IPFC1001-1 BF1 - Besoin de respirer 2024-2025 PDF

IPFC1001-1 BF1 – Besoin de respirer Etude du besoin de respirer Comprend le système respiratoire et circulatoire Si problème à l’un des éléments nécessaires à la respiration  Risque de perturbation du besoin. Pour estimer ce risque vous devez : Connaître la physiologie et l’anatomie des...

IPFC1001-1 BF1 – Besoin de respirer Etude du besoin de respirer Comprend le système respiratoire et circulatoire Si problème à l’un des éléments nécessaires à la respiration  Risque de perturbation du besoin. Pour estimer ce risque vous devez : Connaître la physiologie et l’anatomie des systèmes Analyser les facteurs d’influence du besoin  Diagnostics infirmiers Débit cardiaque diminué 00029 et risque de débit cardiaque diminué 00240 Risque de perturbation de la fonction cardiovasculaire 00311 Risque d’instabilité de la pression artérielle 00267 Échanges gazeux perturbés 00030 Dégagement inefficace des voies respiratoires 00031 Mode de respiration inefficace 00032 Respiration spontanée altérée 00033 Intolérance au sevrage de la ventilation assistée 0034 chez l’adulte 00318 Risque de fausse route 00039 Risque de suffocation 00036 Mais aussi… Tolérance à l’activité diminuée 00298 ou risque de… 00299  BESOIN EN OXYGENE (Consommation)  CERVEAU (capacité de contrôle volontaire et autonome)  Diaphragme, Muscles abdominaux et intercostaux  Expansion de la cage thoracique  ≠pressions  INSPIRATION POUMONS O2 Nez/Bouche Pharynx, Larynx, Trachée, Bronches Alvéoles  ECHANGES GAZEUX ENVIRONNEMENT (Qualité) CORPS (Qualité)  (Consommation MB et plus) O2 passe dans le sang Coeur/Vaisseaux et le CO2 entre dans les alvéoles via les capillaires CO2 EXPIRATION (circuit et physiologie inverses) Facteurs influençant le besoin de respirer 1. Facteurs physiques 2. Facteurs psychologiques 3. Facteurs socioculturels 4. Facteurs spirituels 5. Appareillages aidant à la satisfaction du besoin 6. Facteurs influençant la pression artérielle  1. Facteurs physiques Physiologie Influence Exemples (non exhaustifs) Modification Consomma Activité, digestion, grossesse, du tion d’O2 nourrisson… ou repos, Production sommeil… métabolism de CO2 Fièvre, élévation de la e température extérieure… Expansion Volume Position, douleur, fatigue, pulmonaire d’air pathologie neuro-musculaire… inspiré/expi Grossesse, obésité abdominale, ré corset, vêtements étroits, scoliose… Vieillesse Perméabilit Passage Rhume, bronchite, tumeur… d’un Fausse déglutition é des voies volume Asthme, bronchodilatateurs respiratoire d’air s 1. Facteurs physiques Physiologie Influence Exemples (non exhaustifs) Etat cardio- Echanges Pathologies circulatoires : vasculaire gazeux artérite… Transport Pathologies cardio- d’O2/CO2 vasculaires, médicaments cardio-vasc. Pathologies hématologiques : anémie, intoxication au CO… Contrôle Mouvements Modification volontaire respiratoires Médicament, drogue, neurologique volontaire traumatisme, pathologie… et/ou autonomes Humidificatio Qualité de Air chaud/froid, sec/humide l’air Déshydratation, n et médicaments réchauffemen (anticholinergiques)…  Autres facteurs 2. Psychologiques 3. Socioculturels Emotions, anxiété, Vie active ou sédentarité stress Tabagisme, Pollution Douleur Altitude  Expansion pulmonaire  Métabolisme  Perméabilité des voies  Contrôle respiratoires neurologique  Etat cardiovasculaire  Etat  Qualité de l’air 4. Spirituels cardiovasculaire 5. Appareillages Méditation, Respirateur artificiel, B-PAP, relaxation, yoga C-PAP…  Contrôle Aérosolthérapie neurologique Oxygénothérapie  Métabolisme Canule trachéale  Influence positive (permet de satisfaire le besoin) mais signe qu’il y a un 6. Facteurs influençant la pression artérielle Diverses pathologies cardiovasculaires, traitements et mécanismes hormonaux influencent la PA Débit cardiaque - Ex : activité/repos ◦ Volume systolique ◦ Fréquence cardiaque (syst. nerveux autonome) Résistance périphérique – Ex : exercices physiques, taille ◦ Calibre des vaisseaux (syst. nerveux autonome) ◦ Viscosité du sang (si pathologie) ◦ Longueur des vaisseaux sanguins Volume sanguin – Ex : hémorragie, déshydratation ◦ Apports ou pertes de liquides ◦ Production rénale Etude du besoin de respirer Observation du besoin de respirer Vous devez déterminer :  Si le besoin de respirer est satisfait chez ce patient (atteinte de la finalité);  Si ce patient satisfait ce besoin de manière indépendante; Pour ce faire, observez les signes de satisfaction et de perturbation ainsi que les appareillages Observation du besoin de respirer Surveillance de l’état respiratoire 3350 Surveillance des signes vitaux 6680 S I G N E S D E S AT I S FA C T I O N O U S I G N E S D E P E RT U R B AT I O N C O N C E R N A N T L E S Y S T È M E R E S P I R AT O I R E  Observation du besoin de respirer Surveillance 3350 de l’état respiratoire - Vérifier la fréquence, le rythme, l’amplitude et les efforts respiratoires. - Noter le mouvement du thorax en observant la symétrie de la respiration, l’utilisation des muscles accessoires et les rétractions des muscles supra-claviculaires et intercostaux. - Surveiller les respirations bruyantes telles que les sibilances ou les ronflements. - Surveiller les profils respiratoires suivants : bradypnée, tachypnée, hyperventilation, respirations de Kussmaul, de Cheynes-Stokes, de Biot […]. - Surveiller l’accroissement de l’agitation, de l’anxiété et la recherche de l’air. - Noter les changements de la SpO2 […]. - Vérifier la capacité du patient à tousser efficacement. - Noter le début, les caractéristiques et la durée de la toux. - Examiner les expectorations du patient. - Vérifier si le patient présente une dyspnée et déterminer les événements l’améliorant ou l’aggravant. - Vérifier la présence de crépitants.  Besoin perturbé : quelles actions ? INSTALLER EN POSITION ASSISE  Informez directement l’infirmière ou le médecin de toute anomalie  Vérifiez le traitement du patient (thérapeutique ou effet secondaire)  En cas de problème grave, installez le patient en position latérale de sécurité et en cas d’arrêt respiratoire, signalez à voix haute dans le couloir « ARCA » qui signifie qu’il faut amorcer les manœuvres de réanimation. Observation de la fréquence respiratoire Nombre de cycles respiratoires/min 12 à 20 mvts /min Tachypnée ≠ Polypnée, Bradypnée, Apnée Mesure de la fréquence respiratoire  A l’insu du patient (par ex. comme si on prenait le pouls)  Au repos, ne doit pas parler  Compter pendant une minute complète le nombre de fois où le thorax se soulève + Observer les autres paramètres respiratoires ! + L’analyse des valeurs doit tenir compte des facteurs d’influence (physiologique ou pathologique ?) Observation de l’amplitude Importance du mouvement de la cage thoracique Profonde Superficielle, tirage, hyper/hypopnée  Observer le thorax ou l’abdomen  Observer les ailes du nez et les muscles accessoires  À l’insu du patient Ex : poser la main sur le thorax et prétexter que vous évaluez le pouls Vidéos : Tirage sus-sternal - Tirage intercostal NB : le volume d’air inspiré et expiré peut aussi être mesuré par spirométrie  Observation du rythme Alternance des mouvements respiratoires Régulier  S’observe en même temps que la fréquence et l’amplitude respiratoire CHEYNE-STOKES : Apnées de 20 à 30 sec, puis respi de plus en plus profonde et rapide, puis diminution, puis apnée (agonie) Cheyne-Stockes KUSSMAUL Longue inspiration, pause, courte expiration, pause = (coma diabétique/urémique) Kussmaul BIOT : Séries de Gasp (inspiration forcée, bouche ouverte, battement ailes du nez) BIOT (vidéo à 2’01’’) SYNDROME D’APNÉES DU SOMMEIL  Observation des Observation de bruits la coloration Imperceptible ou murmure vésiculaire  Avec ou sans stéthoscope  Aspect général  A l’inspiration et/ou à l’expiration  Au niveau des extrémités  Son aigu ou grave  Au niveau des lèvres Bruits adventices / râles Stridor : sifflement aigu ou grave; inspi - expi Cyanose : bleu – manque Sibilances/wheezing : ballon qu’on dégonfle, expi d’O2 Râles bronchiques/ Ronchi/ Oxycarbonisme : rouge – Respiration stertoreuse : eau qui bout, intoxication au CO inspi – expi Râles crépitants : velcro, inspi  Observation de l’oxygénation du sang SpO2 : Saturation de l’hémoglobine en O2 ≥ 95% Désaturation en oxygène PaO2 – (PaCO2) : Quantité d’O2 (CO2)dans le sang Hypoxémie, anoxémie, hypercapnie Mesure de la saturation pulsée en O2 PULSOXYMÈTRE  Immobile  Lumière normale  Diode infrarouge sur l’ongle ! Vernis, faux ongles, peaux foncées  Doigt bien vascularisé, chaud ! Hypotension artérielle, prise de la tension simultanée, hypothermie, vasoconstriction  Analyse selon état général ! Carboxyhémoglobine, méthémoglobine, anémie, hémorragie NB : donne également une moyenne de fréquence cardiaque ! Si arythmie Observation de la respiration Eupnée Dyspnée d’effort, orthopnée, dyspnée nocturne paroxystique Collecte des données en cas de dyspnée Symptômes accompagnants ◦ Toux ? ◦ Autres symptômes ? Circonstances d’apparition Soudainement ? Graduellement ? Moment du jour ou de la nuit ? Au repos ? A l’effort ? Quel degré d’effort ? Aggravée par la position couchée ? Evènements améliorant ou aggravant? Evaluation de la catégorie de dyspnée Evaluation de la catégorie de dyspnée Échelle NYHA : retentissement fonctionnel Cardiologie Stade I : dyspnée pour des efforts importants inhabituels, aucune gêne n’est ressentie dans la vie courante, Stade II : dyspnée pour des efforts importants habituels, tels que la marche rapide ou en côte ou la montée des escaliers (> 2 étages), Stade III : dyspnée pour des efforts peu intenses de la vie courante, tels que la marche en terrain plat ou la montée des escaliers (< ou = à 2 étages), Stade IV : dyspnée permanente de repos ou pour des efforts minimes (enfiler un vêtement, par exemple) Evaluation de la catégorie de dyspnée Échelle mMRC : sévérité de la dyspnée Classification GOLD de la BPCO Observation des mucosités et du réflexe de toux  Temporalité : ◦ Depuis quand? ◦ Aigu ou progressif? ◦ Fréquence?  Moment / situation d’apparition : Effort, froid, stress, qualité de l’air, position ◦ Périodique (allergies) ◦ Nocturne (RGO, asthme bronchique, IC gauche) ◦ Matinale avec expectorations (bronchite) ◦ En décubitus dorsal (sinusite, RGO) ◦ Pendant ou après les repas (fausse déglutition) Observation des mucosités et du réflexe de toux  Facteurs : ◦ Fumeur ◦ Traitement anti-hypertenseur (ES des inhibiteurs de l’enzyme de conversion)  Facteurs/situations qui soulagent la toux  Autres symptômes associés : douleur, fièvre Observation des mucosités et du réflexe de toux Caractéristiques: Sèche / irritative ou grasse / productive Rauque, sifflante, spasmodique / quintes , toussotement Localisation : gorge, thorax Si productive : → COQA des expectorations Couleur : jaune, verdâtre (infection); rosée, rouille (sang = hémoptysie) Odeur : fétide Quantité : mouchoirs saturés Aspect : épaisses  ! Ajouter Interventions en cas de toux au syllabus 3140 Soins des voies respiratoires 3250 Stimulation de la toux (si productive)  Hydrater  Aérer  Humidifier  Faire expectorer si nécessaire et fournir le matériel (mouchoirs, crachoir)  Agir sur les facteurs / causes Prévention des troubles de la déglutition Installation Collaboration avec le médecin (sirop, aérosol,…) et le kiné (kiné respiratoire)  Evaluer l’état respiratoire et la saturation  ! Aux cicatrices abdominales (oreiller ou essuie roulé pour soutenir la plaie) Observations diverses Mouvements non Syndrome : association de plusieurs symptômes respiratoires normaux :  Hyperventilation : Tachypnée, hyperpnée Soupir physiologique Irritabilité Eternuement Paresthésies Hypocapnie (PaCO2) Hoquet  Hypoventilation: Bâillement Bradypnée, essoufflement, amplitude superficielle Somnolences Céphalées Etat de bien-être : Anxiété, stress, dépression Ecoulement nasal : Calme, détendu Epistaxis Rhinorrhée Observation du besoin de respirer Surveillance de l’état cardiovasculaire Surveillance des signes vitaux 6680 S I G N E S D E S AT I S FA C T I O N O U S I G N E S D E P E R T U R B AT I O N C O N C E R N A N T L A P R E SS I O N A R T É R I E L L E E T L E S P U L S AT I O N S C A R D I A Q U E S  Les pulsations Correspondent aux battements du cœur  Fréquence cardiaque : battements par minute (bpm) ♂ 60-70 bpm - ♀ 70-80 bpm Tachycardie (>100bpm), bradycardie ( FORCE CARDIAQUE ◦ 1er bruit audible au stéthoscope ou début de la perception du pouls 2. Pression minimale DIASTOLIQUE (Ex : 8cmHg) ◦ Relâchement du muscle cardiaque > RESISTANCE CAPILLAIRE ◦ Dernier bruit audible au stéthoscope  Pression différentielle OU pression pulsée ◦ Différence entre pression systolique et diastolique (140mmHg – 80 mmHg = 60 mmHg) Moyenne 40mmHg (jusqu’à 60 mmHg sans grand danger) ◦ Diastole = systole/2 +1 La pression artérielle (tension artérielle / TA)  Différence entre les 2 bras (< 15mmHg)  Variation selon la position : HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE ◦ ↓ systole 20 mmHg ou ↓diastole 10 mmHg dans les 3 minutes du passage couché debout ◦ Lipothymies  Variations physiologiques (5 à 10 mmHg plus basse le matin; plus basse chez la femme) La pression artérielle (tension artérielle / TA) SYSTOLE DIASTOLE(m (mmHg) mHg) Hypotens < 100 ion Optimale < 120 et < 80 et/ Normale 120-129 80-84 ou Normale HTA et/ et/ 130-139 140-159 85-89 90-99 haute1 grade ou ou HTA et/ 160-179 100-109 grade 2 ou HTA et/ 180 110 grade 3 ou  Mesure de la tension artérielle Matériel Tensiomètre / sphygmomanomètre manuel + Stéthoscope Sphygmomanomètre électronique (brassard bras ou poignet) Taille du brassard adapté à la corpulence Mesure de la tension artérielle Méthodes  AUSCULTATOIRE ◦ Brassard bien dégonflé, manomètre sur zéro, vis serrée → Gonfler le brassard ◦ Stéthoscope placé au pli du coude (artère brachiale) ◦ Dégonfler progressivement → 1er bruit = systole → Dernier bruit = diastole  PALPATOIRE ◦ Brassard bien dégonflé, manomètre sur zéro, vis serrée ◦ Palper le pouls sur l’artère radiale ◦ Gonfler le brassard jusqu’à disparition du pouls = systole ◦ Impossible d’obtenir la diastole  AUTOMATIQUE ◦ Ne convient pas au patient atteint de fibrillation auriculaire ◦ Se référer au manuel de l’appareil Mesure de la tension artérielle Principes à respecter → validité de la mesure  Au repos : immobile et silencieux.  Position (semi-)assise,dos appuyé contre un dossier NB : Parfois couché – assis – debout (1 et 3 minutes après) → recherche d’hypotension orthostatique  Jambes décroisées  Bras tendu au niveau du cœur et reposant Mesure de la tension artérielle Principes à respecter → validité de la mesure  Bras non dominant ou ayant la TA la plus élevée si  NB : parfois aux deux bras → recherche de maladie vasculaire athéromateuse  Eviter de faire « garrot » en remontant la manche  Bonnes conditions d'écoute : pas de bruit alentours, pas stéthoscope sous le brassard, bon positionnement du stéthoscope dans les oreilles, caisson sur artère brachiale  Brassard bien dégonflé, manomètre à zéro avant de commencer Mesure de la tension artérielle Précautions  Ne pas gonfler inutilement trop fort le brassard (douleur, lésions) : ◦ Combiner la méthode palpatoire et auscultatoire ◦ Gonfler maximum 30 mmHg au-dessus de l’absence de pouls (méthode palpatoire) ou de la TA habituelle (si connue et stable)  Prendre la TA le plus rapidement possible.  Si répétition de l’opération : ◦ attendre 20 à 30 secondes minimum entre 2 prises  Si contrôles fréquents : ◦ S'assurer que le brassard laissé en place est complètement dégonflé ◦ Vérifier intégrité de la peau  Stéthoscope en dehors du brassard (! Bruit, douleur) Mesure de la tension artérielle Contre-indications Contre-indications absolues ◦ Curage ganglionnaire (risque de lymphoedème) ◦ Fistule artérioveineuse A éviter ◦ Perfusion périphérique ◦ Côté hémiplégique Transmettre et consigner les paramètres  Obligation légale de consigner les paramètres mesurés chez les patients  Feuille dans le dossier ou dans la chambre ou DPI  Différente selon les hôpitaux/ les services  Respect de la légende et du code  Respect de la date et l'heure  Parapher  Soin et propreté (écriture impeccable), pas d’utilisation de tipex ou effaceur