TEMA 6: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN OTOLOGÍA PDF

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Comisión 06 17/10/2024 Comisionista 1: Sara León Guimerá Corrector: Alejandra Padilla Arteaga Comisionista 2: Laura Millet Oval Otorrinolaringología Docente: Dra. Silvia Martín Martín TEMA 6: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN OTOLOGÍA 1. HIPOACUSIA Cuando un paciente comenta que no escucha bien, es decir, que presenta una hipoacusia (disminución de la capacidad auditiva o pérdida de la audición), debemos saber diferenciar entre si se trata de una hipoacusia de carácter transmisivo o neurosensorial: - Hipoacusia transmisiva: la afectación está en el oído externo o en el oído medio. - Hipoacusia neurosensorial: la afectación está en la cóclea o cualquier nivel auditivo más posterior (tronco del encéfalo, corteza, etc). En función de si se trata de un tipo u otro vamos a tener diferentes patologías. Por lo tanto, en otología distintas enfermedades se van a clasificar según: HIPOACUSIA TRANSMISIVA HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL - Otosclerosis. Causa coclear: - Disrupción de la cadena: cuando los - Hipoacusia brusca: etiología huesecillos no llegan a contactar entre idiopática, aunque también se cree que sí y por eso no pueden amplificar el puede ser causada por un virus. sonido. - Ototoxicidad (fármacos). - Perforación timpánica. - Barotrauma. - Colesteatoma. Causa retrococlear: - Neurinoma del acústico. 2. OTOSCOPIA Se trata de una lupa con una fuente de luz que colocamos en el conducto auditivo externo y nos permite ver el propio conducto y la membrana timpánica, así como las patologías que puedan aparecer en la zona. Cuando hacemos una otoscopia y miramos el tímpano nos fijamos en: - Posición: Abombado/retraído. - Integridad: Localización de la perforación, única o múltiple; central marginal, presencia de otorrea, integridad osicular, etc. - Coloración: lo normal es que esté de color grisáceo. - Presencia de masas. - Estado de la caja timpánica. 1 Comisión 06 17/10/2024 Comisionista 1: Sara León Guimerá Corrector: Alejandra Padilla Arteaga Comisionista 2: Laura Millet Oval Otorrinolaringología Docente: Dra. Silvia Martín Martín - Motilidad con maniobras tubáricas: a. Valsalva: esfuerzo de exhalar aire con la nariz y la boca cerradas, provocando una presión positiva. Se observa la movilización de la pars flácida hacia fuera. b. Toynbée: deglución con la nariz tapada. Se puede ver el efecto contrario que con el Valsalva. En este caso sería un efecto de succión, la pars flácida iría hacia el oído medio. Imágenes del CAE: Imagen A: tapón de cera que ocluye todo el conducto y no nos deja ver más allá. Debemos limpiarlo para ver si hay algo más en el CAE. Imagen B: exostosis del conducto. Ocurre cuando el hueso del conducto auditivo externo crece hacia la luz y genera una estenosis que impide la visualización del tímpano. Esta imagen se trata de una exostosis del 100%, pero normalmente suelen ser del 80-90%. Imágenes de tímpano: Imagen A: membrana timpánica del oído derecho. - Círculo rojo: cadena de huesecillos. Se encuentran en el cuadrante posterosuperior. A la hora de hacer la otoscopia, este es el único cuadrante que no debemos manipular para no dañar la cadena de huesecillos. - Círculo verde: mango del martillo. Divide el tímpano en 4 cuadrantes. - Círculo azul: zona que refleja la luz del otoscopio. Corresponde al cuadrante anteroinferior. 2 Comisión 06 17/10/2024 Comisionista 1: Sara León Guimerá Corrector: Alejandra Padilla Arteaga Comisionista 2: Laura Millet Oval Otorrinolaringología Docente: Dra. Silvia Martín Martín Imagen A: membrana timpánica perforada con esclerosis. Imagen B: atelectasia. El tímpano se encuentra completamente hundido, adherido al promontorio. Imágenes C y D: otitis seromucosa. Aparece moco dentro del oído medio y se observa un tímpano abombado con la presencia de nivel hidroaéreo en oído medio. Es típica en niños de 3-4 años, que suelen tener otitis mucosas de repetición. Imagen E: Imagen de un colesteatoma. Los tímpanos que tienen una perforación apical se predisponen al acúmulo de queratina que después migra hacia dentro del oído medio y puede provocar erosión ósea con la consecuente pérdida de audición. 3 Comisión 06 17/10/2024 Comisionista 1: Sara León Guimerá Corrector: Alejandra Padilla Arteaga Comisionista 2: Laura Millet Oval Otorrinolaringología Docente: Dra. Silvia Martín Martín 3. ACUMETRÍA Otra herramienta que tenemos a nuestro alcance es la acumetría. Se utilizan diapasones, que son instrumentos que cuando se golpean generan un sonido a distintas frecuencias dependiendo de su forma (128 Hz, 256 Hz, 512 Hz, 1024 Hz). Esto nos va a dar mucha información para identificar el tipo de hipoacusia. Existen dos pruebas: Rinne y Weber. 3.1. PRUEBA DE RINNE Compara la vía ósea y la vía aérea del mismo oído. 1. Primero se le da un golpe al diapasón y se coloca sobre la mastoides del paciente. Después, se le pregunta si escucha o no el sonido. Esto se hace para observar la vía ósea (neurosensorial). 2. Cuando deje de escuchar el sonido por la vía ósea, se cambia la posición del instrumento para valorar la vía aérea (transmisiva/conductiva). - Para decir que el Rinne es + el paciente debe percibir mejor el sonido por la vía aérea, ya que los huesecillos presentes en el oído medio amplifican el sonido. - Por el contrario, para decir que el Rinne es -, debería percibir mejor el sonido por la vía ósea. En este caso podría tratarse de una hipoacusia transmisiva. 3.2. PRUEBA DE WEBER Compara la vía ósea de ambos oídos a la vez. Para realizar esta prueba se da un golpe al diapasón y se le coloca en el centro de la frente al paciente. Entonces, le preguntamos si el sonido lo escucha en el medio o si se lateraliza. - Si el paciente no tiene ninguna afectación en ninguno de los dos oídos, el sonido no se lateraliza hacia ningún lado. Se oiría igual en ambos oídos. - Si el paciente presenta una hipoacusia transmisiva (ej: un tapón de cera), el sonido se lateraliza hacia el oído enfermo. - Si el paciente presenta una hipoacusia neurosensorial, el sonido se lateraliza hacia el oído sano. 4 Comisión 06 17/10/2024 Comisionista 1: Sara León Guimerá Corrector: Alejandra Padilla Arteaga Comisionista 2: Laura Millet Oval Otorrinolaringología Docente: Dra. Silvia Martín Martín 3.3 COMPARACIÓN ENTRE AMBAS PRUEBAS PREGUNTAS MIR: 1. ¿Qué resultado ofrecería la acumetría con un diapasón de 500 Hz, en una sordera brusca idiopática del oído derecho? a. Rinne positivo (+) del oído derecho y Weber hacia el oído izquierdo. b. Rinne negativo (-) del oído derecho y Weber hacia el oído izquierdo. c. Rinne positivo (+) del oído izquierdo y Weber hacia el oído derecho. d. Rinne negativo (-) del oído izquierdo y Weber hacia el oído derecho. La respuesta correcta sería la a, ya que sabemos que la sordera brusca se trata de una hipoacusia neurosensorial, por lo que el oído afecto tendrá un Rinne + pero acortado y un Weber lateralizado hacia el oído sano, en este caso el oído izquierdo. 2. Un paciente con otoesclerosis evolucionada de oído derecho, sin afectación coclear, tendrá los siguientes resultados en una prueba de diapasones: a. Weber indiferente y Rinne positivo bilateral. b. Weber lateralizado a la derecha y Rinne positivo en oído derecho. c. Weber lateralizado a la derecha y Rinne negativo en oído derecho. d. Weber lateralizado a la izquierda y Rinne negativo en oído izquierdo. e. Tanto a como b pueden ser posibles. La respuesta correcta sería la c, ya que sabemos que la otosclerosis se trata de una hipoacusia transmisiva, por lo que el oído afecto tendrá un Rinne - y un Weber lateralizado hacia el oído enfermo, en este caso el oído derecho. 4. IMPEDANCIOMETRÍA Esta prueba mide la resistencia (impedancia) que opone el oído medio al paso del sonido. Realmente, estas pruebas lo que miden no es la impedancia o resistencia, sino la facilidad o distensibilidad con la que progresa la onda sonora a través del sistema tímpano-osicular, lo cual se denomina admitancia o complianza. Es una prueba objetiva que no necesita de la colaboración activa del paciente. Existen dos tipos: - Timpanometría. - Reflejo acústico estapedial. 5 Comisión 06 17/10/2024 Comisionista 1: Sara León Guimerá Corrector: Alejandra Padilla Arteaga Comisionista 2: Laura Millet Oval Otorrinolaringología Docente: Dra. Silvia Martín Martín 4.1. TIMPANOMETRÍA Se utiliza un timpanómetro. Consta de una máquina que va a registrar los resultados y una sonda. Esta sonda a su vez tiene tres orificios: - El primero emite sonido a una determinada frecuencia (220 Hz), con intensidad que podemos variar dentro de ciertos límites - Bomba: con una presión entre -200 a +200 decapascal ó mmH 2 O (1 decapascal es igual a 1,02 mm H 2 O) que aplicamos al tímpano. - Micrófono: recoge el sonido reflejado, que no ha atravesado la membrana timpánica, con las variaciones de presión en el conducto auditivo externo introducidas con la bomba. Esto nos da una medida directa, e inversa, del sonido reflejado. En realidad, es la medida del sonido que ha atravesado el sistema. En niños menores de 6 meses de se precisa utilizar timpanómetro de alta frecuencia (unos 1000 Hz). En función de cómo se refleja la onda va a dar lugar a una serie de gráficas: - La curva A es una curva normal con forma de montaña simétrica y con la línea en el medio, ya que las presiones se encuentran igualadas tanto en el CAE como en el interior del oído. - Luego tenemos la curva B, una curva completamente plana, lo que no indica que hay una resistencia que está impidiendo que el tímpano se mueva. Es típico de las otitis medias serosas de los niños. - Por último, tenemos la curva C. En este caso la curva se lateraliza hacia el lado izquierdo hasta presiones negativas. Aparece cuando el tímpano está un poco hundido hacia dentro y es típico de las disfunciones tubáricas, cuando el paciente no es capaz de compensar bien. 6 Comisión 06 17/10/2024 Comisionista 1: Sara León Guimerá Corrector: Alejandra Padilla Arteaga Comisionista 2: Laura Millet Oval Otorrinolaringología Docente: Dra. Silvia Martín Martín 4.2. REFLEJO ACÚSTICO ESTAPEDIAL Se denomina reflejo estapedial a la contracción refleja del músculo del estribo en respuesta a un estímulo acústico elevado. El arco del reflejo estapedial es polisináptico y bilateral. Se contrae el músculo del estribo, separándose de la ventana oval, consiguiendo que se amortigüe el sonido. El músculo del estribo, al igual que los músculos de la cara, está inervado por el nervio facial. Esto explica por qué arrugamos la cara ante un ruido muy fuerte. El umbral del reflejo estapedial es la intensidad mínima a la que podemos obtener el reflejo. Se sitúa entre 70 a 90 dB por encima del umbral auditivo en la frecuencia explorada. En el caso de una hipoacusia de transmisión superior a 30 dB: no habrá reflejo estapedial. Es muy útil en la práctica clínica: ○ En estudios de hipoacusias neurosensoriales. ○ Estudio de la parálisis facial. NOTA: Es común que en casos de otosclerosis medianamente avanzadas se vea una pérdida de este reflejo. 5. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN - TC: para conocer la anatomía de todo el oído previo a una operación. - RMN: principalmente a nivel del ángulo pontocerebeloso. 6. AUDIOMETRÍA Hay distintos tipos: Tonal liminar. Logoaudiometría o audiometría verbal. Tonal supraliminal. 6.1. AUDIOMETRÍA TONAL LIMINAR - Es una prueba fundamental y básica que informa del nivel auditivo. - Obtiene umbral de audición para distintas frecuencias. - Para valorar el grado de hipoacusia al paciente se le coloca en una cabina insonorizada. Se le colocan unos auriculares, y a través de ellos va escuchando sonidos a distintas intensidades y frecuencias. Se le pide que levante la mano cuando oiga un sonido, y todo ello se registra en un papel. No 7 Comisión 06 17/10/2024 Comisionista 1: Sara León Guimerá Corrector: Alejandra Padilla Arteaga Comisionista 2: Laura Millet Oval Otorrinolaringología Docente: Dra. Silvia Martín Martín solo se valora la vía aérea con los auriculares, mediante un vibrador colocado en la mastoides se valora también la vía ósea. - Se empieza con frecuencia de 1000hz, se pasa a agudos, y luego a graves. Variación= 5db (se va aumentando de 5 en 5dB). - Indicaciones: Teóricamente siempre que se explore la vía ósea Cuando hay >50dB de diferencia entre las vías aéreas de ambos oídos. Cuidado con el fenómeno de entrecruzamiento (Crossover): cuando se aplica un tono en un oído (el oído testado), puede haber una transmisión del sonido al oído contralateral a través de la conducción ósea. Esto puede hacer que el oído opuesto también responda al estímulo, por lo que no sabremos realmente si la audición es correcta en el oído testado. Solución→ enmascaramiento: producir en el oído contralateral (el que no se está explorando) un ruido de fondo para que no interfiera en la exploración del otro oído. - Clasificación según el grado de hipoacusia (dB que escucha el paciente): - Primero estudiamos un oído y luego otro. En función de los resultados generamos gráficas: Gráfica A: Audiometría normal, oido izq y oído dcho. En el eje de ordenadas está la intensidad del sonido (dB), y en el de abscisas el espectro del sonido (sonidos graves y agudos, en Hz). Vemos que si está