Prionske bolezni PDF

PRIONSKE BOLEZNI IZVLEČEK Prionske bolezni so redke, še neozdravljive nevrodegenerativne bolezni, ki nastanejo zaradi kopičenja nenormalne oblike prionske beljakovine – prionov v možganovini. Pri ljudeh poznamo več oblik bolezni: kuru, štiri oblike Creutzfeld Jakobove bolezni (CJB) - sporadično, ia...

PRIONSKE BOLEZNI IZVLEČEK Prionske bolezni so redke, še neozdravljive nevrodegenerativne bolezni, ki nastanejo zaradi kopičenja nenormalne oblike prionske beljakovine – prionov v možganovini. Pri ljudeh poznamo več oblik bolezni: kuru, štiri oblike Creutzfeld Jakobove bolezni (CJB) - sporadično, iatorogeno, družinsko in variantno, ter dve genetski Gerstman-Straussler-Scheinkerjev sindrom (GSS) in smrtno družinsko nespečnost ali fatalno familiarno insomnio (FFI). Prenos kužnih agensov – prionov je možen preko kontaminiranih instrumentov ob invazivnih diagnostičnih in terapevtskih posegih, prenosom povzročiteljev s presajenimi organi, tkivi, krvjo in krvnimi proizvodi ter zdravili, ki vsebujejo humane in bovine komponente. Variantna CJB se razvije po zaužitju hrane kontaminirane s povzročitelji bovine spongiformne encefalopatije (BSE). Za zajezitev širjenja te smrtonosne bolezni je pomemben strog veterinarski nadzor nad mesom, ki prihaja na prodajne police. V bolnišnicah pa je ob sumu na bolnika s to boleznijo potrebna dobra koordinacija številnih strok in upoštevanje navodil ravnanja z instrumenti in opremo, kot jo predpisujejo navodila služb za preprečevanje prenosov in širjenja okužb. Značilnost prionov je njihova velika odpornost proti običajnim postopkom razkuževanja in sterilizacije zato je v vsaki bolnišnici potrebno pripraviti načrt, kako ukrepamo ob sumu ali potrjeni okužbi. Poleg vsega je pri bolniku, ki umre za domnevno prionsko boleznijo obvezno napraviti obdukcijo, saj šele histopatološki izvid možganovine in biokemične analize potrdijo in natančno opredelijo diagnozo bolezni. ETIOPATOGENEZA Prionske bolezni ali transmisivne/prenosljive spongiformne encefalopatije (TSE) obsegajo edinstveno skupino bolezni, saj so hkrati dedne in infekcijske. Narava povzročiteljev TSE še ni povsem opredeljena. Edina komponenta, ki nedvomno korelira z infektivnostjo je prisotnost nenormalne izoformne oblike prionske beljakovine (PrPSc) – priona. Normalna prionska beljakovina PrPC je membransko vezan protein z neznano funkcijo. V veliki meri se izraža v nevronih in v zelo nizki meri v celicah, ki sodelujejo pri imunskem odzivu in mišicah. PrPSc je delno odporna proti proteolizi, nagnjena k polimerizaciji in odlaganju v možganovini. Možno razlago, kako lahko beljakovina deluje kot infektivni delec je opisal Stanly B. Prusiner. Ta je leta 1982 opisal prion kot »beljakovinski kužni delec brez nukleinske kisline«. Za njegovo raziskovalno delo na področju prionov je leta 1997 prejel Nobelovo nagrado. PrPSc lahko nastane v možganih zaradi napake v genu za prionsko beljakovino (PRNP) ali zaradi spontane potranslacijske spremembe v konformaciji normalne prionske beljakovine PrPC. Interakcija PrPSc s PrPC povzroči spremembo konformacijske oblike v PrPSc, kar vodi do razmnoževanja infektivnega agensa, polimerizacije, odlaganja v tkivu in nastanka bolezni. PRIONSKE BOLEZNI PRI LJUDEH TSE sta prva opisala Hans Creutzfeldt in Alfons Jakob (CJB) leta 1920. Lahko jo razdelimo v štiri oblike: sporadična, družinska, iatrogena in variantna. Vzrok nastanka sporadične CJB (sCJB) ni znan. Menijo, da somatska mutacija gena PNRP lahko sproži akumulacijo PrPSc pri tej bolezni, vendar za to hipotezo ni eksperimentalnih dokazov. Bolniki sCJB kažejo širok spekter simptomov. Tipična, hitro potekajoča oblika se kaže z demenco, mioklonusom, cerebralano ataksijo, motnjami vida. Obstajajo tudi druge oblike te bolezni in zato povzročajo kar precej težav pri diagnostiki. Povprečna starost ob pojavu simptomov je 67 let, od začetnih simptomov do smrti pa preteče v povprečju šest mesecev. Značilen vendar ne patognomoničen je pojav periodičnih ostrih valov na EEG ali detekcija 14-3-3 proteina v likvorju. Za potrditev diagnoze pri ljudeh je nujno potreben histopatološki dokaz v tkivu CŽS. Značilna lastnost je izguba nevronov, spongiozna astroglioza, združena z depoziti PrP. Pri diagnozi je nepogrešljiva biokemična analiza homogeniziranega vzorca tkiva. Družinska CJB (dCJB) je vedno povezana z določeno mutacijo v genu, ki kodira prionsko beljakovino (PRNP) in se deduje avtosomno dominantno. Klinična slika in diagnostika sta podobni kot pri sCJB. 1 Iatrogena CJB (iCJB) je posledica vnosa PrPSc a) ob zdravljenju s hipofiznimi hormoni, ki so jih pridobili iz hipofize umrlih za CJB, b) s presaditvijo trde možganske opne ali roženice umrlih s CJB ali c) z uporabo s PrPSc kontaminiranih nevrokirurških instrumentov. Več primerov iatrogenih CJB je bilo prepoznanih po uporabi kontaminiranih intracerebralnih elektroencefalografskih igel. Te ugotovitve kažejo na značilnost prionov, da se radi pritrdijo na kovinske materiale, kar je bilo tudi eksperimentalno dokazano. Klinična slika in diagnostika sta podobni kot pri sCJB. Leta 1996 je bila prvič opisana variantna CJB (vCJB). Vzročno je povezana z a)zaužitjem mehansko obdelanega govejega mesa živali, ki so zbolele za bovino spongiformno encefalopatijo (BSE) ali b) s transfuzijo krvi od človeka s še neprepoznano vCJB. Bolezen se običajno začne z znaki depresije, halucinacijami, osebnostno spremenjenostjo in čustveno nestabilnostjo. Tej simptomatiki se pridruži obrazna bolečina in bolečine udov, disestezije in ataksija. Demenca in mioklonus, ki sta značilna prva znaka pri ostalih oblikah CJB se pojavita pozneje. Akinetični mutizem je značilnost pozne faze bolezni. Pomembna je tudi razlika v povprečni starosti začetka bolezni, ki je pri tej obliki 28 let, trajanje bolezni od začetka simptomatike do smrti je povprečno 14 mesecev. TSE, imenovana kuru, je zgodovinsko pomembna oblika prionske bolezni pri ljudeh. Povezana je bila z ritualnim kanibalizmom – domorodci Papue Nove Gvineje so obredno uživali možgane umrlih, tako se je bolezen prenašala med člani plemena, ki so bili okuženi s to boleznijo. Ko je bil v letu 1954 kanibalizem prepovedan, je epidemija te bolezni upadla. Med leti 1996 in 2004 je zbolelo še 11 ljudi, kar je odraz dolge (včasih tudi več desetletij) inkubacijske dobe te bolezni. Med redke oblike humanih prenosljivih spongiformnih encefalopatij sodita še Gerstmann-Sträussler- Scheinekerjev sindrom (GSS) in smrtna družinska nespečnost ali fetalna familiarna insomnia (FFI). Vse prionske bolezni so neozdravljive. PRIONSKE BOLEZNI PRI ŽIVALIH Prionske bolezni pri živalih se pojavljajo pri ovcah, govedu, jelenih, lososih, kunah. Bolezen imenovana praskavec, ki se pojavlja pri ovcah, je znana že več kot 250 let. Endemska je v Evropi in številnih drugih državah. Nekatere države, kot so Nova Zelandija, Avstralija te bolezni ne poznajo. Leta 1986 je bila prvič opisana nevrološka bolezen med govedom. Klinični znaki so hiter pojav spremembe vedenja, motnje ravnotežja in požiranja. Patološke spremembe v možganih so tako značilne, da jih lahko uvrstimo med BSE. Epidemija BSE je v Veliki Britaniji dosegla vrhunec leta 1992. Krmljenje živali s kontaminirano kostno- mesno moko je način prenosa BSE. Leta 1989 so v Veliki Britaniji prepovedali hranjenje goveda z mesno- kostno moko, leta 2000 pa so to prakso prepovedali tudi v Evropski Uniji. Posledično se je število BSE zelo zmanjšalo. V Sloveniji smo do konca leta 2007 zabeležili 8 primerov BSE pri govedu. Vse živali razen ene so bile rojene pred uvedbo popolne prepovedi krmljenja s kostno-mesno moko leta 2000. Zadnja, ki je poginila leta 2007 je bila rojena januarja leta 2000. EPIDEMIOLOGIJA Najpogostejša med ljudmi je sporadična oblika CJB z incidenco 0,5-1,7 primera na milijon prebivalcev na leto in predstavlja 80% vseh primerov CJB. Na drugem mestu je družinska oblika z 15% deležem. V Sloveniji smo od leta 1987 do konca leta 2015 prepoznali 63 primerov sporadične CJB in en primer redke genetske prionske bolezni (GSS). Drugih oblik CJB v Sloveniji nismo odkrili. Nova oblika vCJB pomeni velik medicinski in ekonomski problem. Prvega bolnika so zasledili v Veliki Britaniji leta 1994. V nadaljnjem 15 letnem obdobju so dokazali 211 primerov te bolezni. Večina, 167 jih je bilo ugotovljenih v Veliki Britaniji, 23 v Franciji, pet v Španiji, štirje na Irskem trije v ZDA in Nizozemskem, dva na Portugalskem, in po eden v Saudski Arabiji, Italiji, Kanadi in na Japonskem. Več raziskovalcev je poskušalo oceniti obsežnost epidemije. Zadnji podatki kažejo, da bo obseg manjši, kot so ga napovedovali. Srednja inkubacijska doba je ocenjena na 21 let. Incidenca vCJB v Veliki Britaniji upada. Leta 2000 so prijavili 28 primerov, v letih 2005, 2006 in 2007 po 5 primerov na leto. Pričakujemo lahko posamezne nove primere vCJB v državah, kjer se je pojavila BSE. Pomembno je dejstvo, da so se pojavili tudi prenosi s transfuzijo 2 krvi. Ob koncu leta 2012 so bili znani so štirje primeri prenosov, inkubacijska doba od transfuzije do kliničnih znakov bolezni je znašala 6,5 do 7,8 let. VIR IZBRUHA VCJB BSE agens iz goveda je verjetno odgovoren za vCJB pri ljudeh. Velika incidenca praskavca pri ovcah in velik delež kostno-mesne moke iz ovc pri pripravi krme za živino razloži, zakaj je bilo govedo iz Velike Britanije kar 10 krat bolj prizadeto z BSE kot govedo iz ostale Evrope. Epidemija se je začela v sredini 1980, verjetno zaradi spremenjenega postopka pridobivana loja iz trupel ovac. To je omogočilo, da so pridobili več tkiva ovc in ga uporabili za pripravo krme za govedo v obliki kostno-mesne moke. Žal je bila ta okužena s povzročiteljem praskavca, ki je preživel proces priprave krme za govedo in kot tak povzročil BSE. Trupla goveda, ki so vsebovala tudi hrbtenjačo in spinalne ganglije so uporabljali za izdelavo hrenovk, klobas in mesa za pripravo hamburgerjev. Pred pojavom vCJB so bile težave s ponovno uporabo kirurških instrumentov omejene na instrumente, ki so prihajali v stik s CŽS. Z detekcijo prionskih agensov v limfatičnem tkivu črevesja in tonzilah pa se je ta omejitev spremenila. Raziskave naravno okuženih ovc so pokazale, da se kužni agens pojavi najprej v tonzilah in črevesnem limfatičnem tkivu, kar kaže na oralni prenos agensa. Številne študije poudarjajo pomen limfocitov B pri prenosu prionskih agensov. Limfatični organi tipično kažejo zgodnjo akumulacijo prionov, B celice in folikularne dendritične celice so potrebne za učinkovito nevroinvazijo. Ugotovili so, da so folikularne dendritične celice ekstracerebralni rezervoar prionov. Vstop v CŽS se zgodi verjetno preko perifernih nevronov. Za razliko od praskavca je vCJB visoko limfotropna. Katerikoli instrument, ki pride v stik z limfatičnim tkivom, je lahko potencialno kontaminiran s prioni. Načini prenosa bolezni Prionske bolezni se lahko prenašajo bodisi z a) zaužitjem hrane živalskega izvora, okužene s povzročiteljem BSE bodisi b) z diagnostičnimi in terapevtskimi postopki, kjer se infektivni agensi lahko vnesejo v človeški organizem. Za iatrogeni prenos obstaja torej tveganje za prenos ob transplantaciji organov in tkiv, prenos s krvjo in krvnimi proizvodi ter z zdravili izdelanimi iz humanih in bovinih materialov. Opisanih je bilo več sto prenosov bolezni s človeka na človeka pri zdravljenju z rastnim ali gonadotropnim hormonom, ki so ju pridobili iz hipofiz umrlih, do prenosa je prišlo ob presaditvi roženice in trde možganske opne in pri vCJB s transfuzijo krvi asimptomatskih krvodajalcev. Možnost prenosa obstaja le pri invazivnih posegih in presaditvah. Nevarnost prenosa za zdravstvene delavce ob upoštevanju varnostnih ukrepov je zanemarljiva. SMERNICE ZA PREPREČEVANJE PRENOSA BOLEZNI Bolniki Bolnike, za katere sumijo ali imajo potrjeno CJB ali sorodno bolezen, je potrebno, da jih poleg lečečega zdravstvenega osebja obravnavajo tudi nevrolog, epidemiolog, bolnišnična služba za preprečevanje prenosov okužb, operacijski tim, in drugi sodelujoči zdravstveni delavci. Vse sume na CJB je potrebno obvezno prijaviti Inštitutu za varovanje zdravja RS. Bolniki s CJB ne smejo biti dajalci organov, tkiv in krvi. Izolacija bolnika v bolnišnici ni potrebna. Upoštevati je potrebno splošne previdnostne ukrepe pri stiku s krvjo, telesnimi tekočinami in izločki bolnika. Po bolnikovi smrti je treba v primeru suma na katerokoli obliko TSE v sklopu diagnostike bolezni obvezno opraviti obdukcijo na Inštitutu za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani, ki ima prionski laboratorij za molekularno genetsko tipizacijo povzročitelja. Osnovna priporočila Bolnišnice naj pripravijo splošna pisna navodila za reprocesiranje instrumentov v nevrokirurgiji in specialna navodila, če je CJB sumljiva oziroma potrjena. Za razliko od vCJB je infektivnost prionov pri CJB omejena na nevrološka tkiva. Opisanih je bilo več primerov, ko so bili bolniki operirani nevrokirurško v času, ko še niso imeli znakov in simptomov CJB. Dokumentacija o reprocesiranem kirurškem materialu bi nam omogočila, da bi lahko izsledili bolnike, ki bi bili izpostavljeni reprocesiranim instrumentom oziroma jih še pravočasno izločili iz uporabe. 3  Poudarek pri resprocesiranju naj bo na odstranjevanju proteinov in debrisa pred postopkom sterilizacije. Žal je težko izmeriti prisotnost proteinov na instrumentih, za to za enkrat ni dostopnega nobenega mednarodnega standarda. Najpomembnejši korak za zmanjšanje tveganja za prenos mikroorganizmov in prionov je, da ustanove zadostijo mednarodnim standardom reprocesiranja. Ob sumu na obolenje je potrebno poleg epidemiološke službe obvestiti tudi ustrezne službe, ki sodelujejo pri pripravi posebnih postopkov sterilizacije, da se nanje ustrezno pripravijo. Metode za reprocesiranje (ponovno uporabo) s prioni kontaminiranih instrumentov Povzročitelj CJB je značilen po svoji izredni odpornosti proti običajnim postopkom razkuževanja in sterilizacije. Številne metode so se izkazale za neučinkovite: suhi zrak (160°C, 24 ur), sterilizacija s formlaldehidom, etilenoksidom, standardna sterilizacija z avtoklaviranjem na (134°C, 5 min). Aldehidi – pogosta, običajna, močna dezinfekcijska sredstva v bolnišnicah celo povečujejo odpornost prionov odpravljajo inaktivacijski učinek avtoklaviranja. Tako aldehidi niso priporočeni kot dezinfekcijska sredstva kirurških instrumentov v Evropski Uniji (EU) in so od leta 2002 prepovedani tudi v Švici. Infektivnosti prionov ne zmanjša standardna sterilizacija na 132°C - 138°C. Majhna, odporna subpopulacija, ki preživi, se ne uniči ob ponovnem avtoklaviranju in pridobi biološke značilnosti, ki jih razlikujejo od prvotne populacije. Tako prioni izpodbijajo obstoječe tehnike reprocesiranja kirurških in drugih materialov. Noben testni model razkuževanja in sterilizacije še ni validiran. Nobena sterilizacijska tehnika ne zagotavlja ravni sterilnosti kot je to potrebno pri mikroorganizmih. Številne nejasnosti in pomanjkljivi podatki onemogočajo postavitev jasnih smernic. To tudi razloži, da imajo različne države napisane različne pristope reševanja tega problema. Priporočajo sprotno spremljanje smernic oziroma priporočil SZO, CDC in FDA. Najpogosteje uporabljeni principi v evropskih državah (VB, Francija, Nizozemska, Nemčija, Švica): Splošni principi: Uporaba instrumentov za enkratno uporabo pri tkivih, ki imajo večje tveganje za prisotnost prionov. Dekontaminacija: Uporaba razkužil brez aldehidov. Sterilizacija: Vlažna sterilizacija na 134°C za 18 minut, če to ni možno na 121°C za 30 min. V večini držav EU uporabljajo dvojni pristop, prav tako tudi v Sloveniji in sicer pri bolnikih z dokazano CJB, če je le mogoče uporabljamo materiale in instrumente za enkratno uporabo, ki jih po uporabi damo v sežig. To velja še posebej za tkiva z visoko kužnostjo, kamor sodijo možganovina, hrbtenjača, trda možganska ovojnica, češarika, mrežnica in vidni živec. Pri tkivih z manjšim tveganjem, da vsebujejo kužen material pa uporabljene instrumente razkužujemo in steriliziramo po posebnih postopkih. Bolj varno pa je, da tudi pri teh uporabimo instrumente za enkratno uporabo in jih po uporabi damo v sežig. Pri bolnikih s sumom na CJB ob posegih na tkivih s visoko kužnostjo instrumente razkužujemo in steriliziramo po posebnih postopkih, če pa je možno se uporabijo instrumenti za enkratno uporabo in jih damo po uporabi v sežig. V primeru, da se izvaja poseg na tkivih z nizko kužnostjo pa se instrumenti reprocesirajo po običajnih prepisanih postopkih. Instrumenti, ki pridejo v stik z visoko kužnimi tkivi Instrumenti, ki se uporabljajo pri nevrokirurških posegih Igle za lumbalno punkcijo EMG igle Intracerebralne EEG elektrode Očesni tonometri Instrumenti, ki se uporabljajo pri očesni kirurgiji Tudi Komisija za preprečevanje bolnišničnih okužb v Kliničnem centru je decembra 2000 izdala načrt za ravnanje s pripomočki in inštrumenti, ki bi bili uporabljeni pri bolnikih s sumom na CJB. Povzemam:  Ne uporabljamo pripomočkov, ki se resterilizirajo z etilenoksidom, saj postopek ne uniči kužnega agensa. 4  Material iz operacijske dvorane: tkiva, odpadke, instrumente za enkratno uporabo pošljemo v sežig.  Uporabljena instrumente ne čistimo ali razkužujemo, pač pa jih v zaprti kaseti, označenega z »CJB«, prepeljemo v Centralno sterilizacijo, ki mora biti o tem predhodno obveščena. V Centralni sterilizaciji material 1 uro dekontaminirajo v 1M NaOH in nato sterilizirajo v podaljšanem ciklusu. ZAKLJUČEK Na področju prionskih boleznih je še veliko neznank. Nejasnosti pri sami etiopatogenezi bolezni, težave pri njeni zgodnji prepoznavi in neozdravljivost bolezni so samo najpomembnejši problemi s katerimi se soočajo znanstveniki. Pomembno je tudi dejstvo, da še ne poznamo standandizirane in validirane metode, ki bi bila učinkovita pri odstranjevanju infektivnega agensa iz instrumentov in drugi opremi prizadetih bolnikov. Vse to ima tudi neposreden vpliv na ukrepe, ki bi bili hkrati racionalni in učinkoviti pri odkrivanju in preprečevanje širjenja te skupine bolezni. Priporočena literatura 1. Widmer AF, Glatzel M. Prion diseases. In: Wenzel RP ed. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:253-62. 2. http://www.ivz.si/?ni=91&pi=5&_5_Filename=1712.pdf&_5_MediaId=1712&_5_AutoResize=false&pl =91-5.3. 3. http://www.kclj.si/spobo/CJB.pdf 4. http://www.ivz.si/Mp.aspx?ni=91&pi=5&_5_id=701&_5_PageIndex=0&_5_groupId=205&_5_newsCa tegory=&_5_action=ShowNewsFull&pl=91-5.0. 5. Ironside JW. Variant Creutzfeldt-Jakob disease:an update. Folia Neuropathol 2012;50(1):50-6. Pripravila. Doc. dr. Tadeja Matos 5