerebral, ictericia neonatal, bajo peso al nacer, cirugía reciente (si cirugía mayor, demorar las vacunas 2 semanas tras la intervención, valorando siempre el beneficio/riesgo) Haber padecido la enfermedad para la que se vacuna, ya que en todo caso incrementaría la inmunidad frente a ella Enfermedad neurológica conocida, resuelta y estabilizada. Lactancia materna (tanto en lo que se refiere a la madre como al lactante) Contacto domiciliario con personas inmunodeficientes (excepción con la vacuna antipolimiolítica oral) Registros vacunales previos no conocidos. Hospitalización: el niño hospitalizado debe recibir las vacunas que le correspondan si su situación lo permite. Alergia al huevo y vacunación con triple vírica. Temperatura ambiental alta, meses de verano. EFECTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA ADMINISTRACIÓN La mayoría de las vacunas pueden tener efectos leves como fiebre, dolor, enrojecimiento e hinchazón de la zona de punción, que deben ser informadas durante el propio acto vacunal. Las reacciones locales pueden disminuirse garantizando una correcta administración del preparado y respetando los intervalos mínimos entre dosis del mismo antígeno. Algunas vacunas como la de meningococo B, aumentan la reactogenicidad (por ejemplo la fiebre) cuando se administra conjuntamente con otros preparados, lo cual debe evitarse si se quieren prevenir reacciones, por lo demás habitualmente leves. La vacunación, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes, puede asociarse a síncope vasovagal, una pérdida de conciencia transitoria y del tono postural debidos a un reflejo simpático anormal, con recuperación espontánea. En la mayoría de los casos se produce en la primera hora tras la vacunación; en más del 60% de los casos, en los primeros 5 minutos, y en prácticamente el 90%, en los primeros 15 minutos. La anafilaxia es extraordinariamente rara pero puede ser fatal. Estos posibles acontecimientos adversos relacionados con la administración de cualquier vacuna, justifican el período de observación de al menos 15 minutos tras su administración. 5 VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LAS VACUNAS Es la forma en la que se introduce el preparado vacunal en el organismo. Puede ser oral (rotavirus, fiebre tifoidea atenuada, cólera), intranasal (gripe atenuada), intradérmica (BCG), subcutánea (varicela, triple vírica) o intramuscular profunda, en el caso de las restantes, ya que, al incluir adyuvantes, pueden producir importantes reacciones inflamatorias locales si se administran de forma más superficial. Se están explorando nuevas vías de administración que sean menos dolorosas. Es el caso de algunas vacunas de la gripe en investigación que se administran mediante parches cutáneos. LUGAR DE ADMINISTRACIÓN En los niños menores de 12 meses utilizaremos la zona anterolateral externa del muslo (músculo vasto externo). En los mayores de 12 meses la zona anterolateral externa del muslo o a nivel del deltoides. CONDICIONES DE CONSERVACIÓN El transporte y almacenamiento de las vacunas debe realizarse dentro de un rango de temperatura de entre +2ºC y +8ºC. No se deben congelar y deben preservarse de la luz. Las vacunas expuestas a temperaturas inferiores a +2ºC o superiores a +8ºC no deben utilizarse sin antes haber obtenido consejo sobre su viabilidad de las autoridades sanitarias correspondientes. PROFILAXIS DE LAS REACCIONES POSVACUNALES El uso de antitérmicos antes o inmediatamente después de la administración de vacunas no está generalmente recomendado. Existen estudios con resultados contradictorios en cuanto a la posible relación entre el uso profiláctico de antitérmicos o antinflamatorios y el nivel de anticuerpos generados por las vacunas. Por el contrario, sí pueden administrarse una vez que se ha producido una reacción febril postvacunal. 6 TIPOS DE VACUNAS Existen numerosas clasificaciones de las vacunas, según se atienda a diferentes aspectos de su composición (víricas, bacterianas), síntesis (purificación de antígenos, recombinantes, por vacunología inversa) o naturaleza (vivas o atenuadas y muertas o inactivadas). La más sencilla y práctica es la que las divide simplemente en vivas o atenuadas y muertas o inactivadas, pero de una forma más precisa pueden clasificarse como: 1. Vacunas de microorganismos enteros (contienen antígeno infeccioso completo): 1.1- Vacunas vivas atenuadas: Se obtienen mediante pases sucesivos del microorganismo por medios de cultivo, hasta conseguir una reducción de su virulencia, pero conservando su capacidad inmunógena. Tras su administración, el microorganismo produce una infección casi siempre inaparente, que genera una respuesta inmunitaria similar a la que hubiese producido la infección natural. Producen inmunidad intensa y duradera (una sola dosis produce alta tasa de seroconversión) Están contraindicadas en embarazadas e inmunodeprimidos. 1.2- Vacunas inactivadas o muertas: Los microorganismos contenidos en estas vacunas (virus o bacterias) se inactivan por medios físicos o químicos. La respuesta inmunitaria suele ser menos potente que con las anteriores, por lo que, además de precisar de varias dosis, suelen asociarse a adyuvantes que potencian su inmunogenicidad. 2. Vacunas de subunidades (contienen el antígeno infeccioso incompleto): 2.1- Víricas: Contienen fragmentos específicos del virus en cuestión (gripe) 2.2- Bacterianas: Componentes de bacterias, generalmente polisacáridos capsulares purificados, bien de forma aislada (neumococo 23 valente), o conjugados con una proteína transportadora que aumenta su inmunogenicidad (vacunas conjugadas frente a neumococo, haemophilus influenzae tipo b, meningococo ACWY) La conjugación consiste en unir un polisacárido capsular bacteriano a una proteína , ya sea sintética o un toxoide. De esta manera se mejora la respuesta inmunológica al polisacárido generándose una respuesta mucho más completa, con participación de linfocitos B y T (muy importante en los menores de 2 años que responden a este tipo de vacunas y no a las de polisacáridos aislados) Las vacunas de subunidades suelen ser menos reactógenas y por su simplicidad suele ser más sencilla su síntesis y manipulación. 3. Vacunas de toxoides: Su antígeno es un producto generado por el microorganismo (toxina) que se detoxifica para evitar su efecto patógeno, pero conservando su capacidad inmunógena (vacunas frente a tétanos y difteria) Confieren inmunidad intensa pero temporal. 4. Vacunas de ADN (plásmidos), de nanopartículas, de células dendríticas o de vectores recombinantes: 7  Algunas vacunas en fase experimental utilizan estas nuevas tecnologías de producción con resultados prometedores. CLASIFICACIÓN DE LAS VACUNAS VÍRICAS Vacunas atenuadas Vacunas inactivas Hepatitis B (HB) Gripe fraccionada o de Subunidades subunidades Virus del papiloma humano (VPH) Rotavirus pentavalente Encefalitis japonesa Encefalitis transmitida por Rotavirus monovalente garrapatas Fiebre amarilla Rabia Varicela Hepatitis A (HA) Enteras Sarampión/Rubeola/Parotiditis Gripe (TV) Antipoliomielítica inyectable Antipoliomielítica oral (VPO) (VPI) BACTERIANAS Vacunas atenuadas Vacunas inactivas Antituberculosa Peste (BCG) Tifoidea oral Enteras Vacunas antitíficas parenterales atenuada Cólera oral atenuada Cólera oral inactivada Tétanos Toxoides Difteria Polisacáridos capsulares Neumococo 23-valente Meningococo ACWY Neumococo 15-valente Conjugadas polisacárido + Haemophilus influenzae tipo B proteína (Hib) Acelulares Tos ferina acelular (Pa) Proteinas de superficie Meningococo B COMPONENTES DE LAS VACUNAS 8  Antígeno inmunizante: estimula la respuesta inmune. Líquido de suspensión: generalmente, solución salina o agua destilada. Puede contener productos derivados de la obtención de la vacuna. Preservantes, estabilizantes y antibióticos: sustancias añadidas para impedir el crecimiento bacteriano o la degradación de la vacuna (antibióticos, mercuriales, glicina, polisorbato, albúmina, gelatina…). Pueden ocasionar reacciones alérgicas o tóxicas. Adyuvantes: compuestos incorporados a las vacunas para aumentar la inmunogenicidad de los antígenos o prolongar su efecto estimulador, permitiendo disminuir la cantidad de antígeno o del número necesario de inyecciones. VACUNAS COMBINADAS Son aquellas que contienen más de un componente antigénico de uno o de diferentes microorganismos y se administran conjuntamente en una sola inyección. Las principales ventajas del empleo de vacuna combinadas son: Disminuir el número de inyecciones, lo que proporciona una mejor aceptación general y también del personal sanitario. Reducción de los efectos secundarios. Disminución de la exposición a excipientes. Facilitar las oportunidades de vacunación. Mejorar las coberturas vacunales. Permitir la vacunación simultanea contra varias enfermedades. Posibilitar la incorporación de nuevas vacunas. Simplificar los programas de vacunación. Facilitar la unificación de las pautas vacunales. Ahorro de material y de tiempo de administración. Facilidad de transporte, almacenamiento y conservación. Deben reunir una serie de condiciones como estabilidad durante un periodo de tiempo razonable bajo unas adecuadas medidas de conservación (36-48 meses), inmunogenicidad y eficacia similar a la de sus componentes por separado, misma edad de administración para cada uno de ellos, mínima reactogenicidad local y general, ausencia de interferencia inmunológica entre los antígenos que contiene, posibilidad de integrarse en el calendario de vacunación, y un volumen para inyectar tolerable y adecuado. Tipos de vacunas combinadas Pueden contener antígenos distintos del mismo microorganismo (denominándose poli o multivalentes), como las vacunas oral (atenuada) y parenteral (inactivada) del virus de la poliomielitis, la rotavírica pentavalente, las del VPH (virus del papiloma humano), las neumocócicas (polisacárida y conjugada) o las tetravalentes de meningococo, o bien estar compuestas por antígenos de distintos microorganismos, ya sean virus (sarampión, rubeola y parotiditis), bacterias, como la DTPa; o bacterias y virus, como las penta (DTPa-VPI-Hib) y hexavalentes (DTPa-VPI-Hib-HB) Ninguna vacuna combinada mezcla componentes atenuados con inactivados en un mismo preparado. INTERCAMBIABILIDAD DE LAS VACUNAS 9  Aunque existen distintas vacunas contra una misma enfermedad, generalmente no son idénticas. Suelen estar producidas por fabricantes diferentes con procesos de producción diversos que hacen que el producto final, aun dirigido contra un mismo agente infeccioso, pueda variar en distintos aspectos, como la cantidad de antígeno, los adyuvantes empleados, los estabilizantes u otros. Por todo ello la intercambiabilidad de las vacunas de distintos fabricantes para una misma enfermedad no debe recomendarse, salvo en casos excepcionales en los que no se pueda usar el mismo preparado comercial para completar la vacunación. CALENDARIO VACUNAL Su objeto es establecer un orden cronológico de las distintas vacunaciones para obtener una buena inmunización. El calendario debe ser: - Eficaz. - Simplificado. - Flexible. - Adaptable a la población. Se divide en dos periodos: 1.- Periodo de inmunización básica: Abarca los dos primeros años de vida. Comprende la primovacunación y dosis de recuerdo. 2.- Periodo de mantenimiento de inmunidad: Se inicia en la edad escolar y dura toda la vida. 10 ANAFILAXIA La reacción anafiláctica es una reacción alérgica grave generalizada, de comienzo brusco y que puede llegar a ser mortal. Aunque muy poco frecuente, la anafilaxia en relación con la vacunación es un efecto adverso posible, que debe estar previsto en cualquier acto vacunal. Su frecuencia es de un caso por cada 1-2 millones de dosis. Se establece la sospecha clínica de anafilaxia cuando aparece, de manera aguda, un síndrome rápidamente progresivo que afecta a la piel y a las mucosas y se acompaña de compromiso respiratorio o circulatorio. Pueden asociarse síntomas digestivos como dolor abdominal, vómitos o diarrea. La ausencia de síntomas cutáneos no descarta la anafilaxia (presentes en el 80% de los casos) El shock anafiláctico, definido por la existencia de afectación cardiovascular con hipotensión, puede ser la única manifestación de la anafilaxia. La aparición de síntomas exclusivamente cutáneos o mucosos, sin compromiso respiratorio o circulatorio, no se considera reacción anafiláctica. Criterios clínicos 11  Se considera que la anafilaxia es muy probable si se cumplen los tres criterios siguientes: Inicio agudo (minutos a horas tras la exposición) Afectación de piel y mucosas: ✓ Urticaria generalizada. ✓ Prurito. ✓ Eritema. ✓ Edema de labios, úvula o lengua. Presencia de al menos una de los siguientes afectaciones: ✓ Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor, cianosis…) ✓ Compromiso cardiovascular (disminución de la tensión arterial, taquicardia, pulsos débiles…) ✓ Afectación neurológica (hipotonía, síncope, incontinencia...) Tratamiento Adrenalina al 1/1000 (1mg/ml) es el tratamiento de elección en la anafilaxia (efecto vasoconstrictor e inotropo positivo con aumento del gasto cardiaco y la tensión arterial, broncodilatador e inhibidor de la liberación de histamina) - Debe administrarse lo más precozmente posible. - La dosis es de 0.01 mg/kg (0,01 ml/kg), máximo 0,5 mg (0,5 ml) por dosis. - La vía de administración de elección es la intramuscular, en la cara anterolateral del muslo (alcanza niveles plasmáticos eficaces más rápido que vía subcutánea) - La dosis puede repetirse cada 5-15 minutos si fuera necesario. El paciente debe ser evaluado clínicamente de forma contínua, siguiendo el sistema ABCDE (A: vía aérea, B: ventilación, C: circulatorio, D: neurológico, E: piel y mucosas): - Solicitar ayuda a los servicios de emergencia (tfno 112) - No dejar sólo al paciente en ningún caso. - Posición: Posición lateral de seguridad (PLS) si el paciente respira y está inconsciente. Posición en decúbito supino con las piernas elevadas si el paciente está hipotenso, mareado (enlentence la progresión del compromiso hemodinámico) Posición semi- incorporada si existe dificultad respiratoria. - Administrar oxígeno en función de las necesidades. - Instaurar un acceso venoso para la administración de líquidos. - Antihistamínicos, corticoides, broncodilatadores… según la sintomatología. - Iniciar las maniobras de reanimación en caso necesario. El paciente con sospecha de anafilaxia debe ser remitido a urgencias hospitalarias en todos los casos, aunque se produzca una mejoría inicial, por la posibilidad de reacciones bifásicas que pueden aparecer horas después del episodio inicial. 12 13